第九章常用监测技术与身体评估
临床护理实践指引
临床护理实践指南（2011版）中华人民共和国卫生部中国人民解放军总后勤部卫生部目录第一章清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头第二章营养与排泄护理一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用第四章常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章引流护理一、胃肠减压的护理二、腹腔引流的护理三、“Ｔ”管引流的护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulse induced contour cardiacoutput，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血第十一章常用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理六、生物治疗过敏反应的护理七、生物治疗皮肤反应的护理八、生物治疗流感样症状的护理九、放射治疗性皮肤反应的护理十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理第十五章新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训第十七章心理护理一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调节四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评估与控制八、临终关怀附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）2.Norton压疮危险因素评估表3.Braden压疮危险因素评估表4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足的Wagner分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准第一章清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。
解读《临床护理实践指南》
第十章 急救技术
一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器） 二、环甲膜穿刺 三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法） 四、胸外心脏非同步直流电除颤（成人） 五、洗胃 六、止血
第十二章 给药治疗与护理
八、密闭式静脉输液 九、经外周静脉置入中心静脉导管
（PICC）输液 十、中心静脉导管（CVC）维护 十一、置入式静脉输液港（PORT）维护 十二、静脉给药辅助装置应用 十三、密闭式静脉输血 十四、局部给药
第十三章 化学治疗、生物治疗及 放射治疗的护理
第八章 围手术期护理
一、术前护理 二、术中护理 三、术后护理
第九章 常用监测技术与身体评估源自 一、体温测量 二、脉搏、呼吸测量 三、无创血压测量 四、有创血压监测 五、心电监测 六、血糖监测 七、血氧饱和度（SPO2）监测 八、中心静脉压监测
第九章 常用监测技术与身体评估
目录
第七章 引流护理 第八章 围手术期护理 第九章 常用监测技术与身体评估 第十章 急救技术 第十一章 常用标本采集 第十二章 给药治疗与护理 第十三章 化学治疗、生物治疗及放
射治疗的护理
目录
第十四章 孕产期护理 第十五章 新生儿及婴幼儿护理 第十六章 血液净化专科护理操作 第十七章 心理护理
第一章 清洁与舒适管理
第十一章 常用标本采集
一、血标本采集 二、血培养标本采集 三、血气分析标本采集 四、尿标本采集 五、便标本采集 六、呼吸道标本采集 七、导管培养标本采集
第九章常见监测技术与身体评估测试题
第九章常用监测技术与身体评估测试题一.单选题1.测量腋温的时间（）。
A 3minB 5minC 10minD 15minE 2min2.直肠测温肛表插入肛门的深度为（）cm。
A 1-2B 7-8C 5-6D 3-4E 53. 危重患者呼吸不宜被观察时，可将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数（）棉絮被吹动的次数。
A 1minB 2minC 30秒D 20秒E 15秒4.测量血压时，缠袖带时下缘距肘窝的距离最好是（），松紧以放进一指为宜。
A 1cmB 2-3cmC 4cmD 与肘窝重合E 可以盖到肘窝下2cm5.使用台式血压计测量血压时，充气至动脉搏动消失，再加压（）mmHg，再缓慢放气，读数。
A 10B 40C 20-30D 直接放气读数E 506.有创血压监测时，加压袋充气加压至（）mmHg,排气备用。
A 100B 150C 200D 250E 3007.有创血压监测时患者取平卧位将传感器置于（）平齐的位置。
A 床头B 床上平整处C 腋中线第四肋间D 腋前线第四肋间E 腋前线第五肋间8.中心静脉压监测时加压袋加压至（）mmHg,排气备用。
A 100B 1500C 200D 250E 3009.中心静脉压监测时患者取平卧位将传感器置于（）位置，校零，测压。
A 腋中线第四肋间B 床上平整处C 床头D 腋前线第四肋间E 腋前线第五肋间10.正常情况下，肠鸣音大约每分钟（）次。
A 2- 3B 7-8C 4-5D 1-2E 9-10二．多选题1.患者测量体温30min前应避免（）。
A 进食冷热饮B 冷热敷C 洗澡D 运动E 灌肠2.以下哪些情况禁忌测量口温（）。
A 婴幼儿B 精神异常C 昏迷D 极度消瘦E 口鼻手术或呼吸困难。
3.以下哪些病人不宜测腋温（）。
A 昏迷B 腋下手术C 腋下炎症D 腋下出汗较多E 极度消瘦4.以下哪些病人不宜用直肠测温法（）。
A 腹泻B 婴幼儿C 直肠或肛门手术D 心梗患者E 精神异常5.放置电极片时，应避开哪些部位（）。
临床护理实践指南2011版
临床护理实践指南2011版临床护理实践指南（2011版）中华人民共和国卫生部中国人民解放军总后勤部卫生部目录第一章清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头第二章营养与排泄护理一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用第四章常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章引流护理一、胃肠减压的护理二、腹腔引流的护理三、“Ｔ”管引流的护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血第十一章常用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理六、生物治疗过敏反应的护理七、生物治疗皮肤反应的护理八、生物治疗流感样症状的护理九、放射治疗性皮肤反应的护理十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理第十五章新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训第十七章心理护理一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调节四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评估与控制八、临终关怀附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）2.Norton压疮危险因素评估表3.Braden压疮危险因素评估表4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足的Wagner分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准第一章清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。
