2010胃脘痛病(慢性胃炎)诊疗方案

县中医院内二科优势病种诊疗方案胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案2010年3月修订胃脘痛（慢性胃炎）县中医院内二科优势病种（2010年）胃脘痛病是指由于脾胃受损，气血不调导致的以胃脘部疼痛为主要症状的病证。

胃脘部指两侧肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯形部位。

西医学的慢性胃炎、功能性消化不良等疾病中医常以其主要症状的不同，按胃脘痛病辨证论治。

本诊疗常规所讨论的胃脘痛为慢性胃炎。

慢性胃炎（chronic gastritis）是由各种病因引起的胃粘膜慢性炎症。

根据2006全国慢性胃炎研讨会共识意见，将慢性胃炎分为浅表性、萎缩性和特殊类型三大类。

一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照“慢性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会，2008）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》诊断标准诊断。

2.西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）诊断标准诊断。

（二）证候诊断1.痰瘀阻滞，寒热错杂证：胃脘胀闷或疼痛而拒按，纳差，食入胀满，口干口苦，舌苔黄腻或黄厚，脉弦。

2.湿郁脾胃证：胃脘胀闷或疼痛，纳差，食入胀满，舌质淡红，舌苔白或白腻，脉弦。

3.肝胃气滞证：胃脘胀痛，脘痛连胁，每因情志不遂而痛增，嗳气、矢气则舒，苔薄白，脉弦。

4.肝胃郁热证：胃脘灼痛，痛势急迫，泛酸嘈杂，烦躁易怒，口干口苦，渴喜凉饮，舌红苔黄，脉弦数。

5.脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜温喜按，畏寒肢冷，纳少便溏，腹中冷痛，口泛清水，舌淡胖有齿印，苔白，脉沉缓无力。

6.胃阴不足证：胃脘隐痛，胃中嘈杂，饥不欲食，口干不思饮，大便干结，舌红少苔，脉细数。

二、治疗方案（一）辩证选择中药汤剂、中成药（中医药辨证论治）1.痰瘀阻滞，寒热错杂证治法：消痞健胃，行气缓急。

方药：安胃汤（本专科协定处方）。

黄连、干姜、制半夏、薏苡仁、百合、乌药、丹参、白芍、木香、甘草。

加减：兼脾气虚者黄连减量，加黄芪、白术；兼脾阳虚者黄连减量，合黄芪建中汤；兼胃阴虚者黄连减量，去干姜、乌药，合益胃汤；以湿滞为主者，合平胃散、二陈汤；湿热明显者，干姜减量，加黄芩；气滞者，加柴胡、枳壳、浮小麦；兼瘀血者加丹参；兼食滞者，加鸡内金、麦芽、神曲；反酸嗳气明显者，加乌贼骨、瓦楞子。

（中成药：血塞通粉针0.4克或血塞通注射液0.25克加入5％葡萄糖注射液或葡萄糖生理盐水注射液250ml静滴，每天一次。

或丹参注射液30ml加入5％葡萄糖注射液或葡萄糖生理盐水注射液或生理盐水250ml静滴，每天一次。

）2.湿郁脾胃证治法：化湿解郁，行气健胃。

方药：平胃散。

苍术、陈皮、法半夏、薏苡仁、茯苓、厚朴、藿香。

加减：腹痛腹胀而不拒按，舌质淡、脉虚无力，证属脾虚者加黄芪，白术；舌质红，舌苔黄，脉弦者，加黄连，黄芩；兼瘀血者合丹参饮；出血性胃炎加仙鹤草，白及；胀，伴胆汁反流者，加柴胡，白芍，枳壳，浮小麦；纳差加麦芽，神曲。

3.肝胃气滞证治法：疏肝和胃，理气止痛。

方药：柴胡疏肝散。

柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、陈皮、甘草。

加减：痞满较甚者，用四逆散合越鞠丸加减；气郁化火，口苦咽干者，合黄连、吴茱萸以泻火解郁；湿浊内阻，舌苔厚腻者，加茯苓，苡仁；若疼痛严重时，宜加延胡索、川楝子以理气和血止痛。

