颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识ppt课件
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(2015)中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识.
（2015）中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识中国颅脑创伤去骨瓣减压术专家共识中华医学会创伤学分会神经损伤专业组一、概述去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑创伤难治性颅高压、脱水利尿等降颅压无效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步骤，但其疗效存在争议[1-4]。
特别是2011年4月，新英格兰医学杂志上发表了澳大利亚学者Cooper等发表的《去骨瓣减压术治疗弥漫性外伤性脑损害》，引起了国内外神经外科医师的极大关注和热议。
他们的RCT研究发现早期采用双额颞顶去骨瓣减压术治疗，能有效地降低颅内压和缩短在ICU的治疗时间，但不能改善病人预后[5]。
中国神经外科医师是继续坚持还是放弃采用去骨瓣减压技术抢救危重颅脑创伤病人？我们组织中国颅脑创伤临床专家，参考国内外主要文献，结合中国国情伦理和临床经验，制订中国颅脑创伤去骨瓣减压专家共识，有助于我国神经外科医师正确认识去骨瓣减压术的适应症、禁忌症、手术时机和方法及其相关问题的处理。
二、颅脑创伤病人颅内高压的发生机理在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。
颅腔内容物包括脑组织(1400g)、脑脊液(75ml)和血液(75ml)，正常情况下，此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在正常水平。
由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量间保持平衡。
在正常情况下，为维持脑组织最低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流量为400ml/min(正常约700～1200ml/min)，脑血管内容量应保持在45ml以上，脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3%左右。
脑脊液是颅内三内容物中最易变动的成分，在脑室、脑池和颅内蛛网膜下腔的脑脊液量，约在75ml左右，约占颅腔容积的5.5%。
当发生颅内高压时，首先通过脑脊液减少分泌，增加吸收和部分被压缩出颅以缓解颅内压升高，继之再压缩脑血容量。
颅脑损伤开颅去骨瓣减压术的规范化应用
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颅内压增高的后果
1、脑疝 2、脑水肿 3、Cushing反射 4、心律失常 5、神经源性肺水肿 6、胃肠道功能失常
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颅脑创伤颅内高压的发生机 理
在正常情况下，为维持脑组织最
低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min
(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流
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晚期（衰竭期）
颅内压增高相当平均体动脉压，脑灌注压<20 mmHg ， 血管已经接近闭塞，脑血流量仅为18-21ml/100g/min， PaCo2 接近50mmHg，氧分压下降< 50mmHg，SaO2 <60 ％。 患者深度昏迷，双侧瞳孔散大，去脑强直等症状， 血压下降，呼吸浅快或不规则。
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中国颅脑创伤去骨瓣减压术 专家共识(2015)
精品课件
强力推荐
.①重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝病人，CT显示脑挫 裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显 （中线移位、基底池受压）； ②ICP进行性升高、 >30mmHg持续30分钟的重型颅脑 创伤病人。
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推荐
进行性意识障碍的急性颅脑创伤病人，CT显示脑挫 裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显 （中线移位、基底池受压）、经渗透脱水利尿药物等 一线治疗方案颅高压无法控制的病人；
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标准外伤大骨瓣减压术（额颞顶去骨瓣减压）
仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。 头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．0cm →绕过耳 廓→绕顶结节后→至矢状线中点沿中线旁开2cm向前 →至前发际→形成大“?”形皮瓣 骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中 线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约 12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除； 术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽 状腱膜及头皮。有条件的单位在去骨瓣减压术后建议 行颅内压监测技术，指导术后治疗和预后判断。
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颅内压增高的后果
1、脑疝 2、脑水肿 3、Cushing反射 4、心律失常 5、神经源性肺水肿 6、胃肠道功能失常
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颅脑创伤颅内高压的发生机 理
在正常情况下，为维持脑组织最
