颈动脉夹层的抗栓治疗

２０１４
年 ８ 月第 ３４ 卷第 ８ 期
中国实用内科杂志
７７１
专题讲座
颈动脉夹层的抗栓治疗
方 琪， 赵红如， 杜 娟
Ｒ７４３ 文献标志码： Ａ ： 中图分类号： 摘要： 颈动脉夹层造成血管管腔狭窄或闭塞， 是引起青年缺血性卒中的重要原因。然而如何对这些患者进行药物 治疗一直是临床医生的困惑， 近年来对于采用抗凝药物治疗还是抗血小板药物治疗也已成为业内争论的焦点。 关键词： 颈动脉夹层； 抗凝； 抗血小板治疗 ＤＯＩ １０． ７５０４ ／ ｎｋ２０１４０７０３０１ Ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｃｅｒｖｉｃａｌ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ． ＦＡＮＧ Ｑｉ ＺＨＡＯ Ｈｏｎｇｒｕ ＤＵ Ｊｕａｎ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏ ｇｙ ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｏｏｃｈｏｗ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｕｚｈｏｕ ２１５００６ Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ ＦＡＮＧ Ｑｉ Ｅｍａｉｌ ｆａｎｇｑｉ＿００８＠ １２６ ｃｏｍ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｃｅｒｖｉｃａｌ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｉｓ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｃａｕｓｅ ｏｆ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ ｉｎ ｙｏｕｎｇ ａｄｕｌｔｓ ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ ｉｎ ｖａｓｃｕｌａｒ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｏｒ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ． Ｈｏｗｅｖｅｒ ｈｏｗ ｔｏ ｔｒｅａｔ ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌｌｙ ｈａｓ ｍａｄｅ ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ ｃｏｎｆｕｓｅｄ． Ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ ａｎｔｉｃｏａｇ ｕｌａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｒ ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｈａｓ ｂｅｃｏｍｅ ｔｈｅ ｆｏｃｕｓ ｏｆ ｄｅｂａｔｅ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ ｃｅｒｖｉｃａｌ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｓ ｔｈｅｒａｐｙ
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Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｉｎｔｅｒｎａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ａｕｇ． ２０１４ Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． ８
联征中有 ２ 个症状存在， 则强烈支持 ＣＡＤ 诊断。 现代神经影像技术的快速发展和广泛应用使 数字减影血管造影 ＣＡＤ 的诊断更加明确。目前， 全脑血管造影被认为是诊断 ＣＡＤ 的金标准。 （ ＤＳＡ） １ ）具有双腔征、 其诊断标准为［ ］： （ 双向血流等 夹层动脉直接征象； （ 如“鼠 ２ ）具有动脉管腔狭窄， 尾征” 、 “ 线样征” 或“ 珠线样” 改变， 管腔呈火焰状闭 塞、 动脉瘤等间接征象； （ 并排除 ３ ）具有间接征象， 动脉粥样硬化、 血管痉挛或动脉炎， 或结合头部 ＭＲＩ 断面上呈新月征。此外 ＭＲＩ 和磁共振血管成像 （ 在 ＣＡＤ 诊断及其治疗随访中的作用越来越 ＭＲＡ） 重要， 是目前首选的无创影像学诊断方法［ ］。 ３ 治疗 对 ＣＡＤ 治疗的最终目标是稳定夹层， 改善并发 症及假腔的愈合。临床治疗应该包括镇痛， 控制血 ［ ］ 压， 抗血栓治疗 。然而， 如何进行有效地抗血 栓治疗？到底采用抗凝药物还是抗血小板药物？不 同的药物选择对预后会有怎样的影响？这些早已成 为业内关心的焦点。 抗凝治疗早在 １９ 世纪 ７０ 年代就已提出， 可以 防止 ＣＡＤ 的栓塞事件， 但迄今仍缺乏相关的随机试 验及循证医学资料。