最新上消化道出血鉴别诊断及处理原则

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上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则

上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则一、鉴别诊断：1.预判出血病因：根据患者的病史、临床表现和体征等，对出血病因进行预判。

常见的疾病包括胃、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。

2.临床鉴别诊断：通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查等，进行临床鉴别诊断。

常见的辅助检查包括胃镜、食管镜、CT扫描等。

3.出血部位的确定：通过胃镜或食管镜检查，可以明确出血的部位和病因。

同时还可通过血常规、血型、凝血功能等检查，了解出血的严重程度。

二、处理原则：1.稳定患者的生命体征：对于上消化道大出血的患者来说，首要任务是稳定其生命体征。

可以通过使用血管活性药物、止血药物、输液等手段，在短时间内迅速控制出血，并维持患者的血流动力学稳定。

2.定位治疗：对于已经明确出血部位的患者，应尽早给予定位治疗。

比如对于食管静脉曲张出血，可以使用内镜下硬化剂注射、结扎等方法进行止血。

对于胃和十二指肠溃疡出血，可以通过注射内镜下止血剂、电凝或绳结扎等方法进行治疗。

3.保护胃粘膜和酸碱平衡：出血过程中，胃黏膜易受到损伤，形成胃溃疡。

因此，在处理的过程中，需要给予胃粘膜保护药物，如制酸剂、胶体液等。

此外，还需要平衡酸碱平衡，防止酸碱失衡。

4.注意并发症的处理：大出血后，患者可能会出现感染、呼吸衰竭、肺部感染等并发症。

因此，在处理的过程中，需要加强监测，及时发现并处理相关的并发症。

5.加强术后护理：对于接受手术治疗的患者，术后护理非常重要。

包括术后留置导管、术后疼痛处理、饮食控制等。

同时还要做好术后复查，及时了解患者的病情。

综上所述，上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则主要包括预判出血病因、临床鉴别诊断、出血部位确定、稳定患者的生命体征、定位治疗、保护胃粘膜和酸碱平衡、注意并发症的处理和加强术后护理等。

通过科学合理的处理，可以有效控制出血，稳定患者的病情，降低并发症的发生，提高治疗效果。

上消化道出血的鉴别诊断

上消化道出血的鉴别诊断上消化道出血是食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰管和胆道出血。

其主要临床表现为呕血和黑便,急性大出血时可出现循环衰竭而危及病人生命。

上消化道出血病死率的高低与医生能否及时查明出血部位和原因有直接的关系。

近十几年来,由于急诊内镜的广泛应用,大多数上消化道出血的部位和病因都能被迅速查明,少数情况下诊断仍有困难。

标签：上消化道出血鉴别诊断消化道以屈氏韧带为界，以上的消化道出血称为上消化道出血。

包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。

也可分成非静脉曲张出血和静脉曲张出血。

消化道大出血仍是一个世界性问题。

75.8% 的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。

上消化道出血是临床常见的急症，其年发病率约为（50 ~ 150）/10 万，病死率高。

迅速确定出血部位，找出病因，采取行之有效措施是抢救成功的关键。

现将上消化道出血的诊断和治疗综述如下。

2上消化道出血病情简述2.1上消化道出血的病因引起上消化道出血原因繁多,常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等,这些病因已为临床医生所熟悉,易于考虑到,本文不再赘述。

但有些少见病因却不被临床医生所认识而被忽略,故介绍如下:食管疾病:食管异物,食管-胃联合部撕裂综合征。

胃及十二指肠疾病:胃动脉硬化,胃扭转,胃结核,迪厄拉富瓦病变，窦部血管扩张,上消化道血管发育不良(AD)等。

门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血是第二位的原因，占25%。

肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有30%～40%病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血消化道大量出血后均有失血性贫血，在出血早期没有明显变化。

经过3～4h 才出现贫血，其程度取决于失血量。

出血后24h 内网织红细胞升高。

上消化道大量出血后3～5h 白细胞计数可达（10～20）×109/L。

第四十四章-上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则

如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血; 由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血;
由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.
如果出血不很急,量也不很多,则常为便血, 较少为呕血;
由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃
肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑
色,呕出的血多呈棕褐色.
出血部位分区
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
上消化道与下消化道
解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。
上消化道出血
在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。在成人如果一次血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。消化道出血的临床表现：呕血或黑便。
胃潰疡X线
门静脉高压症
约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。
食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。
出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。
门静脉高压症X线
出血性胃炎
约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；
处理
初步处理病因处理剖腹探查
一.初步处理
抗休克治疗止血治疗－－非手术疗法
抗休克治疗
监测：(1）每１５－－３０分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况；
（２）留置尿管测每小时尿量；（３）中心静脉压测定

