8特殊体位下经皮锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺置管的体会
危重症患者锁骨下静脉穿刺置管术后感染的防治
采用一次性无菌中心静脉穿刺包 ， 选用以金属 引导丝引导的
导管插入法穿刺 ， 穿 刺 前 测 量 导 管 置 入 长度 ， 约 为 穿 刺 点 至 胸 锁 关 节加 上 胸锁 关 节 至第 ２ 肋 关 节 的长 度 ， 以１ ８ 号长 约 ６ ～ １ ０ ｅ ｍ 的 薄 壁穿刺针连接５ ｍ ｌ 注射器 ， 注射 器 内装 入 肝 素 盐 水 ３ ５ ｍ ｌ （ 每 毫
． －
１ ０ ２ ． ．
Ｔ ＯＤＡＹ ＮＵＲＳ Ｅ， Ｓ ｅ ｐ ｔ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ， ２ ０ １ ３， Ｎｏ ． ０ ９
※危 重症 监 护
危重症患者锁 骨下静脉穿刺置管术后感染 的防治
许瑞香
摘要
陈 少娴
张 琼仙
总结了本院８ ７ 例行锁骨下静 脉穿刺置管管时选择 合适 的置管位 置及 固
１ ． １ 一般 资 料
工作单位： ５ ２ ９ ３ ０ ０ 江门 广东 医学院附属开平 医院（ 开平 市中
心 医院 ） 呼 吸 科
许瑞香 ： 女， 大专 ， 副主任护师 ， 护士长 收稿 日期： ２ ０ １ ２ — ０ ９ — ２ １
维护 ， 一般穿刺后２ ４ ｈ 局部换药１ 次， 以后可以每隔１ ｄ 换药１ 次， 若 敷料潮湿 、 污染要随时更换 ， 注意保持敷料的清洁干燥 。
理要 点 ： 安慰患者 ， 避免情志刺激或情绪激 动 ， 保持心情开朗。 可 用菊花 、 金银花 、 罗汉果等煎水代茶饮 ， 以达倾泻肝火 ， 疏肝解郁。 还可针灸关元 、 气海、 三阴交或按摩阿是穴等。
２ ． ３ ． ３ 脾 肾元 气 虚损 症 状
排 空 较 为 困难 ， 且Ｅ Ｓ ＷＬ 后 容 易 并 发 肾绞 痛 、 发热 、 感染 、 血尿 、 排 尿 困难 、 结 石残 留 、 石 街 形成 等 ， 故 合 理 应 用Ｅ Ｓ ＷＬ ， 防止 并 发 症 发
锁骨下静脉穿刺置管带教经验分享
锁骨下静脉穿刺置管带教经验分享朱可;陈汉锐【摘要】锁骨下静脉穿刺置管术是一项高风险操作技术,即使是经验丰富的操作者也可能出现意外.因此,指导经验不足的实习医师进行穿刺操作时需要十分小心谨慎,操作前要做足准备,操作时最好身旁带教,操作后认真总结,只有做好每个带教细节,才有助于提高实习医师穿刺成功率,降低并发症风险.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2018(031)023【总页数】3页(P3629-3631)【关键词】锁骨下静脉;穿刺;带教【作者】朱可;陈汉锐【作者单位】广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心,广东省广州市 510000;广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心,广东省广州市 510000【正文语种】中文【中图分类】G642恶性肿瘤患者长期输注各类大分子物质(如中成药、营养液)、强烈刺激血管的化疗药物(如吉西他滨、氟尿嘧啶)，容易发生静脉炎，导致血管疼痛、后续输液无法进行，肿瘤患者在治疗时置入深静脉导管，既可保护血管，又便于输液，后续治疗结束后可立即拔除[1]。
我科由于化疗以及需营养支持的患者较多，深静脉置管应用广泛。
锁骨下静脉穿刺发生的导管相关感染率较颈内静脉、股静脉穿刺低，且留置时间较长[2]，在我科最为常用。
轮训我科的实习医师有大量机会观摩此项操作，他们同时也表现出浓厚的学习兴趣，但由于锁骨下静脉穿刺置管相较于胸腔穿刺、腹腔穿刺难度及风险更大，甚至有可能出现严重并发症而危及生命，导致部分带教老师过于谨慎，不愿意给予实习医师穿刺机会，这与实习医师强烈的实操意愿形成矛盾，如何在保障医疗安全的前提下让实习医师更好地掌握这门技术是一个值得探讨的问题。
笔者通过严格培训、耐心教导、认真总结，目前已成功指导多名实习医师独立完成锁骨下静脉穿刺置管，逐渐摸索出一套提高实习医师穿刺成功率的带教方法，安全有效，至今未发生操作相关并发症，现将笔者本人临床带教中的一些小细节分享如下。
1 操作前，严格培训，要求“两个合格”工欲善其事，必先利其器，在进行有创操作前，必须对实习医师进行严格理论培训以及考核，确定其对该技术的操作步骤、可能出现的并发症以及并发症的处理都了然于心后方可让实习医师尝试操作。
锁骨下静脉穿刺置管术
形成） 的右 侧 ， 条 头 臂 静 脉 汇 合 成 上 腔静 脉 。 两 ２ ２ 毗邻 ： 骨 下静 脉 的 前 上 方 有 锁 骨 和 锁 骨 下 肌 ； 方 ． 锁 下 是 第 一 肋 及 胸 膜 ； 内方 为 胸 膜 顶 ； 后 方 距 胸 膜 仅 ５ｍｍ。 后 下
但 是 ， 果 对 锁 骨 下 静 脉 局 部 解 剖 关 系缺 乏 了解 ， 能会 出 如 可
山 西 医科 大 学（ ３ ０ １ 雒树 东 ０００）
