整体护理和护理程序
[课件]第四章整体护理与护理程序PPT
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（2）既往资料与现在资料
1）既往资料：是指与服务对象过去的健康 状况有关的资料。包括既往史、治疗史、 过敏史如过去的手术史 2）现在资料：是指与服务对象现在健康状 况有关的资料，如现在的血压、脉搏
（五）、收集资料的方法
• 1、观察 ：血压、体温、病情等，护士观察能力高低与 其专业理论知识、技能和临床实验密切相关，不足会造 成未观察到，护士观察病情变化并且能迅速做出处理。
以保证资料的完整性及准确性。
（三)、分析 分析资料的目的是发现健康问题，
为护理诊断做准备。首先将护理对
象的资料与正常值进行比对找出异 常部分，并进一步找出引起异常的
相关因素
三、记 录资 料 所记录的资料要反映事实，避 免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无 法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确 使用医学术语，避免错别字
主观资料和客观资料
1．主观资料
指病人对自己健康问题的体验和认识。 包括病人的知觉、情感、价值、信念、 态度、对个人健康状态和生活状况的感 知。如头晕、胸闷，客观无法测量的
主观资料的来源可以是病人本人，也 可以是病人家属或对病人健康有重要 影响的人。
2．客观资料
指检查者通过观察、会谈、体格检 查和实验等方法得到的、被检测出 的有关病人健康状态的资料。客观 资料获取是否全面和准确主要取决 于检查者是否具有敏锐的观察能力 及丰富的临床经验。如血压升高
病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人疼痛严重 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
（二） 护理诊断
一.护理诊断的定义 二.分类 三.护理诊断的组成部分 四.护理诊断与医疗诊断的区别 五.护理诊断的形成过程 六.护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别 六.书写护理诊断时的注意事项 案例练习1
整体护理操作规范
整体护理操作规范一、前期准备1.对病患进行全面评估，了解病情及特殊需求；2.确定护理目标，并相应调整护理计划；3.准备好所需的医疗设备、药品和护理器械；4.确保工作区域的整洁和安全。
二、身体护理1.按照病患的需求，进行洗澡、更衣等基本护理；2.定期更换床单、衣物，保持干净卫生；3.防止褥疮的发生，定期翻身和按摩皮肤；4.在必要时协助病患进行排便和排尿，保持排泄通畅；5.保持口腔卫生，定期刷牙和口腔护理；6.定期剪指甲和修剪头发，保持整洁。
三、心理护理1.建立良好的沟通和信任关系，关心病患的情绪和需求；2.提供安静、舒适的环境，减少外界干扰；3.定期进行心理安慰和疏导，缓解病患的焦虑和紧张；4.激发病患的内在动力，帮助其保持乐观和积极的态度；5.安排病患参与适当的康复活动，提高自信心和康复意愿。
1.根据病患的健康状况，制定科学合理的饮食计划；2.提供高质量、均衡的营养餐，包括正餐和加餐；3.注意饮食卫生，保证食品的新鲜和安全；4.根据病患的口味和需求，适当调整饮食方案；5.监测病患的饮食情况和消化功能，及时调整饮食计划。
五、药物护理1.根据医嘱准确、及时给药；2.遵循“五正确”的原则进行药物管理：正确的药物、正确的剂量、正确的途径、正确的时间、正确的病患；3.注意药物的不良反应和相互作用，及时进行监测和记录；4.定期检查和维护药品的储存条件和有效期限；5.在给药前进行必要的准备工作，如检查药物的完整性和有效性。
