水痘病例流行病学个案调查表

水痘病例流行病学个案调查表
延安市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会）
区（县）国标编码: _______________________ □□□□□□乡(镇、街道)编码：_______________________ □□年度: _______________________ □□□□病例编号: _______________________ □□□□
一、病例调查情况
1. 报告日期：____ __年_____月_____日□□/□□/□□
报告单位：_____________ _ __
2. 调查日期：_____ _年_____月_____日□□/□□/□□
调查单位：_______________
3．调查人员：_______________
4. 病例姓名：_______________
5. 出生日期: ______ 年_____月_____日□□/□□/□□
或年龄: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6. 性别：①男②女⑨不详□
7. 职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生
⑤教师⑥医生⑦大学生⑧其他
□
如为幼托儿童或中小学生，
则单位、班级为：_____________ __
停课日期：______ 年_____月_____日□□/□□/□□
8. 居住地址：____________________________
9. 是否失访：①是②否□
10. 外地户籍：①是②否⑨不详□
如果是，来自省：_______________ □□来京日期：______ 年_____月_____日□□/□□/□□或来京时间①≤3周②＞3周□
11. 家长姓名：父亲：_________ 母亲:___________
12. 联系电话：__________ _____
二、临床表现
1. 是否发热：①是②否如是，则最高温度____℃
2. 发热日期：______ 年_____月_____日□□/□□/□□
3. 出疹日期______ 年_____月_____日□□/□□/□□
出疹程度：①轻度（<50个散在皮疹）
②中度（50～500个皮疹）
③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）
□出疹部位：□头面部□躯干□上肢□下肢□手□足□其他___ _
4. 肺炎：①是②否⑨不详□
5. 脑炎：①是②否⑨不详□
6. 小脑共济失调：①是②否⑨不详□
7. 皮肤感染：①是②否⑨不详□
8. 其它继发感染：①是②否⑨不详□
9. 血小板减少症：①是②否⑨不详□
10. 其他并发症：①是②否⑨不详□
11. 住院：①是②否⑨不详□
12. 死亡：①是②否⑨不详□
死亡日期：______ 年_____月_____日□□/□□/□□三、流行病学史
过去≤3周与水痘确诊
病例或疑似病例接触史：
①有；②无；⑨不详□如果是，接触地点①医院②学校或幼儿园③家中④邻居⑤其他□四、免疫史
接种过水痘疫苗①是②否□如是, a.免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆④信息系统⑤应急接种登记
b.接种次数：①1次②2次及以上⑨不详□
c.最后一剂接种时间：______ 年_____月_____日□□/□□/□□
或最后一剂接种时间距发病：①不足1个月②满1个月但不足1年
③满1年但不足3年④满3年但不足5年
⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详
□
d.最后一剂接种地点：①北京②原户籍地③其他___________ □
e.最后一剂疫苗类型：①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗⑨不详□
五、疫情性质①散发②暴发③突发□(集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）
暴发或突发疫情编号_______________________ □□□六、分类
1．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：______ 年_____月_____日□□/□□/□□。