低代谢所需的脑血流量为32ml/100g/min
(正常为54～65ml/100g/min)，全脑血流
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晚期（衰竭期）
颅内压增高相当平均体动脉压，脑灌注压<20 mmHg ， 血管已经接近闭塞，脑血流量仅为18-21ml/100g/min， PaCo2 接近50mmHg，氧分压下降< 50mmHg，SaO2 <60 ％。 患者深度昏迷，双侧瞳孔散大，去脑强直等症状， 血压下降，呼吸浅快或不规则。
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中国颅脑创伤去骨瓣减压术 专家共识(2015)
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强力推荐
.①重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝病人，CT显示脑挫 裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显 （中线移位、基底池受压）； ②ICP进行性升高、 >30mmHg持续30分钟的重型颅脑 创伤病人。
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推荐
进行性意识障碍的急性颅脑创伤病人，CT显示脑挫 裂伤出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显 （中线移位、基底池受压）、经渗透脱水利尿药物等 一线治疗方案颅高压无法控制的病人；
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标准外伤大骨瓣减压术（额颞顶去骨瓣减压）
仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20cm。 头皮切口：起自颧弓向上、耳屏前1．0cm →绕过耳 廓→绕顶结节后→至矢状线中点沿中线旁开2cm向前 →至前发际→形成大“?”形皮瓣 骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中 线2cm，其余部分紧邻皮缘下开窗，范围约 12cm×15cm。骨窗应暴露蝶骨嵴并将其部分咬除； 术后要进行硬膜扩大减张缝合，逐层缝合颞肌、帽 状腱膜及头皮。有条件的单位在去骨瓣减压术后建议 行颅内压监测技术，指导术后治疗和预后判断。
颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识解读PPT课件
，可发现CT难以显示的病变。
优势
MRI具有多序列、多参数成像的特 点，对脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤 等病变的显示效果优于CT。
不足
MRI扫描时间较长，不适用于病情 危急或躁动不安的患者；同时， MRI对颅内出血的急性期显示效果 有限。
不同影像学检查方法比较和选择
CT与MRI比较
CT和MRI各有优势，应根据患者病情和实际需要选择合适的检查方法。在急性颅脑创 伤的初期，CT是首选的检查方法；在病情相对稳定后，MRI可提供更详细的脑组织损
CT是颅脑创伤后首选的影 像学检查方法，适用于所 有疑似颅脑创伤的患者。
优势
CT扫描速度快，对急性颅 内出血、颅骨骨折等病变 敏感，可快速评估患者病 情。
不足
对于等密度或微小病变， CT可能难以发现，需要结 合其他检查方法。
磁共振成像（MRI）检查
适应证
MRI适用于颅脑创伤后病情相对 稳定的患者，对软组织分辨率高
危险因素与预防措施
危险因素
颅脑创伤的危险因素包括交通事故、高处坠落、暴力袭击、运动损伤等。此外，个体因素如年龄、性别、酗酒、 药物滥用等也可能增加颅脑创伤的风险。
预防措施
针对颅脑创伤的危险因素，采取有效的预防措施可以降低颅脑创伤的发生率。如加强交通安全教育、提高建筑安 全意识、加强社会治安管理等。此外，对于个体而言，避免酗酒、药物滥用等不良行为，加强自我保护意识，也 可以降低颅脑创伤的风险。
决策。
设备选型与配置建议
根据医院等级和实际需求选择设 备类型及配置，确保满足临床诊 疗需求。
注意设备的维护和保养，定期校 准和检测，确保设备性能稳定可 靠。
优先选择具备多参数监测功能的 设备，以提高监测效率和准确性 。
优势
MRI具有多序列、多参数成像的特 点，对脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤 等病变的显示效果优于CT。
不足
MRI扫描时间较长，不适用于病情 危急或躁动不安的患者；同时， MRI对颅内出血的急性期显示效果 有限。
不同影像学检查方法比较和选择
CT与MRI比较
CT和MRI各有优势，应根据患者病情和实际需要选择合适的检查方法。在急性颅脑创 伤的初期，CT是首选的检查方法；在病情相对稳定后，MRI可提供更详细的脑组织损
CT是颅脑创伤后首选的影 像学检查方法，适用于所 有疑似颅脑创伤的患者。
优势
CT扫描速度快，对急性颅 内出血、颅骨骨折等病变 敏感，可快速评估患者病 情。
不足
对于等密度或微小病变， CT可能难以发现，需要结 合其他检查方法。
磁共振成像（MRI）检查
适应证
MRI适用于颅脑创伤后病情相对 稳定的患者，对软组织分辨率高
危险因素与预防措施
危险因素
颅脑创伤的危险因素包括交通事故、高处坠落、暴力袭击、运动损伤等。此外，个体因素如年龄、性别、酗酒、 药物滥用等也可能增加颅脑创伤的风险。
预防措施
针对颅脑创伤的危险因素，采取有效的预防措施可以降低颅脑创伤的发生率。如加强交通安全教育、提高建筑安 全意识、加强社会治安管理等。此外，对于个体而言，避免酗酒、药物滥用等不良行为，加强自我保护意识，也 可以降低颅脑创伤的风险。
决策。
设备选型与配置建议
根据医院等级和实际需求选择设 备类型及配置，确保满足临床诊 疗需求。
注意设备的维护和保养，定期校 准和检测，确保设备性能稳定可 靠。
优先选择具备多参数监测功能的 设备，以提高监测效率和准确性 。
颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识ppt课件
日本脑挫裂伤患者手术与非手术对照研究 (Ⅱ级证据) 21例脑挫裂伤、ICP>40 mm Hg患者，去 骨瓣减压手术患者病死率22％，非手术组患 者病死率为88％。 他们推荐对于意识减退、ICP进行性增高、 CT扫描占位效应明显的脑挫裂伤患者应该 积极行去骨瓣减压手术。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