4.肝胃郁热证治法：清肝泻热，和胃止痛。

方药：化肝煎。

丹皮、栀子、白芍、青皮、陈皮、淅贝、泽泻。

加减：若胃脘灼痛、口苦、咽干、恶心明显时也可用小柴胡汤化裁为治；若肝胃郁热，大便干结者也可加决明草、芦荟等清肝泄热通便之品。

5.脾胃虚寒证治法：健脾温中。

方药：黄芪建中汤。

黄芪、桂枝、白芍、干姜、大枣、甘草、茯苓、白术、党参、砂仁。

加减：若气虚为主者，也可用补中益气汤；若阳虚内寒较重者，也可用大建中汤化裁，或加附子、肉桂、荜茇、荜澄茄等温中散寒；兼泛酸者，可加黄连，炒吴茱萸、煅瓦楞、海螵蛸等；泛吐清水时，可与小半夏加茯苓汤或苓桂术甘汤合方为治。

6.胃阴不足证治法：滋养胃阴。

方药：益胃汤合芍药甘草汤加减。

沙参、玉竹、麦冬、生地、花粉、白芍、甘草、石斛、佛手、玫瑰花等。

加减：若气滞仍著时，宜加香橼皮、代代花等；胃病较甚可与金铃子散合用，止痛而不化燥；津亏液伤明显时，可加芦根、乌梅等以生津养液；便干结者，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠之品；若兼肝阴亦虚，证见脘痛连胁者，也可用一贯煎化裁为治。

（二）中医外治1. 贴敷疗法：（价格：8.8元/穴）常用穴位、药物和贴敷方法：常用穴: 神阙，中脘，足三里。

特效反应区：背部脊椎两侧肝腧穴至脾、胃腧穴区域。

辨证论治用药：（1）痰瘀阻滞，寒热错杂证:川芎、黄连、干姜、吴茱萸等中药各等份，研细末。

（2）湿郁脾胃证：茯苓、苍术、薏米等中药各等份，研细末。

（3）肝胃气滞证：吴茱萸，柴胡，佛手，延胡索等中药各等份，研细末。

（4）肝胃郁热证：黄连、黄芩、柴胡等中药各等份，研细末。

（5）脾胃虚寒证：干姜，桂枝，吴茱萸等中药各等份，研细末。

（6）胃阴亏虚证：石斛、麦冬、熟地等中药各等份，研细末。

操作方法：在调配好的中药粉末中加入适量凡士林或蜂蜜调成膏状，做成直径约1.5cm的药饼，用胶布固定于所选穴位上。

贴药后留置8小时。

敷药后局部皮肤若出现红疹、瘙痒、水泡等过敏现象，应暂停使用。

（使用方法：分别选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。

每次选1-2个穴位。

每日换药1次，10天为1疗程，一般为3个疗程。

）2.灸疗（价格：18元/次）穴位选择：足三里、中脘、神阙、特效反射区（背部第九至第十一胸椎两侧1.5寸）。

灸法：艾条灸30分钟。

艾罐灸30分钟。

操作方法：点燃艾条，将点燃的一端，在距离施灸穴位皮肤3cm 左右处进行熏灸，以局部有温热感而无灼痛为宜。

每处灸30分钟，至局部皮肤红晕为度。

疗程：每天1次，每次2个部位；10天为1疗程，治疗2～4个疗程。

（常用的腧穴和灸法足三里主治：胃痛，腹痛，腹胀。

灸法：艾条灸30分钟。

艾罐灸30分钟。

中脘穴主治：胃痛，反胃吞酸，呕吐，嗳气。

灸法：艾条灸30分钟。

艾罐灸30分钟。

神阙主治：胃脘痛，腹胀，嗳气。

灸法：艾条灸30分钟。

艾罐灸30分钟。

特效反射区：背部第九至第十一胸椎两侧1.5寸。

主治：腹痛，腹胀，嗳气，呕吐等。

灸法：艾条灸30分钟。

艾罐灸30分钟。

疗程：每天1次，每次2个部位；10天为1疗程，治疗2～4个疗程。

）3.其他：穴位注射（价格：18元/2穴）、耳穴压豆疗法（价格：13元/次）、微波治疗仪(价格：11元/20分钟)、红外线治疗仪（价格：12元/20分钟）、中频治疗仪(价格：11元/2穴)。