Ｎｏｒｒｉｓ［ ］指出， 在已发表的众 多研究和评论中， 支持者们始终认为抗凝是颅外段 ＣＡＤ 的最佳治疗选择， 而这些选择大多数来自于医 疗经验。还有一些支持抗凝治疗的间接证据。影像 学研究发现， 超过 ９０％ 的 ＣＡＤ 引起的脑梗死患者 为血栓栓塞性脑梗死， 主要由夹层继发栓塞所致， 而 并非血流动力学障碍性脑梗死（即低灌流性脑梗 死） ； 此外， 经颅多普勒研究发现， ＣＡＤ 患者颅内微 ［ ］ 栓子的出现频率很高 。上述发现从表面上支持 抗凝治疗， 而且至少应在卒中后立即开始， 以使来自 内膜破裂处的栓子降至最少。采用抗凝治疗通常采 用的方法是在立即肝素治疗后给予为期 ３ 个月的华 法林治疗［ ］， 维持于国际标准化比值（ＩＮＲ）在 ２ ～ 然后再根据血管影像学制定进一步的治疗策略。 ３， 然而因抗凝治疗无研究依据， 同时又存在出血 风险， 近年来在临床应用中已有争议， 抗血小板治疗 则逐年受到重视。随着对发病机制的深入研究发 现， 除了继发于血流动力学紊乱导致的低灌注和夹 层处血栓脱落造成的动脉源性栓塞， 血流动力学机 制也在夹层发生及壁内血肿形成过程中发挥重要作 用［ ］， 使用抗凝药物可能引起壁内血肿扩大从而 ＣＡＤ 使夹层处的异常血流动力学加剧恶化。此外，
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导致的缺血性卒中复发率低， 而在抗凝期间持续存 在的出血风险抵消了抗凝治疗的获益。 Ｐｈｉｌｉｐｐｅ 等［ ］曾在一项为期 １ 年的随访研究中发现， 抗血小 板治疗与抗凝治疗相比， 其短暂性脑缺血（ＴＩＡ）发 生率、 卒中发病率和病死率稍高， 但差异无统计学意 义。同样， ２００８ 年关于 ＣＡＤ 抗栓药物疗效的 Ｍｅｔａ 分析显示， 对于 ＣＡＤ 的患者， 没有证据支持抗凝治 ［ ］ 疗优于抗血小板治疗 。也没有其他研究表明 抗凝与抗血小板治疗之间有任何显著的区别。 在临床上， 对于无症状的 ＣＡＤ 患者无需治疗， 因为其有自愈性。而对于出现临床症状的患者， 在 ＣＡＤＩＳＰ （ ｃｅｒｖｉｃａｌ ａｒｔｅｒｙ 目前尚无试验依据情况下， ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ｓｔｒｏｋｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ）研究组提出急 １） （ 抗血小板治疗后， 诊需立即抗凝治疗的指征［ ］： 经颅多普勒（ ＴＣＤ） 仍发现 ＨＩＴＳ（ 提示有多发栓子） ； （ 血管完全堵塞（再通时易有栓子脱落） ； （ ２） ３ ）脑 多发栓塞或非刻板型 ＴＩＡ （提示栓子所致可能性 大） 。而在下述情况不宜进行抗凝治疗， 更适合抗 １ ）重度栓塞， ＮＩＨＳＳ 评分 ≥１５ （易发 血小板治疗： （ ２ ）仅表现为局部压迫症状， 生症状性脑出血） ； （ 无 缺血性表现； （ 伴颅内动脉夹层（ 易发生蛛网膜下 ３） 腔出血） ； （ ４ ）侧支循环代偿不充分（抗凝后可使夹 层内血肿扩大， 加重管腔狭窄， 导致血管供血区低灌 ５） 注） ； （ 伴有其他出血性风险疾病［ ］。 需要说明的是， 虽然我们在临床上应用抗血栓 治疗， 但至今仍没有任何关于抗凝药或抗血小板随 机对照试验的结果可明确表明抗凝及抗血小板药的 使用是否真的有效［ ］。２０１２ 年一项荟萃分析的数 据来自包含 １６３６ 例患者的 ４０ 组非随机研究分析结 果表明， 抗凝治疗和抗血小板治疗在卒中复发风险 方面［ 抗血小板药 ２ ６％ （ １３ ／ ４９９ ）对抗凝药 １ ８％ （ ， 比值比（ ２０ ／ １１３７ ） ＯＲ） １ ４９ ］或死亡风险［抗血小 板药 １ ００％ （ 对抗凝药 ０ ８０％ （ ， ５ ／ ４９９ ） ９ ／ １１３７ ） ＯＲ 方面， 差异均无统计学意义， 同时也没有明显 １ ２７ ］ 证据表明抗凝剂或者抗血小板药有明显的优势［ ］。 所有的数据都是来自非随机研究， 目前亟需随机化 研究来提供更有说服力的证据。 目前我们所面临的问题是没有任何随机试验对 抗凝药或抗血小板药物治疗 ＣＡＤ 的疗效及安全性 与安慰剂组进行比较。因此， 没有充分证据支持在 ＣＡＤ 患者的治疗中需要常规应用这两类药物。同 时， 也没有随机试验对抗凝药和抗血小板药的疗效 进行直接比较， 而从非随机研究的分析中未发现这 两种治疗有任何差异。因此， 我们迫切需要通过大
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方琪，主任医师、教授、博士生导 师。现工作于苏州大学附属第一医院 神经内科。擅长脑血管病诊断和治疗。
颈动脉夹层（ＣＡＤ）是动脉血流通过破损的血 管内膜进入血管壁， 造成血管内膜及中层分离， 从而 形成壁内血肿， 造成管腔狭窄； 如出现血管扩张的称 为夹层动脉瘤。ＣＡＤ 年发生率为（ ２１６ ～ ３１０ ） ／ １００ ［ ］ 万， 易发生在颈动脉的颅外段 ， 可通过来自内膜 破裂处的栓子或管腔闭塞引起的血流动力学异常导 致脑缺血， 是青壮年缺血性卒中的重要原因， 约占其 ［ ］ 病因的 ２０％ 。 １ 病因 ＣＡＤ 可分为自发性和外伤性两类， 本文主要介 绍自发性 ＣＡＤ。高血压是 ＣＡＤ 的一个重要病 因［］。随着血压升高， 动脉管壁增厚、 血管顺应性
参考文献
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