锁 骨 下 静 脉 穿 刺 置 管 技术 方 法 简单 ， 时 易 行 ， ｌ 省 被 临床 各 科 广 泛 采 用 。由 于 锁 骨 下 静 脉 具 有 血 管 口径 大 、 置 表 位 浅 、 定 、 态变异 小等 优点 ， 深 静 脉穿 刺之 首选 静脉 。 恒 形 为
养 液 都 含 有 高 渗葡 萄 糖 和 水 解 蛋 白 ， 透 压 差 不 多 是 正 常 渗
血 浆 渗透 压 的 ５ ６ ， 静 脉 末 梢 进 行静 脉穿 刺形 成 输 入 ～ 倍 从 液体 的通 道 ， 常会 导 致 被 穿 刺 血 管 的 静 脉 炎 或 静 脉 栓 塞 。 常
而采 用 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 、 留置 导 管 ， 人 锁 骨 下 静 脉 后 ， 进 由 无 名 静 脉 而 上 腔 静 脉 ， 人 心 脏 参 与 血 液 循环 ， 入 途 径 缩 进 输
２ ３ 属 支 ：锁 骨 下 静 脉 的属 支 有 颈 外 静 脉 、 胛 背 静 脉 ， ． 肩
压： 测量 中心 静 脉 压 ， 了解 心 脏 前 负 荷 ， 映血 容量 、 脉 以 反 静 张 力 与 右 心 功 能 。施 行 较 大 手 术 或 进 行 危 重 患 者抢 救 时 采 用 锁 骨 下静 脉穿 刺 ， 可 测 量 、 控 中心 静 脉 压 ， 可 籍 此 既 监 又 作 为 一 条 静脉 通 道 ， 进行 输血 、 液 、 药 ， 临 床提 高 治疗 输 给 为
经锁骨下静脉穿刺置管术并发症及预防
临床经验136经锁骨下静脉穿刺置管术并发症及预防宁淑娟 张怀忠 严 伟宁夏中卫市人民医院ICU 宁夏回族自治区中卫市 755000【摘 要】目的：通过对临床工作中行锁骨下静脉穿刺置管术过程中出现的并发症进行总结、原因分析，探讨该操作的改进措施，以减少、预防其并发症的发生。
方法：对我院2011年7月-2015年7月，4年间共114例行锁骨下静脉置管术患者进行回顾分析。
结果：并发症发生率（11例）9.6%，局部渗血（3例）2.6%，气胸（1例）0.9%，误穿动脉（3例）2.6%，心律失常（2例）1.8%，误入颈内静脉（2例）1.8%。
结论：锁骨下静脉穿刺置管术因其用途广，护理便利，已被广泛应用于临床，但操作过程中存在一定风险，随着临床经验的积累及操作方法的不断改进，可预防、减少其并发症的发生。
【关键词】锁骨下静脉置管术；并发症；预防经锁骨下中心静脉置管术是指：经锁骨下静脉将导管插入到上腔静脉，用于①需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者；②需多腔同时输注几种不相容药物者；③需输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者（如肠外营养液）；④需血流动力学监测的危重患者；⑤需快速容量复苏提供充分保障的患者等。
因其操作方便、护理便利、不易感染、容易固定、易被患者家属接受等优点，得到临床广泛应用。
本文总结我院2011年7月-2015年7月，4年间114例锁骨下静脉置管患者出现的并发症，分析总结，探讨预防和减少并发症的措施。
1 临床资料1.1 临床资料我院114例，均为住院患者，其中男81例，女33例，留置时间3-51天，平均27天。
1.2 材料准备鸵人医疗器械一次性使用中心静脉导管包1个，2%利多卡因5ml，生理盐水，肝素盐水等。
1.3 方法采用锁骨下法穿刺[1]。
患者取仰卧位，肩胛区垫枕，头偏向左侧，以右锁骨中点为中心15cm，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，以选好穿刺点锁骨中、外1/3下1cm处[3]与皮肤呈30度角指向胸锁关节负压进针约3-4cm，抽出暗红色血性液体，若未抽得回血，将针体退回到皮下，调整针尖方向，始终保持针体与锁骨下平行，抽得回血，判断其为静脉血后置入导丝约20cm，拔出穿刺针，扩皮器扩张皮肤隧道，顺利插入导管12-15cm，拔出导丝，接5ml空针（内有肝素盐水）回抽有静脉血，用肝素盐水冲管后，接液体输入通畅，表明穿刺成功，妥善固定，术后胸部CT确定导管位置。
静脉穿刺置管术
静脉穿刺置管术文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-静脉穿刺置管术护理体会经皮中心静脉穿刺置管术目前正在被越来越广泛的应用，在急、危、重症患者的抢救治疗过程中，静脉高能营养的支持、血容量的监测、快速输血补液、血液净化治疗、长期输液治疗等方面都具有重要的作用。
其中，锁骨下静脉穿刺置管术又因为操作方便、护理便利、不易感染、容易固定等优点得到人们的重视。
近3年来笔者进行了120例锁骨下静脉穿刺置管术，经过顺利，效果满意，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料我科2002年5月～2005年5月间共行锁骨下静脉穿刺术120例，男88例，女32例，平均年龄(42±10.6)岁，均为神志清醒能配合者。
其中手术108例，非手术12例。