六、康复护理1.根据病患的康复需求，制定个性化的康复护理计划；2.定期进行康复评估，根据评估结果调整康复方案；3.协助病患进行康复训练和功能锻炼；4.配合康复医疗团队，共同推进病患的康复进程；5.鼓励和支持病患积极参与康复活动，提高康复效果。
1.保护病患的人身安全，防止跌倒和滑倒等意外发生；2.注意病患的用药安全，避免药物过量或误服；3.定期检查病房设备的安全性和功能性；4.加强感染控制，保持病房的清洁和卫生；5.按照规范操作医疗器械和设备，避免出现操作不当导致的意外。
个案护理功能制护理小组护理责任制护理综合护理的名词解释
个案护理功能制护理小组护理责任制护理综合护理的名词解释1、整体护理：是一种以护理对象为中心，视护理对象为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，根据护理对象的需求和特点，为护理对象提供生理、心理、社会等全面的帮助和照顾，以解决护理现存的或潜在的健康问题，达到和恢复健康目标的护理观和护理实践活动。
2、护理程序：是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进健康为目标，科学的确认护理对象的健康问题，有计划的为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种护理工作方法。
3、护理诊断：是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床诊断。
4、护理环境：一般概念是指围绕着人群的空间及其中可以直接、间接影响人类生活和发展的各种自然因素、社会因素的总体。
从广义上说，环境社会影响机体生命和生长的全部外界条件的总和。
5、医院护理内获得性感染：又称医院感染，是指患者、探视者、医院工作人员等在医院工作期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，均称为医院感染。
6、护理清洁：是指清水及去污剂清除物体表面的污垢及部分微生物。
7、护理管理：运用管理科学的理论和方法，对护理工作的诸要素人、财、物、时间、信息进行科学的计划、组织、指挥、协调和控制，以提高护理工作的效率和效果，提高护理质量。
8、个案护理：一名护士护理一位患者，即由专门负责实施个体化护理。
9、功能制护理：一工作为导向，将患者所需的护理活动，依工作性质机械地分配给护理人员，护理工作的主要内容为完嘱和执行护理技术操作。
10、小组制护理：以小组的形式对患者进行护理。
11、责任制护理：由责任护士和辅助护士按护理程序对患者进行系统的整体护理，其结构是以患者为中心，患者从入院到出院期间的所有护理始终由一名护士实行8小时在岗，24小时负责制。
12、系统化整体护理：以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化得方式。
护理_学基础教(学)案第三章整体护理_与护理_程序
整体护理思想的形成再很大程度上受系统理论的影响。系统理论最基本的原则是整体性原则。
（三）现代护理学的发展
1.护理学学科发展 现代科学交叉综合发展的趋势推动了系统科学、心理科学和行为科学等现代科学向护理学生渗透，促进了护理学学科的建设。
2.护理思想的发展 人类对自身认识的深化和对健康与疾病概念的更新促进了护理思想的变革,即把人看成是统一、外协调、不断发展变化的有机体，护理工作必须是连续的、系统的、整体的、并且是创造性的。
2.运用护理程序需要具备多学科的知识.
3.依赖患者反映的变化,可不断的、重复的使用护理程序组织工作,故护理程序是动态的和持续变化的.
4.护理程序的运作是以护士和其他人员上相互作用和相互影响为基础.
5.护理程序每个步骤的执行因人而异.
6.护理程序具有普遍适应性.