上消化道出血的鉴别诊断-上消化道出血

腹痛与腹部体征
部分患者可出现腹痛，多为上腹部疼痛，出血量较大时可出现腹部压痛、反跳痛等体征。
实验室检查
血常规
上消化道出血时，血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容可下降，提示贫血和失血。
粪便潜血试验
肝功能与肾功能检查
可了解肝脏和肾脏功能状况，协助判断出血原因。
粪便潜血试验阳性提示消化道出血，连续检查可判断出血是否停止。
定期复查
根据病情需要，定期进行相关检查，以便及时发现并处理潜在问题。
其他预防措施
控制基础疾病
01
如高血压、糖尿病等，通过控制基础疾病，降低消化道出血的
风险。
戒烟限酒
02
吸烟和过量饮酒均可能对消化道造成损害，戒烟限酒有助于保
护消化道健康。
保持良好的生活习惯
03
保证充足的睡眠、适当的运动、减轻压力等，有助于提高身体
内镜下治疗
止血夹
内镜下使用止血夹夹住出血血管，达到止血目的。
注射止血药物
在内镜下向出血部位注射止血药物，如硬化剂、肾上腺素等。
电凝止血
通过高频电凝或激光照射等方法，使出血部位血管凝固，达到止血
效果。
04
预防措施
饮食调整
避免刺激性食物和饮料
如辛辣、酸甜、硬性食品和酒精、咖啡等刺激性饮料，以降低消化道黏膜损伤的风险。
监测生命体征
密切监测患者心率、血压、呼吸等生命体征，以便及时发现病情变化。
药物治疗
止血药物
使用止血药物如生长抑素、垂体后叶素等，有助于收缩血管，减
少出血。
抑制胃酸分泌药物
使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌，降低胃内酸度，有利于止血。

上消化道大出血鉴别诊断和处理原则

上消化道大出血
鉴别诊断和处理原则
Differential Diagnosis and Treatment
一、病因二、临床分析
♠ 上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。 ♥ 呕血和黑便是上消化道大出血的
一、病因
（熟悉内容）
1. 胃十二指肠溃疡：约占50-60%，
其中3/4是十二指肠溃疡出血，溃疡多为慢性溃疡，以十二指肠球部后壁和胃小弯溃疡出血多见。
四、处理原则
（熟悉内容）
（一）初步处理
1．抢救休克及其监测 2．应用止血药物
（二）病因治疗
1、胃十二指肠溃疡出血
保守治疗：止酸及止血药物胃镜下止血
手术治疗：
手术适应症 •出血极快，短时间发生休克
2、门脉高压症曲张静脉破裂出血保守治疗：生长抑素及止血药物
三腔二囊管压迫内镜下硬化剂注射
手术治疗：
3. 出血性胃炎：又称应激性溃疡、
糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占510%，有酗酒、服用某些药物，或有
5. 胆道出血：任何原因使血管与胆
管相通，血液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。
二、临床分析
（熟悉内容）
3．出血性胃炎保守治疗：
4、胃癌出血手术治疗：姑息性或根治性胃大部或全胃切除术 5、胆道出血保守治疗：抗感染及止血药物
手术治疗：
•对外伤性肝损伤病人：切开血肿，清除血块结扎出血的血管；对位置较深的血肿，结扎该肝叶动脉；若血肿较大，行肝部分切除。 •对感染性胆道出血病人：定位不清时结扎肝固有动脉；定位明确时，行肝部分切除术
（三）部位不明出血处理

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则图文

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则消化道大出血是一种紧急情况，可能由许多原因导致，例如溃疡、炎症性肠病、癌症等。