置管目的：监测心功能，长期输液、输血。
1.2穿刺部位及方法锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。
我们通常采用的是锁骨下路进针法。
穿刺点位于锁骨中点下缘0.5～1cm处。
(1)为患者去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺部位对侧。
从胸锁关节向外三横指处(约5cm，即锁骨下缘中内1/3交界处)锁骨下缘为进针点。
(2)颈、胸、肩部常规皮肤消毒，打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。
(3)用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连，排尽空气。
(4)针头与皮肤成30°～40°角进针，针梗紧贴锁骨下缘。
进针过程中，嘱患者不要咳嗽，如有咳嗽应停止进针，以免刺破胸腔或损伤肺组织而引起气胸。
(5)进针时，针头向后内上方进针，深度为3～4cm，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为12～15cm。
(6)皮肤进针处以75%酒精再次消毒，局部进行固定，外表覆盖纱布，封闭成功后用一次性贴膜封闭。
锁骨下静脉穿刺置管记录
锁骨下静脉置管：
患者因病情需要行右侧颈静脉置管，向患者家属交代深静脉置管的必要性及风险，征得患者家属同意并签署相关知情同意书。
患者取平卧位，充分暴露胸壁，头后仰并偏向左侧，取右侧锁骨下缘中内1/3处为穿刺点。
术区备皮，常规消毒，铺无菌巾。
穿刺点以2%利多卡因5ml局部浸润麻醉，右手持穿刺针的注射器。
针轴与皮肤呈15度角，针尖指向右胸锁关节上缘方向，带负压缓慢进针，待有突破感回抽到暗红色静脉血后继续进针0.2cm。
将引导丝经穿刺针缓慢插入锁骨下静脉，退出穿刺针。
顺导丝将皮肤扩张器缓慢推入，扩张皮肤,退出扩张器。
将中心静脉导管顺导丝送入锁骨下静脉内，退出导引丝，回抽静脉血通畅后，用肝素盐水封管备用，缝合固定。
无菌贴覆盖穿刺部位。
手术顺利，出血少，记录置管时间，置管深度12cm。
f 16次/分，PEEP:5cmH2O,IPAP18cmH2O。
锁骨下深静脉穿刺置管术技巧
锁骨下深静脉穿刺置管术技巧一、操作要领。
1.进行手卫生，将患者以仰卧位进行准备。
在穿刺前需要对穿刺部位进行消毒，并准备好穿刺器材和静脉穿刺置管所需的地方。
2.术者先确定患者的锁骨位置，然后用左手的拇指和食指握住锁骨，右手持针缓缓斜向锁骨粗隆突处穿刺。
穿刺时要注意正确的角度和深度，避免误伤周围的重要结构。
3.穿刺成功后，要注意抽回血液以确保已进入静脉，然后将导管推入静脉并取下穿刺针。
将静脉穿刺置管器材连接好，拴好固定带、胶布等，定时更换穿刺位置上的消毒膜。
4.置管结束后，要注意及时缝合创口，给予患者适当的止痛药物和抗感染药物，避免感染和出现疼痛等不适反应。
二、穿刺位置。
锁骨下深静脉是一种较为深在的静脉，位置在颈锁部的下面。
在正常情况下，肘窝静脉可以被用作穿刺的位置，但是如果患者存在肝功能不全等情况时，则需要选择更深的锁骨下静脉进行穿刺，且如果要穿刺锁骨下静脉，则需要松开穿刺侧的胸带，并将颈椎向反侧以增加穿刺的深度和精度。
因此，在实际操作中需要根据患者的实际情况和需要选择正确的穿刺位置。
三、操作步骤。
1.准备好所需的穿刺器材和静脉穿刺置管所需的地方。
2.进行手卫生，将患者以仰卧位进行准备。
在穿刺前要对穿刺部位进行消毒，并准备好穿刺器材和静脉穿刺置管所需的地方。
3.术者先确定患者的锁骨位置，然后用左手的拇指和食指握住锁骨，右手持针缓缓斜向锁骨粗隆突处穿刺。
4.穿刺成功后，要注意抽回血液以确保已进入静脉，然后将导管推入静脉并取下穿刺针。
将静脉穿刺置管器材连接好，拴好固定带、胶布等，定时更换穿刺位置上的消毒膜。
5.置管结束后，要注意及时缝合创口，给予患者适当的止痛药物和抗感染药物，避免感染和出现疼痛等不适反应。
四、注意事项。
1.在进行锁骨下深静脉穿刺置管时，手术者需要注意正确的穿刺位置和深度，以避免损伤周围组织和器官。
2.在进行手卫生、消毒、穿刺、置管等操作时要注意严格遵守规范性操作流程，避免出现感染和其他风险。
锁骨下静脉穿刺经验总结
• 沿导丝置入导管拔出导丝时应立即封闭导管， 防止空气进入。
• 在拔管或发生意外脱管时，空气也可经隧道进 入血液，所以应在湿纱布压迫情况下拔除导管， 使用贴膜覆盖穿刺点。
小结
• 锁骨下静脉穿刺术前一定要评估病情，根据心 肺功能选择入路，根据身体状况选择穿刺点。
• 穿刺动作轻柔，遇到阻力不要使用暴力。 • 导管留置多日拔管前建议常规超声检查血管有
锁骨下静脉穿刺并发症及处理
• 心律失常
• 是由于导丝或导管进入过深进入右心房刺激心 肌造成，最常见的是室性心律失常和窦性心动 过速。
• 穿刺时应密切观察心电监护或询问患者感受， 一旦发现心律失常，应停止操作，并将导丝或 导管稍加后撤，心律失常即可消失，多数无需 用药物终止。
锁骨下静脉穿刺并发症及处理
锁骨下静脉穿刺经验总结