二、护理程序的发展史
护理程序一词是1955年由美国的海尔提出来的。1967年尤拉和渥斯完成了第一本权威性的《护理程序》教科书，确立护理程序有四个步骤：评估、计划、实施、评价。1994年经美籍华人学者袁剑云博士介绍，全国部分医院开始试点开展系统化整体护理。既以护理程序为核心，建立模式病房，对患者进行有效的整体护理。1996年全国整体护理协作网正式组建。目前整体护理与护理程序正在健康发展中，广大护理人员正在积极探索适合我国国情的具有中国特色的整体护理的实践模式。
3.护理实践的发展 护理工作从疾病护理扩展到对社会人群的健康保健，护理人员从被动执行者转变为独立的决策者。护理实
15分钟
1.讲授
整体护理、护理程序的概念及涵
2.介绍
介绍国外最新护理动态、方式及状况
3.对比
比较整体护理与其他几种护理类型的区别及优势
护理学基础教案第三章整体护理与护理程序
（一）现代医学模式对护理的要求
医学模式是人类对健康和疾病的本质与特点的抽象概括，反映了一定历史时期医学研究的对象、方法、和范围。医学模式经历了如下三个阶段：
1.古代医学模式---自然哲学医学模式自然哲学医学模式的特点是用朴素的唯物论和自然观解释人的健康与疾病。
2.近代医学模式---生物医学模式该模式的特点是坚持任何疾病都可以在器官、细胞或生物大分子水平上找到可以测量的形态或化学改变，都可以确定生物或理化的特定至病原因，从而找到治疗手段。
3.实施步骤：包括准备、执行、记录三部分。
4.护理记录记录要求及时、准确、真实、重点突出，护士应对其所执行的护理措施及执行过程中观察到的问题进行记录。
1.讲授
护理目标的类型
2.护理目标陈述的要求
3.制定护理目标的要求
教案续页
基本内容
辅助手段和时间
分配
（五）评价评价是对预期目标达到的程度和护理工作效果做出客观的判断
2）间接来源，与患者有关的人员、医务人员、有关文献资料、病案记录及实验检查报告。
（3）资料的种类包括主观资料和客观资料
（4）资料的内容
1）患者的一般资料
2）现在健康状况
3）既往健康状况
4）心理状态
5）社会方面
（5）收集资料的方法包括观察、交谈、护理体格检查及资料查阅等。
1）观察：护士运用自己的感官、知觉获取资料的方法。
2.整体分析资料
（1）分类常用的是按马斯洛需要层次论和健康形态分类。
（2）复查核实：对一些不清楚或有疑点的资料需重新调查、核实，补充新资料。
（3）筛选将所收集的资料加以选择，以利于集中解决主要问题。
（4）分析目的是发现健康问题，做出护理诊断。
第八章 整体护理与护理程序
整体护理的发展背景
医学模式的演进及对 护理的要求 系统理论的渗透 现代护理学的发展：
1、护理学学科的发展 2、护理思想的发展 3、护理实践的发展
整体护理的思想内涵 —对人的认识
人是由部分组成的整体 人是各部分相互作用的整体 人与环境构成层次性整体 人是发展变化的整体 人是具有主体能动性的整体 人是具有无限多样性的独体整体
（三）、护理程序对护理实践的指 导意义
1、对护理专业的意义 明确了护理工作的范畴；对护理管理提出新的 更高要求；同时对护理教育、护理改革、护理 科研具有指导性意义
2、对护理对象的意义 护理对象是护理程序的核心，建立了治疗性的 护患关系： 从护理程序步骤反映护理对象作为 整体人的护理，并满足其基本需要，护理对象 是直接受益者。
（一）护理程序的发展史（国内）
20世纪80年代，李Байду номын сангаас鸾博士——责任制护 理、护理程序
20世纪90年代，袁剑云博士——系统化整 体护理、模式病房，
1996年全国整体护理协作网成立 1997年6月卫生部下发通知，要求各医院
积极推行整体护理
护理程序是指导护理人员以满足护理对象的身 心需要恢复或增进护理对象的健康为目标，运 用系统方法实施有计划的、连续的全面的整体 护理的一种理论和实践模式。
整体护理的思想内涵 —对护理的认识
1、护理系统是具有复杂结构的系统 2、护理系统是开放的系统 3、护理系统是动态的系统 4、护理系统是具有决策和反馈的系统
整体护理实践特征
以现代护理观为指导
➢ 以护理程序为核心 ➢ 实施主动的计划性护理 ➢ 护士是主动的思想者、决策者 ➢ 体现护患合作过程
（一）护理程序的发展史（国外）
广义的整体护理的含义
护理程序在整体护理中的应用
护理程序在整体护理中的应用整体护理是以护理程序为核心。
在临床护理工作中应用程序所开展的一系列有目的、有计划的步骤称为护理程序。
护理程序分为评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤,是一个持续循环的过程。
评估评估是护理程序的开始,评估阶段是提供高整体化护理的基础,为确定每个病人的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据。