三、护理（一）辨证施护1.环境与生活起居护理（1）病房环境宜清洁、安静、空气流通，生活宜有规律，防止胃脘部受凉，根据气候变化及时增减衣被。

（2）脾胃虚寒证室温宜略高；胃阴不足证喜凉恶热，室内宜湿润凉爽；肝胃郁热证室温可偏凉，光线柔和。

2.给药护理（1）脾胃虚寒证中药汤剂宜热服，以驱寒止痛。

（2）胃阴不足证中药汤剂宜温服、少量频服。

（3）肝胃气滞证中药宜温服，以疏肝理气，和胃止痛。

3.饮食护理（1）饮食宜清淡、易消化、富有营养，以细、软、少量多餐为原则，戒烟酒、浓茶、咖啡。

忌食辛辣、肥甘之品。

（2）湿郁脾胃证不宜进食甜味、性温热食品，不宜过饱，不宜进食生冷食物。

（3）肝胃气滞证饮食宜清淡疏利，常食萝卜、洋葱、柑橘、大蒜等，忌食南瓜、红薯、土豆等。

（4）肝胃郁热证饮食宜清淡，多予泄热之品，可喝绿豆汤、莲子汤等清凉食物。

（5）胃阴不足证饮食宜细软多汁，少食多餐，可多食滋养胃阴之品，如牛奶、藕等。

（6）脾胃虚寒者饮食宜细软、温热易消化，忌生泠瓜果，可服用生姜红糖汤，多食温中健脾之品，如山药、茯苓、苡仁等。

4.情志护理帮助患者消除紧张、恐惧等不良情绪的影响，使其保持乐观情绪。

5.对症护理（1）可配合穴位按压或针刺治疗胃痛，实证者取穴中脘、内关、足三里，用泻法；虚证者取穴中脘、脾俞、胃俞、足三里，用补法，以温中健脾，和胃止痛。

（2）观察疼痛的部位、性质、有无规律及伴随症状，如出现面色苍白、大汗淋漓、血压下降等应立即报告医生并配合处理。

（二）健康指导1.禁烟酒、浓茶、咖啡等刺激性食物。

了解患者饮食习惯，必要时推荐食谱，改善原有饮食习惯。

2.保持乐观情绪，生活规律，劳逸结合，保证睡眠。

3.如出现疼痛，反酸、呕吐等症状时，及时就医。

4.指导患者和家属了解本病的性质，掌握控制疼痛的简单方法，以减轻身体痛苦和精神压力。

四、疗效评价（一）评价标准（参照《中药新药临床研究指导原则》及《中医内科常见病诊疗指南》）1.主要症状疗效评价标准主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。

按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，计算主要症状改善百分率。

（1）痊愈：症状消失。

（2）显效：症状改善百分率≥80%。

（3）进步：50%≤症状改善百分率<80%。

（4）无效：症状改善百分率<50%。

（5）恶化：症状改善百分率负值。

痊愈和显效病例数计算总有效率。

2.证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。

显效：症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%。

有效：症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%。

无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。

3.内镜下胃粘膜疗效评定分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度.（1）痊愈：胃粘膜恢复正常。

（2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。

（3）有效：胃粘膜病变积分减少1级。

（4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。

4.胃粘膜组织学疗效评定分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。

（1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。

（2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。

（3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。

（4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。

5. 量表评价标准以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。

（二）评价方法1.入院时的诊断与评价：在入院1～7天内完成。

内容包括评价标准的各项内容。

2.治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。

3.出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量”进行评价，根据需要和实际情况进行“胃镜、病理组织学”评价。

（三）疗效评价胃脘痛是中医的优势病种，针对该病症状容易反复的难点，发挥中医特色疗法个体化治疗方案，将具有针对性的外治疗法联合使用，采用灸疗、贴敷、穴位慢性等方法进行辨证施治，能够提高疗效，体现在以下2方面：1.改善症状，减少复发率。