《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》
慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)
·共识与指南·慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会*DOI ：10.3969/j.issn.1008-7125.2016.04.007*本文共同通信作者：侯金林，南方医科大学南方医院肝病中心（510515），Email ：jlhou@ ；魏来，北京大学人民医院北京大学肝病研究所（100044），Email ：weilai@关键词 肝炎，乙型，慢性； 治疗； 预防； 指南The Guideline of Prevention and Treatment for Chronic Hepatitis B ：A 2015Update Chinese Society of Hepatology ，Chinese Medical Association ；Chinese Society of Infectious Diseases ，Chinese Medical Association.Co-correspondence to ：HOU Jinlin ，Department of Infectious Diseases and Hepatology Unit ，Nanfang Hospital ，Southern Medical University ，Guangzhou （510515），Email ：jlhou@ ；WEI Lai ，Peking University People ’s Hospital ，Peking University Hepatology Institute ，Beijing （100044），Email ：weilai@ Key words Hepatitis B ，Chronic ； Therapy ； Prevention ； Guidebooks本指南为规范慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B ，CHB ）的预防、诊断和抗病毒治疗而制订，涉及CHB 其他治疗方法和策略请参阅相关指南和共识。
慢性乙型肝炎防治指南(2015版)
ＣＨＢ）：
血清ＨＢｓＡｇ阳性，ＨＢｅＡｇ阴性，ＨＢＶ ＤＮＡ阳性，ＡＬＴ ｃａｒｒｉｅｒ）：
血清ＨＢｓＡｇ阳性，ＨＢｅＡｇ阴性，ＨＢＶ ＤＮＡ低于检测 值下限，１年内连续随访３次以上，每次至少间隔３个月， ＡＬＴ均在正常范围。肝组织学检查结果显示：组织学活动 指数（ＨＡＩ）评分＜４分或根据其他的半定量计分系统判定 病变轻微。 乙型肝炎康复（ｒｅｓｏｌｖｅｄ
ｈｅｐａｔｉｔｉｓ
Ｂ）：既往有急性或
ＣＨＢ病史，ＨＢｓＡｇ阴性，抗一ＨＢｓ阳性或阴性，抗一ＨＢｃ阳 性，ＨＢＶ ＤＮＡ低于检测值下限，ＡＬＴ在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发作（ａｃｕｔｅ
ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ
ｏｒ
ｆｌａｒｅ ｏｆ
Ｂ）：排除其他肝损伤因素后ＡＬＴ升高至正常值上 Ｂ）：在ＨＢＶ
２
０００万例［８１。２０１４年中国疾病预防控制中心（ＣＤＣ）对全
国１～２９岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，１～４ 岁、５～１４岁和１５～２９岁人群ＨＢｓＡｇ检出率分别为０．３２％、 ０．９４０／０和４．３８％。
ＨＢＶ主要经血（如不安全注射等）、母婴及陛接触传播”１。
由于对献血员实施了严格的ＨＢｓＡｇ和ＨＢＶ ＤＮＡ筛查，经 输血或血液制品引起的ＨＢＶ感染已较少发生；经破损的皮 肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵 入性诊疗操作、不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、 文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀 和牙刷等也可传播”…。母婴传播主要发生在围生期，大多在 分娩时接触ＨＢＶ阳性母亲的血液和体液。随着乙型肝炎疫 苗联合乙型肝炎免疫球蛋白（ＨＢＩＧ）的应用，母婴传播已 明显减少“…。与ＨＢＶ阳性者发生无防护的性接触，特别是
2015年中国慢性乙型肝炎防治指南解读
（五期分类法：1 期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水；3 期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：脓 毒血症。1、2期为代偿期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化）
慢性乙型肝炎治疗总体目标更新
最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维 化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发 症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中 ，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止 治疗后持续的病毒学应答、HBsAg 消失、并伴有ALT复常和
专用设备
+++ FibroScan
* APRI= (AST/ULN) x100) / 血小板(109/L)
# FIB-4=
(age (yr) x AST (IU/L)) / (血小板(109/L x [ALT (IU/L)1/2])
Fibroscan用于肝脏硬度测定（LSM）阈值
7.4/9.4
10.6/12.4
干扰素的治疗推荐疗程
HBeAg( +):推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。 HBeAg( - ):推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA较基线下降< 2 Log10，建议停用IFN-α , 改用NAs治疗（B1）。
