CRRT枸橼酸抗凝方案-(草案)

合集下载

CRRT抗凝治疗

27
透析器凝血程度
分级 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
凝血表现无凝血或数条纤维凝血部分凝血或成束纤维凝血严重凝血或半数以上纤维凝血透析器静脉压明显增高或需要更换透析器
整理ppt
28
➢ 治疗前
检测凝血状态
❖从管路动脉端或患者外周静脉采血
❖检测指标同前
➢ 治疗过程中
❖分别从管路动脉端和静脉端采血
管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态
管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态
❖检测PT、INR、APTT
➢ 治疗后
❖从管路动脉端采血
❖检测PT、INR、APTT、血整小理板ppt计数、D-dimer
29
关于CRRT抗凝剂的实际研究
整理ppt
30
文献1
• 60例患者无1例退出研究，期间共行696次净化治疗。
• 其中低分子肝素钙组350例次， • 普通肝素组346例次。
整理ppt
17
枸橼酸钠抗凝原理
＋ Ca＋＋
➢ 枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程
➢ 无钙置换液也可使透析器中钙离子浓度稀释，从而可能延长凝血时间
整理ppt
18
CVVH－枸橼酸抗凝方法
枸橼酸A液
Calcium infusion
动脉端
超滤液
滤器
静脉端
Citrate anticoagulation system for

CRRT枸橼酸抗凝方案

1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗

凝）模式。

2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管

理的动脉端相连接（最接近患者处）。初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。以下表为参考数值

3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。

（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）

（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）

4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。

5.选择前稀释方式

6.开始进行CRRT

7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：

(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本

(1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本

8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）

9.根据下表调整ACD-A泵速

10.根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速

CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案

11.注意以下情况：

(1)若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）。

CRRT枸橼酸钠抗凝策略PPT课件

01 阐述CRRT枸橼酸钠抗凝策略的目的和应用背景
02 分析枸橼酸钠在CRRT抗凝治疗中的地位和作用
抗凝策略的重要性
强调抗凝策略在CRRT治疗中的关键作用 01
探讨不同抗凝策略对患者预后的影响 02
指出合理选用抗凝策略对提高CRRT治疗效果和患 03 者生存率的重要性
02
CRRT枸橼酸钠抗凝原理
抗凝监测技术的改进
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
安全性
与肝素等抗凝剂相比，枸橼酸钠具有较低的出血风险，尤其适用于有出血倾向或肝素诱导的血小板减少症（HIT）的患者。此外，枸橼酸钠的抗凝效果易于监测和调整，可以根据患者的凝血功能和治疗需求灵活调整枸橼酸钠的用量。
CRRT枸橼酸钠抗凝策略实
03
施
患者选择与评估
01 适应症
适用于存在出血风险或已出血的CRRT患者，尤其是肝素抗凝禁忌或无效者。
调整策略
根据监测结果及时调整枸橼酸钠的给药剂量和速度，以确保抗凝效果的稳定性和安全性。

CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)

枸橼酸
ml/min
血流速：
ml/min
前置换液量
ml/h
后置换液量
ml/h
透析液量
ml/h
5%NaHCO3
ml/h
预冲滤目标
ml
超滤速度
ml/h
置换液/透析液配方
医嘱
血液滤过置换基础液 4000ml/袋
氯化钾粉针
抗凝血用枸橼酸钠溶液 4% 200ml/袋
5%碳酸氢钠注射液
0.9%氯化钠注射液 4000ml
再外接输液泵走碳酸氢钠（蓝色）（金宝V8机器除外）
管路预冲：有出血风险的患者建议采用生理盐水预冲
H
27
枸橼酸的剂量与血流泵速相关
枸橼酸钠速度为血流速度的2.2%-2.7%
PV
V SAD V PA
heater BLD
血流速度通常为100-200ml/min
4%枸橼酸钠
UF R 枸橼酸钠泵速(ml/h) =
5%碳酸氢钠减量
碱性
H
32
关键3：枸橼酸抗凝钙平衡
H
33
枸橼酸抗凝补钙的错误认识
➢ 很多人是这么说的：“枸橼酸抗凝是需要补钙的，原因很简单，因为枸橼酸抗凝的本质就是和血液中的游离钙络合，使体外循环的游离钙下降至0.5 mmol/L以内，达到抗凝效果。因此，枸橼酸抗凝把钙结合了，所以必须补钙。”

