为每位手术患者制定手术治疗计划或方案
医疗二组评审标准—B款
3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（医务科、护理部）
【B】符合“C”，并（医务科、护理部）
1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。
2.职能部门对上述工作履行监管职责。（医务科、护理部）
【A】符合“B”，并
持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（医务科、护理部）
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（医务科、各临床科室）
【A】符合“B”，并
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
B
4.5.6.2
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
【C】
1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。（医务科、各临床科室）
4.5.5为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见
B
4.5.5.2
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
【C】
患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（各临床科室）
【B】符合“C”，并
1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（各临床科室）
B
4.6.1.1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
【C】
1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医务科、各临床科室）
（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
围手术期管理制度
围手术期管理制度(第二次修订)为加强围手术期管理，保证医疗质量和患者安全,依据卫生部相关诊疗操作规范的要求,制定本制度。
一、关于围手术期的概念围手术期是指以手术为中心,从确定手术治疗之时期,至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间,包括术前、术中、术后三个阶段．二、围手术期重点环节与管理要求(一)术前准备阶段1、重要环节：病情评估、术前诊断、手术适应证及禁忌证、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉访视、签署手术、麻醉、输血等知情同意书。
２、管理要求：(1）手术病人在术前要完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估，依据诊疗常规完善患者术前相关辅助检查，尤其是对循环、呼吸等重要脏器功能的风险评估,记录在案。
必要时请相关科室会诊,协助完成.（2）外科系统中等及以上手术必须进行术前讨论,由科主任主持,术者及助手参加，并有书面记录；(详见病案讨论制度————术前讨论制度)(3)根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。
手术治疗计划在病历中记录，要包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
对于存在多种手术方式的患者,术者应根据病情,了解患方意愿，选择技术先进、损害小、预后好的术式。
根据最终手术治疗计划进行手术前的各项准备；(4）除急诊手术外,手术前一天由医师登陆手术排班系统下达手术通知单,手术室统一安排手术,特殊感染手术必须提前报告医务处、手术室和疾控处;（5）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中,必须在手术前完成。
术前应由术者或主要助手与患者或其委托人（签署委托书后)沟通，签署手术知情同意书。
如遇紧急手术者,病人无行为能力且家属不在时,报医务处或院总值班可行手术治疗,但病案中必须详细记录;(6)知情同意内容包括但不限于:●充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等(详见知情同意书模版）●肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
外科手术相关试题(含答案)
外科手术制度相关试题科室姓名成绩一、选择(5*3分)1、一级手术由科主任审批，低年资主治医师及以上人员报批手术通知单。
各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。
术后（）小时内完善相应的手术审批手续。
A、12hB、24hC、48hD、72h2、下列哪项不属于重大手术？（）A．凡新开展的高难度手术、破坏性手术B．新技术新项目手术C．无人陪同的急诊手术D．有行政干预的手术E．所有四级手术3、手术医师能力评价周期为每（）年度评价一次。
A、半年B、一年C、两年D、三年4、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。
如有特殊情况必须做好书面交接工作。
术后（）天之内必须至少有（）次查房记录。
（）A、2;1B、5;2C、3;2D、3;15、若手术时间超过（）小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于（）毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
（）A、2;1000B、1;1000C、3;2000D、3;1500二、填空（10*4分）1、为每例手术患者制定手术治疗计划或方案，明确（），主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策术前[诊断不明者更应详细书写]，确定施行手术的的手术术式[探查手术术中需另行沟通并签订（）]，手术中使用的特殊材料等。
2、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在（）、（）中予以评估，及时调整诊疗方案。
3、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的（）、危重病人（）、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
4、手术主刀医师在术后（）小时内完成手术记录[特殊情况下，由（）书写，（）签名]，手术记录应（）、准确、真实、全面。
手术管理与持续改进
华蓥市人民医院医疗质量监管督查表
职能科室
医务科
督查科室
时间
督查项目
督查内容
存在问题
整改建议
4.6.1.1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范文件。
1、手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
4.6.2.1
有患者病情评估与术前讨论制度。
1.有患者病情评估制度。
1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。
3.知情同意书由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人.1
有重大手术报告审批制度。
1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。
2.有明确需要报告审批的手术目录。
2.手术后并发症的预防措施落实到位。
3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
4.6.8.3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
1.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
2.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
3.对临床手术科室医师与护士培训。
1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
3.相关人员知晓上述规定。
4.6.6.2
手术离体组织（肿瘤）必须做病理检查，明确术后诊断并记录。
1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。
2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
手术患者评估理论考核试题及答案
手术患者评估理论考核试题一、选择题1、为每位手术患者制定手术治疗计划或方案，记录于术前小结中，包括：（）［多选题］*A、术前诊断√B、拟施行的手术名称VC、可能出现的问题与对策VD、确定术者、一助√E、由上级医师签名确认；高风险手术（见《手术分级管理制度》）其手术治疗计划或方案由主任医师或科主任签名确认V2、患者评估范围：包括住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估和（）［多选题］*A、住院患者营养评估√B、住院患者再评估√C、手术后评估√D、出院前评估√3、术前完成手术者的术前杳房：内容包括（）［单选题］*A、病史B、体格检查C、影像与实验室资料D、以上所有等综合评估√4、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者必须在术前（）组织术前病例讨论。