身体评估ppt课件
目录
Contents
• 身体评估简介 • 身体评估方法 • 常见身体评估指标 • 身体评估实践应用 • 注意事项与建议
01 身体评估简介
身体评估的定义
01
身体评估是指通过观察、触摸、 测量等方法，对个体的身体状况 、功能和结构进行全面评估的过 程。
02
它是一种综合性的评估手段，涉 及多个系统和器官，旨在了解个 体的健康状况、发现潜在的健康 问题以及评估治疗效果。
耐力
通过心肺运动试验评估心脏和肺部的 协同工作能力，反映心肺系统的健康 状况。
通过长时间持续运动或重复运动来评 估身体的疲劳耐受程度和持久力。
肌肉力量
通过测量肌肉在特定动作中产生的力 量来评估，反映肌肉的发达程度和功 能状态。
身体成分评估
脂肪含量
通过测量身体脂肪百分比和分布 来评估，与心血管疾病、糖尿病
身体评估的目的和意义
早期发现潜在疾病
通过身体评估可以及早发现一 些潜在的疾病或病理状态，有 助于及时采取干预措施，防止
病情恶化。
指导治疗和康复
身体评估的结果可以为医生提 供治疗和康复方案提供依据， 帮助制定个性化的治疗方案。
监测健康状况
定期进行身体评估可以监测个 体的健康状况，及时发现健康 状况的变化，有助于预防和控 制慢性疾病。
05 注意事项与建议
身体评估的注意事项
全面评估
进行身体评估时应全面考虑，包 括体重、身高、体脂率、肌肉量
等各方面指标。
定期进行
建议每年至少进行一次身体评估 ，以便及时发现身体状况的变化
。
保持客观
在进行身体评估时，应保持客观 ，避免主观因素对评估结果的影
响。
临床护理实践指南(2011版)PPT-2ef7f15c900ef12d2af90242a8956bec0875a549
商丘市第三人民医院护理部 王婷君
目录
• 第一章 清洁与舒适管理 • 第二章 营养与排泄护理 • 第三章 身体活动管理 • 第四章 常见症状护理 • 第五章 皮肤、伤口、造口护理
目录
• 第六章 气道护理 • 第七章 引流护理 • 第八章 围手术期护理 • 第九章 常用监测技术与身体评估 • 第十章 急救技术 • 第十一章 常用标本采集
第六章 气道护理
• 一、吸氧 • 二、有效排痰 • 三、口咽通气道（管）放置 • 四、气管插管 • 五、人工气道固定 • 六、气管导管气囊压力监测 • 七、人工气道湿化 • 八、气道内吸引
第六章 气道护理
• 九、气管导管气囊上滞留物清除 • 十、经口气管插管患者口腔护理 • 十一、拔除气管插管 • 十二、气管切开伤口换药 • 十三、气管切开套管内套管更换及清洗 • 十四、无创正压通气 • 十五、有创机械通气
嘱患者吸气并屏气，迅速拔出。
（三）指导要点。
1.告知患者胃肠减压的目的和配合方法。 2.告知患者及家属防止胃管脱出的措施。 （四）注意事项。 1.给昏迷患者插胃管时，应先撤去枕头，头向后仰，当胃管插入15cm时，将患 者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过 会厌部。 2.插管时患者出现恶心，应休息片刻，嘱患者深呼吸再插入，出现呛咳、呼吸困 难、发绀等情况，立即拔出，休息后重新插入。 3.食管和胃部手术后，冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，通知医生，采取相应措 施。
第九章 常用监测技术与身体评估
• 一、体温测量 • 二、脉搏、呼吸测量 • 三、无创血压测量 • 四、有创血压监测 • 五、心电监测 • 六、血糖监测 • 七、血氧饱和度（SPO2）监测 • 八、中心静脉压监测 • 九、Swan-Ganz导管监测
临床护理实践指南
临床护理实践指南（2011版）中华人民共和国卫生部中国人民解放军总后勤部卫生部目录第一章清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头第二章营养与排泄护理一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用第四章常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放臵四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章引流护理一、胃肠减压的护理二、腹腔引流的护理三、“Ｔ”管引流的护理四、经皮肝穿刺臵管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulse induced contour cardiacoutput，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血第十一章常用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉臵入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、臵入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装臵应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理六、生物治疗过敏反应的护理七、生物治疗皮肤反应的护理八、生物治疗流感样症状的护理九、放射治疗性皮肤反应的护理十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理第十五章新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉臵管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆臵换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训第十七章心理护理一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调节四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评估与控制八、临终关怀附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）2.Norton压疮危险因素评估表3.Braden压疮危险因素评估表4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足的Wagner分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准第一章清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。