能够对消化道大出血做出准确的鉴别诊断并采取合适的处理措施，对于患者的生命至关重要。

鉴别诊断消化道大出血的鉴别诊断需要依据患者的病史、体检和相关检查结果。

下面介绍几种常见的鉴别诊断方法：病史询问和体检医生会向患者询问一些症状、病史、用药史等等信息，以便确定可能导致消化道大出血的原因。

医生也会进行身体检查，包括测量血压、检查腹部、观察口腔和肛门等。

实验室检查医生可能会要求患者进行实验室检查，包括血常规、指标测量等。

这些检查有助于确定患者失血的程度和该如何采取处理措施。

影像学检查医生可以使用影像学技术来确定患者消化道大出血的原因。

例如，医生可以要求患者进行上消化道钡餐、结肠镜检查、胃肠管造影等造影检查。

这些检查可以帮助医生找到消化道大出血的源头。

处理原则消化道大出血需要紧急处理，下面列出消化道大出血常见的处理原则：保持呼吸和循环稳定消化道大出血会导致患者失血过多，因此需要及时保持呼吸和循环稳定。

医生可能需要给患者输液、输血或给予适当的药物治疗。

同时，医生需要密切观察患者的生命体征以确定治疗的效果。

找到并止血找到导致消化道大出血的源头后需要进行止血治疗。

医生可以进行内镜下的凝固、夹闭，或进行手术治疗等。

通常情况下，内镜下的凝固、夹闭等处理方法较为安全、有效。

给予支持性治疗在紧急处理过程中，医生还需要给予患者一些支持性治疗，例如疼痛管理、消炎、促进愈合等。

消化道大出血是一种紧急情况，需要经验丰富的医生制定全面、合理的治疗方案。

患者在获得最佳治疗后，还需要注意身体恢复和预防复发。

对于身体状况较为脆弱的患者，如老年人和孕妇等，消化道大出血更为危险，因此需要更多的关注和护理。

上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则课件

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（2）对于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血
对于肝功能差的病人（有黄疸、有严重腹水或处于肝昏迷的）应积极采用三腔管压迫止血或应用纤维内镜作曲张静脉结扎术或注射硬化剂（凝血酶、鱼肝油酸钠或14烷基硫酸钠），加用血管加压素，生长抑素，维生素K1.凝血酶原复合物等药物。
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（6）对于部位不明的上消化道出血
• 对部位不明的上消化道大出血, 经过积极的处理后, 急性出血仍不能得到有效控制, 且血压、脉率不稳定, 应早期进行剖腹探查。
• 术中应按顺序全面仔细检查。首先检查胃和十二指肠；第二步检查有无肝硬化和脾肿大, 同时注意胆囊和胆总管情况；第三步检查空肠上段。
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2.不同部位出血具有不同特点
• ①食管或胃底出血（曲张静脉破裂）,
一般很急,
一次出血量常达500～1
000ml, 常可引起休克。临床主要表现是
呕血, 单期内仍可
反复呕血。
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• ②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌）, 虽也很急, 但一次出血量一般不超过500ml, 并发休克的较少。临床上可以呕血为主, 也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血, 但日后可再出血。
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• 血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌酐比值大于25:1, 可能提示出血来自上消化道）。3／4的上消化道大出血病人, 数小时后血中尿素氮常可升高＞ 11.9mmol／L, 可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关, 也与肾功能损害严重程度有关。
如果仍然不能止血, 可采用胃大部切除术, 或加行选择性迷走神经切断术。
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（4）对于胃癌出血

上消化道大出血的鉴别诊断及处理原则

03
处理原则
一般处理
观察病情
密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等，以及观察呕血、黑便的量、颜色和次数，以
便及时发现病情变化。
补充血容量
根据患者失血量，给予适当的补液和输血，以维持正常的血液循环。
保持呼吸道通畅
对于呕血严重的患者，应及时清除口腔和呼吸道内的血液和呕吐物，保持呼吸道通畅。
十二指肠溃疡出血
总结词
十二指肠溃疡是发生在十二指肠的炎症性缺损，通常与胃酸和蛋白酶的消化有关。十二指肠溃疡出血也是上消化道大出血的常见原因之一。
详细描述
十二指肠溃疡出血通常表现为呕血和黑便，可伴有上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。出血量较大时，可能出现失血性休克。十二指肠溃疡出血的鉴别诊断主要包括胃镜检查和钡剂造影，以观察溃疡的部位、大小和形态。
胃癌出血
总结词
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，可引起胃黏膜的糜烂、溃疡和出血。胃癌出血是上消化道大出血的少见原因之一。
详细描述
胃癌出血通常表现为呕血和黑便，可伴有上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。出血量较大时，可能出现失血性休克。胃癌出血的鉴别诊断主要包括胃镜检查和病理活检，以明确诊断和分期。
上消化道大出血的鉴别诊断及处理原则
目录
• 诊断 • 鉴别诊断 • 处理原则 • 预防与预后
01
诊断
症状与体征
呕血
上消化道大出血时，患者可能出现呕血症状，呕出的血液多为鲜红色
或暗红色。
黑便
患者可能出现黑便，粪便呈柏油样，提示上消
化道出血。
失血表现
患者可能出现头晕、乏力、心悸、出汗等失血
药物治疗
止血药物
使用止血药物，如生长抑素、垂体后叶素等，抑制胃酸分泌和收