［单选题］*A、一天内B、三天内√C、五天内D、一周内5、对于住院超过（）的患者，应在病情阶段小结中进行小结性评估。
［单选题］*A、10天B、20天C、30天√D、40天6、普通住院患者入院（）内完成入院病情评估［单选题］*A、12小时B、24小时√C、36小时D、48小时7、危急重症患者（）进行评估［单选题］*A、立即√B、1小时内C、2小时内D、3小时内8、手术后患者（）内完成手术后评估力单选题］*A、12小时B、24小时C、36小时D、48小时√9、入院病情评估由诊疗组长或主治医师会同首诊医师二人以上一同完成。
对V错10、急危重症患者，由主任医师以上职称人员会同首诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。
对错V11、住院期间病情评估、治疗效果评估可由管床医师一人完成。
对V错12、医护人员需要根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
对V错13、完成术前评估，包括病史和体检，并记录在病历上；对于急诊手术病人，至少需填写《手术风险评估表》。
对错V14、门诊手术需在病人手术当天进入手术室前完成手术前再评估。
二甲复审核心条款
二甲复审核心条款⑴、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
⑵、.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A】符合“B”，并1.有数据与相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率与处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
⑶、.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
4.6.2.1病情评估、术前讨论、知情同意制度培训
术前知情同意制度
患者在医院手术治疗前，享有知情同意权，医务人员 应尊重病人的合法权益，执行本制度。
手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病 历之中。
手术医师应在术前履行手术告知义务，向患者及家属、 授权委托人充分说明患者病情、手术指征、手术风险、 麻醉风险、可能的并发症、高值耗材的使用与选择、 自付费项目及其他可供选择的诊疗方法等，征得同意 并由患者或授权委托人签署手术知情同意书。
讨论，制订手术方案。依照手术分级管理要求确定有相关手术资 质的医师，重大手术及各类探查性质的手术须由有资质授权的副 主任医师、主任医师担任手术医师，并上报医务处备案。 ➢ 经治医师将讨论内容及时详细记载于科内的《术前讨论记录本》 中，并请上级医师审阅、签字。同时，将讨论结果简要记录于 《术前讨论记录表》中，上级医师审阅、签字后夹入病历。 ➢ 夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师 主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、 采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请二线行政值班领导 协调解决。
病情评估制度
患者病情评估工作应由具有主治医师以上技术职称人员完成。 普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完
成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外。 各科室根据具体情况制定3-5种疾病或项目的评估操作规范与程序,
包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。 评估结果应在病程记录中明确记录,有条件的科室可以制定专门的
术中病人家属未在场而改变手术方式的，术后 由术者向病人家属详细说明情况，并在术后病 程记录中详细描述。
术前签署患者知情同意书的程序
术者向病人家属交待病情，家属同意并签署 知情同意书。
术中需改变手术方式：一助向病人家属交待 病情，家属同意并签署知情同意书。
围手术期管理制度
围手术期管理制度围手术期即从患者决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。
围手术期处理的目的是为患者手术作好充分准备和促进术后康复，制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。
1.术前管理1.1凡需手术治疗的患者，各级医师应严格掌握手术适应症，实时完成手术前的各项准备以及必需的检查。
准备输血的患者必需检查血型及传染筛查肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体。
1.2手术前主刀医师必须亲自查看患者。
手术前谈话由手术医师进行，向患者及家长或患者法定监护人履行告知义务，《手术同意书》应包括：手术方案、手术风险与利弊、手术指征、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等内容。
知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者监护人或近亲属签署。
如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家长或法定监护人又未在医院不能及时签字时，正常上班时间报告医务部，非正常上班时间报告总值班，在病历详细记录。
1.3主管医师应做好术前小结记录。
手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
中等以上手术均需行术前讨论。
重大手术、特殊患者手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录本中，并上报医务部存案。
1.4肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者监护人或近亲属充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
1.5手术前应向患者监护人或近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
1.6麻醉医师须于手术前日到病房查看患者了解病情：病史、身体状况、手术部位，了解术前准备等，最后选择麻醉方式。
将麻醉评估填写在麻醉术前访视记录单中。
必须由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划，麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
最新手术治疗管理与持续改进
（2）手术风险评估。
（3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
（5）明确是否需要分次完成手术等。
3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
4.对相关岗位人员进行培训。
精品文档．
精品文档
，并C”【B】符合“职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。
”，并B】符合“C【职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
”，并A】符合“B【手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以4.9.3及其他可选择的诊疗方法等。
4.9.3.1在患者手术前履行知情同意。
】【C有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。1.）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（1）手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险2（可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，高值耗材的使用与选择、与利弊、并签署知情同意书。）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断3（结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者或其近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。）手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必（4要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
，并】符合“C”【B针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。1.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。2.