评估的3种方法:①观察:护理观察要按一定的顺序,常规观察可按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、皮肤、生殖器、肛门和神经反射等,然后重点观察疾病的重要部位;②体检:护理体检是通过望、触、叩、听、嗅等方法,对病人从头到脚进行系统检查,如听心音、听诊呼吸音、听诊肠鸣音和测生命体征等;③交流:强调护士不戴口罩,利于更有效的交流。
非语言交流常包括表情、眼神、动作、手势等,以达到有效交流的目的。
经过初次评估后,护士应在分析资料时对护理对象进行再次评估,使初次评估获得的资料得到证实。
整体护理以护理程序为工作方法,在护理程序各步骤中,评估是为诊断做准备。
诊断做出诊断是护理程序的第2步。
护理诊断既要参照医疗诊断,认识病人的疾苦和生理需要,采取配合医疗的措施或与医生合作,治疗疾病,促进、恢复病人的健康;又要按照病人的个体差异,心理、社会因素的不同,对疾病的反应和需求各有不同的特点,确立不同的护理诊断。
计划针对护理诊断,应制定具体的护理措施。
①建立目标:目标是理想的护理结果,具备下述特点;必须以病人为中心,反映病人的行为;必须现实,能够达到;可观察和测量,有具体的检测标准;有时间限度;由护患双方共同制定。
目标有远期与近期之分,远期目标是需要较长时间才能实现的,范围广泛;近期目标则是具体达到远期目标的台阶或需要解决的主要矛盾。
②制定护理措施:标準护理计划中针对每一个护理诊断制定有若干条护理措施。
对某个护理对象来说,解决具体问题时,就必须对措施能否解决问题及措施是否属于护理的职责范围,来选择合适的护理措施,保证护理措施的落实和预期目标实现。
第八章 整体护理与护理程序
• 阅读
分析整理资料
• 进行分类 • 检查有无遗漏 • 收集到的资料必须进行复查及核实 • 对资料进行筛选 • 与正常值比较找出异常 • 找出相关因素及危险因素
资料的分类
• 按马斯洛的需要层次论分类
诊断（dianosing） 计划（planning）
实施（imlementing）
评价（evluating） 五个步骤组成。
护理程序五步之间的关系
评估
收集资料
分析整理资料
诊断
•提出护理诊断
计划
•排列优先顺序 •制定目标 •制定护理措施
评价 •目标实现与否
•重审护理计划
实施
•实施护理措施 •继续收集资料
• 名称：
是诊断的名字，是代表有关迹象的一个型态 的简明的术语或词组，可能还包括修饰词。
护理诊断各组成部分
• 定义： 是对诊断的一种清楚、精确的描述，既描述
了其意义，还有助于区别与其相似的诊断。
护理诊断各组成部分
• 诊断依据： 是一些可观察到的迹象或推论，集合成组作为
护理诊断的表现，在现存的和健康的诊断中一一 列出。
– 评估包括：
• 收集资料 • 整理资料 • 分析资料
收集资料
• 收集资料的目的
– 为分析、判断、和正确做出护理诊断或提出 护理问题提供依据。
– 为制定护理计划提供依据 – 为评价护理效果提供依据 – 为护理科研积累资料
资料的内容
• 一般情况 • 现在健康状况 • 既往健康情况 • 家族史 • 护理体检 • 病人心理状态 • 社会情况
第八章 整体护理与护理程序
整体护理与护理程序
教育方式
采用多种形式的教育方式，如讲座 、演示、宣传资料等，使病人易于 理解和接受。
效果评估
对健康教育效果进行评估，了解病 人掌握情况，及时调整教育计划。
心理护理
心理状况评估
评估病人的心理状况，了解病人 的情绪、认知和行为问题。
心理支持
为病人提供心理支持，帮助病人 缓解焦虑、抑郁等情绪问题。
定期交流会议
03
定期组织跨学科交流会议，分享护理经验和技巧，促进团队之
间的合作。
完善护理质量评价体系
制定评价标准
建立完善的护理质量评价标准，明确各项指标的权重和评价方法 。
数据收集与分析
收集护理过程中的相关数据，定期进行分析和评估，发现问题并 及时改进。
反馈与改进
将评价结果及时反馈给护士，指导其进行自我改进，同时针对共 性问题制定相应的培训计划。
护理科研的进步
科研将更加注重跨学科合作和交 流，促进护理学与其他学科的交 叉融合，推动护理科研的创新和
发展。
科研将更加注重实践应用和成果 转化，将科研成果转化为实际的 临床护理实践，提高护理质量和
效率。
科研将更加注重国际合作和交流 ，引进国际先进的护理理念和技 术，推动我国护理科研的国际化
发展。
护理服务模式的创新
团队协作
建立跨学科的护理团队， 包括医生、护士、营养师 、康复师等，共同为病人 提供全面护理。
分工与协作
明确团队成员的分工与协 作，发挥各自的专业优势 ，提高护理效果。
沟通与协调
加强团队成员之间的沟通 与协调，确保信息畅通， 及时处理问题，提高工作 效率。
健康教育
健康教育计划