推荐意见7：IFN-和PegIFN-的推荐疗程为1年，若经过24周治疗 HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）。
抗病毒治疗推荐意见—HBeAg阴性患者
《慢性乙型肝炎防治指南》(2015 年版)解析
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 年版）慢性乙型肝炎的预防2015 年10 月22 日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005 年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010 年第一次修订。
近5 年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B 和C 三个级别，推荐等级分为1 和2 级别（表1，根据GRADE 分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别A 高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心B 中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响C 低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1 强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出2 弱推荐证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐一、术语慢性HBV 感染(chronic HBV infection)—HBsAg 和（或）HBV DNA 阳性6 个月以上。
慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
可以分为HBeAg 阳性慢性乙型肝炎和HBeAg 阴性慢性乙型肝炎。
慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）
慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）
中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会
【期刊名称】《泸州医学院学报》
【年(卷),期】2016(39)1
【摘要】本指南为规范慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的预防、诊
断和抗病毒治疗而制订，涉及CHB其他治疗方法和策略请参阅相关的指南和共识。
【总页数】20页(P1-20)
【作者】中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会
【作者单位】中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会
【正文语种】中文
【中图分类】R512.6+2
【相关文献】
1.基于2015年版慢性乙型肝炎防治指南谈中医药治疗的机遇与挑战 [J], 李小科;
叶永安;杜宏波
2.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版） [J], 中华医学会肝病学分会;中华医学会
感染病学分会
3.《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》解读之：HBV感染相关HCC的随访
监测 [J], 陆荫英;李晶
4.慢性乙型肝炎防治指南(2015年版) [J], 中华医学会肝病学分会;中华医学会感染病学分会
5.2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》--慢性乙型肝炎抗病毒治疗指南解读 [J], 孟庆华;侯维
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《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年 年版)
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会通讯作者：侯金林广州南方医科大学南方医院肝病中心；魏来北京大学人民医院肝病研究所本指南为规范慢性乙型肝炎（CHB）的预防、诊断和抗病毒治疗而制订，涉及CHB其他治疗方法和策略请参阅相关的指南和共识。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》（第1版），并于2010年第1次修订。
近5年来，国内外有关CHB的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南再次修订。
本指南旨在帮助临床医生在CHB诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能涵盖或解决CHB诊治及管理中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展，继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B和C三个级别，推荐等级分为1和2两个级别（表1，根据GRADE分级修订）表1推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别A高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心B中等质量进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响C低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；2弱推荐证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐一、术语慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染(chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。
慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)—由HBV持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病。
2015慢性乙型肝炎防治指南_
immune response ［J ］．Crit Care Med ，2014，42（7）：1651－1657.［35］Dellinger ＲP ，Levy MM ，Ｒhodes A ，et al．Surviving Sepsis Campaign ：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock ，2012［J ］．Intensive Care Med ，2013，39（2）：165－228.［36］Greenberg SB ，Coursin DB.Timing of corticosteroids in refractory septicshock ：akey or wishful thinking ？［J ］．Crit Care Med ，2014，42（7）：1733－1735.［37］任珊，赵鹤龄.拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南要点［J ］．河北医药，2013，35（8）：1233－1236.［38］Sprung CL ，Annane D ，Keh D ，et al．Hydrocortisone therapy for patients withseptic shock ［J ］．N Engl J Med ，2008，358（2）：111－124.［39］Wang C ，Sun J ，Zheng J ，et al．Low －dose hydrocortisone therapy attenuates septic shock in adult patients but does not reduce 28－day mortality ：a meta －analysis of randomized controlled trials ［J ］．Anesth Analg ，2014，118（2）：346－357.（收稿日期：2015－01－09；修回日期：2015－04－23）（本文编辑：崔丽红）·全科医生知识窗·标准·方案·指南———2015亚太肝病研究学会/世界卫生组织慢性乙型肝炎防治指南速递结合世界卫生组织（WHO ）2015最新慢性乙肝防治指南（简称WHO 指南），本文对比解读亚太肝病研究学会（APASL ）慢性乙型肝炎（简称慢性乙肝）防治指南（简称APASL 指南）主要更新内容。
慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)
慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。
近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）一、术语1．慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。
2．慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。
3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)
ｐａｒｔｉａｌ
ｒｅｓｐｏｎｓｅ）：ＮＡｓ抗病毒治疗中依从性良好的患者，
ｌ０９１０
治疗２４周时ＨＢＶ ＤＮＡ较基线下降幅度＞２ 但仍然可以检测到。
ＩＵ／皿，
有多个｜生伴侣者，其感染ＨＢＶ的危险性增高。
ＨＢＶ不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工 作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公 用品）、握手、拥抱、同住一宿合、同一餐厅用餐和共用厕所 等无血液暴露的接触不会传染ＨＢＶ。流行病学和实验研究未 发现ＨＢＶ能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播”１。 预防： （一）乙型肝炎疫苗预防：接种乙型肝炎疫苗是预防 ＨＢＶ感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新 生儿““，其次为婴幼儿，１５岁以下未免疫人群和高危人群（如 医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、接受 器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、
持续感染引起的慢性肝脏炎症性疾病。可分为ＨＢｅＡｇ阳性 ＣＨＢ和ＨＢｅＡｇ阴性ＣＨＢ。 ＨＢｅＡｇ阳性慢性乙型肝炎（ＨＢｅＡｇ ｉｍｓｉｔｉｖｅ ＣＨＢ）：血 清ＨＢｓＡｇ阳性、ＨＢｅＡｇ阳性、ＨＢＶ ＤＮＡ阳性，ＡＬＴ持续 或反复升高，或有肝组织学病变。 ＨＢｅＡｇ阴性慢性乙型肝炎（ＨＢｅＡｇ 持续或反复升高，或有肝组织学病变。 非活动性ＨＢｓＡｇ携带者（ｉｎａｃｔｉｖｅ
ｈｅｐａｔｉｔｉｓ
Ｂ）：既往有急性或
ＣＨＢ病史，ＨＢｓＡｇ阴性，抗一ＨＢｓ阳性或阴性，抗一ＨＢｃ阳 性，ＨＢＶ ＤＮＡ低于检测值下限，ＡＬＴ在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发作（ａｃｕｔｅ
ｈｅｐａｔｉｔｉｓ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ
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ｆｌａｒｅ ｏｆ
Ｂ）：排除其他肝损伤因素后ＡＬＴ升高至正常值上 Ｂ）：在ＨＢＶ
ＨＢｓＡｇ ｎｅｇａｔｉｖｅ
《慢性乙型肝炎防治指南》2015年完整版
二、流行病学和预防
（二）预防 1、乙型肝炎疫苗预防 2、意外暴露后预防 3、对患者和携带者的管理 4.切断传播途径
二、流行病学和预防
（二）预防 1.乙型肝炎疫苗预防