”，并】符合“【AB 1.患者及其近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。。2.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%
为每位手术患者制定手术治疗计划或方案
为了规范患者手术前治疗计划、方案，术前准备，术前评估等相关工作，结合我院实际情况，特作如下规定:
一、为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用的材料。
二、住院医师完成相关病案书写。
手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。
三、术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者签名的同意书。
四、如术中可能需要输血必须术前做好配型，术前一天血液科联系确定有血源，血量。
五、做好各项术前检查，如血常规，血型，凝血四项，传染病筛查，胸片，心电图，心脏彩超，CT等，确定患者无手术禁忌征。
六、对有基础病的患者请相关科室会诊协助制定术前治疗计划。
七、特殊病人请麻醉科会诊协助确定手术麻醉方式。
八、术前必须确定手术部位，确保无手术部位发生错误。
九、术前开好术前医嘱，护士做好术前备皮、禁食、禁水和手术室联系做好接送病人等准备。
十、术后按时完成手术记录。
十一、术后开好术后医嘱，制定手术康复方案。
术前准备的相关管理制度
术前准备的相关管理制度1.术前必须对手术部位进行标记，确保手术无误。
标记应在手术室内完成，由手术医生和护士共同完成。
标记应在患者皮肤上进行，使用无刺激性、不易脱落的标记笔或标记贴纸。
标记应包括手术部位名称、患者姓名、手术日期等信息。
2.标记前应核对患者身份信息，确保标记正确无误。
标记应在手术前最后一次确认，手术医生和护士应在手术开始前再次核对标记信息。
3.如果手术部位有变化，应及时更改标记。
如果标记脱落或不清晰，应立即重新标记。
4.手术结束后，应在手术记录中注明手术部位标记情况，并将标记信息与手术记录一同归档保存。
5.手术部位标识制度应在医院内部广泛宣传，医护人员应接受相关培训，确保标记制度的正确执行。
同时，医院应建立监督机制，对标记情况进行定期检查和评估，及时纠正不规范操作。
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者手术部位出现识别差错，依据XXX相关规定，特制定本制度。
职责方面，主刀或一助医生应在患者手术部位皮肤做标识，特别是左右区别的手术部位。
病区护士与手术室护士应确认手术部位，而麻醉医生则需要再次确认手术部位。
标识时间方面，对于急诊患者，外科主刀或一助医生应在取得患者及家属同意后立即做标识。
但对于危重的急诊患者，可以直接入手术室，不必作标识。
对于择期手术，主刀医生或一助应在手术前一天取得患者及家属同意后做标识。
标识原则方面，手术部位的标识应尽可能在患者清醒的状态下进行，并征求患者同意。
当患者拒绝手术部位的标识时，或不适合做皮肤标识的患者如婴幼儿，医生应考虑采用书面的手术部位确认方式，在术前谈话单写明手术部位。
特殊手术方面，单器官手术、介入手术以及涉及会阴、肛门等解剖上不适宜进行标识的手术可以不做标识。
标识方式方面，手术标识方式以黑色油性记号笔标识手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以Lt、Rt标注）。
对于只有一个切口的手术，在患者身体切口位置用黑色油性记号笔画一直线；对于腔镜手术，在患者身体切口位置画“-”；对于双侧、多重结构、多平面部位手术时，在患者身体切口位置，用黑色油性记号笔画一直线，并在直线旁写两个数字，表示本次手术切口的个数和手术的顺序。
手术患者医疗质量管理办法
手术患者医疗质量管理办法为进一步加强医疗质量与安全管理工作，确保手术患者安全，根据《三级综合医院等级评审标准》及《病历书写规范细则》等文件要求，结合我院实际情况，对各类手术患者的病情评估、围手术期管理、手术治疗计划的制定、知情同意告知、重大手术报告和审批、手术标本管理、围手术期的抗菌药物使用等工作完善和制定了相关管理制度（详见附件），希望各手术科室严格按照要求执行。
附件1：医院患者病情评估制度附件2：医院手术前病例讨论制度附件3：医院关于制定患者手术治疗计划的相关规定附件4：医院医疗知情告知制度附件5：医院重大手术报告审批制度附件6：医院急诊手术管理制度附件7：医院围手术期抗菌药物预防性应用管理规定附件8：医院手术部位术前标示制度附件9：医院手术安全核查制度附件10：医院手术风险评估制度附件11：医院手术患者病理标本管理制度附件12：医院围手术期管理制度附件1：医院患者病情评估管理制度为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生计生委《三级综合医院评审标准》以及《病历书写规范与管理规定》等有关文件精神要求，医院特制定病情评估制度。
一、目的保障患者全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。
二、病情评估的范围医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，内容包括入院患者病情评估、手术前评估、麻醉前评估、急危重患者病情评估、转科及转诊前评估、出院前评估等，并将评估结果在病历中记录。