国内采用不同去骨瓣减压术对严重脑挫裂伤恶性颅高压 患者临床对照研究(Ⅱ级证据) 486例严重额颞叶挫裂伤合并难治性颅内高压的重型颅 脑损伤患者随机分为标准外伤大骨瓣开颅手术组 (n=241)与常规颞顶瓣手术组(n=245)。 术后6个月的临床随访结果显示：标准外伤大骨瓣组患 者恢复良好和中残39．8％、重残和植物生存34．0％ 、死亡26．2％；常规颞顶瓣骨瓣组患者恢复良好和中 残28．6％、重残和植物生存36．3％、死亡35．1％ 。
颅脑创伤去骨瓣减压术 中国专家共识
孙茂琦
概述
去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑创伤难治 性颅高压、脱水利尿等降颅压无效病人所采 取挽救生命的最后手段和有效步骤，但其疗 效存在争议。 澳大利亚学者Cooper等人通过随机对照试 验研究发现早期采用双额颞顶去骨瓣减压术 治疗，能有效地降低颅内压和缩短在ICU的 治疗时间，但不能改善患者预后。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
台湾长庚医院去骨瓣减压术回顾性研究(Ⅱ 级证据) 201例急性颅脑创伤颅高压患者行去骨瓣减 压术，观察30 d病死率和影响因素。 结果发现：伤后30 d去骨瓣减压术患者病死 率26．4％。其中79．2％患者死于难以控 制脑肿胀和大片脑梗死。患者年龄和GCS评 分是影响预后的独立因素。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
美国弗吉利亚大学医学院手术与非手术回顾 性研究(II级证据)。 85例急性颅脑创伤、平均GCS 9分患者。 55例开颅减压手术，30例非手术。 3个月随访结果：手术组和非手术组病死率 分别为33％和30％，恢复良好率都为47％ 。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
国内采用不同去骨瓣减压术对严重脑挫裂伤恶性颅高压 患者临床对照研究(Ⅱ级证据) 486例严重额颞叶挫裂伤合并难治性颅内高压的重型颅 脑损伤患者随机分为标准外伤大骨瓣开颅手术组 (n=241)与常规颞顶瓣手术组(n=245)。 术后6个月的临床随访结果显示：标准外伤大骨瓣组患 者恢复良好和中残39．8％、重残和植物生存34．0％ 、死亡26．2％；常规颞顶瓣骨瓣组患者恢复良好和中 残28．6％、重残和植物生存36．3％、死亡35．1％ 。
颅脑创伤去骨瓣减压术 中国专家共识
孙茂琦
概述
去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑创伤难治 性颅高压、脱水利尿等降颅压无效病人所采 取挽救生命的最后手段和有效步骤，但其疗 效存在争议。 澳大利亚学者Cooper等人通过随机对照试 验研究发现早期采用双额颞顶去骨瓣减压术 治疗，能有效地降低颅内压和缩短在ICU的 治疗时间，但不能改善患者预后。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
台湾长庚医院去骨瓣减压术回顾性研究(Ⅱ 级证据) 201例急性颅脑创伤颅高压患者行去骨瓣减 压术，观察30 d病死率和影响因素。 结果发现：伤后30 d去骨瓣减压术患者病死 率26．4％。其中79．2％患者死于难以控 制脑肿胀和大片脑梗死。患者年龄和GCS评 分是影响预后的独立因素。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
美国弗吉利亚大学医学院手术与非手术回顾 性研究(II级证据)。 85例急性颅脑创伤、平均GCS 9分患者。 55例开颅减压手术，30例非手术。 3个月随访结果：手术组和非手术组病死率 分别为33％和30％，恢复良好率都为47％ 。
大骨瓣减压专家共识课件
02
3D打印技术：个性化定制，提高手术效果
03
机器人技术：提高手术效率，减轻医生负担
04
研究进展
技术原理：大骨瓣减压技术的原理和作用机制
手术方法：大骨瓣减压手术的方法和步骤
疗效评价：大骨瓣减压技术的疗效评价方法和指标
并发症：大骨瓣减压技术的并发症及其预防和处理方法
研究进展：国内外大骨瓣减压技术的最新研究进展和成果
04
改善生活质量：手术后，患者生活质量得到明显提高，减少了对药物的依赖。
并发症处理
01
感染：预防感染，及时使用抗生素
02
出血：及时止血，预防出血
03
神经损伤预防神经损伤，及时处理
04
骨不连：预防骨不连，及时处理
大骨瓣减压技术的发展趋势
4
技术改进
微创技术：减少创伤，提高手术成功率
01
导航技术：提高手术精度，降低风险
禁忌症
专家共识内容
2
手术指征
患者年龄：18-65岁
骨瓣减压手术适应症：颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等
02
手术禁忌症：严重骨质疏松、严重椎管狭窄、严重椎间盘突出等
手术风险：神经损伤、感染、出血等
04
手术方法
01
手术适应症：适用于大骨瓣减压术的患者
02
手术步骤：包括切开、减压、缝合等步骤
03
06
颅内压过高脑疝形成脑干功能障碍严重颅内感染严重颅内出血严重颅内肿瘤严重颅内损伤严重颅内畸形严重颅内血管病变严重颅内神经病变严重颅内代谢性疾病严重颅内免疫性疾病严重颅内发育异常严重颅内遗传性疾病严重颅内感染性疾病严重颅内肿瘤性疾病严重颅内血管性疾病严重颅内神经性疾病严重颅内代谢性疾病严重颅内免疫性疾病严重颅内发育异常严重颅内遗传性疾病严重颅内感染性疾病严重颅内肿瘤性疾病严重颅内血管性疾病严重颅内神经性疾病严重颅内代谢性疾病严重颅内免疫性疾病严重颅内发育异常严重颅内遗传性疾病严重颅内感染性疾病严重颅内肿瘤性疾病严重颅内血管性疾病严重颅内神经性疾病严重颅内代谢性疾病严重颅内免疫性疾病严重颅内发育异常严重颅内遗传性疾病严重颅内感染性疾病严重颅内肿瘤性疾病严重颅内血管性疾病严重颅内神经性疾病严重颅内代谢性疾病严重颅内免疫性疾病严重颅内发育异常严重颅内遗传性疾病严重颅内感染性疾病严重颅内肿瘤性疾病严重颅内血管性疾病严重颅内神经性疾病严重颅内代谢性疾病严重颅内免疫性疾病严重颅内
3D打印技术：个性化定制，提高手术效果
03
机器人技术：提高手术效率，减轻医生负担
04
研究进展
技术原理：大骨瓣减压技术的原理和作用机制
手术方法：大骨瓣减压手术的方法和步骤
疗效评价：大骨瓣减压技术的疗效评价方法和指标
并发症：大骨瓣减压技术的并发症及其预防和处理方法
研究进展：国内外大骨瓣减压技术的最新研究进展和成果
04
改善生活质量：手术后，患者生活质量得到明显提高，减少了对药物的依赖。
并发症处理
01
感染：预防感染，及时使用抗生素
02
出血：及时止血，预防出血
03
神经损伤预防神经损伤，及时处理
04
骨不连：预防骨不连，及时处理