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。 乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以 下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼 机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功 能低下者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性、有多个性伴侣者和 静脉内注射毒品者等）。 乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1.6个月程序，即接种第1 针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型 肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀 前部外侧肌肉内或上臂三角肌，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注 射。
20 临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN, 但应 排除其他因素引起的ALT增高。
21 持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response) －停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。
一、术语
8 乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—在HBV DNA持续稳定 的患者, HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL, 或者基线 HBV DNA 阴性者由阴 性转为阳性且≥100 IU/mL, 缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。 往往再次出现肝脏炎症坏死, ALT升高。常常发生于非活动性HBsAg携 带者或乙型肝炎康复者中, 特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。
二、流行病学和预防
慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)
病毒学复发(Viral relapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。
临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。
持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。
（三）对患者和携带者的管理
本指南中的证据等级分为A、B和C三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）
表1推荐意见的证据等级和推荐等级
级别
详细说明
证据级别
A高质量
进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心
B中等质量
进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影结果，且该评估结果很可能改变
乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。
慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)
通讯作者院候金林袁广州袁南方医科大学南方医院肝病中心袁510515遥 E-mail院jlhou@; 魏来袁北京大学人民医院肝病研究 所袁100044袁E-mail院weilai@pkuph,
HBeAg 阴转渊HBeAg clearance冤院既往 HBeAg 阳性的患 者 HBeAg 消失遥
HBeAg 血清学转换渊HBeAg seroconversion冤院既往 HBeAg 阳性的患者 HBeAg 阴转袁出现抗-HBe遥
HBeAg 逆转渊HBeAg reversion冤院既往 HBeAg 阴性 尧抗HBe 阳性的患者再次出现 HBeAg遥
非活动性 HBsAg 携带者渊inactive HBsAg carrier冤院血清 HBsAg 阳性袁HBeAg 阴性袁HBV DNA 低于检测值下限袁1 年 内连续随访 3 次以上袁 每次至少间隔 3 个月袁ALT 均在正常 范围遥 肝组织学检查结果显示院组织学活动指数(HAI) 评分< 4 分或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微遥
Hale Waihona Puke 信心B 中等质量 进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产
生重要影响
C 低质量 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果袁且
该评估结果很可能改变
推荐等级
1 强推荐 充分考虑到了证据的质量尧 患者可能的预后情
况及治疗成本而最终得出的推荐意见
2 弱推荐 证据价值参差不齐袁推荐意见存在不确定性袁或
推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比
应答不佳或部分病毒学应答渊suboptimal or partialvirolog鄄 ical response冤院NAs 抗病毒治疗中依从性良好的患者袁治疗 24 周时 HBV DNA 较基线下降幅度跃 2 log10 IU/mL袁 但仍然可 以检测到遥
慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)
HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年18，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10 mIU/mL，可给予加强免疫19。