三、病情评估重点环节1、门、急诊医师应该综合评估门、急诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门、急诊观察。
若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门、急诊病历中记录，并由患者或家属签字。
2、主管医师应对新入院患者全面情况进行评估，做出正确的诊断，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人，填写好入院病情评估表。
手术治疗计划督导检查记录
3、术前知情同意书非本人签署，必须签署授权委托书。
4.各科室严格遵照《手术风险评估制度》，认真完成手术前风险评估，充分了解患者实际身体状况和风险等级，减少医疗风险。
督查人员签字： 科室负责人签字：
2.充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，让患者充分理解治疗目的及预后情况，提出替代方案，供患者自己选择。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
3.是否进行风险评估
4.是否输血前评估
5.是否有术者术前查看患者相关情况
6.是否签署知情同意书
督
查
反
馈
存在
问题
1.制度落实未到位，风险告知内容空洞，手术医生没有如实告知患者及家属手术风险及预后情况，特别是一些晚期癌症患者，手术后存活时间短，有的患者甚至可能无法出院。有的医师害怕如实告知患者病情及预后，患者选择放弃治疗或转入三级医院治疗，影响科室收入。
2.可能出现的问题与对策情况
3.是否进行风险评估
4.是否输血前评估
5.是否有术者术前查看患者相关情况
6.是否签署知情同意书
督
查
反
馈
存在
问题
1.部分患者术后按时完成手术记录。
2.少数时间段，麻醉前准备的过程中麻醉医师与手术医生对手术方案选择出现意见分歧，不知道如何做出取舍，特别是急诊手术。如，休克病人，一般需待休克得到纠正后才能进行麻醉和手术，但如果手术本身即是消除休克的手段，只能选择边抗休克边手术。又如对于高热急症手术，自然以降低温度为安全，但不应要求降到正常或接近正常，一般至38.5℃，术中再行处理。
诊疗及手术治疗计划或方案制定管理制度
诊疗及手术治疗计划或方案制定管理制度1 宁津县人民医院诊疗及手术治疗计划或方案制定管理制度1.0 目的临床手术和麻醉均是高风险医疗工作，手术及麻醉的意外和并发症往往导致重要脏器和系统的功能受损，甚至死亡。
为规范科室术前准备工作、落实术前各制度的执行，保证患者的手术安全、提高医疗质量、防范医疗纠纷,作以下规定。
2.0 适用范围适用于本可对手术前准备落实情况的管理。
3.0 工作制度3.1 入院患者治疗方案及手术方案必须依据的基本条件：①准确的临床诊断。
主管医师在接诊病员后，根据已知辅助检查结果和病史特点、体格检查需得出患者初步诊断，通过深入检查、及上级医师查房及讨论后，得出最终诊断，并作为治疗或手术方案制定的依据。
诊疗活动应符合《临床诊疗指南》。
②病情评估。
患者入院6小时内完成《住院病人风险评估表》，并遵照《手术风险评估制度》完成手术前风险评估，了解患者实际身体状况和风险等级。
③术前讨论。
医疗组长或科主任应当组织科室技术骨干或全科人员对病员综合情况、诊疗方案、替代方案、风险预警、处置流程、术后管理等内容进行讨论，形成整体意见，并执行。
3.2 手术治疗方案应具有差异化和个性化特点，在可能的情况下，应向患者完整提供手术方案、替代方案、差异选项、相关康复信息及风险等内容，充分尊重患者知情同意权。
并签署知情同意书。
3.3 手术方案制定后，主管医师应见讨论的内容记录于日常病历中。
3.4 主管医师在完成术前各项准备后，方能安排手术。
3.5 护理组应遵照《术前准备记录表》逐条落实，并签字，只有在准备表确认无误后，患者方可出科，进入手术室。
3.6 科室手术安全管理小组，每月对术前准备情况进行检查，填写《术前准备制度执行力监管评价表》，并不少于每季度对术前准备制度执行情况进行分析总结，发现问题，持续整改。
××镇2005年工作计划_计划方案公害食品生产、保护性耕作等20项先进实用技术；采取科技赶集、发放明白纸、举办培训班等多种形式对农民进行农业科技培训，实现科技人员直接到户，科技成果直接到田，技术要领直接到人；培育树立一批新的种养业科技示范户，发挥其带动示范作用。
手术管理与持续改进【范本模板】
3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞"的常规与措施.
4.6。8.3
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系.（★)
1。将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
2。把“非计划再次手术"指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
3。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
4.对相关岗位人员进行培训。
4.6.2。2
根据临床诊断病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划方案。(★）