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概述
• 深静脉穿刺是急诊科、麻醉科及重症科医生必 备的基本功之一，以颈内、锁骨下以及股静脉 穿刺为多。如何有效提高深静脉穿刺成功率， 减少各种并发症是医师在术前准备或抢救患者 时所关注的重点。
颈部静脉解剖结构
颈部静脉解剖结构
• 锁骨下静脉管径大，变异小，位置恒定，邻近 无重要结构，可反复多次进行穿刺、置管等。 故临床上常选其为深静脉穿刺、置管的途径。
• 若同时穿破胸膜会引起血胸，若血胸出血量较 大，可行胸腔闭式引流，活动性出血时可开胸 从胸腔内缝合止血。
锁骨下静脉穿刺并发症及处理
• 导丝置入困难
• 穿刺针针尖不在血管内：可能是针尖固定不牢 ，回抽不见回血。再将针尖前送或后退，只要 回血顺畅，固定好穿穿刺针，送入导丝即可。
• 针尖进入假腔（内膜下）： 此时只能凭手感， 可尝试略微回撤穿刺针，若失败只能重新穿刺 。
锁骨下静脉解剖基础、体位影响、穿刺过程、方法及并发症总结
锁骨下静脉解剖基础、体位影响、穿刺过程、方法及并发症总结深静脉穿刺置管是危重症医学的一项基本操作，用于血流动力学的监测和治疗，肠外营养的执行以及肾脏替代治疗等。
在各种深静脉穿刺中，锁骨下静脉（以下统称SCV）因其位置固定，直径较大且不随血压变化，便于各种体位穿刺和利于导管固定以及更少的血流感染和血栓形成而成为深静脉穿刺之首选。
解剖基础SCV是腋静脉的延续，位于胸廓上口和颈根部。
以前斜角肌下端内、外侧缘为标志，SCV分为三段。
第一段位于前斜角肌下端内侧缘与静脉角之间，静脉角后方为胸膜顶和肺尖，后上方为臂丛神经，后下方为锁骨下动脉；第二段位于前斜角肌前方，与锁骨下动脉由前斜角肌隔开，此处二者间距最大，与胸膜顶、臂丛神经毗邻；第三段贴行于第一肋骨上面、锁骨下动脉前方，位于前斜角肌外侧缘至SCV与第一肋骨外侧缘交点之间，与下后方的胸膜相距仅5mm。
SCV全长约3~4厘米，宽约1~2厘米，前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处为SCV穿出点，胸锁关节上缘为SCV与颈内静脉汇合成头臂静脉点。
SCV穿刺常以锁骨为体表标志和定位穿刺点。
锁骨全程呈“S”型弯曲，于体表扪及到的最突出点多为锁骨中、内1/3界点，锁骨与SCV在肩部处于低位时重叠率最高，SCV呈轻度向上的弓形与锁骨内1/3段几乎呈平行走行。
SCV走行于锁骨内1/3段后方时,不超出锁骨内1/3的上下缘。
根据锁骨走形进行SCV穿刺，可以提高穿刺成功率，减少并发症。
SCV的走向决定穿刺的部位和方向。
SCV与第一肋外侧缘交点、前斜角肌与胸锁乳突肌锁骨头夹角处、胸锁关节上缘三点连成一条凸向上的宽带状轨迹即为SCV的体表投影，呈现前陡后平的弧线。
SCV与水平线的夹角约为10.1±8.5°（图1），性别差异不大，提示SCV在锁骨后方形成的拱形不大。
从解剖上看其在前斜角肌间隙时已达最高点，穿刺时如果针尖过度向上、向后有可能损伤胸膜及误穿动脉。
SCV与锁骨伴行段的弯曲度左侧大于右侧，导致左侧穿刺置管时难度高于右侧并容易产生静脉血栓。
经皮锁骨下静脉穿刺置管术操作规范
经皮锁骨下静脉穿刺置管术操作规范引言经皮锁骨下静脉穿刺置管术是一项常见的临床操作，广泛应用于各个医疗领域。
为了确保操作的安全性和准确性，制定本操作规范，以规范操作流程，提高操作者的技能水平。
准备工作1. 检查和确认相关仪器（如穿刺针、导管、穿刺消毒液等）完好无损。
2. 搭配所需的手术巾、无菌手套、口罩、护目镜等个人防护器材。
3. 为患者提供充分的解释，并取得其同意。
4. 准备并确认患者的体位，保证便于操作且患者舒适。
操作步骤1. 由操作者进行手部消毒，并穿戴好防护器材。
2. 患者采取仰卧位，保持头部稍微向一侧转向。
清洁锁骨上方和下方的皮肤，使用消毒液进行擦拭。
3. 先用无菌的巡视镜观察锁骨下静脉的位置和走向，并进行标记。
4. 将穿刺针插入皮肤，位于锁骨下静脉的走向处，角度应为15-30度，同时注入适量的生理盐水以帮助针头进入血管。
5. 一旦穿刺到锁骨下静脉内，停止推进穿刺针，将锁骨下静脉穿刺针取出。
6. 拿起无菌的导管，插入穿刺针所在的穿刺孔，以确保导管顺利进入血管。
7. 拔出穿刺针，并将导管稳定固定在患者的皮肤上，用透明敷料进行固定。
8. 进行导管功能检查，注射一定量的生理盐水，检查是否有漏液。
并保持导管通畅，避免阻塞。
9. 将导管与输液管连接，并进行输液治疗或其他相关操作。
操作完成后应按规范进行导管拔除。
注意事项1. 操作前需认真检查相关仪器和器械的完好性和消毒情况。
2. 经验丰富的医务人员进行该操作，并在操作过程中保持专注和细心。
3. 操作者应遵守消毒规范，确保操作环境的无菌。
4. 操作前后应注意观察患者的症状变化，如出现异常情况应及时处理。
5. 操作结束后，及时做好清理和消毒工作，保持操作环境的整洁。
总结经皮锁骨下静脉穿刺置管术是一项常见而重要的操作，操作者应掌握正确的操作流程和技巧。
本操作规范旨在提供操作的准则和注意事项，帮助医务人员进行安全、准确的操作，确保患者的安全和治疗效果。
