病例讨论.

案 例 1
P4
• 提示：在社区卫生站的高血压病人联 合用药仍未达标，提示继发性高血压
可能，需认真查体、转诊专科。
案 例 2
P1
• 患者王某，女性、56岁、医保患者 • 主诉：
–发现血压增高25年，血糖增高3年。
案 例 2
P2
• 诊断：
–高血压3级，极高危 –糖尿病2型，周围神经病变 –高脂血症 –脂肪肝
双向转诊案例讨论
案 例 1 案 例 2 案 例 3 案 例 4
案 例 1
P1
• 患者：男性、60岁、工人
• 发现高血压3年，血压最高达190/130mmHg， 一直社区站就诊，口服硝苯地平缓释片、 倍他乐克、洛丁新及中药，血压仍在 170~160/100~90mmHg之间。近日血压再次 升高180/120mmHg，社区医师以顽固性高 血压转诊三级医院住院部，以“高血压3级” 收入院。
案 例 2
P8
• 改变生活方式后，血压血脂达标
–倍他乐克减量 12.5mg Q d
–舒降之
20mg
Qod
案 例 2
P9
• 高血压社区管理评价标准：
– 高血压病人的随访管理率、服药率、 控制率、失访率； – 病人医疗费用的增减； – 患者的知、信、行的改变。
案 例 3
P1
• 患者：李某，男性、79岁
影象
病例讨论
月坛社区卫生服务中心
影象
案 例 3
P3
• 患者于4年前因冠心病、急性下壁心梗 行介入治疗，出院后规律服用冠心病 二级预防药物；未再出现胸闷等症状， 日常生活可以自理。 • 因无症状，就一直在社区站取药就诊， 未再到心内科随访。
• 本例的教训是？
案 例 4
P1
• 患者：张某，男性、62岁
• 行急诊冠脉造影，提来自百度文库三支病变： LAD开口70%狭窄 LCX中段100%狭窄 RCA中段100%狭窄 遂于LCX及RCA行PTCA术 ……
病例讨论
月坛社区卫生服务中心
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月坛社区卫生服务中心
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月坛社区卫生服务中心
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病例讨论
月坛社区卫生服务中心
李某，女性、70岁
• 2002年皆因胸痛由某社区站转入某 三级医院心内科诊治。
• 2位患者同时行冠状动脉造影。
案 例 4
P2
• 张某因冠脉前降支狭窄90%，行 PCI放入支架2个，住院费11万 出院。 • 李某因冠脉造影阴性除外冠心 病出院。
案 例 4
P3
• 回到社区站李某因除外冠心病医药费并 不高，却对专科医师服务极为不满； • 张某因诊断冠心病行支架植入，对专科 医师评价极高。 • 为什么？
• 目前服用药物：
–蒙 –络 活 –倍 他 乐 –一 平 –舒 降 –肠 溶 阿 司 匹 –格 华 –拜 唐 诺 喜 克 苏 之 林 止 平
案 例 2
P3
10mg 5mg 25mg 2.5mg 20mg 120mg 0.5mg 50mg
Qd Qd Bid Qd Qn Qd Tid Tid
案 例 2
夜间无明显诱因胸闷、胸痛，向后 背放射，自服硝酸甘油1mg无效入医 院急诊。ECG：II、III、avF、V7V9呈QS型，ST段弓背向上抬高 0.1~0.2mv。肌酸激酶（CPK）3887 IU/L，同工酶（CK-MB）333 IU/L， 谷草转氨酶（AST）474 IU/L
案 例 3
P2
• 诊断：冠心病，急性下壁、正后壁心梗
病例讨论
月坛社区卫生服务中心
结 论
• 复兴医院办社区的管理模式，使以 病人为中心、全科-专科合作共同管 理慢性病的双向转诊顺利实现 • 专科－全科联合查房的作用
• ……
案 例 1
P2
• 入院情况：
–血压180/110mmHg、心肺（-）、腹部 可闻及轻度血管杂音，双下肢有水肿。
• 入院诊断：
–高血压3级 –继发性高血压? –肾动脉狭窄?
案 例 1
P3
• 行超声检查提示：右肾动脉狭窄（主 干部位），血流速度低，故进一步行 肾动脉造影检查，结果示：右肾动脉 起始部位狭窄75~80%，行肾动脉支架 治疗后狭窄消失 • 后降压药减为拜心同30mg Bid + 双氢 克尿噻12.5mg Bid，血压维持在 130/180mmHg左右，转回社区站。
双向转诊实例分析
首都医科大学附属复兴医院 月坛社区卫生服务中心
杜雪平
病例讨论
月坛社区卫生服务中心
• 双向转诊是以社区为基础的新型医疗保 健体系中的重要环节 • 双向转诊的实现，有赖于医疗保险和其 他各项制度的完善 • 加强全科医生和专科医生之间的互相理 解和互相学习，建立二者的密切合作关 系，是双向转诊得以实施的业务条件
P4
• 转诊三级医院：
–心内科专科医师：6种药同时服， 一个不能少；
–内分泌专科医师：2种皆必须服。
案 例 2
P5
• 8种药同时服用——太多了！ • 全科医师如何解决? • 怎么办？
• 高血压社区管理
案 例 2
P6
–填写高血压管理随访表并将基本资 料输入计算机，从中筛查出高危个 体，按计算机程序提示处理；
–每月至少测量一次血压，定期测量 血脂、血糖、肾功（根据血脂、血 糖的指标可3-6个月测量一次）等指 标，记录体重、吸烟、饮食等；
案 例 2
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–采用生活方式指导和药物治疗的综合措 施，制定出治疗方案： * 强调——控制体重，BMI≤25； * 适量运动，每日运动20~30分钟、每周活 动4~5次； * 合理膳食、降低血胆固醇水平、控制血 糖等； * 血压控制：每月测血压一次，按时参加 社区健康教育课。