（二）意外暴露后预防
当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理20：
本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。
乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内或上臂三角肌，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。
单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%12。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射HBIG，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果13,14。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳10。
慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)
·共识与指南·慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会*DOI ：10.3969/j.issn.1008-7125.2016.04.007*本文共同通信作者：侯金林，南方医科大学南方医院肝病中心（510515），Email ：jlhou@ ；魏来，北京大学人民医院北京大学肝病研究所（100044），Email ：weilai@关键词 肝炎，乙型，慢性； 治疗； 预防； 指南The Guideline of Prevention and Treatment for Chronic Hepatitis B ：A 2015Update Chinese Society of Hepatology ，Chinese Medical Association ；Chinese Society of Infectious Diseases ，Chinese Medical Association.Co-correspondence to ：HOU Jinlin ，Department of Infectious Diseases and Hepatology Unit ，Nanfang Hospital ，Southern Medical University ，Guangzhou （510515），Email ：jlhou@ ；WEI Lai ，Peking University People ’s Hospital ，Peking University Hepatology Institute ，Beijing （100044），Email ：weilai@ Key words Hepatitis B ，Chronic ； Therapy ； Prevention ； Guidebooks本指南为规范慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B ，CHB ）的预防、诊断和抗病毒治疗而制订，涉及CHB 其他治疗方法和策略请参阅相关指南和共识。
2015年中国：慢性乙型肝炎防治指南
g a n da n.c omw ww.i1 / 37 本指南为规范慢性乙型肝炎（CHB ）的预防、诊断和抗病毒治疗而制订，涉及CHB 其他治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。
中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》（第1版）， 并于2010年第1次修订。
近5年来，国内外有关CHB 的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南再次修订。
本指南旨在帮助临床医生在CHB 诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能涵盖或解决CHB 诊治及管理中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。
我们将根据国内外的有关进展，继续对本指南进行不断更新和完善。
本指南中的证据等级分为A 、B 和C 三个级别，推荐等级分为1和2两个级别（表1，根据GRADE 分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明 证据级别 A 高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心 B 中等质量进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响 C 低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变 推荐等级1 强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出 2 弱推荐证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐一、术语慢性HBV 感染 (chronic HBV infection) —HBsAg 和（或）HBV DNA 阳性6个月以上。
慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B, CHB) —由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。
可分为HBeAg 阳性CHB 和HBeAg 阴性CHB 。
_慢性乙型肝炎防治指南_2015更新版_
大 进 展 为 此 我 们 对 本 指 南 再 次 修 订 Ｈ Ｂｅ Ａ ｇ 阴 性 慢 性 乙 型 肝 炎
Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ ｎ ｅ ｇ ａ
ｔｉ
ｖｅ
本指南
准
旨
在帮 助 临 床 医 生在
中
ＣＨＢ
诊断
、
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也清
ＨＢ ｓ Ａ ｇ 阳
性