大骨瓣减压技术的发展趋势
4
技术改进
微创技术：减少创伤，提高手术成功率
01
导航技术：提高手术精度，降低风险
禁忌症
专家共识内容
2
手术指征
患者年龄：18-65岁
骨瓣减压手术适应症：颈椎病、腰椎间盘突出症、椎管狭窄症等
02
手术禁忌症：严重骨质疏松、严重椎管狭窄、严重椎间盘突出等
手术风险：神经损伤、感染、出血等
04
手术方法
01
手术适应症：适用于大骨瓣减压术的患者
02
手术步骤：包括切开、减压、缝合等步骤
03
06
颅内压过高脑疝形成脑干功能障碍严重颅内感染严重颅内出血严重颅内肿瘤严重颅内损伤严重颅内畸形严重颅内血管病变严重颅内神经病变严重颅内代谢性疾病严重颅内免疫性疾病严重颅内发育异常严重颅内遗传性疾病严重颅内感染性疾病严重颅内肿瘤性疾病严重颅内血管性疾病严重颅内神经性疾病严重颅内代谢性疾病严重颅内免疫性疾病严重颅内发育异常严重颅内遗传性疾病严重颅内感染性疾病严重颅内肿瘤性疾病严重颅内血管性疾病严重颅内神经性疾病严重颅内代谢性疾病严重颅内免疫性疾病严重颅内发育异常严重颅内遗传性疾病严重颅内感染性疾病严重颅内肿瘤性疾病严重颅内血管性疾病严重颅内神经性疾病严重颅内代谢性疾病严重颅内免疫性疾病严重颅内发育异常严重颅内遗传性疾病严重颅内感染性疾病严重颅内肿瘤性疾病严重颅内血管性疾病严重颅内神经性疾病严重颅内代谢性疾病严重颅内免疫性疾病严重颅内发育异常严重颅内遗传性疾病严重颅内感染性疾病严重颅内肿瘤性疾病严重颅内血管性疾病严重颅内神经性疾病严重颅内代谢性疾病严重颅内免疫性疾病严重颅内
颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ＿ｊ．ｉｓｓｎ １００１－２３４６．２０１３．０９．０３３
四、去骨瓣减压术治疗颅脑创伤颅高压患者的主要临床 证据 １．美国神经外科医师协会编写的颅脑创伤外科手术指
通信作者：江基尧，２００１２７上海交通大学医学院附属仁济医院神 经外科，上海市颅脑创伤研究所，Ｅｍａｉｌ：ｊｉｙａｏｊｉｍ－￥＠１２６．ｃｏｍ
ｍｍ
此三者的总体积与颅脑总容积保持动态平衡，维持颅内压在 正常水平。由于脑组织体积比较恒定，尤其是在急性颅内压 增高时不能被压缩，颅内压的调节就在脑血容量与脑脊液量 间保持平衡。正常情况下，机体为维持脑组织最低代谢所需 的脑血流量为３２ ｍｌ・ｌＯＯｇ～・ｍｉｎ“（正常为５４～６５
ｍ１．
Ｈｇ），脑灌注压
颅高压无法控制的患者； ３．不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、ＧＣＳ
３
分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑创 伤患者。 ４．手术方法：单侧大脑半球损伤病人采用一侧标准外伤 大骨瓣减压术…。“，双侧大脑半球损伤病人行双侧标准外 伤大骨瓣减压术”ｊ或冠状前半颅减压术。“。颞底减压必 须充分。对于术中严重脑拌裂伤腩肿胀发生腩膨出的患者， 应该尽量清除失活脑组织和必要内减压。根据颅高压程度 可切除颞肌增加颅腔代偿容积。提倡颞肌筋膜与硬脑膜减 张缝合，也可采用人工硬脑膜行减张缝（粘）合。有条件的单 位在去骨瓣减压术后建议行颅内压监测技术，指导术后治疗 和预后判断。 六、去骨瓣减压术后常见的并发症和后遗症及其处理 严重颅脑创伤病人去骨瓣减Ｊ玉术后常见并发症和后遗 症包括：硬脑膜下积液、脑积水、颅内出血、感染、切口嵌顿、 癫痫和颅骨缺损等””ｍ Ｊ。大多数硬膜下积液可以自行吸 收、不需要外科手术干预，有明显占位效应的硬膜下积液需 要穿刺引流、腰大池引流或分流等外科治疗。广泛性脑萎缩 导致的脑室代偿性扩大不需要外科处理、进展性和梗阻性脑 积水等需要行外科分流手术。去骨瓣减压术后患者的颅内 压降至正常范围、病情允许的条件下，建议尽早行颅骨成 形术。 七、说明 １．随着去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤严重颅高压病 人的循证医学证据不断增加，《颅脑创伤去骨瓣减压术中国 专家共识》将不断修改完善，我们将及时客观地反映将来最 新和最权威的临床科学结论，造福颅脑创伤患者。 ２．必须严格掌握严重颅脑创伤患者去骨瓣减压术适应 证和禁忌证，禁止盲目扩大去骨瓣减压术。 ３．《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》属于神经外 科专家推荐方案。临床医生应该根据病人实际病情参照 执行。 ４．《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》仅适用于成 人急性颅脑创伤患者。 ５．《颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识》供我国神经 外科医师参考，不具有法律效力。 参考文献
颅脑创伤诊治中国专家共识ppt课件
– 淋巴细胞转化实验
– 监测：IL-17, IL-22
编辑版ppt
52
工欲善其事，必先利其器
----论语• 卫灵公篇
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53
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54
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2.99% ！
55
65岁男性患者，车祸伤，双侧脑 疝
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56
双侧去骨瓣减压术后
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57
术后2周，编辑G版CppSt E4M4Vt
58
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59
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60
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61
往者不可谏，来着犹可追
----论语•微子篇
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62
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63
国外通用方案
PTS发病因素： 重型伤，穿通伤，颅内出血，高龄，酗酒史，家族癫痫 史
预防： 不推荐预防性使用抗痫药物超过一周
药物： 苯妥英钠最常用，丙戊酸钠，左乙拉西坦具有比较优势