常用监测技术与身体评估
第九章常用监测技术与身体评估患者对疾病的应激反应和对机体机能障碍反应, 表现为症状与体征, 护士可以据此评估患者的身体和情绪状况。
体温、脉搏、呼吸和血压被视为人体的四大生命体征, 血氧饱和度、中心静脉压。
心输出量等则是监测重要器官功能的指标。
它们是机体内在活动的一种客观反映, 与病情、病程以及情绪变化等密切相关。
由于这些体征及指标往往能够显示身体机能的微小变异, 所以通过对患者生命体征、重要指标的监测以及身体评估, 护士可以及时准确的掌握患者的客观资料, 发现病情变化, 为患者的诊断、治疗提供依据, 同时有效的为患者提供专业的护理服务。
一、体温测量（一）评估和观察要点。
1，评估患者病情, 意识及合作程度。
2，评估测量部位和皮肤状况。
3，观察患者体温测量（二）发热状况, 判断热型。
（三）护理措施。
1、根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下, 口腔, 直肠）。
2、腋下体温: 需擦干腋窝, 将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤, 10min后取出读数。
（四）口腔测温：将寇彪水银端斜放于患者舌下, 让患者紧闭口唇, 切勿用牙咬, 用鼻呼吸, 3min后取出读数（五）直肠测温：患者取侧卧位或屈膝仰卧位露出臀部, 润滑肛表水银端, 轻轻插入肛门3~4cm, 3min后取出读数。
（六）指导要点。
1、告知患者测量体温的必要性和配合方法。
2、告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。
（七）指导患者测量体温表意外损坏后, 防止汞中毒的方法。
（八）指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮, 以免引起爆破。
（九）注意事项。
1、婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时, 护士不宜离开。
2、婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者, 禁忌测量口温。
3、进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。
4、腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者, 不宜腋下测温；沐浴后需待20min后再测腋下温度。
解读《临床护理实践指南》
第十五章 新生儿及婴幼儿护理
一、眼部护理 二、脐部护理 三、臀部护理 四、沐浴 五、奶瓶喂养 六、非营养性吸吮 七、经胃、十二指肠管饲喂养 八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测 九、吸氧 十、暖箱护理
第十五章 新生儿及婴幼儿护理
十一、光照疗法 十二、气管插管内吸痰 十三、脐静脉插管换血疗法护理 十四、脐静脉置管术后护理 十五、外周动、静脉同步换血疗法 十六、新生儿复苏 十七、体重测量 十八、身高测量 十九、头围、胸围、腹围测量 二十、婴幼儿喂养 二十一、口服给药
第十二章 给药治疗与护理
八、密闭式静脉输液 九、经外周静脉置入中心静脉导管 （PICC）输液 十、中心静脉导管（CVC）维护 十一、置入式静脉输液港（PORT）维护 十二、静脉给药辅助装置应用 十三、密闭式静脉输血 十四、局部给药
第十三章 化学治疗、生物治疗及 放射治疗的护理
第十六章 血液净化专科护理操作
一、血液透析 二、血液灌流 三、血浆置换 四、血液滤过 五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD） 六、自动化腹膜透析（APD） 七、更换腹膜透析短管 八、腹膜透析导管外出口处换药及护理 九、腹膜平衡试验（PET） 十、腹膜透析新患者培训
目
第七章 第八章 第九章 第十章 第十一章 第十二章 第十三章
录
引流护理 围手术期护理 常用监测技术与身体评估 急救技术 常用标本采集 给药治疗与护理 化学治疗、生物治疗及放 射治疗的护理
目
第十四章 第十五章 第十六章 第十七章
录
孕产期护理 新生儿及婴幼儿护理 血液净化专科护理操作 心理护理
神经系统评估常用检测技术与身体评估
神经系统评估常用检测技术与身体评估（一）操作要点。
1.通过观察患者对交流的反应和检查时的合作程度判断意识。
2.脑神经的评估。
（1）视神经检查：包括视野、视力和眼底检查。
（2）动眼神经、滑车神经、外展神经检查，观察是否有上睑下垂，眼球运动情况，瞳孔对光反射和调节反射等。
（3）三叉神经检查：检查面部感觉和咀嚼肌力量、角膜反射等。
（4）面神经检查：观察是否有口角歪斜，做皱眉鼓腮、示齿等动作。
（5）听神经检查，检查听力等。
（6）舌咽神经、迷走神经检查：观察患者是否有声音嘶哑，测咽反射等。
（7）副神经检查：抵抗阻力耸肩和转头检查。
（8）舌下神经检查：观察患者是否有构音障碍，伸舌是否有偏斜。
3.运动功能评估。
（1）随意运动与肌力的检查：肌力检查时嘱患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者从相反方向以阻力抵抗，并注意两侧对比；肌张力检查，嘱患者肌肉放松，触摸感受肌肉紧张度，并被动屈伸肢体以感知阻力。
（2）不随意运动检查：观察有无手震颤、舞蹈症、手足徐动等。
（3）共济运动检查：应用指鼻试验，指指试验，跟膝胫试验等检查。
4.感觉功能检查。
（1）浅感觉检查：包括浅表皮肤和黏膜的痛觉、触觉、温度觉检查。
（2）深感觉检查：包括关节和肌肉的运动觉、位置觉和震动觉的检查。
（3）复合感觉检查：包括皮肤定位觉、两点辨别觉、体表图形觉等检查。
5.神经反射检查。
（1）浅反射检查：包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射等。
（2）深反射检查：包括肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、膝反射等。
（3）病理反射：需进行巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼征、脑膜刺激征检查颈强直及克匿格征检查。
（二）指导要点。
告知患者检查过程中配合事宜。
（三）注意事项。
1.避免暗示性问话。
2.对感觉过敏的患者尽量避免不必要的刺激；对于无言语表达能力患者，查体时需观察患者面部表情变化。
临床护理实践指南2019版