以上是对经皮锁骨下静脉穿刺置管术操作规范的简要介绍，操作者在实际操作前请详细阅读并遵循相关规范，提高操作的准确性和安全性。
深静脉穿刺-锁骨下静脉置管总结2
深静脉穿刺-锁骨下静脉置管总结2确认穿刺入静脉—确认穿刺针已进入静脉腔内的方法是：超声表明穿刺针进入静脉，同时看到暗红色血液稳定流入注射器。
鲜红色的高压搏动性出血是动脉穿刺的重要线索，但并不具备决定性意义，医生采用超声引导时很少刺穿动脉，但仍有发生。
此外，没有上述征象也不能完全排除不慎刺入动脉。
若存在缺氧、休克或穿刺针位置不正，则刺入动脉时也可见暗红色的非搏动性血液回流。
情况存疑时可通过压力转导证实针的位置。
另外，可在穿刺的静脉里抽取血液行血气分析，并与动脉样本的血气分析结果比较，但血气分析耗时更长。
血压转导方法为：● 将针直接与压力管道系统连接。
或者采用适当长度的套管针或18G单腔转导导管(不扩张)经导丝置换穿刺针。
将转导导管与压力管路和换能器连接，并评估监测器上的压力和波形图。
穿刺成功时应看到典型的静脉波形。
●如果没有压力转导系统，则可将灌满生理盐水的短静脉导管与穿刺针相连接，并使其处于垂直位置来测量压力，压力值应该接近预期静脉压力，并随呼吸变化而变化。
稳定顺畅的血液回流证实穿刺针在静脉血管腔内。
此时应稳定针栓，并小心地移去注射器，以防穿刺针脱离血管。
应在各操作间隙中封闭针栓，以防空气进入血液。
可鼓励患者发出哼声或做Valsalva动作来增加中心静脉压，且针栓开放操作应在自主呼气时完成，以免空气进入血管。
如果不慎误穿入锁骨下动脉，则可退出穿刺针并在穿刺部位按压5-10分钟。
高举同侧手臂过头可能有助于压迫动脉。
如果证实导管插入了锁骨下动脉，则应将导管留在原处并请血管科会诊。
导管置入大多数导管和其他中心静脉装置均采用Seldinger方法置入，即应用置入血管的导丝来引导血管内装置置入。
1953年，Seldinger率先介绍了采用导丝技术的动脉插管，随后静脉穿刺操作也采用了该方法。
导丝操作—锁骨下静脉穿刺成功后就应从穿刺针或套管针中送入导丝。
可辅助静脉置管的导丝很多。
最常用于初次锁骨下静脉置管的导丝是可弯曲的J-尖端型导丝，这是因为它能在推进过程中通过弯曲部并最大程度减少血管创伤。
浅谈股静脉置管术与锁骨下静脉置管术、颈内静脉置管术的对比分析
马瑛1徐艳春2 (1新疆哈密第二人民医院839000；2新疆哈密地区中心医院839000)
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)18-0050-02
目前，急性肾衰、慢性肾衰尚未建立永久性血液通路前，以及肾移植患者和血浆置换等血液透析患者周围血管条件差及不能适应动-静脉内瘘血液动力学变化的病人或危重病人抢救和慢性病人支持治疗，都可采取临时性血管通路。常见的有股静脉穿刺置管术、锁骨下静脉穿刺置管术、颈内静脉置管术等，我们通过对128例患者采用股静脉穿刺置管术认为股静脉穿刺置管术安全，血液透析时血流量大、给病人造成痛苦小，操做简单易行、临床使用较多。
2.2心理准备做好解释工作，消除紧张心理。
2.3准备皮肤碘伏消毒以穿刺点为中心环形消毒皮肤5-10cm范围。
2.4会阴部备皮，定好穿刺部位，病人取仰卧位穿刺侧下肢稍外展外旋，与腹股沟韧带与股动脉交汇点1cm，股动脉内侧缘为皮肤进针点。
2.5常规皮肤消毒，严格执行无菌操作规程，打开置管包，戴手套铺洞巾，用2%普鲁卡因作局部浸润麻醉用注射器抽肝素盐水冲洗穿刺针，导管及导丝，操作者左手的食指，中指，无名指并排按压股动脉搏动最明显处右手持穿刺针与注射器连接处与穿刺点朝近心端方向与皮肤呈30-40度角进皮后与股动脉平行缓慢进针见回血或进针约4cm时缓慢退针见回血确认为静脉血后，左手拇指中指固定穿刺针右手取下注射器食指轻按堵住穿刺针尾部，右手持导丝快速推进装置，将导丝沿穿刺针送入血管约15cm,拔出穿刺针将导管套入导丝，导丝必须露出导管尾部，一同送入股静脉，拔出导丝连接内盛肝素盐水的注射器回抽见血后推入肝素盐水2ml导管末端予肝素帽封管。将导管外翼小孔与皮肤缝合固定。再次消毒导管入口处皮肤及缝针处以无菌敷料覆盖固定备用。
锁骨下静脉置管的护理
锁骨下静脉置管的护理摘要：锁骨下静脉置管是将深静脉留置针放入锁骨下静脉的一种技术，该技术不受患者年龄、性别、疾病种类的限制,适用于严重创伤、休克和急性循环功能衰竭等危重患者,以及需长期输液或静脉抗生素治疗、需全胃肠外营养治疗等情况的患者锁骨下静脉置管的护理保证此操作的安全性。
通过理论结合实践，本文论述了锁骨下静脉置管前准备工作、置管过程中及锁穿后三个阶段的护理，并总结的锁骨下静脉置管常见故障的处理方法和对锁骨下静脉置管的护理体会。
关键词：锁骨下静脉；置管；护理引言：锁骨下静脉置管是深静脉置管的一种，通过锁骨下静管可以达到长期保留,随时应用，避免了反复穿刺给患者带痛苦，降低了化疗药物及某些对血管有刺激作用的药物对的刺激，而且穿刺术后仍可活动自如。
该技术不受患者年龄、性别、疾病种类的限制，适用于严重创伤、休克和急性循环功能衰竭等危重患者，以及需长期输液或静脉抗生素治疗、需全胃肠外营养治疗等情况的患者。
尽管它有许多优点，但仍存在一些并发症和危险。