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15
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16
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17
人无远虑，必有近忧
----论语•卫灵公
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18
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19
• 脑实质占位性损害伴有神经功 能障碍加重，颅内高压，或CT 显示挫伤灶需要手术治疗
• GCS 6-8,额颞叶挫裂伤灶 >20毫升导致中线移位 >5mm和/或脑池受压
• 任何挫伤灶大于50毫升
编辑版ppt
35
确定手术指证的参考 因素
去骨瓣减压的指征 多发损伤双侧减压的 参考
变化趋势体现预警价 值
高渗治疗的参考 确定亚低温治疗的时 程
脑灌注压计算的依据 辅助脑脊液引流控制
中国颅脑创伤外科手术指南ppt课件
(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤
• 1．手术指证： • (1)对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂
伤)的病人，如果出现进行性意识障碍和神 经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出 现明显占位效应，应该立刻行外科手术治 疗；
1．手术指证：
• (2)额颞顶叶挫裂伤体积>20ml，中线移位 >5mm，伴基底池受压，应该立刻行外科手 术治疗；(3)急性脑实质损伤病人，通过脱 水等药物治疗后颅内压≥25mmHg，脑灌注 压≤65mmHg，应该行外科手术治疗；(4)急 性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无 意识改变和神经损害表现，药物能有效控 制高颅压，CT未显示明显占位效应，可在 严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续 药物保守治疗。
2．手术方法：
• 按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，清 除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜， 骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血 肿、中线移位明显、瞳孔散大的病人，可 采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术， 避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高 颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
(二)急性硬膜下血肿
• (3)对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、 CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部
位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、
彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留
或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合； (4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导 致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、 脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿，应该首先
(一)急性硬膜外血肿
• 1．手术指证：(1)急性硬膜外血肿>30 ml， 颞部>20ml，需立刻开颅手术清除血肿；(2) 急性硬膜外血肿<30m1，颞部<20ml，最大 厚度<15mm，中线移位<5mm，GCS评分 >8分．没有脑局灶损害症状和体征的病人 可保守治疗。但必须住院严密观察病情变 化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出 现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔 变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血 肿清除手术。
中国颅脑创伤外科手术指南-ppt课件
(七)颅骨修补术
2．手术方法：(1)按照颅骨缺损大小和形态 选择相应可塑性良好的钛网或其他材料；(2) 在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不 要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘； (3)亦可采用自体颅骨保存和修补术。
附录1：外伤性脑损伤患者伤后颅内 占位病变体积的测定
临床常用“椭球法”计算公式 Ve ＝ 4/3 π (A/2) (B/2) (C/2)，若设π＝3，则上式 变为Ve＝ABC/2 ，即为最常用的“多田公式”
(一)急性硬膜外血肿
2．手术方法：按照血肿部位采取相应区域骨 瓣开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊 硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬 膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的病人， 可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术， 避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅 压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
(三)急性脑内血肿和脑挫裂伤