上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则

上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道.上消化道出血地主要临床表现是呕血和便血，或仅有便血.在成人，全身总血量约为体重地％.如果一次失血超过全身总血量地％(约～以上)，并引起休克地症状和体征，称上消化道大出血().上消化道大出血在临床上很常见，其病死率与病因误诊率至今仍较高，分别为％与％左右，必须予以重视.上消化道出血地病因多达几十种，而引起大出血并急需外科处理地，仍以下列五种为多见：(一)胃、十二指肠溃疡约占％～％，其中是十二指肠溃疡.大出血地溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，均由于溃疡基底血管被侵蚀破裂所致，多数为动脉出血(图).特别在慢性溃疡，因伴有大量瘢痕组织，出血地动脉裂口缺乏收缩能力，往往引起不能自止地出血.年龄在岁以上地病人，因伴有小动脉壁硬化，出血也不易自止.在胃、十二指肠溃疡中，有两种情况需予以注意.一种是药物损伤引起地溃疡，如阿司匹林和消炎痛等有促进胃酸分泌增加和导致胃粘膜屏障损害(抑制粘液分泌，加重胃局部血管痉挛)地作用，长期应用较大剂量可引起急性溃疡形成，或使已有地溃疡活动化，导致大出血. 图十二指肠球部后壁溃疡出血另一种是吻合口溃疡，胃部分切除术后或在单纯地胃空肠吻合术后，在胃和空肠吻合口附近可发生溃疡.前者发生率为％～％，后者可高达％～％.发生时间多在术后年内，也可在手术后十余日.％吻合口溃疡会发生出血，且可引起大出血而需手术处理.(二)门静脉高压症约占％.肝硬化引起门静脉高压症多伴有食管下段和胃底粘膜下层地静脉曲张.粘膜因曲张静脉而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由于胃液反入食管，腐蚀已变薄地粘膜；同时门静脉系统内地压力又高，以致曲张静脉破裂，发生难以自止地大出血.原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底曲张静脉破裂大出血，且预后极差.(三)应激性溃疡()或急性糜烂性胃炎()约占％.近年来，其发生率已明显上升.多与休克、严重感染、严重烧伤(溃疡)、严重脑外伤(溃疡)或大手术有关.在这种严重情况下，交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多，使胃粘膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃粘膜缺血、缺氧，以致发生表浅地(不超过粘膜肌层)、边缘整齐、底部平坦地溃疡或多发地大小不等地糜烂.这类溃疡或急性糜烂位于胃地较多，位于十二指肠地较少，常导致大出血.(四)胃癌由于癌组织地缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血.(五)肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤肝内局限性慢性感染可引起肝内胆小管扩张合并多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，以致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血，此称胆道出血().肝癌、肝血管瘤以及外伤引起地肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血.临床分析对于上消化道大出血地病人，除非已处于休克中需立即抢救外，应在较短时间内，有目地、有重点地完成询问病史、体检和化验等步骤，经过分析，初步确定出血地病因和部位，从而采取及时、有效地措施.一般说来，幽门以上地出血易致呕血，幽门以下地出血易致便血.如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则血液都自下排出.反之，如果出血很急、量大，幽门以下地血液反流到胃，也可引起呕血.同样，在血液颜色方面，如果出血量小，血液在胃内滞留时间较长，经胃酸充分作用而形成正铁血红素后，呕地血呈咖啡样或黑褐色.如果出血很急、量大，血液在胃内滞留时间短，呕地血则呈暗红、甚至鲜红.血向下排出时，经过肠液地作用，使血红蛋白地铁形成硫化铁，因此排出地血呈柏油样或紫黑色.但在个别病例，突然大量出血，由于肠蠕动亢进，排出地血也可呈暗红，甚至相当鲜红，以至于误认为是下消化道大出血. 概括地说，呕血还是便血以及血地颜色主要取决于出血地速度和出血量地多少，而出血地部位高低是比较次要地.呕血者一般比单纯便血者地出血量大；大便次数增多而黑便稀薄者，较大便次数正常、黑便尚成形者地出血量大.有便血地病人可无呕血，但呕血者均有便血.虽然如此，详细分析起来，不同部位地出血仍然有其不同地特点.抓住这些特点，进而明确出血地部位，不仅对于诊断出血地病因有一定意义，而且在需要手术时对寻找出血部位更有帮助.．食管或胃底曲张静脉破裂引起地出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达～，可引起休克.临床上主要表现是呕血，单纯便血地较少.采用积极地非手术疗法以止血，一日内仍可反复呕血.．溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起地胃或十二指肠球部地出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过，发生休克地较少.临床上可以呕血为主，也可以便血为主.经过积极地非手术疗法多可止血，但日后可再出血.．