制定针对病人的健康教育计划， 包括疾病知识、药物治疗、生活
整体护理与护理程序
收集资料的方法
• 观察 • 交谈
• 正式交谈 • 非正式交谈
• 三阶段：开始阶段、进行阶段、结束阶段
• 体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异 常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度， 感知等为重点）
P
E
S+E
如:便秘:与饮食中缺乏粗纤维有关
S
E
注意：二部分陈述法多用于“有…危险”的护理诊断
一部分陈述：P
如:寻求健康行为；
P
潜在的精神健康增强
P
Ⅲ. 医疗诊断与护理诊断的区别
医疗诊断
1. 医生使用的名词，用于确定一 个具体疾病或病理状态。是对 病人的健康状态及疾病的本质 作出判断。
• 阅读
分析整理资料
• 进行分类 • 检查有无遗漏 • 收集到的资料必须进行复查及核实 • 对资料进行筛选 • 与正常值比较找出异常 • 找出相关因素及危险因素
资料的核实
1. 比较主、客观资料，用客观 资料验证主观资料。
2. 收集到的资料必须进行复查
• 核实主观资料
及核实，确认患者含糊不清 的陈述如“腹痛”
护理诊断的历史
• 最早由20世纪50年代, Mc Manus提出。 • 从1953年开始，V.Fry就认为在护理计划中应
包括护理诊断 。 • 1973年美国全国护理诊断分类小组举行第一次
会议 。 • 目前修订为167个护理诊断（2005) • 目前我国使用的是NANDA护理诊断
统一护理诊断的意义
Roy
4个方面
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教学目标
掌握 整体护理的概念、护理程序的概念与 理论基础、护理程序的基本步骤 护理程序的结构和功能
熟悉
了解
整体护理的发展背景、思想内涵；护 理程序的发展
第一节
整体护理定义
整体护理
• 整体护理(holistic nursing care)是一种以患者
为中心，视患者为生物、心理、社会多因素构成
制定和修改护理诊断。
• 1998年召开第13次护理诊断会议，在 原有128个护理诊断的同时增加了21个 新的护理诊断术，数目达到155个。 • 2010年 护理诊断数目达到201个。
连接
护理诊断在陈述时需要注意的几个问题
• P尽量用NANDA认可的护理诊断名称 • E应使用“与-----有关” • Eg:知识缺乏：缺乏-----方面的知 – 知识缺乏：缺乏冠心病的知识 – 知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识 • 避免把临床表现误作为是相关因素 – 疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错） – 疼痛：胸痛：与心肌确氧有关 • 一个诊断只针对一个健康问题 • 应以收集到的资料作为诊断依据 • 应为护理措施提供方向 • 应包括生理、心理、社会三个方面
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护理评价步骤
-评价书写方式：评价日期及时间+目
标实现结果+病人的反应 eg：（原目标）病人4月9日能自行从 床旁走到病房门口返回，无不适 感。
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习题练习
• • • • • • 护理程序的结构最基本的理论框架是： A.系统论 B.方法论 C.信息交流论 D.解决问题论 E.基本需要论
习题练习
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制定护理目标
目标陈述方式 • 主语+谓语+行为标准+条件状语 +评价时间 • 如：4日内 病人 借助双拐 能 行 走 100米。 • 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡。 • 住院期间 病人的皮肤 保持 完整。
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目标陈述注意事项
• 主语是病人或病人身体的一部分；
• 目标所描述的行为标准应具体，可 观察，避免含糊、不明确的词语； • 目标应现实、可行； • 目标属护理范畴内； • 具有可测定性、针对性和单一性
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护理程序发展史（国内）
• 20世纪80年代 李式鸾博士 责任 制护理、护理程序 • 20世纪90年代 袁剑云博士 系统 化责任护理、模式病房 • 1996年 全国整体护理协作网成 立 • 1997年6月 卫生部下发通知，要 求各医院积极推行整体护理