2．手术方法：(1)对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑 内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用 标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤 组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝 合；(2)对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿 胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的 病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝 合，去骨瓣减压；(3)对于单纯脑内血肿、无明显脑 挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部 位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止 血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压， 硬膜原位缝合或减张缝合；(4)对于后枕部着地减速 性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑 内血肿、脑挫裂伤)导致的脑内多发血肿，应该首先 对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开 颅大骨瓣减压手术。
附录2：外伤后有关CT扫描的评价指 标
颅脑创伤患者脑监测技术中国专家共识解读PPT课件
04
脑电图监测在颅脑创伤中应用
脑电图基本原理及波形识别
脑电图（EEG）是通过电极记录大脑 皮层神经元的自发性、节律性电活动 。
波形识别是EEG解读的基础，需熟悉 各种波形的正常表现和异常变化。
EEG波形包括α波、β波、θ波、δ波等 ，各有不同的频率、振幅和形态特点 。
脑电图在颅脑创伤中作用和价值
血流动力学监测指标与患者预后密切相关，通过监测可以预测患者的预后情况，为制定治 疗方案提供参考。
常用血流动力学参数解读
血压
包括收缩压、舒张压和平均动 脉压，是反映循环状态的重要
指标。
心率
心率的变化可以反映心脏的代 偿能力和交感神经系统的兴奋 性。
中心静脉压
反映右心房或胸腔段腔静脉内 压力的变化，可了解全身血容 量与右心功能之间的关系。
流行病学现状分析
01
发病率
颅脑创伤是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。根据不同地区
、年龄段和性别的统计数据，颅脑创伤的发病率存在差异。
02
死亡率
颅脑创伤的死亡率较高，尤其是重型颅脑创伤患者。死亡原因主要包括
颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿等严重并发症。
03
伤残率
颅脑创伤患者即使经过积极治疗，仍可能遗留不同程度的神经功能障碍
挑战
如何将这些先进的监测技术普及到基层医院，让更多的颅脑创伤患者受益，是未 来需要面临的挑战。
倡导多学科协作救治模式
组建多学科救治团队
共识倡导组建由神经外科、神经内科 、重症医学科、影像科等多个学科组 成的救治团队，共同参与颅脑创伤患 者的救治。
制定多学科协作流程
制定颅脑创伤患者多学科协作救治流 程，明确各学科的职责和任务，确保 患者能够得到及时、有效的救治。
颅脑创伤去骨瓣减压术中国专家共识
21例脑挫裂伤、ICP>40 mm Hg患者，去 骨瓣减压手术患者病死率22％，非手术组患 者病死率为88％。
他们推荐对于意识减退、ICP进行性增高、 CT扫描占位效应明显的脑挫裂伤患者应该 积极行去骨瓣减压手术。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
国内采用不同去骨瓣减压术对严重脑挫裂伤恶性颅高压 患者临床对照研究(Ⅱ级证据)
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
澳大利亚墨尔本皇家儿童医院去骨瓣减压术 随机对照试验(I级证据)
27例儿童颅脑创伤颅高压患者随机对照试验 研究
6个月随访结果显示：去骨瓣减压术组患者 恢复良好率为53．8％、预后不良率46．1 ％；非手术组患者恢复良好率仅14．3％、 预后不良率85．7％。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
内压增高的动作而加重 急性颅内压增高时，尚可出现血压升高、脉率变慢、脉压增大、
呼吸节律变慢、幅度加深的Cushing反应。
高峰期
病变已发展到严重阶段 颅内压为平均动脉压正常值的1／2=4．7～6．6
kPa(35～50 mm Hg) 脑灌注压也相当于平均体动脉压值的一半 如颅内压接近动脉舒张压水平，PaC02>6．1 kPa(46
美国神经外科医师协会编写的颅脑创伤外科 手术指南：去骨瓣减压术是用于急性颅脑创 伤、内科治疗无效恶性颅高压患者的救命性 手术。
手术指证：临床意识进行性障碍、CT扫描 显示颅内损伤占位效应明显、ICP持续升高 >30 mm Hg经脱水等内科治疗无效、甚至 瞳孔散大的急性颅脑创伤患者。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
kPa(20 mm Hg)，血管管径已接近完全闭塞 PaCO2，接近6．6 kPa(50 mm Hg)，Pa02下降到6
他们推荐对于意识减退、ICP进行性增高、 CT扫描占位效应明显的脑挫裂伤患者应该 积极行去骨瓣减压手术。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
国内采用不同去骨瓣减压术对严重脑挫裂伤恶性颅高压 患者临床对照研究(Ⅱ级证据)
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
澳大利亚墨尔本皇家儿童医院去骨瓣减压术 随机对照试验(I级证据)
27例儿童颅脑创伤颅高压患者随机对照试验 研究
6个月随访结果显示：去骨瓣减压术组患者 恢复良好率为53．8％、预后不良率46．1 ％；非手术组患者恢复良好率仅14．3％、 预后不良率85．7％。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
内压增高的动作而加重 急性颅内压增高时，尚可出现血压升高、脉率变慢、脉压增大、
呼吸节律变慢、幅度加深的Cushing反应。
高峰期
病变已发展到严重阶段 颅内压为平均动脉压正常值的1／2=4．7～6．6