只有熟练的操作及精心护理可避免或减少并发症的发生。
研究对象：临床患者人群研究方法：一静脉穿刺置管前准备工作（一）应对患者进行评估，有利于导管顺利插入和降低并发症。
1操作者要了解患者以前是否在穿刺部位有手术伤疤,皮肤是否有炎症等。
2患者体表,身体聚集指数20或30被认为是产生并发症的危险因素[1] 。
3以前是否有锁骨骨折,有无胸部、颈部或纵隔疾病。
4患者血小板计数、凝血机制是否正常。
为置管的顺利进行做好置管前准备。
（二）患者准备1心理护理操作前应向病人和家属详细说明锁穿的目的、优点，如何配合操作，锁穿后注意事项。
作好心理准备,消除紧张恐惧心理,以取得配合。
2操作者必须向患者讲述操作过程及配合,麻醉药的使用、并发症及置管的目的,询问过敏史。
3让患者签好同意书,清洁穿刺部位皮肤,以预防感染。
（三）患者体位患者去枕平卧,头偏向对侧,解开领扣,使之充分暴露穿刺部位。
二静脉穿刺置管过程中的护理穿刺时,要严格执行无菌技术原则,尽量减少人员走动。
锁骨下深静脉置管的护理
锁骨下深静脉置管的护理3.2.1 对清醒病人臵管前进行宣教，在臵管前后做好患者的心理护理让其积极配合，消除对穿刺及带管的焦虑，并指导病人在臵管后如何防止污染，防止不慎拔出等。
3.2.2协助医生臵管，操作者必须经验丰富，穿刺时要严格无菌操作，动作要熟练、规范。
臵管后要记录臵管外露刻度，及时发现和处理与穿刺有关的情况，必要时应摄X胸片明确臵管情况。
3.2.3 感染严格遵循无菌操作原则和规程，防止发生感染。
臵管后注意观察穿刺部位周围皮肤有无红肿、渗血、渗液和输注液体的性质，另外定期查血象及体温。
据报道，引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心静脉管道的污染［1］，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等,尤其肝素帽为一重要感染来源［2］。
另外，臵管途径、臵管时间及封管方式亦与感染相关［3］。
臵管后第一天我科常规用无菌小方纱加压后，再用3M无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处8CM管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。
定期消毒穿刺部位，预防感染。
透明敷料较棉质敷料易增加感染机会［4］，3M敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料［5］。
臵管处用2.5%安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤2遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm ［6］，再贴3M敷料贴膜。
臵管第二天更换3M敷料贴膜，以后为qod更换，做好更换记录。
每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换2次，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。
3.2.4 管腔堵塞或输液不畅导管阻塞可因病人体位不当,导管受压、反折等所致，应及时解决；也可因长期输注氨基酸、脂肪乳、血制品等，其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底所致，输注此类药液时要每2-3小时用生理盐水快速冲管, 保证管道通畅；输液时注意合理安排液体顺序，应每6～8小时用生理盐水冲管一次，以防导管堵塞，并及时更换下一组液体，避免液体输空。
每次输液前用生理盐水20 ml冲洗导管，并回抽见回血后方可接上输液。
深静脉穿刺-锁骨下静脉置管总结1
深静脉穿刺-锁骨下静脉置管总结1中心静脉导管能够建立起可靠的静脉通路，用以实施血流动力学监测和血样采集。
锁骨下静脉是建立中心静脉通路的常用部位，可置入用于化疗、长期抗生素治疗和胃肠外营养的隧道式导管和皮下埋置式静脉导管输注系统(subcutaneous ports，简称输液港)。
然而，先已存在锁骨下通路与后来发生并发症有关，尤其是之后需要经动静脉通路血液透析的慢性肾脏病患者。
锁骨下静脉解剖锁骨是锁骨下静脉插管的主要体表标志。
锁骨从胸骨上切迹向外侧延伸，大胸骨头支撑着呈延长S型的锁骨(在水平面上呈双曲线)；锁骨内侧2/3段前凸，外侧1/3段后凸。
锁骨内1/3与中1/3连接处的前凸称为锁骨“拐点”或“折点”，是重要的触诊标志。
锁骨下静脉始于第1肋外侧缘，直接延续自腋静脉。
其在锁骨内侧后方呈弓形向头侧走行，然后斜向尾侧，在胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂(无名)静脉。
锁骨下静脉与位于其后上方的锁骨下动脉伴行，两者由前斜角肌分开。
颈部是一个复杂的区域，有多种结构穿过胸廓出口。
了解这些结构相对于锁骨下静脉插管部位的位置可避免一些损伤。
● 肺位于锁骨下静脉内侧的下方深部。