CRRT的局部枸橼酸抗凝

03
目前，研究人员正在进行新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究，
以评估其在临床实践中的效果和安全性。
局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的联合应用前景
局部枸橼酸抗凝与肝素抗凝的联合应用
研究人员正在探索局部枸橼酸抗凝与肝素抗凝联合应用的可能性，以充分利用两者的优点，提高抗凝效果和安全性。
局部枸橼酸抗凝与新型抗凝药物的联合应用
除了肝素，研究人员还在探索将局部枸橼酸抗凝与其他新型抗凝药物联合应用的可能性
，以进一步优化抗凝效果和安全性。
05
总结与展望
总结局部枸橼酸抗凝的临床应用价值
局部枸橼酸抗凝（CRRT）是一种有效的血液净化技术，在临床中具有广泛的应用价值。该技术通过在血液回路中添加枸橼酸盐，使血液中的钙离子与枸橼酸根离子结合，形成可溶性钙络合物，降低血液中的钙离子浓度，从而抑制凝血过程。相比传统的血液透析技术，CRRT具有更低的凝血风险和更高的血液净化效率。
准备枸橼酸盐溶液
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接，确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、使用的枸橼酸盐溶液量等信息。

CRRT抗凝方式的选择

PV
枸橼酸钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
21
枸橼酸抗凝的实施
◆ 10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml
22
根据滤器后钙离子调节枸橼酸（此表为3%的枸橼酸）
23
体内血钙离子浓度与氯化钙的调整
.
16
低分子肝素用于CRRT的不足
抗Xa因子活性测定不能及时监测，临床指导作用有限
鱼精蛋白对抗部分有效
17
枸橼酸钠抗凝原理
＋ Ca＋＋
◆ Ca2+：凝血因子IV ◆ 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 ◆ Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血酶
➢ 枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程 ➢ 1mmol枸橼酸三钠————3mmolNa离子+3mmol碳酸氢根离子
2
理想抗凝剂特点
◆ （1）小剂量，维持体外循环有效时间长； ◆ （2）不影响或改善滤器膜的生物相容性； ◆ （3）抗血栓作用强而抗凝作用弱； ◆ （4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内； ◆ （5）监测方法简单、方便、最适合床边进行； ◆ （6）过量时有拮抗剂； ◆ （7）长期使用无严重副作用。
18
Ca离子与凝血功能的关系

枸橼酸抗凝在血液净化中应用

– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充i Ca2+ – 对体外循环的血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定i Ca2+监测抗凝
第4页，共57页。
枸橼酸抗凝特点
即刻性，不具有延续效果体内代谢快，30min即可代谢完全
代谢产生为生理性，无残留生物相容性好对其它各项凝血因子都无影响
枸橼酸钠在crrt中的使用4枸橼酸钠初始泵速为血液流速bfr的21泵速mlhr126xbfrmlmin例如bfr150mlmin4枸橼酸钠泵速1506021150126189mlhrrheateracdavvpvpaufbldsad葡萄糖酸钙准备输液泵输注枸橼酸钠将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处血泵前枸橼酸局部抗凝方案葡萄糖酸钙溶液初始泵速为4枸橼酸流速的7318973138mlhrrheateracdavvpvpaufbldsad葡萄糖酸钙准备10葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端枸橼酸局部抗凝方案
10%葡萄糖酸钙输注速度调整降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变增加3.1 ml/hr 推注31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
第22页，共57页。
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙
若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)

CRRT局部枸橼酸抗凝

静脉标本游离钙从滤器后取血
< 0.20 mmol/L
4%枸橼酸钠输注速度调整
-10 ml/hr
0.20 – 0.25 mmol/L 0.25– 0.45 mmol/L
0.45-0.50 mmol/L
-5 ml/hr 维持不变 +5 ml/hr
> 0. 50 mmol/L
+10 ml/hr
枸橼酸局部抗凝:钙剂调整
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
枸橼酸输注部位正确，未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25% 2-4小时后测定HCO3-
若测定结果仍不正常再次降低枸橼酸泵速25%
49
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血Na+上升10mmol/L或〉155mmol/L 需要确认
枸橼酸输注部位正确，未直接进入患者体内
1.0-1.2 mmol/L 维持不变
维持不变
0.9-1.0 mmol/L +3 ml/hr
+2 ml/hr
< 0.90 mmol/L
0.3ml/kg推注后 +6 ml/hr
0.2ml/kg推注后 +4 ml/hr
还需要监测什么？
枸橼酸浓度？
血清枸橼酸根浓度正常值为0.070.14mmol/L ,使用枸橼酸钠抗凝时安全浓度为0.5-0.8mmol/L，一旦出现中毒，浓度显著高。

crrt的抗凝.