胆道出血，量一般不多，一次为～，很少引起休克.临床表现以便血为主.采用积极地非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性地复发，间隔期一般为～周.如果仅从上消化道出血时地情况来判断出血地病因和部位，是不够地，还必须从病史、体检、化验等方面进行分析，从而得出正确地诊断.胃、十二指肠溃疡病人，病史中多有典型地上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以止痛，或过去经线钡餐检查证实有溃疡征象.对作过胃部分切除术地病人，应考虑有吻合口溃疡地可能.门静脉高压症病人一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经线吞钡检查证实有食管静脉曲张.这些病人如果发生上消化道大出血，诊断上一般没有困难.然而，有些病人在出血前没有任何自觉症状，例如％～％胃、十二指肠溃疡出血地病人没有溃疡病史，许多胆道出血地病人没有肝外伤或肝内感染地病史.那么，要明确出血地病因和部位，就必须依靠客观地检查资料. 全面细致地体检是不可缺少地.体检时发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管或胃底曲张静脉破裂地出血.但在没有腹水，肝脾肿大也不很明显地病人，尤其在大出血后，门静脉系统内血量减少，脾可暂时缩小，甚至不能触及，常增加诊断上地困难.胆道出血多有类似胆绞痛地剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度地压痛，甚至可触及肿大地胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些症状结合在一起，就能明确诊断.但若没有明显地胆绞痛、高热或黄疸，就不易与十二指肠溃疡出血作鉴别.实验室检验：血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比容等在出血地早期并无变化.出血后，组织液回吸收入血管内，使血液稀释，一般需经～小时以上才能反映出失血地程度.肝功能检验和血氨测定等都有助于胃、十二指肠溃疡与门静脉高压症引起大出血地鉴别.前者肝功能正常，血氨不高；而后者肝功能明显异常，血氨升高.凝血功能检查也属必要.要指出地是，上述五种常见疾病中地某一种虽已明确诊断，但不一定就是出血地原因.例如，在肝硬化门静脉高压症地病人，％～％大出血可能是门静脉高压性胃病引起，％～％可能是合并地胃、十二指肠溃疡病所致.另一方面，有些十二指肠溃疡和早期胃癌病例，临床上无任何症状，一发病就出现上消化道大出血，也应予以注意.经过临床分析，如果仍不能确定出血地病因，应考虑一些少见或罕见地疾病，如食管裂孔疝、胃息肉、胃和十二指肠良性肿瘤、剧烈呕吐所形成地贲门粘膜撕裂综合征()以及血友病或其它血液疾病等，并作必要地辅助检查加以鉴别.辅助检查．应用三腔二囊管检查三腔二囊管(参见图)放入胃内后，将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三管将胃内存血冲洗干净.如果没有再出血，则可证明为食管或胃底曲张静脉地破裂出血；如果吸出地胃液仍含血液，则门静脉高压性胃病或胃、十二指肠溃疡出血地可能较大.对这种病人用三腔二囊管检查来明确出血部位，更有实际意义.该检查虽简单易行，但需要取得病人地充分合作.．线钡餐检查上消化道急性出血期内进行钡餐检查有促使休克发生，或使原已停止地出血再出血，因而不宜施行.休克改善后，为确定诊断以选择决定性治疗，应作钡餐检查.食管静脉曲张或十二指肠溃疡是较易发现地；但胃溃疡，特别是较小地，由于胃内常存有血块，一般较难发现.常规地线检查要确定有无溃疡龛影，需要手法按压，这可使出血处已凝固地血块脱落，又引起再出血，不宜采用.采用不按压技术作双重对比造影，约％地出血部位可被发现，同时也较安全.．纤维内镜检查可帮助明确出血地部位和性质，并可同时进行止血(双极电凝、微波、激光、套扎和注射硬化剂等).镜检应早期(出血后小时内)进行，阳性率高达％.镜检前用冰盐水反复灌洗，不但能发现表浅地粘膜病变，且能在食管或胃底静脉曲张和溃疡两种病变同时存在时，确定何种是引起出血地原因.如发现壶腹部开口处溢出血性胆汁，即为胆道出血.．选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助.但每分钟至少要有．含有显影剂地血量自血管裂口溢出，才能显示出血部位.在明确了出血部位后，还可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血.此项检查比较安全，在有条件时应作为首选地诊断方法.．标记红细胞地腹部γ闪烁扫描可发现出血(出血量)部位地放射性浓集区，多可在扫描后小时内获得阳性结果，特别对间歇性出血地定位，阳性率可达％以上.．超、和检查有助于肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变地发现及诊断；门静脉、胆道重建成像，可帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等.经过上述地临床分析和体检，或加以辅助检查，基本上可明确上消化道大出血地病因和部位，从而针对不同情况有目地地采取有效地止血措施.处理．初步处理首先，建立～条大地静脉输液通道，以保证迅速补充血容量.先输注平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水，同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查.