1。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
4。6。3.1
在患者手术前履行知情同意。
1。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序.
3。对临床手术科室医师与护士培训。
4.相关人员知晓上述制度与流程。
4.6.4。2
有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
1.有急诊手术管理的相关制度与流程.
2。对相关人员进行教育与培训。
3。相关人员知晓上述制度和流程。
4.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。
4。6。6.1
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
3.相关人员知晓上述制度及流程.
4.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。
4.6。7.1
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划.
1。有术后患者管理相关制度与流程。
2。相关人员知晓上述制度与流程。
4。6。7.2
手术后并发症的风险评估和预防措施到位.
二甲评审对病历的要求【精选】
【A】符合“B”，并 1 患者对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书内容完整性100%。 4.7.4 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.7.4.1 执行手术安全核查，麻醉 的全过程在病历/麻醉单 上得到充分体现。
【C】 1.按照规定，执行手术安全核查。 2.按规定内容书写麻醉单。 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【A】符合“B”，并 手术离体组织送检率100%。
4.6.7 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
4.6.7.1 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。
【C】 1.有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术 或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2.相关人员知晓上述制度与流程。
4.5.6.3
【C】
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
根据《病历书写基本规范》2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
，对住院病历质量实施监 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
控与评价。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
4.7.4.2 有麻醉过程中的意外与并 发症处理规范。
【B】符合“C”，并 1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
【A】符合“B”，并 1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 【C】 1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。 （2）处理过程应该得到上级医师的指导。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
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四子王旗人民医院患者手术治疗计划相关规定
为了规范患者手术前治疗计划、方案，术前准备，术前评估等相关工作，结合我院实际情况，特作如下规定:
一、为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用的材料。
二、住院医师完成相关病案书写。
手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。
三、术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者签名的同意书。
四、如术中可能需要输血必须术前做好配型，术前一天血液科联系确定有血源，血量。
五、做好各项术前检查，如血常规，血型，凝血四项，传染病筛查，胸片，心电图，心脏彩超，CT等，确定患者无手术禁忌征。
六、对有基础病的患者请相关科室会诊协助制定术前治疗计划。
七、特殊病人请麻醉科会诊协助确定手术麻醉方式。
八、术前必须确定手术部位，确保无手术部位发生错误。
九、术前开好术前医嘱，护士做好术前备皮、禁食、禁水和手术室联系做好接送病人等准备。
十、术后按时完成手术记录。
十一、术后开好术后医嘱，制定手术康复方案。