临床护理实践指南2019版临床护理实践指南目录第一章清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头第二章营养与排泄护理一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用第四章常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章引流护理一、胃肠减压的护理二、腹腔引流的护理三、“Ｔ”管引流的护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血第十一章常用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理六、生物治疗过敏反应的护理七、生物治疗皮肤反应的护理八、生物治疗流感样症状的护理九、放射治疗性皮肤反应的护理十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理第十五章新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训第十七章心理护理一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调节四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评估与控制八、临终关怀附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）2.Norton压疮危险因素评估表3.Braden压疮危险因素评估表4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足的Wagner分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准第一章清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。
临床护理实践指南2018版
临床护理实践指南（2018版）目录第一章清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头第二章营养与排泄护理一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用第四章常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章引流护理一、胃肠减压的护理二、腹腔引流的护理三、“Ｔ”管引流的护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulse induced contour cardiacoutput，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血第十一章常用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理六、生物治疗过敏反应的护理七、生物治疗皮肤反应的护理八、生物治疗流感样症状的护理九、放射治疗性皮肤反应的护理十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理第十五章新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训第十七章心理护理一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调节四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评估与控制八、临终关怀附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）2.Norton压疮危险因素评估表3.Braden压疮危险因素评估表4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足的Wagner分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准第一章清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。
常用监测技术与身体评估
4.将换能器置于患者心脏水平，调节三通，关闭患者端使换能器与 10 大气相通，校定零点
5.调节三通，使换能器与大气隔绝，将测压换能器与病人循环相通， 5
观察监护仪上显示值和波形
6.观察数值并记录
5
7.调节三通，使循环与补液相通，调节输液速度或肝素封管
5
8.测压后，协助患者取舒适体位，洗手，记录
5
1.操作流程正确、熟练，动作轻巧、敏捷
过程 60 分
通，观察监护仪上显示值和波形（小正弦波肺性 P 波）得出 肺动脉压力变化
4
2.连接电源，打开主机开关，再开显示屏开关，检查心电监护仪性 6
能，根据监护的项目设置监护通道
3.电极片连接至导联线，75%酒精清洁皮肤
5
4.安放电极片（三导联为右上-右锁骨中线第 2 肋间；左上-左锁骨 8
操作 中线第 2 肋间；左下-左腋中线第 5 肋间）
方法 5.连接各导联，一般选择Ⅱ导联，调节振幅，监测波形清晰，无干 10
20 分 3．物品准备：监护仪、电极片、弯盘、棉签、75%酒精
7
4.环境准备：光照适宜，无电磁波干扰，使用隔帘
3
评分标准
未洗手扣 3 分，其他一项不 符合扣 1 分 未评估扣 5 分；评估不全扣 3 分 监护仪、电极片缺一项扣 2 分，其余缺一项扣 1 分 一处不符合要求扣 3 分
1.核对患者，予适当体位
测量时间、桡动脉位置不准各 扣 3 分，用拇指诊脉扣 2 分， 未记录扣 2 分
未做诊脉状观察呼吸扣 3 分， 时间未达 30s 扣 3 分，呼吸微 弱，未用棉花测量扣 2 分，未 记录扣 2 分
患者体位不正确扣 3 分，袖口 过紧过松扣 3 分，袖带下缘距 肘窝距离不准扣 2 分，听诊器 位置不对口 2 分，充气过高扣 3 分，放气速度不均扣 2 分， 未排尽袖带内空气扣 1 分，未 倾斜关水银槽扣 2 分，血压计 整理不规范扣 3 分，未读数、 未记录各扣 2 分
N3层级护士三基临床实践指南理论题库+答案
N3层级护士三基临床实践指南理论题库+答案一、单选题（共60题，每题1分，共60分）1、下列哪项属于甲类传染病A、麻疹B、肺结核C、麻风病D、霍乱E、狂犬病正确答案：D2、关于尿糖,下列哪项是正确的A、尿糖阳性肯定血糖升高B、尿糖阳性是由于肾小管不能将糖全部重吸收C、尿糖阳性肯定有糖代谢紊乱D、根据尿糖阳性即可诊断糖尿病E、班氏试剂只检查尿中有无葡萄糖正确答案：B3、老年皮质性白内障的最佳手术期是A、成熟期B、未成熟期C、过熟期D、过成熟期E、初发期正确答案：A4、适宜包扎疗法的烧伤创面是A、Ⅲ度烧伤B、会阴部烧伤C、面颈部浅度烧伤D、四肢浅Ⅱ度及深Ⅱ度烧伤E、四肢高压电接触伤正确答案：D5、幻觉是A、一种想象的知觉体验B、客观事物去除后留下的印象C、一种在幻梦中的感觉D、对客观事物歪曲的知觉E、没有客观事物作用于感官时出现的知觉体验正确答案：E6、高血钾最常见的病因是A、长期应用利尿药B、长期应用皮质激素C、急性肾衰竭多尿期D、挤压伤(严重)E、急性肠梗阻正确答案：D7、对有伤口的患者及家属指导不正确的是:A、指导患者沐浴时保护伤口的方法B、告知患者及家属保持伤口敷料清洁的方法C、告知患者咳嗽时不必保护伤口D、告知患者活动时保护伤口的方法E、告知患者及家属保持周围皮肤清洁的方法正确答案：C8、溃疡病病人出现下列哪项病情提示有穿孔发生A、上腹剧痛、腹肌紧张B、饮量突然减少C、常发生“午夜痛”D、恶心、腹胀明显E、嗳气反酸加重正确答案：A9、对于癔症病人最有效的治疗方法是给予足量的镇静剂。