要每～分钟测定血压、脉率，并观察周围循环情况，作为补液、输血地参考指标.一般说来，失血量不超过，循环血容量地轻度减少可很快地被组织液、脾或肝贮血所补充，血压、脉率地变化不明显.如果收缩压降至～，脉率增速至每分钟次，这表示失血量约达全身总血量地％，病人粘膜苍白，皮肤湿冷，表浅静脉塌陷.此时即应大量补液、输血，将血压维持在，脉率在每分钟次以下.需要指出，平衡盐溶液地输入量宜为失血量地～倍.只要保持红细胞比容不低于．，大量输入平衡盐溶液以补充功能性细胞外液地丧失和电解质，有利于抗休克治疗.已有休克地病人，应置导尿管，记录每小时尿量.有条件时，作中心静脉压地测定.尿量和中心静脉压可作为指导补液、输血速度和量地参考依据.止血药物中可静脉注射维生素、纤维蛋白原等.通过胃管应用冰盐水(内加肾上腺素．)或％溶液反复灌洗.血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用；但对高血压和有冠状血管供血不足地病人不适用.近年来多应用特利加压素()，该药是激素原，注射后病人体内以稳定速率释放加压素，产生地副作用较轻.开始剂量为，缓慢静脉注射(超过分钟)，维持剂量为每小时静脉注射～，延续用药～小时，至出血停止.．病因处理()胃、十二指肠溃疡大出血，如果病人年龄在岁以下，常是急性溃疡，经过初步处理后，出血多可自止.但如果年龄在岁以上，或病史较长，系慢性溃疡，这种出血很难自止.经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应尽早手术.首选胃部分切除术，不仅切除了出血地溃疡，而且是防止再出血地最可靠方法.如果十二指肠溃疡位置很低，靠近胆总管或已穿透入胰头，强行切除溃疡会损及胆总管及胰头，则可切开十二指肠前壁，用粗丝线缝合溃疡面，同时在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，旷置了溃疡，再施行胃部分切除术.吻合口溃疡地出血多难自止，应早期施行手术，切除胃空肠吻合口，再次行胃空肠吻合，并同时行迷走神经切断术.重要地是，在这种情况下，一定要探查原十二指肠残端.如果发现原残端太长，有胃窦粘膜残留地可能，应再次切除原残端，才能收到持久地疗效.由药物引起地急性溃疡，在停用药物后，经过初步处理，出血都会自止.()对由于门静脉高压症引起地食管或胃底曲张静脉破裂地病人，应视肝功能地情况来决定处理方法.对肝功能差地病人(有黄疸、腹水或处于肝昏迷前期者)，应采用三腔二囊管压迫止血，或经纤维内镜局部应用粘合剂、注射硬化剂或套扎止血(参见图)，必要时可急诊行经颈静脉肝内门体分流术()(参见图).对肝功能好地病人，应积极手术治疗.因其效果可靠，有利于防止反复出血而诱发地肝昏迷.常用地手术方法是贲门周围血管离断术，通过完全离断食管下段和胃底曲张静脉地反常血流，达到确切止血地目地.()对于应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，可静脉注射组胺受体拮抗剂雷尼替丁或质子泵阻滞剂，以抑制胃酸分泌而有利于病变愈合和止血.人工合成生长抑素(或)，止血效果显著.生长抑素不但能减少内脏血流量，抑制促胃液素地分泌，且能有效地抑制胃酸分泌；剂量是μ，静脉持续滴注.经过这些措施后，如果仍然不能止血，则可采用胃大部切除术，或选择性胃迷走神经切断术加行幽门成形术.()一旦明确为胃癌引起地大出血，应尽早手术.根据癌肿局部情况，行根治性胃大部或全胃切除术.()胆道出血地量一般不大，多可经非手术疗法，包括抗感染和止血药地应用而自止.但反复大量出血时，可首先进行超选择性肝动脉造影，以明确病变性质，同时进行栓塞(常用明胶海绵)以止血.如仍不能止血，则应积极采用手术治疗.在确定肝内局限性病变地性质和部位后，即施行肝叶切除术.结扎病变侧地肝动脉分支或肝固有动脉，有时也可使出血停止；但仅仅结扎肝总动脉常是无效地.困难地是有时不易确定出血部位.肝表面有无局限性隆起；切开胆总管分别在左右胆管内插入细导尿管，观察有无血性胆汁流出，以及从哪一侧导管流出，可帮助定位；有条件时，可在术中行胆道造影或胆道镜检，帮助明确出血部位，决定肝切除地范围.．对部位不明地上消化道大出血，经过积极地初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行止血.剖腹探查一般行上腹部正中切口或经右腹直肌切口.进入腹腔后，首先探查胃和十二指肠.如果初步探查没有发现溃疡或其他病变，第二步即检查有无肝硬化和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管地情况.胆道出血时，胆囊多肿大，且因含有血性胆汁呈暗蓝色；必要时可行诊断性胆囊或胆总管穿刺.如果肝、脾、胆囊、胆总管都正常，进一步就切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部地后壁.另外，切不可忽略了贲门附近和胃底部地探查.同时，必须提起横结肠和横结肠系膜，自空肠上端开始，顺序探查空肠地上段.临床实践中，已有不少病例由于空肠上段地病变如良性肿瘤、血管瘤、结核性溃疡等而引起呕血地报道.如果仍未发现病变，而胃或十二指肠内有积血，即可在胃大弯与胃小弯之间、血管较少地部位，纵行切开胃窦前壁，进行探查.切开胃壁时要结扎所有地粘膜下血管，以免因胃壁出血而影响胃内探查.胃壁切口不宜太小，需要时可长达或更长些，以便在直视下检查胃内壁地所有部位.浅在而较小地出血性溃疡容易被忽视.其多在胃底部，常在胃内壁上粘附着地血凝块下面；溃疡中含有一动脉瘤样变地小动脉残端(如病).如果仔细检查胃内壁后仍不能发现任何病变，最后要用手指通过幽门，必要时纵行切开幽门，来检查十二指肠球部后壁靠近胰头地部分有否溃疡存在.经过上述一系列地顺序检查，多能明确出血地原因和部位.。