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护理程序基本步骤
评估 诊断 计划 实施 评 价
• • •
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护理诊断陈述方式
三部分PES陈述
P—护理诊断的名称 E—相关因素 S—临床表现，主要是症状和体征 – 排便异常（P）：便秘（S）；与生 活方式改变有关（E） – 营养失调（P） ：肥胖（S） ；与 于饮食过多有关（E） – 排便异常（P） ：腹泻（S） ；与 消化不良有关（E）
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护理诊断陈述方式
二、护理诊断 护理诊断
定义
护理诊断是关于个人、家庭或社
区现存的或潜在的健康问题以
及生命过程问题的反应的一种
临床判断。 目的 确定要解决的护理问题
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护理诊断与医疗诊断的区别
护理诊断 医疗诊断
描述个人对疾病的状 态、进程的反应 中心是人 随病人的反应变化而 变化 适用于个人或团体
描述一特殊的疾病进 程 中心是病 在疾病过程中保持不 变 只适用于个体的疾病
的开放性有机整体，以满足患者身心需要、恢复
健康为目标，运用护理程序的理论和方法，实施
系统、计划、全面护理的护理思想和护理实践活
动。
整体护理的发展背景
• 医学模式的演变对护理的要求 • 系统理论的渗透 • 现代护理学的发展
（一）医学模式的演变对护理的要求
古代医学模式——自然哲学医学模式 近代医学模式——生物医学模式 现代医学模式——生物—心理—社会医学模式 医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人 类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。生 物—心理—社会医学模式对护理的要求是以患者 为中心的整体护理
（二）系统理论的渗透
• 整体护理思想的形成在很大程度上受到系 统理论的影响。
（三）现代护理学的发展
• • • 护理学学科的发展 护理思想的发展 护理实践的发展
整体护理的实践特征
• • • • 以现代护理观为指导 以护理程序为核心 实施主动的计划性护理 体现护患合作过程
整体护理的工作模式
• • • • • • 个案护理 小组护理 功能制护理 责任制护理 责任制整体护理 系统化整体护理
一、护理评估
定义： 评估是护理程序的基础， 是一个连续不断的、动态
的过程，它贯穿于护理工
作的始终。
评估包括：资料收集、整
理、分析
资料的内容
• • • • • • •
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一般情况 现在健康状况 既往健康情况 家族史 护理体检 病人心理状态 社会情况
资料分类
资料来源
资料来源
第一来源 护理对象
• • • • • • 危险的护理诊断常用的陈述方式是： A.PSE公式 B.PE公式 C.SE公式 D.PS公式 E.P公式
习题练习
• • • • • • PIO记录法中的I指的是 ： A.分类 B.诊断名称 C.临床表现 D.护理措施 E.护理结果
习题练习
• • • • • • 下列属于客观资料的是： A.头晕2天 B.感到恶心 C.睡眠不好多梦 D.对患病感到焦虑 E.腹部压痛
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资料的分类
按Majory Gordond 11个功能性健康形态分：
• • • • • • • • • • •
健康感知---健康管理形态 营养----代谢形态 活动—运动形态 排泄形态---排便、排尿、排汗等 睡眠---休息形态 认知---感知形态，对疾病、对舒适度 自我认识—自我概念形态 角色—关系形态，家庭关系、护患关系 性—生殖形态 应对—应激耐受形态 价值——信念形态
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应用 基本理论框架、思维、工作方法 指导分析资料、提出护理问题 制定计划 确定护理目标、评估实施效果 搜集资料、实施计划解决问题过程 为护理干预提供理论和方法
护理程序的结构与功能
护理程序 发展史 （国际）