A、错误第十九章-皮肤病性病科护理学基本知识B、正确正确答案：A10、适于采用包扎疗法的烧伤创面是A、四肢浅Ⅱ度及深Ⅱ度烧伤B、四肢高压电接触伤C、Ⅲ度烧伤D、面颈部浅度烧伤E、会阴部烧伤正确答案：A11、躯体石膏固定病人最严重的并发症是A、石膏综合征B、剧烈疼痛C、喷射性呕吐D、末梢血运差E、寒战正确答案：A12、铁剂可用于治疗A、自身免疫性贫血B、溶血性贫血C、再生障碍性贫血D、小细胞低色素性贫血E、巨幼红细胞性贫血正确答案：D13、舌后坠引起的呼吸困难主要的抢救措施是A、头低侧卧位B、环甲膜穿刺C、气管切开D、清除口腔分泌物E、将舌牵向口外正确答案：E14、为预防局麻药毒性反应,常用的术前药是A、哌替啶B、阿托品C、氯丙嗪D、吗啡E、巴比妥类药物正确答案：E15、下述哪项不属“五味”的内容A、甜B、酸C、甘D、苦E、辛正确答案：A16、患者李某,男,54岁,以“头痛、呕吐、意识不清2小时”为主诉入院,入院时神志不清,GCS评分为5分,头CT示:右侧基底节区脑出血,患者既往有高血压病史,未规律治疗,血压最高210/110mmHg。
《临床护理实践指南(2011版)》
临床护理实践指南（2011版）中华人民共和国卫生部中国人民解放军总后勤部卫生部目录第一章清洁与舒适管理一、病室环境管理二、床单位管理三、晨晚间护理四、口腔护理五、会阴护理六、协助沐浴和床上擦浴七、床上洗头第二章营养与排泄护理一、协助进食和饮水二、肠内营养支持三、肠外营养支持四、排尿异常的护理五、排便异常的护理六、导尿七、灌肠八、持续膀胱冲洗第三章身体活动管理一、卧位护理二、制动护理三、体位转换四、轮椅与平车使用第四章常见症状护理一、呼吸困难的护理二、咳嗽、咳痰的护理三、咯血的护理四、恶心、呕吐的护理五、呕血、便血的护理六、腹胀的护理七、心悸的护理八、头晕的护理九、抽搐的护理十、疼痛的护理十一、水肿的护理十二、发热的护理第五章皮肤、伤口、造口护理一、压疮预防二、压疮护理三、伤口护理四、造口护理五、静脉炎预防及护理六、烧伤创面护理七、供皮区皮肤护理八、植皮区皮肤护理九、糖尿病足的预防十、糖尿病足的护理十一、截肢护理第六章气道护理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通气道（管）放置四、气管插管五、人工气道固定六、气管导管气囊压力监测七、人工气道湿化八、气道内吸引九、气管导管气囊上滞留物清除十、经口气管插管患者口腔护理十一、拔除气管插管十二、气管切开伤口换药十三、气管切开套管内套管更换及清洗十四、无创正压通气十五、有创机械通气第七章引流护理一、胃肠减压的护理二、腹腔引流的护理三、“Ｔ”管引流的护理四、经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)的护理五、伤口负压引流的护理六、胸腔闭式引流的护理七、心包、纵隔引流的护理八、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理第八章围手术期护理一、术前护理二、术中护理三、术后护理第九章常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测八、中心静脉压监测九、Swan-Ganz导管监测十、容量监测仪（pulse induced contour cardiacoutput，PiCCO）监测十一、二氧化碳分压监测十二、活化部分凝血活酶时间（APTT）监测十三、一般状态评估十四、循环系统评估十五、呼吸系统评估十六、消化系统评估十七、神经系统评估第十章急救技术一、心肺复苏（成人，使用简易呼吸器）二、环甲膜穿刺三、膈下腹部冲击法（Heimlich手法）四、胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）五、洗胃六、止血第十一章常用标本采集一、血标本采集二、血培养标本采集三、血气分析标本采集四、尿标本采集五、便标本采集六、呼吸道标本采集七、导管培养标本采集第十二章给药治疗与护理一、护理单元药品管理二、口服给药三、抽吸药液四、皮内注射五、皮下注射六、肌内注射七、静脉注射八、密闭式静脉输液九、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）输液十、中心静脉导管（CVC）维护十一、置入式静脉输液港（PORT）维护十二、静脉给药辅助装置应用十三、密闭式静脉输血十四、局部给药第十三章化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理一、化学治疗穿刺静脉的选择二、化学治疗药物静脉外渗的预防与护理三、化学治疗引起口腔炎的护理四、脱发的护理五、骨髓抑制的护理六、生物治疗过敏反应的护理七、生物治疗皮肤反应的护理八、生物治疗流感样症状的护理九、放射治疗性皮肤反应的护理十、放射性口腔黏膜反应的护理第十四章孕产期护理一、子宫底高度和腹围的测量二、四步触诊三、胎心音听诊四、胎心电子监测五、胎动计数六、分娩期护理七、外阴部消毒八、会阴保护九、会阴切开缝合十、会阴护理十一、子宫复旧护理十二、母乳喂养十三、乳头皲裂护理十四、乳房按摩十五、产褥期保健操十六、引产术护理第十五章新生儿及婴幼儿护理一、眼部护理二、脐部护理三、臀部护理四、沐浴五、奶瓶喂养六、非营养性吸吮七、经胃、十二指肠管饲喂养八、经皮氧饱和度（TcSO2）监测九、吸氧十、暖箱护理十一、光照疗法十二、气管插管内吸痰十三、脐静脉插管换血疗法护理十四、脐静脉置管术后护理十五、外周动、静脉同步换血疗法十六、新生儿复苏十七、体重测量十八、身高测量十九、头围、胸围、腹围测量二十、婴幼儿喂养二十一、口服给药第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）六、自动化腹膜透析（APD）七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验（PET）十、腹膜透析新患者培训第十七章心理护理一、收集心理社会资料二、护患沟通三、患者情绪调节四、压力与应对五、尊重患者权利六、利用社会支持系统七、疼痛评估与控制八、临终关怀附录:1.Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）2.Norton压疮危险因素评估表3.Braden压疮危险因素评估表4.美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期5.静脉炎分级标准6.糖尿病足的Wagner分级法7.儿童气管插管型号选择标准8.皮肤急性放射损伤分级标准第一章清洁与舒适管理环境清洁是指清除环境中物体表面的污垢。
临床护理实践指南
膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定 期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造口、空肠造口 者，保持造口周围皮肤干燥、清洁。
. 11 .