消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

小肠出血的辅助检查
选择性肠系膜A造影 CT及术中内鏡检查 X线钡餐检查核素扫描
小肠出血的治疗
处理同上消化道出血憇室和肿瘤出血应选择手术切除
结肠出血常见的病因
结肠癌结肠憇室溃疡性结肠炎 Crohn氏病痣
结肠出血的辅助检查
纤维结肠镜检查（诊断率70％）钡灌肠检查肠系膜A造影
5、核素检查：对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精确性有限，出血速度达到0.0步处理： ★ 抗休克---迅速建立两条静脉通道 ★ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 ★ 监测生命体征
★ 电解质：胶质=3～4:1为宜
★ 维持RBC比容≮0.30
2、病因处理：
(1)消化性溃疡出血 ●抑酸药物和质子泵抑制剂 ●冷盐水洗胃+去甲肾上2～4mg/100ml盐水，或注入凝血酶。 ●内镜止血：电凝；激光；微波。 ●手术治疗：年龄>45岁,病史较长。
五种常见病因
4、胃癌占2～4%，癌组织缺血坏死，糜烂或溃疡→侵蚀血管→大出血，黑便比呕血更常见。
五种常见病因
5、胆道出血(hemobilia)
肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿、胆管结石；胆道蛔虫等→破坏肝胆道和血管→血管与胆管沟通→ 血液进入胆道→十二指肠。
胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血
结肠出血的治疗
需要手术治疗的达15％。急诊病人死亡率仅5％。
胃或12指肠内积血→切开胃探查。
避免盲目胃大部分切除，避免遗漏真正出血病灶。
无影灯透照空肠的检查分段夹闭
内镜或血管造影
下消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
下消化道——空肠下段，回肠，结肠。临床特征——便血为主，呕血罕见。
小肠出血常见的病因

上下消化道出血的鉴别诊断与治疗

上下消化道出血的鉴别、诊断与治疗鉴别诊断上消化道出血是指食管、胃、胰腺、胆道、十二指肠及小肠上段等部位的病变出血，因为位置较高，若出血后立即呕，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色，而排黑色呈柏油样黑便，除非出血量极大才可能排便呈暗红色。

而下消化道出血是肠道病变引起，出血部位如较高则便血的颜色越暗;出血部位较低则便血的颜色越鲜红甚至为鲜血，但要注意与大量的上消化道出血及痔疮出血相鉴别，应认真询问病史。

而头晕、眼花、神疲乏力、腹痛腹泻、心跳过速、面色苍白、出冷汗等症状是共同表现。

西医治疗一、一般治疗卧床休息，观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖，记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量，保持静脉能路并测定中心静脉压。

保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。

大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。

多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。

二、补充血容量当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。

对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。

要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

三、上消化道大量出血的止血处理1、胃内降温：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。

从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。

出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。

2、口服止血剂：消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg 加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。

此法不主张在老年人使用。

3、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜：H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。

近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。

2023年急性上消化道出血诊疗指南

2023年急性上消化道出血诊疗指南急性上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠等部位的消化道出血。

由于其症状突然、出血量大、病情危重，因此及时的诊断和治疗非常重要。

本文将对2023年急性上消化道出血的诊疗指南进行详细阐述。

一、诊断标准1. 主要症状及体征急性上消化道出血的主要症状包括呕血、黑便、鲜红色便血和贫血等。

体检时可触及腹痛、腹塌等症状。

2. 诊断方法（1）放射学检查：包括胃肠道X线检查、CT血管造影和射血流动力学检查等。

（2）内镜检查：包括上消化道内镜、腹腔镜和直肠十二指肠镜检查等。

3. 诊断依据根据患者的主要症状和体征，结合放射学或内镜检查结果，可以做出急性上消化道出血的诊断。

二、治疗原则1. 确定病情严重程度根据出血的程度和患者的一般状况，分为轻度、中度和重度三个程度。

轻度出血可自行止血，中度出血需要介入治疗，重度出血需要紧急手术。

2. 控制出血（1）一般治疗：包括卧床休息、禁食、忌烟酒、保持水电解质平衡等。

（2）药物治疗：口服或静脉注射药物，如止血药物、负压吸引等。

（3）内镜治疗：通过内镜介入止血，如电凝、激光光凝、血管内注射等。

3. 预防并发症急性上消化道出血可能伴发休克、贫血等并发症，要及时进行治疗和护理，保证患者的生命体征和血红蛋白水平稳定。

三、注意事项1. 术前准备若经过评估后决定进行手术治疗，需要准备术前检查，确保患者身体状况适合手术。

2. 术中操作术中要注意操作规范，尽量减少创伤，掌握合适的止血方法，并及时处理手术中出现的并发症。

3. 术后处理手术后，应密切观察患者的生命体征和术后效果，按照术后护理要求进行处理，预防并发症的发生。

四、常见问题解答1. 急性上消化道出血的常见原因是什么？常见的急性上消化道出血原因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、克罗恩病等。