左肺肺尖往往高于左侧第1肋水平，但右肺很少出现这种情况。
● 膈神经沿前斜角肌前面向下走行，从头臂静脉起始部后方经过。
● 臂丛位于锁骨下动脉内侧的上方深部。
● 左侧胸导管和右侧淋巴导管在锁骨下静脉后方走行，并在锁骨下静脉和颈内静脉交汇点附近进入血管。
一般准备患者准备的一般事宜将在别处讨论，包括导管和穿刺部位的选择、监测和镇静、感染控制措施和知情同意。
设备—锁骨下静脉导管和其他静脉装置一般是常通过改良的Seldinger技术经一系列既定步骤放置。
大部分装置都附带包括所有必需物品的工具包，表中介绍了常用物品。
表中详述了用非隧道式导管行中心静脉置管的步骤。
隧道式导管和其他装置也采用相似的置入步骤，不同之处在于操作中需沿导丝置入导管鞘，再从导管鞘中置入导管(或其他装置，如起搏器导线和滤器)，随后移除导管鞘。
经皮锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺置管的体会
比卡因的心脏毒性和中枢神经系统毒性来源右旋 Ｒ （ 型镜像体 ，而左旋 Ｓ 一 型镜像体在体 内分布广 ， ＋ ） （） 清除快 ，血浆游离浓度少 ，从 中提取而制成 的左 旋布 比卡 因因其药代动力学及药效与 Ｒ＋布比卡 （）
［ 参考文献］ ［］雷晓锋 ，唐延先 ． １ 国产左旋布 比卡因与布 比卡因用于蛛
究 的资料也证实 ，左旋布 比卡 因抑制心肌 收缩力
的程度 比 Ｒ ＋） 比卡 因轻 ４ ％ ～６ ％。 （ 布 Ｏ Ｏ
本研究结果可 以看 出，将左旋布 比卡 因组 与
布 比卡 因组用 于蛛 网膜下 隙 阻滞 麻醉 ，２ 的感觉 组 阻滞 起 效 时 间 ，运 动 阻滞 起 效 时 间 ，感 觉 阻滞 最
中心 静 脉 穿 刺 置 管 术 在 恶 性 肿 瘤 患 者 围手 术 期 输 血 输 液 、监 测 中心 静 脉 压 、全 胃肠 外 营养 支
持 和放化疗 中都有重要意义 。本 院 自 １９ 年来 ， ９３ 在 对 中心 静 脉 穿 刺 置 管 术 的 不 断 探 索 和 改 进 中 ，
收稿 日期 ：２ ０ — ２ ２ ０６ １—７ 修订 日期 ：２０ — １０ ０７ ０－４
气胸 、血胸 、血肿 、神经损伤和感染等并发症。 讨 论 特 殊 体 位 下 行 深 静 脉 穿 刺 ， 由于 患
作者简介：毛勇 （ ７ 一 １ ２ ）男 ，１９ 年毕业 于昆明医学 院，主治医师 ，从事麻醉工作 ｌ 年。 ９ ９５ ２
毛 勇 ，代冬 梅 ，赵 光瑜
麻醉科 ，云南 昆明 ６０ ８） ５１ １
改良锁骨下静脉置管术的临床应用
用 碘伏 消毒 ， 更换敷 料 ， 每周 ２— ３次 。
２ 结 果
其优点是位置高 ， 显露好 ， 不易发生感染 ， 容易 固定 ， 能
使 患者 活 动不受 限 ， 于观 察 和护理 ， 易 同时 可 以监 测 中 心静脉 压 或做漂 浮导 管 监 测 心 功 能 ， 此 容 易 被 患者 因 和医护 人员 接受 ， 目前 广泛 应用 在 临床 各科 室 中 ， 但穿 刺 的风 险 ， 别 是血气 胸等 ， 特 常使 初 学者 望 而 止步 。 自 ２０ ０５年 ５月起 ， 笔者 对我 院患者 共 ８ 行经 皮 改 良锁 ０例 骨下静 脉穿 刺置 管术 ， 建立 有效 的静 脉 通路 ， 得 良好 取 的临床 效果 ，・ ６
四川医学 ２ １ ０２年 ５月第 ３ ３卷 （ ５期 ） Ｓｃｕ ｎＭｅｉ ｌ ｏ ｒａ ，０ ２ Ｖ１３ Ｎｏ５ 第 ｉ ａ ｈ ｄｃ ｕｎ ｌ２ １ ，ｏ．３， ． ａＪ
改 良锁 骨下 静脉 置 管 术的 临床 应 用
董 平剑 ， 王艳琳 ， 欧 立， 郭晓玲
（ 武警成都 医院急诊科 ， 医务处 ， 内一科 ， 四川 成都 ６０ ４ ） １０ １
【 关键 词 】 锁骨下静脉置管术 ； 临床应 用 【 中图分类号】 Ｒ ６１７ ８． 【 文献标识码 】 Ｂ 【 文章编号 】 ０４ ５１２ １）５ ８２ ２ ０－ ０ （０２ ０－ ６－ ０ ０ ０
锁 骨 下 静 脉 置 管术 是 常 见 的深 静 脉 置 管术 之 一 。
感 觉 ， 找 不 到感 觉 … 。锁 骨下 静 脉是 腋 静 脉 的 延 所谓 续 ， 均 长度 ４８ｍ， 径 １２ ｍ。其 位 于肋 一 斜 角 平 ．ｅ 外 ．ｃ 锁
通钢针或留置针 反复穿刺外周浅静脉不能成功 ， 仍需
锁骨下静脉穿刺置管CVC
避免接触腐蚀性物质
避免将导管接触腐蚀性物质，如化学试剂、 消毒剂等。
定期更换导管
根据医生建议定期更换导管，避免长期使用 导致并发症。
定期检查与维护
定期X光检查
定期进行X光检查，确保导管位置 正确，无移位或脱落。
维护与保养
根据制造商的推荐，对导管进行维 护与保养，延长使用寿命。
03
CVC的并发症与处理
常见并发症
01
02
03
04
导管相关感染
由于导管插入后，外界细菌可 通过导管进入血液，引发感染
。
导管堵塞
由于血液在导管内凝固，导致 导管堵塞，影响输液效果。
导管脱落
由于固定不牢固或患者活动过 度，导致导管脱落。
气胸
在穿刺过程中，可能损伤胸膜 ，导致气体进入胸膜腔，引发
气胸。