每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)
及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；任何原因（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路等）停止
CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙。适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积。
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症：处理方法 •需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者
体内 •保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小
时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS 4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+ 5）高钙血症 •罕见，见于严重肝衰者
局部枸橼酸抗凝：并发症
2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2.5)
主要原因 •枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗方法 •需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内 •适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷 •降低枸橼酸钠抗凝剂速度或停止枸橼酸抗凝剂10 – 30分钟，然后按照之前70%的速度开始 •注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
抗Xa因子活性维持在0.25-0.35IU/ml；

枸橼酸抗凝在CRRT中的应用

> 0.50 mmol/L
ACD-A输注速度调整降低5 ml/hr 维持不变增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
枸橼酸钠
滤器前持续注入4% 枸橼酸钠180-220 ml/h 控制滤器后Ca2+浓度0.25 - 0.35 mmol/L；静脉端给予10%葡萄糖酸钙28-32ml/h；控制体内Ca2+浓度1.25 -1.35 mmol/L；
肝素抗凝的优缺点
优点
疗效明显价格低廉监测方便代谢速度较快可被鱼精蛋白中和
与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素抗凝仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗
凝效果可长达4h。
无抗凝剂的优缺点
优点
缺点
出血风险低
超滤未达标血液丢失多凝血几乎是必然的护士工作量增大
英国重症监护协会指南评价
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
枸橼酸钠可被机体充分代谢。
采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充i Ca2+ 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常通过测定i Ca2+监测抗凝

CRRT的抗凝策略

抗凝仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后
的抗凝效果可长达4h。
无肝素
凝血功能障碍、血小板明显减少，新近有出血、肝功能衰竭患者应采用无肝素技术。
只要无肝素绝对禁忌症，建议应用大剂量肝素预冲管路和滤器
每半小时用生理盐水100-300ml冲洗管路应用前稀释法和提高血流量降低滤器凝血严密观察，及时处理
精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。滤器寿命理想（30h）三分之一
低分子量肝素
特点
分子量小，不能同时与抗凝血酶Ⅲ和凝血酶结合主要通过抑制Xa因子活性发挥抗凝作用出血风险降低只能被鱼精蛋白部分中和 HIT的发生率较低，在HIT患者中禁止使用监测：抗Xa水平，0.25-0.35U/ml 用法：参考药品说明书
英国重症监护协会指南评价
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
肝素是目前最为常用经典的抗凝方式 ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼
枸橼酸抗凝 vs 局部肝素抗凝回路寿命
Crit Care Med. 2015 Aug;43(8):1622-9.

局部枸橼酸抗凝

根据体内外周静脉或动脉血游离钙浓度调整钙剂的泵入速度，维持在1.00 – 1.20 mmol/L
动脉标本游离钙
10%葡萄糖酸钙输 5%氯化钙输注速
从外周静脉或动注速度调整
度调整
脉取血
> 1.4 mmol/L
-6 ml/hr
-4 ml/hr
1.2-1.4 mmol/L -3 ml/hr
Βιβλιοθήκη Baidu-2 ml/hr
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至于影响体内凝血功能。
1
Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
体外循环不凝血
有出血风险存在患者：
5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用局部枸橼酸抗凝, 而不能不用
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免局部肝素化。 2C
1
14
钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
离子钙 (50%)
1.1 - 1.3 mmol/L
CRRT的局部枸橼酸抗凝
1
最易发生凝血部位
CRRT通过血液的体外循环实现对水和溶质的清除，在整个体外循环管路中，滤器是由中空纤维组成，中空纤维官腔小，极易阻

CRRT的局部枸橼酸抗凝详解

局部枸橼酸抗凝的禁忌症
肝功能衰竭失代偿
肌肉容量明显减少血游离钙低下、严重高钠血症或严重代
谢性碱中毒体外循环血流量不稳定
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸局部抗凝图示
heater PV 葡萄糖酸钙 BLD
V
V
SAD
PA
UF 枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
肝素盐水
泵速(ml/hr) = 0.8 x BFR (ml/min) BFR = 180 ml/min 枸橼酸泵速 = 144ml/h（安全浓度 17.7-25.8mmol/Hr）

例如

枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
常规情况下选择前稀释方式置换液中不含钙

PV 葡萄糖酸钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端或静脉壶葡萄糖酸钙溶液初始泵速为40 ml/hr (枸橼酸与葡萄糖酸钙泵速比例为1-1.5:1)

