透析患者抗高血压药物的优化选择

透析对各类降压药物的影响
药物种类 利尿剂 交感神经抑制剂 α、α/β受体阻滞剂 甲基多巴 被透析广泛清除 不被透析广泛清除 呋塞米、托拉塞米、布美他尼 可乐定、胍那苄 哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪
β受体阻滞剂
阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔
卡托普利、依那普利、赖诺普利、培 哚普利、雷米普利
普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比 索洛尔、卡维地洛 福辛普利
P=0.0006
400 350 300 4
p=0.0093
去甲肾上腺素（pg/ml)
肾素（pg/ml)
3 2
250
200 150 100 50 0
1
0 -1 -2 -3 -4
去甲肾上腺素
氨氯地平 长效硝苯地平
肾素
M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8
综合比较，拜新同治疗低血压发生率低
N Eng J Med.362:1477-1490 Circulation.2008;117:24-31 JAMA.2004;292:2217-2225 Cardiovasc Drugs Ther.2006;20:45-54
长期治疗不引起交感激活
硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感 调节对高血压患者动脉硬化的影响 2009年 研究
比例 39.14%
三联
24.24%
四联
7.97%
用药后血压控制在140/90mmHg以下者占用药人群的58.98%
腹膜透析患者使用降压药情况
4, 4% 51, 48% 25, 24% 26, 24%
未用药 1种降压药 2种降压药 超过2种降压药
β
8 5 24 43 44 99 0 20 40 60 80 100 120
拜新同减少交感神经活性的刺激作用 优于非洛地平
400
拜新同® 非洛地平缓释片
血浆去甲肾上腺素浓度 (pg/ml)
300 P < 0.05 200
100
0
0
6
18
30
周
Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB* Can J cardiol 2002 Dec; 18(12):1285-1293
正常血压 高血压
86%
高血压= BP >150/85或接受抗高血压治疗
高血压= BP >140/90或接受抗高血压治疗
高血压= BP >140/90或接受抗高血压治疗
Am J Med 2003; 115:291
肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134
透析患者多为难治性高血压
透析患者超过
透析治疗期间低血压发生率% 2008年Kidney International杂志报 道英国2630例行透析治疗患者， 总共进行7890次透析，发现CCB 类药物在透析期间发生低血压的 比例最低，明显少于其他类别的 降压治疗药物。
Kidney International (2008) 73, 759–764;
血压达标= BP <140/90，接受抗高血压治疗 血压未达标=BP>140/90，接受抗高血压治疗
高血压对透析患者的危害
高收缩压是透析患者死亡率的主要预测因子 高血压是透析患者心血管并发症患病率和死亡率增 加的独立影响因子 损害残余肾功能及其他靶器官
JAMA 2002;287:1548-55 Kidney Int 2000;58:2147–2154
共识明确指出：应选择长效CCB，例如硝苯地平控释片
Chinese General Practice, 2006. 20.
各种长效剂型的比较
长半衰期的药物
有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝 肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应 增多
缓释制剂
采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即 缓慢下降，也有峰谷现象，且最后阶段的血药浓度往往不 足以有效降压
Hypertension 2009;53;860-866;
Agarwal R, et al. Am J Med 2003,115:291-297
中国人民解放军肾脏病协作组，中国血液净化杂志，2005,4（5）：235-237
组合 二联 CCB+ACEI CCB+ARB CCB+β受体阻滞剂
CCB+ACEI+β受体阻滞剂 CCB+ACEI+ARB CCB+ARB+β受体阻滞剂 CCB+ARB+β受体阻滞剂+α受体阻滞剂 CCB+ACEI+ARB+β受体阻滞剂 CCB+ACEI+β受体阻滞剂+其他
Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668
“逆流行病学”
高脂血症，高血压，高同型半胱氨酸血症，肥胖等
与普通人群心血管疾病有关的危险因素，对终末期 肾衰患者似乎具有保护作用，可以改善患者的生 存。有学者把这一现象称为“逆流行病学”。
2009年荟萃分析显示：合并高血压的透析患 者，降压可改善心血管预后
治疗2个月 氨氯地平 （2.5mg、5mg） 继续治疗6个月
长效硝苯地平 （20mmg、40mg） 继续治疗8个月 继续治疗8个月
氨氯地平 （2.5mg、5mg）
接受第二次动脉硬化及交感功能检测 M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8
两种药物对交感神经活性的影响
硝苯地平控释片
能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了 不良反应
内
容
透析高血压治疗的挑战 透析高血压患者的降压治疗原则 拜新同对透析高血压治疗的优势
有效降压达标，不引起低血压
对于原发高血压患者，无论透析与否 硝苯地平均可显著降低血压
* 150 mmHg
透析组n=19
*
α
ARB α+β ACEI CCB
CCB的使用率占97%， 其中拜新同占63%
海南省人民医院腹膜透析患者降压药使用情况（n=106）
长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中 应用的专家共识
长效CCB 降压效果明确，保护肾功能， 肾衰治疗中具有重要地位
如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该 选用CCB
ACEI
ARB
CCB 血管扩张剂
无
无 米诺地尔、二氮嗪、硝普钠
氯沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、代文
硝苯地平、氨氯地平、依拉地平
、硝苯地平、维拉帕米 肼苯哒嗪
引自Joline Chen ，Seminars in Dialysis，2006；19 (2) ：144
总 结

透析患者目前推存的血压控制目标<140/90mmHg,但一些回顾性研究发现 透析患者存在“逆流行病学”现象；
美国69个血液透析中心统计数据
Agarwal R, et al. Am J Med 2003,115:291-297
透析患者合并高血压发生率比较
南京军区总医院 2008 n=188 SGH（新加坡综合医院） 2004 n=97 12% 美国 2003 n=2535
27.1%
14%
72.9%
88%
透析患者抗高血压药物的优化选择
内
容
透析患者高血压治疗现状
透析高血压患者的降压治疗原则 拜新同对透析患者血压管理的优势
来自美国肾脏病数据库的资料显示，每年有
10%~20%的透析患者死亡，45%的死亡患者是由于 心血管疾病所致
Collin AJ,Foley R,Herzog C. Excrpts from the United States Renal Data System 2007 annual data report.Am J Kidney Dis. 2008;51(1suppl 1)):S1-S320
我国51%的透析患者死于心脑血管疾病
透析患者死亡原因1999年透析移植登记研究 (n=2529)
肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134
内
容
透析患者高血压治疗现状
透析高血压患者的降压治疗原则 拜新同对透析患者血压管理的优势
HD患者控制血压的目标值？
The optimum blood pressure goals for dialysis patients have not been defined. The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative recommends a predialysis blood pressure goal of below 140/90 mmHg. The rationale for this recommendation is largely based on extrapolation of blood pressure targets from studies done in the nondialysis population with normal renal function.
Kalantar-Zadeh K,et al. Hypertension,2005,45:811-817. Zager PG,et al. Kindey Int, 1998,54:561-569.
透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象
血压和死亡率之间存在一种U形曲线的关系，即血 压过高（收缩压>180mmHg）或过低（收缩压 <110mmHg）都将影响MHD患者的长期存活率。
透析高血压发生机制复杂，较难控制，多为联合治疗，血压未达标率50%