kPa(35～50 mm Hg) 脑灌注压也相当于平均体动脉压值的一半 如颅内压接近动脉舒张压水平，PaC02>6．1 kPa(46
美国神经外科医师协会编写的颅脑创伤外科 手术指南：去骨瓣减压术是用于急性颅脑创 伤、内科治疗无效恶性颅高压患者的救命性 手术。
手术指证：临床意识进行性障碍、CT扫描 显示颅内损伤占位效应明显、ICP持续升高 >30 mm Hg经脱水等内科治疗无效、甚至 瞳孔散大的急性颅脑创伤患者。
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
kPa(20 mm Hg)，血管管径已接近完全闭塞 PaCO2，接近6．6 kPa(50 mm Hg)，Pa02下降到6
去骨瓣减压ppt课件
NICE（UK）推荐DC用于难治性颅内压增高。 虽然DC被广泛使用，但是目前仍缺乏有效的I类证据。
7
编辑版ppt
重型颅脑损伤的救治
对于重型颅脑损伤，无论是手术或保守治疗，其目标 均为尽可能逆转或减轻脑损伤。
一项涉及816例TBI患者的回顾性研究显示，5%的患 者因严重颅脑损伤而需DC治疗。
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编辑版ppt
25
编辑版ppt
治疗效果
减压手术是一项挽救生命的治疗手段，临床实践中发 现术后颅压往往明显改善。
但在临床研究中，仍存在较多的矛盾的结论。
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DECRA Trail
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DECRA Trail
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DECRA Trail
29
编辑版ppt
手术时机
The Monro–Kellie doctrine
刚性颅骨决定了颅内空间恒定，ICP的动态平衡由颅 内的动脉血、静脉血、脑实质、CSF的消长决定。
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编辑版pt
5
编辑版ppt
Surgical Principles
DC机制：解除颅腔的封闭性，增大其代偿空间。 DC的施行需考虑病变位置（原发、继发）。
1/3等）
13
编辑版ppt
颞肌下减压
1.仰卧位, 头偏向对侧。作颞部直切口, 起自颧弓上缘 的中点,斜向后上方, 长约8 cm。
2. 软组织切开与止血，沿切口方向切开颞肌筋膜, 沿 颞肌纤维方向切开颞肌直达骨膜。
14
编辑版ppt
颞肌下减压
3. 显露颞鳞，钻孔并扩大形成骨窗。骨窗下界与颧骨 上缘平齐, 上界在外侧裂之下, 前界达到颅中窝前壁, 后界在切口容许的范围内，一般骨窗应大于5*5cm （最大6～7 cm）。
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重型颅脑损伤的救治
对于重型颅脑损伤，无论是手术或保守治疗，其目标 均为尽可能逆转或减轻脑损伤。
一项涉及816例TBI患者的回顾性研究显示，5%的患 者因严重颅脑损伤而需DC治疗。
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治疗效果
减压手术是一项挽救生命的治疗手段，临床实践中发 现术后颅压往往明显改善。
但在临床研究中，仍存在较多的矛盾的结论。
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DECRA Trail
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DECRA Trail
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DECRA Trail
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手术时机
The Monro–Kellie doctrine
刚性颅骨决定了颅内空间恒定，ICP的动态平衡由颅 内的动脉血、静脉血、脑实质、CSF的消长决定。
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Surgical Principles
DC机制：解除颅腔的封闭性，增大其代偿空间。 DC的施行需考虑病变位置（原发、继发）。
1/3等）
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颞肌下减压
1.仰卧位, 头偏向对侧。作颞部直切口, 起自颧弓上缘 的中点,斜向后上方, 长约8 cm。
2. 软组织切开与止血，沿切口方向切开颞肌筋膜, 沿 颞肌纤维方向切开颞肌直达骨膜。
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颞肌下减压
3. 显露颞鳞，钻孔并扩大形成骨窗。骨窗下界与颧骨 上缘平齐, 上界在外侧裂之下, 前界达到颅中窝前壁, 后界在切口容许的范围内，一般骨窗应大于5*5cm （最大6～7 cm）。
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3
颅脑创伤患者颅内高压的发生机制
内出血、广泛脑挫裂伤、tSAH、脑水肿、脑梗死、弥 漫性脑肿胀等病理现象，当其增加体积超过代偿容积后 ，即可导致颅内压持续升高。
➢脑血流量调节功能发生障碍
➢脑组织缺血缺氧严重
➢脑水肿加重
➢脑组织体积增加
➢颅内压继续上升最终形成脑疝
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颅脑创伤患者颅内高压的临床分期
日本脑挫裂伤患者手术与非手术对照研究 (Ⅱ级证据)
21例脑挫裂伤、ICP>40 mm Hg患者，去 骨瓣减压手术患者病死率22％，非手术组患 者病死率为88％。
他们推荐对于意识减退、ICP进行性增高、 CT扫描占位效应明显的脑挫裂伤患者应该 积极行去骨瓣减压手术。
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去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
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去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
美国弗吉利亚大学医学院手术与非手术回顾 性研究(II级证据)。
85例急性颅脑创伤、平均GCS 9分患者。 55例开颅减压手术，30例非手术。