第三章 身体活动管理
• 根据患者病情和舒适度的要求，协助采取主动体 位或被动体位，以减轻身体不适和疼痛，预防并发 症；
• 遵医嘱为患者安置牵引体位或肢体制动，以达到 不同治疗的目的。
. 12 .
第三章 身体活动管理
• 一、卧位护理 • 二、制动护理 • 三、体位转换 • 四、轮椅与平车使用
. 13 .
第四章 常见症状护理
•
症状是疾病过程中机体内的一系列功能、代
谢和形态结构异常变化所引起的患者主观上的异
常感觉，包括患者自身的各种异常感觉和医务人
方法,包括听音乐、分散注意力等放松技巧。
• （四）注意事项。 • 遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效
和副作用。
. 20 .
第五章 皮肤、伤口、造口护理
• 皮肤、伤口、造口患者的护理内容包括准确评估皮肤 、伤口、造口状况，为患者实施恰当的护理措施，从 而减少或去除危险因素，预防相关并发症，增加患者 舒适度，促进其愈合。
防和发现由于营养摄入与排泄障碍导致的相关并发
症。护理中，应遵循安全和标准预防的原则，评估
患者的病情和营养状况，满足患者自理需求，协助
诊断和治疗，避免或减轻并发症，促进患者康复。
.7.
第二章 营养与排泄护理
• 一、协助进食和饮水 • 二、肠内营养支持 • 三、肠外营养支持 • 四、排尿异常的护理 • 五、排便异常的护理 • 六、导尿 • 七、灌肠 • 八、持续膀胱冲洗
第八章 围手术期护理 第九章、常用检测技术与身体评估提问测量试题及答案
第八章围手术期护理第九章、常用检测技术与身体评估提问测量试题及答案基本信息：[矩阵文本题] *1．关于手术期护理不正确的是：() [单选题] *A．围手术期护理重点是要在书中为患者提供身心整体护理(正确答案)B．围手术期包括三个阶段，即手术前、手术期及手术后期C．手术前期是指从患者决定接受手术到将患者送至手术台D．手术期是指从患者被送上手术台到患者手术后被送入恢复室或外科病房E．手术后期是指从患者被送到恢复室或外科病房至患者出院或继续追踪2．关于手术区域皮肤准备不正确的是：() [单选题] *A．皮肤准备是预防切口感染的重要环节B．对于腹部手术或腹腔镜手术的患者尤应注意脐部的清洁C．备皮时应注意遮挡和保暖，动作轻巧，防止损伤表皮D．备皮时间以术前2h为宜，皮肤准备的时间若超过24h，应重新准备E．备皮时间以术前12h为宜，皮肤准备的时间若超过24h，应重新准备(正确答案) 3．成人手术前消化系统的准备应包括： [单选题] *A．术前12h开始禁食、术前2h禁水B．术前12h开始禁食、术前4h禁水(正确答案)C．术前24h开始禁食、术前2h禁水D．术前24h开始禁食、术前4h禁水E．术前24h开始禁食、术前6h禁水4．术前呼吸道准备不正确的是：() [单选题] *A．指导吸烟患者术前2周停止吸烟B．指导患者术前练习深呼吸运动和有效咳嗽C．指导胸部手术病人进行胸部呼吸的训练(正确答案)D．指导腹部手术病人进行胸部呼吸的训练E．对已有呼吸道感染等疾病者应给予有效的治疗5．术前内容不包括：() [单选题] *A．指导患者练习床上排泄B．教会患者自行调整卧位的方法C．教会患者床上翻身的方法D．根据手术要求训练患者特殊体位以适应术中和术后特殊体位的要求E．教会换则会有效咳嗽(正确答案)6．手术间相对湿度正确的是：() [单选题] *A．30％~50％B．40％~60％(正确答案)C．45％~65％D．55％~65％E．50％~70％7．手术体位的安置正确的是：() [单选题] *A．由手术室护士单独完成B．由麻醉医师、手术室护士共同完成C．由手术医师、麻醉医师共同完成D．由医师、手术室护士共同完成E．由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成(正确答案)8．巡回护士与洗手护士手术过程中共同查对器械、敷料、缝针等物品数目的时间关键点为：() [单选题] *A．手术开始前B．手术开始后(正确答案)C．关闭体腔前D．关闭体腔后E．术毕9．为保证手术间洁净效果，减轻空气污染，每个手术间参观人数不宜超过： [单选题] *A．1人B．2人(正确答案)C．3人D．4人E．5人10．术后病人的体温可略升高，称为手术热，变化幅度在0.5℃~1℃，一般不超过： [单选题] *A．37℃B．37.5℃C．38℃(正确答案)D．38.5℃E．39℃11．术后引流管护理不正确的是：() [单选题] *A．一般切口胶片引流在术后1~2日拔除B．烟卷引流大都在术后4~7日拔除C．作为预防性引流渗血用的腹腔引流管，若引流液甚少，可于术后5~7天拔除(正确答案)D．胃肠减压管在肠功能恢复、肛门排气后拔除E．作为预防性引流渗漏用，一般术后5~7天拔除12．关于术后患者切口疼痛的护理要点不正确的是：() [单选题] *A．切口疼痛在术后48h内最剧烈B．将病人安置于舒适体位，有利于减轻疼痛C．知道病人在咳嗽、翻身时用手按扶切口部位，减少对切口的张力性刺激D．鼓励病人表达疼痛的感受，配合心理疏导，分散病人注意力，减轻对疼痛的敏感性E．切口疼痛在术后24h内最剧烈(正确答案)13．患者颅脑手术后，无休克、昏迷，可采取的卧位是： [单选题] *A．10°~20°头高脚低斜坡卧位B．15°~20°头高脚低斜坡卧位C．15°~20°头低脚高斜坡卧位D．15°~30°头低脚高斜坡卧位E．15°~30°头高脚低斜坡卧位(正确答案)14．术后半卧位的目的不包括： [单选题] *A．利于引流B．利于呼吸C．利于循环D．防止膈下脓肿E．利于排尿(正确答案)15．手术后患者需多长时间观察生命体征一次： [单选题] *A．15~30min(正确答案)B．30~60minC．12hD．4hE．8h16．全麻手术后，未清醒患者的卧位是： [单选题] *A．半卧位B．平卧位C．头高斜坡位D．高半卧位E．去枕平卧位头偏一侧(正确答案)17．手术室的适宜温度是： [单选题] *A．20℃~22℃B．20℃~24℃C．22℃~25℃(正确答案)D．20℃~25℃E．22℃~24℃1.下列哪项没有被视为人体的四大生命体征：（） [单选题] * A。
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第九章常用监测技术与身体评估一、体温测量二、脉搏、呼吸测量三、无创血压测量四、有创血压监测五、心电监测六、血糖监测七、血氧饱和度（SPO2）监测八、中心静脉压监测九、一般状态评估十、循环系统评估十一、呼吸系统评估十二、消化系统评估十三、神经系统评估患者对疾病的应激反应和对机体机能障碍的反应，表现为症状与体征，护士可以据此评估患者的身体和情绪状况。