• 1955年 由Lydia Hall首先提出，强调 以患者为中心 • 1960年 前后，Johnson、Orlando 等专家提出护理程序包括评估、计划、 评价三个步骤 • 1967年 护理程序得到进一步的发展 而成为四个步骤评估、计划、实施、 评价 • 1973年 北美护理诊断协会第一次会 议，许多专家提出应将护理诊断作为 护理程序中一个独立的步骤。自此， 护理程序由四个步骤成为目前的五步
•搜集资料 •整理资料 •记录资料 确定护理 诊断 •确定目标 •制定措施 •构成计划 •实施准备 •执行计划 •书写记录
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护理程序五步骤之间的关系
评估
•收集资料 •分析整理资料
诊断
•提出护理诊断
计划
•排列优先顺序 •制定目标 •制定护理措施
评价
•目标实现与否 •重审护理计划
实施
•实施护理措施 •继续收集资料
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目标陈述注意事项
示例
•协助病人在病区活动10Min 没有突出以护理对象为中心 正确：患者能借助拐杖在病区活动10Min •能列出吸烟的危害并戒烟 没有突出针对性 正确：（患者）能列出吸烟的危害
问题
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习题
• • • • • 下列哪项是正确的目标陈述方式？ A、每30秒测量血压一次 B、出院前教会病人注射胰岛素 C、一周后病人自理能力增强 D、住院期间无褥疮发生
习题练习
• • • • 下列护理目标陈述正确的是 : A.病人的免疫能力增强 B.病人了解糖尿病饮食的知识 C.护士教会病人注射胰岛素的正确方 法 • D. 病人学会测尿糖 • E.病人的糖尿病彻底痊愈
思考题
既往有发作性心前区疼痛史5年，多以劳累、饱餐为 诱因，持续3—5分钟，休息或含化消心痛5mg即缓 解。5年来未规律服药，由于业务关系，常饮酒，并 进食大量脂肪餐。据家属诉，患者不清楚日常生活 应注意的问题，不知道心绞痛如何处理。入院后给 予吸氧，重症监护，绝对卧床休息，完善必要检 查，止痛、镇静、扩冠、溶栓治疗，在抢救过程 中，病人极度紧张，烦躁不安，多次询问自己是否 患 了 心 肌 梗 死 、 能 否 治 好 等 问 题 。 题目：根据该病人情况，写出相应的护理诊断和护 理目标。（至少给出３个护理诊断）
三、护理计划
• 排列问题的优先顺序 • 制定护理目标 • 制定护理措施
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护理问题排列顺序
依据问题对病人生命、健康的威胁程度 ：
首优问题：对病人的生命造成威胁,需 要立即去解决的问题。 中优问题：问题的存在不直接威胁病人 的生命,但给病人带来了身体和心理 上的不适。 次优问题：问题既不威胁病人的生命， 也不会造成身心的不适，与病人关 系不大，但问题存在，如果解决后， 会促进更高的健康。
病历分析
10月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入
院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟手术于10 月18日进行，10月16日，护士发现病人晚上入睡困 难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列陈 述正确的是： D
A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒
B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关 C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关 D、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关
护理诊断组成
• 名称—诊断的名称 • 定义—对名称正确的阐述和解释 • 定义特征（诊断依据）—判断标准 • 相关因素或险因素
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护理诊断名称 名称
• • • 现存的：是对个人、家庭或社区现存的健 康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、家庭作用改变 有……危险的(潜在的)：是对一些易感的 个人、家庭或社区对健康状况或生命过程 可能出现的反应的描述。 如：有受伤的危险 父母不称职的危险 健康的：是对个人、家庭或社区具有加强 更高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效 母乳喂养有效