椎基底动脉供血不足与眩晕

解放军总医院第一附属医院姚存珊

写在课前的话

椎-基底动脉供血不足与眩晕是临床上比较常见的疾病之一，本病起病隐匿、变化快、病情重、并发症多、给患者造成很大的心理负担，也是让临床医生头疼的难治疾病。近年来本病的发病率不断增高，社会危害也是逐年上升，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进椎-基底动脉供血不足与眩晕在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。

一、椎-基底动脉供血不足的概述

椎动脉左右各一支，起源于锁骨下动脉，向上穿行于上六个颈椎的横突孔，再经枕骨打孔入颅。椎动脉在颈部走行，并无分支。椎动脉与各颈椎的位置关系极为密切。因此，其血流量容易受到颈椎活动的影响。入路以后，两条椎动脉沿着延髓腹侧面向前、向内在脑桥下缘汇合成为一条基地动脉。椎动脉和基底动脉都发出一些分支入脑，统称为椎-基底动脉系统。该系统的血液，主要供应延髓、脑桥、中脑、内耳、间脑、枕叶以及颞叶底面前庭系统全部均有椎-基底动脉系统的分支供应。因此，椎-基底动脉系统的缺血性病变必然要导致眩晕。

基底动脉供血不足的常见症状不包括（）

A. 耳鸣

B. 眩晕

C. 视力障碍

D. 共济失调

正确答案：A

解析：临床主要表现是其供血区域的功能缺损，临床上常见的症状是眩晕、视力障碍、共济失调、头痛、意识障碍及脑干定位症。

椎-基底动脉供血不足的概述包括哪些内容？

二、椎-基底动脉供血不足的临床表现

椎-基底动脉供血不足，大多发生于中年以上的患者，多有动脉粥样硬化或颈椎病的病史。临床上主要表现是其供血区域的功能缺损，常见的症状有眩晕、视力障碍、共济失调、头痛、意识障碍以及脑干定位症。

椎-基底动脉供血不足的临床表现主要包括：眩晕：常常是首发症状，其性质可为旋转性、移动性；或双下肢发软，站立不稳。

视力障碍：表现为一过性黑蒙或视野缺损，主要是影响了大脑后动脉的血液供给所致。如枕叶缺血不太严重，视力仍可保存，但常伴有彩视、眼前闪金花，和偏头痛发作时很相似。

共济失调：表现为躯体位置及步态的平衡失调。

倾倒，Romberg氏征阳性，这是由于前庭和小脑功能障碍所致。

头痛：大约30%-50% 以上的病例有头痛发作。头痛主要位于后枕部和顶枕部，其性质为跳痛、胀痛。并伴有恶心呕吐、出冷汗等植物功能紊乱症状。

意识障碍：由于脑干缺血累及网状结构的上行激活系统时会发生晕厥甚至昏迷。

脑干定位征：缺血影响了脑神经核团及在脑干中穿行的感觉、运动传导束就会产生脑干定位体征。主要表现为：球麻痹、交叉性瘫痪或四肢瘫，面部和肢体的麻木或感觉减退。当影响多个眼肌运动核团时，还会出现眼肌力弱、复视。当椎-基底动脉系统血栓形成时，则上述症状更为严重及难以恢复，定位症状更为显著。椎-基底动脉供血不足或血栓形成，主要的病因是动脉硬化，它不仅可以是血管变窄，血流量减少，还可造成附壁血栓形成，如果硬化斑块或栓子脱落还能造成栓塞。其次，颈椎外伤，颈椎的骨折或者是脱位，还有颈椎病，颈椎融合，扁平颅底，以及枕骨大孔疝等可能影响或压迫椎动脉，引起椎动脉的缺血。

椎-基底动脉供血不足的临床表现包括哪些内容？

三、椎-基底动脉系统缺血性特殊综合征

椎-基底动脉系统缺血性特殊综合征包括如下内容：

首先是锁骨下动脉盗血综合征。锁骨下动脉近端由于动脉硬化、感染、先天的异常、外伤等原因而发生狭窄或闭塞。当该侧上肢用力时或活动时，健侧椎动脉的血液可以倒流入患侧椎动脉，再流入患侧锁骨下动脉的远侧端。这是血液循环的代偿机理，以补偿患侧上肢的血液供应。但供血是仍然不足的，会造成两组症状。一组是由于椎-基底动脉系统的血液反流入锁骨下动脉，而造成的椎-基底动脉供血不足的症状。另一组是由于患侧上肢供血不足的症状，患者出现上肢的麻木、无力。运动时，症状明显加重。检查时，可发现患肢脑动脉波动减弱或者消失。两侧血压不等，收缩压可相差20个毫米汞柱以上。在锁骨下窝可听到血管性杂音。椎-基底动脉供血不足的症状及眩晕，以及视力障碍为最常见，其次为晕厥。这些症状大多数是一过性的。

其次是延髓背外侧综合征。延髓背外侧综合征的临床主要表现是：第一，由于前庭神经核的损害，患者出现眩晕、恶心、呕吐及眼球震颤。第二，由于疑核及舌咽迷走神经的损害，临床表现为病灶侧软腭咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失。第三，由于绳状体以及脊髓小脑束、部分小脑半球受损。临床表现为病灶侧共济失调。第四，由于病灶损害交感神经下行纤维，因此临床上出现Horner综合征。第五，三叉神经脊束核损害，出现交叉性感觉障碍，即同侧面部痛温觉缺失，对侧偏身痛温觉减退或丧失。延髓背外侧综合征常见于小脑后下动脉、椎-基底动脉或外侧延髓动脉缺血性损害。

椎-基底动脉系统缺血性特殊综合征还包括内听动脉痉挛：内听动脉发自基底动脉，与基底动脉垂直，水平走向颞骨岩部与位听神经一起进入内耳门。内听动脉管径很细，发出分支供应位听神经，以及内耳前庭器官。该动脉的痉挛，患侧出现急性进行性耳鸣和耳聋，后者很快转为听力丧失，突然发作性剧烈眩晕。持续数小时后听力逐渐改善，眩晕也随之好转。

椎-基底动脉系统缺血性特殊综合征包括哪些具体内容？

四、椎-基底动脉系统 TIA

（一）、椎-基底动脉系统 TIA 的临床表现

椎-基底动脉系统TIA：最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。可有单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体偏瘫、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。

也可以表现以下几种特殊表现的临床综合征：

跌倒发作：表现为患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒、无意识丧失，常可很快自行站立，系下部脑干网状结构缺血所致。

短暂性全面遗忘症：发作时出现短暂时间记忆丧失，患者对此有自知力，持续数分钟、数十分钟，个别患者症状持续可达数小时甚至十几个小时，发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常，是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致。

双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲。

（二）、椎-基底动脉系统 TIA 的辅助检查与诊断

椎-基底动脉系统TIA的辅助检查与诊断：CT或MRI检查大多正常，部分病例（发作时间大于1小时的）于弥散加权MRI可见片状缺血灶。CTA、MRA及DSA检查可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑。TCD检查可发现颅内动脉狭窄。

诊断：大多数TIA就诊时临床症状已消失，故诊断主要依靠病史。中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复，应高度怀疑TIA。

（三）、椎-基底动脉系统 TIA 的鉴别诊断