体温、脉搏、呼吸和血压被视为人体的四大生命体征，血氧饱和度、中心静脉压、心输出量等则是监测重要器官功能的指标。
它们是机体内在活动的一种客观反映，与病情、病程以及情绪变化等密切相关。
由于这些体征及指标往往能够显示身体机能的微小变异，所以通过对患者生命体征、重要指标的监测以及身体评估，护士可以及时、准确地掌握患者的客观资料，发现病情变化，为患者的诊断、治疗提供依据，同时有效地为患者提供专业护理服务。
一、体温测量（一）评估和观察要点。
1.评估患者病情、意识及合作程度。
2.评估测量部位和皮肤状况。
3.观察患者发热状况，判断热型。
（二）操作要点。
1.根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。
2.腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，10min后取出读数。
3.口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出读数。
4.直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3～4cm，3min后取出读数。
（三）指导要点。
1.告知患者测量体温的必要性和配合方法。
2.告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。
3.指导患者处理体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法。
4.指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。
（四）注意事项。
1.婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。
2.婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
3.进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。
4.腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需待20min后再测腋下温度。
5.腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。
6.体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。
二、脉搏、呼吸测量（一）评估和观察要点。
1.评估患者病情、意识及合作程度。
2.了解患者用药情况。
（二）操作要点。
1.用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。
2.脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。
3.保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。
4.危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。
（三）指导要点。
告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。
（四）注意事项。
1.当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。
2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。
3.除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。
4.测量呼吸时宜取仰卧位。
5.不可用拇指诊脉。
三、无创血压测量（一）评估和观察要点。
1.评估患者病情、体位及合作程度。
2.评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。
（二）操作要点。
1.取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2～3cm，松紧以放进一指为宜。
2.测量血压。
（1）使用台式血压计测量时，使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20～30mmHg（2.6～4kPa），缓慢放气，测得血压数值并记录。
（2）使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测血压值并记录。
（三）指导要点。
1.告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。
2.指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。
（四）注意事项。
1.血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、定血压计。
2.测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。
3.偏瘫患者选择健侧上臂测量。
4.测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。
5.如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。
四、有创血压监测（一）评估和观察要点。
1.评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。
2.评估动脉搏动情况及侧枝循环情况。
（二）操作要点。
1.患者取舒适卧位，备齐用物，将配好的肝素盐水置于加压袋中，连接一次性压力套装，加压袋充气加压至300 mmHg，排气备用。
2.动脉置管成功后妥善固定，肝素盐水冲洗管路，调整监护仪至动脉血压监测。
3.患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房同一水平）平齐的位置，调整测压零点后开始持续监测。
4.动态观察患者血压、压力波形并准确记录。
（三）指导要点。
1.告知患者监测有创动脉血压的目的及注意事项，取得患者的配合。
2.指导患者保护动脉穿刺部位，防止导管移动或脱出。
（四）注意事项。
1.患者体位改变时，应重新调试零点，传感器的高度应平左心室水平。