3个月随访结果：手术组和非手术组病死率 分别为33％和30％，恢复良好率都为47％ 。
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去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
此时患者有剧烈头痛、反复呕吐、神志逐步趋向昏迷， 并可出现眼球固定、瞳孔固定散大或强迫头位等脑疝症 状。
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8
晚期(衰竭期)
病情已发展到濒危阶段 颅内压增高到相当于平均体动脉压，灌注压<2．6
kPa(20 mm Hg)，血管管径已接近完全闭塞 PaCO2，接近6．6 kPa(50 mm Hg)，Pa02下降到6
．6 kPa(50 mm Hg)，SaO2，<60％ 此时患者处于深昏迷，各种反射均可消失，出现双瞳孔
散大、去脑强直等现象，血压下降，心跳快弱，呼吸浅 快或不规则甚至停止
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去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
美国神经外科医师协会编写的颅脑创伤外科 手术指南：去骨瓣减压术是用于急性颅脑创 伤、内科治疗无效恶性颅高压患者的救命性 手术。
颅脑创伤去骨瓣减压术 中国专家共识
孙茂琦
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1
概述
去骨瓣减压术是用于治疗重型颅脑创伤难治 性颅高压、脱水利尿等降颅压无效病人所采 取挽救生命的最后手段和有效步骤，但其疗 效存在争议。
澳大利亚学者Cooper等人通过随机对照试 验研究发现早期采用双额颞顶去骨瓣减压术 治疗，能有效地降低颅内压和缩短在ICU的 治疗时间，但不能改善患者预后。
结果发现去骨瓣减压术能有效地降低颅内压和缩短在 ICU的治疗时间，但不能改善患者预后。
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去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
澳大利亚墨尔本皇家儿童医院去骨瓣减压术 随机对照试验(I级证据)
27例儿童颅脑创伤颅高压患者随机对照试验 研究
6个月随访结果显示：去骨瓣减压术组患者 恢复良好率为53．8％、预后不良率46．1 ％；非手术组患者恢复良好率仅14．3％、 预后不良率85．7％。
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去骨瓣减压术治疗颅脑创伤专家推荐
内压增高的动作而加重 急性颅内压增高时，尚可出现血压升高、脉率变慢、脉压增大、
呼吸节律变慢、幅度加深的Cushing反应。
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高峰期
病变已发展到严重阶段
颅内压为平均动脉压正常值的1／2=4．7～6．6 kPa(35～50 mm Hg)
脑灌注压也相当于平均体动脉压值的一半
如颅内压接近动脉舒张压水平，PaC02>6．1 kPa(46 mm Hg)而接近6．6 kPa(50 mm Hg)时，脑血管自 动调节反应和全身血管加压反应可丧失，可出现脑微循 环弥散性障碍
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颅脑创伤患者颅内高压的发生机制
颅腔容积固定
腔内容物包括脑组织(1400 g)【恒定】、脑脊液(75 ml)【可调节】和血液(75 ml)【可调节】
脑血容量可被压缩的容积约占颅腔容积的3％左右。
脑脊液是颅内三内容物中最易变动的成分，可被压缩的 容积约占颅腔容积的5.5％
可供缓解颅内高压的代偿容积约为颅腔容积的8％左右 。
手术指证：临床意识进行性障碍、CT扫描 显示颅内损伤占位效应明显、ICP持续升高 >30 mm Hg经脱水等内科治疗无效、甚至 瞳孔散大的急性颅脑创伤患者。
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Байду номын сангаас
去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
澳大利亚去骨瓣减压术随机对照试验(I级证据)
澳大利亚Cooper等通过8年15家医院的155例急性颅 脑创伤患者、伤后内科治疗后1 h期间ICP>20 mmHg、间断或持续超过20 min的患者随机分为去骨 瓣减压组和内科药物治疗组
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去骨瓣减压术治疗颅脑创伤临床证据
台湾长庚医院去骨瓣减压术回顾性研究(Ⅱ 级证据)
201例急性颅脑创伤颅高压患者行去骨瓣减 压术，观察30 d病死率和影响因素。
结果发现：伤后30 d去骨瓣减压术患者病死 率26．4％。其中79．2％患者死于难以控 制脑肿胀和大片脑梗死。患者年龄和GCS评 分是影响预后的独立因素。
国内采用不同去骨瓣减压术对严重脑挫裂伤恶性颅高压 患者临床对照研究(Ⅱ级证据)
486例严重额颞叶挫裂伤合并难治性颅内高压的重型颅 脑损伤患者随机分为标准外伤大骨瓣开颅手术组 (n=241)与常规颞顶瓣手术组(n=245)。
术后6个月的临床随访结果显示：标准外伤大骨瓣组患 者恢复良好和中残39．8％、重残和植物生存34．0％ 、死亡26．2％；常规颞顶瓣骨瓣组患者恢复良好和中 残28．6％、重残和植物生存36．3％、死亡35．1％ 。
颅内压增高的发展过程，根据临床症状和病 理生理特点，分为四个不同阶段
代偿期 早期 高峰期 晚期(衰竭期)
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5
代偿期
病变本身和病理变化后所占的体积在代偿容 积内
颅腔内有占总容积8％～10％以下的代偿容积
颅内压保持在正常范围内
颅内压增高的症状和体征不明显 早期诊断较为困难 此期进展的快慢，取决于病变的性质、部位
和发展的速度等因素。
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6
早期
病变发展超过颅腔的代偿容积 颅内压低于平均体动脉压正常值1／3，小于4．7 kPa(35 mm
Hg)
脑灌注压值为平均体动脉压正常值的2／3 脑组织已有早期缺血缺氧和脑血流量减少 脑血管自动调节反应和全身血管加压反应均还保持良好 逐渐出现颅内压增高症状和体征如头痛、恶心、呕吐，因导致颅