，
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起的
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相
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染 已 较 少 发 生 经 破损 的 皮 肤 或 黏 膜 传 播 主 要 是 于使用 未 经严 格 消 毒 的 医 疗器 械
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往 往 再 次 出 现 ＡＬ Ｔ 升 高 和 肝 脏 炎 症
Ｈ Ｂ ｓＡ ｇ
强 推 荐 充 分 考 虑 到 了 证 据 的 质 量 患 者 可 能 的 预 坏 死
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常发 生 于 非 活 动 性
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携 带 者 或 乙 型肝炎
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《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》在2010年版基础上做了很多更新，但是针对HBV感染者原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）发生的监测、筛查、防控、管理等方面尚有许多内容有待明了。
慢性肝炎患者规范的随访和监测对于HCC的早诊断、早治疗、提高生存率、改善预后起着决定性作用[1]。
但对于数量众多、病情表现和遗传背景各异的HBV感染者，如何设计经济、科学、有效、个体化的全程监测方案，实现高医疗成本效益比（cost-effectiveness）是目前面临的最大挑战[2]。
2015版指南在“慢性无症状病毒携带者和非活动性HBsAg携带者的随访”建议中指出：慢性无症状病毒携带者应每3～6个月进行血常规、生物化学、病毒学、AFP、B 超和无创肝纤维化检查等检查，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗；非活动性HBsAg携带者有发展成HBeAg 阴性慢性乙型肝炎的可能，且长期随访仍有发生HCC的风险，因此建议每6个月进行血常规、生物化学、病毒学，AFP、B超和无创肝纤维化检查等检查，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗。
上述随访建议指南主要是针对抗病毒治疗的随访建议，对于HCC的预警、监测等具体内容无详细叙述；在HBV感染患者的随访、肿瘤监测方面，高危人群的定义、特异性的监测项目选择、随访间隔时间以及监测流程等关键内容也未见详述。
目前美国肝病协会（AASLD）等指南普遍推荐对高危人群进行强化检查、随访，普通人群常规检查、随访的HCC随访监测模式，但高危人群的定义、不同人群检测项目、随访间隔时间等方面的定义均比较模糊。
制定有效HCC监测策略的最大挑战是：区分真正的HCC高风险人群和低风险人群，为不同人群设定个体化的监测模式，使高风险人群在有效的监测策略下能够有最大程度的生存获益、低风险人群避免浪费有效的医疗资源获取低效率的产出，也就是如何使HCC监测策略的成本效益比最优化[3]。
在西方目前普遍采用的医疗经济学（medical economics）分析方法中，一个疾病干预措施，如果它能够平均使每个患者生命延长超过3个月（100天），且平均每延长1年寿命的花费低于5万美元就被认为是有效的。
生命延长时间（life-years gained，LYG）和质量调整生命年（quality-adjusted life DOI: 10.3969/j.issn.1674-7380.2015.03.003通讯作者：陆荫英 Email: luyinying1973@ year，QALY）是两个常用的衡量指标。
疾病监测的成本效益取决于很多因素，如特定人群中HCC的发病率、诊断试验的成本和准确性、治疗措施的成本和效果等，因此，对高危人群的准确定义是决定HBV感染患者随访、监测成本效益的关键环节。
1 关于高危人群的定义资料显示：亚洲人群中非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5%～1.0%[5]，肝硬化患者HCC年发生率为2.5％～6%[6-8]，发生HCC、肝硬化的危险因素相似。
此外，罹患糖尿病、直系亲属有肝癌病史、长期大量饮酒史、血清HBsAg 定量水平、病毒BCP变异以及黄曲霉毒素均与HCC发生风险密切相关[9]；对于HBeAg阴性、HBV DNA低载量（＜ 2000 IU/ml）、B或C基因型HBV感染者，HBsAg高水平（HBsAg ≥ 1000 IU/ml）肝癌的发生风险也相应增加[10,11]。
《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》第21条“患者随访”部分提出：对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者（＞ 40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每3～6个月检测AFP和腹部超声，必要时做CT或MRI，以早期发现HCC。
这个建议对高危患者的定义比较模糊，而2015新版指南中这部分内容没有做详细的解读[12]。
AASLD 2010版指南相关内容如下：年龄≥ 40岁的亚裔男性或≥ 50岁的亚裔女性HBV携带者；有HCC家族史的HBV携带者；非洲裔和北美黑人慢性乙型肝炎患者及伴有肝硬化的HBV携带者；嗜酒人群，每隔6个月（不超过12个月）进行1次血清学和超声检查。
亚太肝病协会（APASL）则建议仅HBV相关肝硬化患者进行HCC随访监测；欧洲肝病协会/欧洲肿瘤研究与治疗协会（EASL/EORTC）则提出建议在合并肝硬化、非肝硬化活动性HBV携带者及有家族史的HBV感染者中进行HCC的随访监测[13]。