并发症的预防与处理
严格消毒
在插管前，应对穿刺部 位进行严格消毒，减少
感染的风险。
定期更换导管
定期更换导管，避免长 期使用导致堵塞或感染
。
牢固固定
对导管进行牢固固定， 防止患者活动时导致导
管脱落。
严密观察
在插管后，应严密观察 患者情况，如出现气胸 等并发症，应及时处理
。
04
CVC的护理与注意事项
日常护理
保持清洁
每天清洁穿刺部位周围皮肤， 保持干燥，避免感染。
观察导管
定期检查导管是否通畅，有无 弯曲、打折或脱落。
防止导管堵塞
定期用生理盐水冲洗导管，防 止血液或其他物质堵塞导管。
避免剧烈运动
避免剧烈运动，以免导管受到 牵拉或移位。
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特殊体位下经皮锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺置管术
代冬梅赵光瑜
前言
中心静脉穿刺置管术在恶性肿瘤患者围手术期输液，监测中心静脉压，全胃肠外营养支持和放化疗中都有重要意义。
我院自1993年来，在对中心静脉穿刺置管术的不断探索和改进中，总结出一套对不能仰卧头低足高位、头偏向对侧患者的穿刺方法。
本文结合我们的一些经验给大家介绍经皮锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺置管术的一些问题。
相关解剖
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约3~4厘米。
静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。
静脉越过第一肋骨上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。
静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。
侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5~1.0厘米，从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。
操作方法
患者半卧位或坐位，头中轴位。
穿刺点为胸锁乳突肌锁骨头外缘，锁骨下动脉前内侧，锁骨上0.5—1cm处。
穿刺针针体与患者冠状面及水平面各呈是15—20度角，针尖指向胸锁关节，进针同时注射器保持负压，进针1.5----2.5cm，当顺利回抽到静脉血即示穿刺针进入锁骨下静脉。
穿刺成功后用J型引导钢丝置入中心静脉导管。
置管深度为12cm。
观察到回血试验阳性，接静脉输液后输液通畅确定导管位于上腔静脉内。
操作特点
特殊体位下行深静脉穿刺，由于患者体位的不合作，传统的深静脉穿刺法难以操作，而本法受体位因素影响小，对不能卧位的晚期肿瘤患者采用经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺置管，一次穿刺成功率高达93.3%，无严重并发症发生。
有如下优点：
（1）患者颈项强直，半卧位甚至坐位均可采用此操作，而传统的颈内静脉锁骨下静脉穿刺均有诸多不便。
（2）因锁骨下静脉前邻锁骨，向下越过第1肋骨上面的锁骨下静脉沟，后上方有锁骨下
动脉，动静脉之间隔以前斜角肌，该静脉弓形向上，最高点在锁骨中点略内，高出锁骨，这种方法解剖学标志清楚，穿刺方向与患者冠状面成15度角，方向指向胸锁关节后，穿刺针是在锁骨下动脉和胸膜顶前方并远离二者，接近锁骨下静脉。
因此，不易误穿位于前肌角肌后角的锁骨下动脉和不易刺破胸膜顶，减少了误穿动脉和形成气胸等并发症。
（3）穿刺点与锁骨下静脉之间的距离短，穿刺针从锁骨下静脉内段或锁骨下静脉与颈内静脉汇会处刺入血管，该血管口径较大，所以穿刺成功率高。
坐位经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺法应用于不能平卧的晚期肿瘤患者，具有解剖标志清楚，穿刺成功率高和并发症少等优点。
注意事项：
（1）由于患者取半卧位或坐位，静脉压力较低，穿刺成功后，应注意防止空气进入。
（2）由于穿刺点位置低，导管不宜置入太深，一般置管10---12cm即可，以免太深而致心律失常。
（3）穿刺针与冠状面和水平面的夹角不宜太大，只能15度----20度，以防误穿动脉和穿破胸膜顶。
参考文献
1、Liu k, Hou D, Li X, et al. Rapid bedside temporary pacing by the right supraclaricular
subclavian vein approach.
2、Muhm M, Sunder—plassmann G, Apsner R, et al. supraclavicular approach to the
subclavian/innominate vein for large bore central renous catheters. Am J Kidney Dis, 1997, 30:802---808。