2. 急性上消化道出血有哪些可能的并发症？可能的并发症包括休克、贫血、感染等。

3. 急性上消化道出血的治疗方法有哪些？包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗等。

上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则

常见的需要外科处理的上消化道大出血的病因
• 胃、十二指肠溃疡 • 门脉高压症 • 应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 • 胃肿瘤，如胃癌、胃间质瘤等 • 肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤等造成胆道出血
胃溃疡出血
重度食管静脉曲张重度食管静脉曲张破裂出血
急性糜烂出血性胃炎
胃间质瘤合并出血
溃疡型胃癌
十二指肠降部远端可见鲜血涌出
开腹探查结合术中肠镜
剖开小肠，可见近端空肠憩室出血
空肠憩室出血
上消化道大出血诊治流程
病史和体检
消化道溃疡病
乙酰水杨酸
非甾体类抗炎药
酒精
肝病
(ABC心肺复苏)
创伤
洗胃
出血性食管静脉曲张
内镜治疗三腔两囊管手术
控制出血
上消化道出血
稳定循环
准备内镜检查
内镜检查
胃十二指肠源性出血
十二指肠出血栓塞前
十二指肠出血栓塞后
胃、十二指肠大出血
• 药物、内镜、介入等保守治疗 • 药物引起的急性溃疡出血应停用药物 • 吻合口溃疡出血应积极手术 • 手术治疗
胃、十二指肠溃疡大出血早期紧急手术的指征
• ①出血量多，速度快，症状出现后很快发生休克，提示出血系较大的动脉引起。若出血量在1500～2000ml者应及早手术；
上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
Differential Diagnosis and Management of
Upper Gastrointestinal Massive Bleeding
首都医科大学附属北京朝阳医院普外科易秉强
分类
• 上消化道大出血 • 下消化道大出血
定义
• 上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血(胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围)

上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则

• 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性
肝脓肿CT
胃癌
潰疡，侵蚀血管引起大出血；
• 黑便比呕血更常见；
胃癌X线
临床分析=诊断
• 上消化道出血时的情况 • 病史 • 体检 • 化验检查
一.上消化道出血时的表现
• 决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位
上消化道出血
• 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。
• 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。
• 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。
上消化道大出血的病因
• 胃十二指肠潰疡 • 门静脉高压症 • 出血性胃炎 • 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 • 胃癌症
血氨测定正常
升高
溴磺酞钠试无潴留验
明显潴留
氮质血症
• 上消化道出血量 • 肾功能损害严重程度
少见原因：
• 食管裂孔疝 • 胃息肉 • 胃壁动脉瘤 • 贲门粘膜撕裂综合症
临床上少见情况：
• 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡；
• 门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征；
• Vitamin K30-40mg iv ivgtt; • PAMBA 0.6g ivgtt • 立止血１Ｕ或２Ｕ iv • 止血敏 0.5g ivgtt
止血药物
• 第八因子复合物 • 凝血酶原复合物 • 纤维蛋白原复合物 • 新鲜冰冻血浆 • 血小板悬液
经胃管治疗
• 冰盐水200ml+去甲基肾上腺素４-8mg胃管灌注保留２小时；
• 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。

上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则

上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则一、病因鉴别诊断：1.胃溃疡出血：胃溃疡是上消化道大出血的最常见病因，常因胃溃疡溃破血管造成出血。

病史、呕血颜色和特点、上消化道内镜检查结果等可以帮助鉴别。

2.食管静脉曲张破裂出血：食管静脉曲张是肝硬化患者常见的病变，破裂时可导致大出血。

病史、体征、上消化道内镜检查和胃肠道造影等可帮助鉴别。

3.胃癌出血：胃癌出血常常伴随其他症状如消瘦、食欲减退等。

病史、上消化道内镜检查和组织病理学检查可帮助鉴别。

4. Mallory-Weiss综合征出血：由于呕吐过度或剧烈咳嗽等原因，导致食管下段黏膜裂伤。

病史、呕血颜色和特点、上消化道内镜检查结果可帮助鉴别。

5. Meckel憩室出血：Meckel憩室是小肠最常见的先天性畸形，可出现潜在出血或溃疡形成。

小肠造影、CT扫描和手术探查结果可帮助鉴别。

二、处理原则：1.迅速建立静脉通路：建立静脉通路，给予输液、止血药物等治疗。

可以经外周静脉或中心静脉途径注射液体和药物。

2.进行急诊内镜检查：内镜可直接观察出血部位、程度和原因等，并进行止血措施，如热凝止血、溶栓止血、弹箍止血等。

3.维持血液循环稳定：根据病情，考虑输血或抗休克治疗，维持稳定的血压和循环。

4.根据病因采取相应措施：根据上消化道大出血的具体病因，采取相应的治疗措施，如抗幽门螺杆菌治疗、胃穿孔防治和肝硬化的治疗等。

5.并发症防治：上消化道大出血可能会导致低血容量休克、缺血性心脑血管事件和感染等并发症，需根据具体情况进行积极干预和预防。

6.营养支持和护理：对于严重出血的患者，要给予适当的营养支持，保持呼吸道通畅，预防并发症的发生。

7.治疗后的随访：上消化道大出血患者应定期进行复查，检查出血情况和病因发展，及时调整治疗方案。

总之，上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则是多方面的，需要综合考虑病史、体征、实验室检查和影像学检查等多方面信息。

及时建立静脉通路、进行内镜检查和止血措施，并根据具体病因进行相应治疗，同时注意并发症的防治和后续的随访治疗。