PV 葡萄糖酸钙 V V
heater BLD
PA UF
枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
根据患者病情选择适当治疗模式

crrt枸橼酸抗凝标准化流程

一、概述

随着临床医学的不断发展，尤其是重症医学领域的不断深入研究，连

续性肾脏替代治疗（CRRT）在重症患者的治疗中扮演着越来越重要的角色。而在CRRT治疗中，枸橼酸抗凝被广泛应用于防止滤器的凝血，从而保证治疗效果。但是由于枸橼酸的使用需要严格的标准化流程，

以确保患者的安全和治疗的有效性。本文将对CRRT枸橼酸抗凝标准

化流程进行详细介绍和分析。

二、枸橼酸抗凝的作用机制

1. 枸橼酸作为抗凝剂的作用原理

枸橼酸是一种被广泛应用于血液透析和连续性肾脏替代治疗中的抗凝剂。其作用原理是通过与钙离子结合，形成可溶性的钙盐，从而减少

游离钙离子的浓度，进而抑制血液的凝血过程。这种抗凝机制可以有

效地防止CRRT治疗中滤器的血栓形成，保证治疗效果的稳定和可靠。

2. 枸橼酸抗凝与传统抗凝剂的比较

与传统的肝素抗凝剂相比，枸橼酸具有作用持久、作用稳定、副作用

少等优点。尤其是在重症患者的治疗中，枸橼酸作为一种有效的抗凝剂，受到了医生和患者的广泛青睐。

三、CRRT枸橼酸抗凝标准化流程的重要性

1. 保证患者的安全

在CRRT治疗中，枸橼酸抗凝的标准化流程可以有效地降低滤器的凝

血风险，从而保证治疗的安全性。过高的抗凝剂使用量会增加出血的

风险，而过低则会导致滤器的凝血，影响治疗效果。严格的标准化流

程可以帮助医生合理地控制枸橼酸的使用量，保证患者的安全。

2. 提高治疗效果

标准化的抗凝流程可以确保抗凝剂的均匀输注，保证滤器表面的稳定

抗凝状态，从而提高了CRRT治疗的效果。合理的抗凝剂使用量可以

有效地延长滤器的使用寿命，减少滤器更换的次数，降低治疗成本。

CRRT的局部枸橼酸抗凝详解

持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
? 凝血过程需要游离钙参与 ? 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 ? 血库使用枸橼酸保存血液 ? 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
? 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 ? 血液进入体内前补充游离钙 ?体外循环对血液进行抗凝 , 体内血液正常 ? 通过测定游离钙监测抗凝
局部枸橼酸抗凝的适应症
? 主要用于有肝素应用禁忌的患者
? 有活动性出血或者出血高危倾向的患者：如重要器官出血（脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后 3-7天内）、非消耗性的血小板减低（ <60*10^9/L ）、凝血功能障碍等
? 肝素过敏 ? 肝素诱导的血小板减低
PV 葡萄糖酸钙
V A PA
枸橼酸
heater BLD
UF
? 准备输液泵
? 将输液管路与管路的动脉端相连接
? 最接近患者处 (血泵前)
? 根据患者病情 , 设置血滤机的常规参数
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄糖酸钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
UF
? 枸橼酸初始泵速为血液流速 (BFR) 的0.8
局部枸橼酸抗凝的禁忌症

CRRT-抗凝(共66张)

ml/hr
第47页，共66页。
枸橼酸局部(jú bù )抗凝方案
PV
葡萄糖酸
钙 SAD
V
V PA
ACD-A
heater BLD
常规情况下选择前稀释方式
UF
R
第48页，共66页。
第7页，共66页。
持续肾脏(shè nzà ng)替代的抗凝
血滤滤器与管路的抗凝作用
全身抗凝有害作用
抗凝需谨慎
第8页，共66页。
持续(chíxù)肾脏替代的预冲
通常采用5 000～10 000 IU/L肝素生理盐水对管路进行预冲洗。
用2 000 IU/L、10 000 IU/L肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率无显著差异
2010-----ICU中血液净化的应用指南
CRRT时的肝素(ɡān 抗凝 sù)
出血危险危险较大
负荷剂量 IU/kg
50
维持剂量 IU/kg/hr
10 – 20
APTT sec
60
ACT sec
< 250
危险较小
15 – 25
5 – 10
45
160 – 180
无危险性
10
2.5 – 5
30
120
第22页，共66页。
2010-----ICU中血液净化的应用指南