上述指南中，AASLD建议的HBV感染者HCC随访监测建议跟我国2010版指南中建议内容比较接近（兼顾了人种、年龄），它对HBV感染相关HCC高危人群的性别年龄定义的确定来源于一系列医疗经济学的研究分析数据：在对HBV携带者随访监测方案进行的经济有效性分析中，M Sherman su提出（unpublished data）：当HCC发生率达到0.2%的时候，HBV感染者中进行相应的HCC监测的是具有《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》解读之：HBV感染相关HCC的随访监测陆荫英1, 李晶2（1. 解放军第302医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心，北京 100039；2. 北京大学人民医院消化内科，北京 100044）成本效率（cost effective）的，而美国的流行病学数据显示40岁以上的HBV亚裔男性和50岁以上的亚裔女性HCC的发生率为＞ 0.2%。
因此，AASLD将此定义为HCC高危人群监测的门槛，而其他相关附加条件则是根据文献资料增加的，也比较模糊。
目前，我国HBV患者中的HCC监测有以下几点问题值得关注和进一步讨论：①定义HCC高危人群的年龄：在中国HBV感染人群中HCC的年发生率未见相关的资料及明确数据报道，因此，AASLD关于HCC高危人群的定义、性别及年龄阈值是否适合中国本土的HBV感染者有待进一步研究。
②HBV患者合并HDV、HIV、HCV感染发生HCC的几率显著增加[14]，这类人群如何监测？研究显示：HCC仍然是乙型肝炎高效抗病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）大规模应用后25%患者死亡的主要原因[15]，对接受抗病毒治疗过程中的患者如何进行HCC相关的规范化监测也需要考虑。
③AASLD指南对HCC高危人群的界定很大程度上也是经验性的，没有客观的评分指标，而界定HCC高危人群的一个核心要素为：什么水平的HCC风险需要进行特殊监测，即什么样的客观指标能界定患者属于需要强化监测的HCC高危人群，而不再是一个模糊的经验性概念。
近年来，亚洲的临床工作者们陆续总结出一系列的HCC高危评分模型，其中包括：香港的GAG-HCC评分、CU-HCC评分、LSM-HCC评分，台湾的REACH-B评分、REVEAL风险模型等[16]。
总体上说，这些评分模型都具有较高的阴性预测值（＞ 95%），排出3～10年内HCC发生的风险。
其中，REACH-B评分的研究数据来自于1组台湾本地社区来源的3584例既没有接受抗病毒治疗又无肝硬化的HBV感染者，相应的评分体系在香港和韩国医院来源的HBV患者人群中验证了其有效性，评分体系中包含了3个关键因素：患者因素（男性、年龄增长）、疾病因素（血清ALT水平的升高）、病毒因素（HBeAg阳性、HBV DNA载量增加），该评分体系能够精确地预测HBV患者3、5、10年内HCC的发生风险，适用于HBV感染者的初级健康管理策略制定。
与之相反，GAG-HCC和CU-HCC评分数据资料来源于医院就诊患者的队列研究，其中肝硬化是一个重要组成元素，更加适用于临床专科就诊的HBV患者健康管理，但是由于目前大多数医院对于肝硬化诊断仅仅依靠常规的影像学及临床检验参数等方面，诊断不精确而影响这类评分系统的应用；另外，针对接受抗病毒治疗的患者及其他病种类型的HBV患者中HCC风险评分系统的应用及分析尚未见明确的数据报道；此外，这类HCC评分模型对白种人的评估效果很差，是否跟人种、地域等有关尚待探索。
在上述诸多HCC预测评分系统提出的前提下，临床工作者们仍然面临的关键问题还有：这些评分模型是否可以用作为HBV感染者设计个体化的监测方案，比如：风险分数低的患者是否不用监测，而风险分值高的患者是否需要调整监测频率及监测内容？相应的临床研究实验如：3～6个月随访相比6个月随访1次、CT/MRI检查对比常规超声联合AFP检查在风险分值高的患者中的应用效率比较等应该在多中心开展，为临床工作者提供循证医学证据。
此外，很多亚裔HBV患者接受了抗病毒治疗，HBV DNA低于检测下限，ALT正常，他们的HCC发生风险评分非常低，但是符合AASLD推荐的HCC高危人群的定义（年龄、性别、HCC家族史合并肝硬化），如何处理指南和客观评分系统结果冲突的部分患者？HCC发生有明显的地域性和基因特异性，台湾人群、香港人群中的HCC风险评分体系是否可以应用到全亚洲人群？评分模型是否还应该包括其他相关信息如：如饮酒史、HCC家族史、HBV感染时间（出生感染、青春期前感染还是成年后感染）？基于上述不确定因素，目前HCC预测评分体系尚处于临床前研究阶段，离大规模临床应用尚有距离。
④既往很多研究报道在不同程度的肝纤维化、肝硬化患者中发生HCC的几率有显著性差异[17]，这类特殊人群中HCC高危人群又如何界定、随访监测策略如何选择等都需要设计相应的临床研究来回答，近年来逐渐发展、改进的无创肝纤维化诊疗手段是否能够对此类患者的精确分期、随访指导、HCC发生预测做出新的辅助诠释？2 HBV感染者HCC预警随访监测时间、内容、对象的进一步明确AASLD 2010版指南建议：肝硬化患者和慢性病毒性肝炎患者为HCC高危人群的主要监测对象，每6月或12月复查一次腹部超声，监测期间如发现肝硬化患者≥ 2 cm的肝内结节，结合增强超声、增强CT、钆对比增强-MRI任何一项影像学检查；对于影像学检查阴性的肝内结节则需要进一步行超声引导下的肝组织活检或每3个月的增强影像学随访，直到最终明确诊断；那么，相对高危的人群检测目标、频率又改如何界定呢？2.1 监测人群、监测频率及相关处置关于HBV感染者随访监测，AASLD指南建议，年龄≥ 40岁的男性（或≥ 50岁的女性）、具有HBV和（或）HCV感染、嗜酒人群、每隔6个月（不超过12个月）进行1次血清学和超声检查。
而我国2010版指南同样提出对高危人群每6～12个月进行常规随访检查[18]；对AFP＞ 400 μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应作CT和（或）MRI等影像学检查。
其他情况如：AFP升高但未达到诊断水平，除排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，是否应选择其他血清学、基因学监测指标加以辅助诊断？是否将超声检查间隔缩短，间隔时间缩短至多长时间合适？必要时进行强化的CT和（或）MRI检查；若高度怀疑HCC，可进一步行肝动脉造影、经肝动脉/门静脉造影CT（CTHA/CTAP）等检查，必要时行肝组织活检，但目前上述相关问题均没有明确时机、项目选择的指南或依据。