2.避免测压管路导管受压或扭曲，保持管路连接紧密、通畅。
3.经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行快速冲洗，保持加压袋压力在300 mmHg。
4.常规每班调定零点，对监测数据、波形有异议时随时调零。
5.在调整测压零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉。
6.观察并记录动脉置管远端肢体血运及皮温情况。
7.监护仪波形显示异常时，及时查找原因并处理。
五、心电监测（一）评估和观察要点。
1.评估患者病情、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况。
2.观察并记录心率和心律变化。
3.观察心电图波形变化，及时处理异常情况。
（二）操作要点。
1.根据患者病情，取平卧位或半卧位，将电极片贴于患者胸部正确位置。
2.选择恰当导联，调节波幅，设置监测指标的报警界限。
（三）指导要点。
1.告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作。
2.指导患者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况，应及时向医护人员说明。
（四）注意事项。
1.放置电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放置部位。
2.密切监测患者异常心电波形，排除各种干扰和电极脱落，及时通知医生处理；带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。
3.定期更换电极片及其粘贴位置。
4.心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化，需做常规导联心电图。
六、血糖监测（一）评估和观察要点。
1.评估血糖仪的工作状态，检查试纸有效期。
2.评估患者末梢循环及皮肤情况、进食时间。
（二）操作要点。
1.清洁患者双手并取舒适体位。
2.按照血糖仪操作说明使用。
3.用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。
4.采血宜选用指血自然流出法，采血后干棉签按压。
5.告知患者血糖值并记录。
6.异常结果应重复检测一次，通知医生采取不同的干预措施，必要时复检静脉生化血糖。
（三）指导要点。
1.告知患者血糖监测目的，取得合作。
2.指导末梢循环差的患者将手下垂摆动。
3.指导患者掌握自我监测血糖的技术和注意事项。
（四）注意事项。
1.测血糖时应轮换采血部位。
2.血糖仪应按生产商使用要求定期进行标准液校正。
3.避免试纸受潮、污染。
七、血氧饱和度（SPO2）监测（一）评估和观察要点。
1.评估患者目前意识状态、吸氧浓度、自理能力以及合作程度。
2.评估患者指（趾）端循环、皮肤完整性以及肢体活动情况。
3.评估周围环境光照条件。
（二）操作要点。
1.准备脉搏血氧饱和度监测仪。
2.协助患者取舒适体位，清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。
3.正确安放传感器于患者手指、足趾或耳廓处，接触良好，松紧度适宜。
4.调整适当的报警界限。
（三）指导要点。
1.告知患者监测目的、方法及注意事项。
2.告知患者及家属影响监测效果的因素。
（四）注意事项。
1.SPO2监测报警低限设置为90%，发现异常及时通知医生。
2.注意休克、体温过低、低血压或使用血管收缩药物、贫血、偏瘫、指甲过长、同侧手臂测量血压、周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等对监测结果的影响。
3.注意更换传感器的位置，以免皮肤受损或血液循环受阻。
4.怀疑CO中毒的患者不宜选用脉搏血氧监测仪。
因为CO与血红蛋白的亲和力比氧大210倍，当病人有CO中毒,严重贫血,休克或其他原因引起的微循环障碍,局部表皮增厚(如灰指甲),色素沉着等因素可导致读数偏高或偏低,影响其准确性,具体应用时,应予注意和分析。
八、中心静脉压监测（一）评估和观察要点。
1.评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状况。
2.评估患者中心静脉是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情况。
（二）操作要点。
1.备齐用物，配置肝素盐水，加压袋充气加压至300 mmHg左右，注意排尽管道内气体。
2.操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪，设定CVP监测的数据与波形的参数。
3.连接压力套装与中心静脉导管。
4.患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房水平），校正零点，测压，记录。
（三）指导要点。
告知患者监测中心静脉压目的、方法和注意事项，取得患者配合。
（四）注意事项。
1.避免打折扭曲，保持测压管道的通畅。
2.每天检查穿刺部位皮肤有无红肿、脓性分泌物，定期更换敷料、管路、压力套装和冲洗液。
3.选择标准的测压零点，传感器置于腋中线第四肋间与右心房同一水平，每次测压前均应校正压力传感器零点。
4.中心静脉测压通路应避免输注血管活性药物，以防引起血压波动。
5.注意影响中心静脉压数值的因素，如患者的体位、机械通气、腹内压等。
6.观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤等并发症的发生，股静脉插管时，注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。
九、一般状态评估（一）操作要点。
1.患者剧烈活动后需待平静30min后方可进行生命体征检查。
2.判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。
3.可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。
4.检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等，并观察异常部位及范围。
5.压疮患者应记录压疮部位、范围及程度。
6.检查水肿时用拇指压迫小腿胫骨前、内外踝、足背及腰骶部，按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿。