急性脑卒中的救治流程和进展-2014
急性缺血性脑卒中诊治流程图
栓
治
疗
的 时
每节约15分钟＝平均1个月健康生命的 时间
间
每节约15分钟＝降低院内死亡率4%
发病到溶栓治疗的时间与患者预后
重视卒中 可防可治
影响溶栓治疗实施的因素
院外延误
3小时到院比例22-31% 加强溶栓相关公众教育 改进院前医疗急救系统 加强主动宣传
18
影响溶栓治疗实施的因素
院内延误
颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤
<10mm动脉瘤非禁忌症 颅内脑外肿瘤相对安全 转移瘤出血风险高
3个月内颅内或脊髓内手术史 高血压：BP>185/110 mmHg（相对）
35
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症：
活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板计数<100×109/L aPTT>40s, 或24小时内使用肝素 正在口服华法林，INR>1.7或PT>15s 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室 指标升高（除非APTT/PT/Plt/ECT/TT/Xa活性均正常或48小时内未 用药）
0-2013 ）各指标的变化
23
显著缩短DNT的策略
1. EMS院前通知
2. 快速分诊并通知卒中
小组
3. 卒中小组集合
4. 24×7通道进行卒中专
急性脑梗死诊治指南
精品文档南昌大学第四附属医院急性缺血性
脑卒中诊治流程规范
（参考中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014）院前处理
对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽
快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐， C 级证据）。
急诊室处理
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：
1、一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；
2、一侧面部麻木或口角歪斜；
3、说话不清或理解语言困难；
4、双眼向一侧凝视；
5、一侧或双眼视力丧失或模糊；
6、眩晕伴呕吐；
7、既往少见的严重头痛、呕吐
8、意识障碍或抽搐。
急诊处理流程：
抢救
急诊医师诊断步骤
是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→ 是否适合溶栓治疗
是否为卒中：出现症状疑似脑卒中症状；
是缺血性还是出血性卒中：脑 CT/MRI
是否适合溶栓治疗：发病 3-6 小时以内，年龄 18 岁以上，无溶栓禁忌症，详细参考溶栓
适应症及禁忌症。
对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成以下基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
1、脑 CT/MRI ；
2、血液学、凝血功能、生化及心电图检查；
3、 NIHSS 评分；
4、密切监护患者生命体征：体温；心脏监测和心脏病变处理；气道、呼吸；血压；
5、紧急处理：颅高压，严重血压、血糖、体温异常，癫痫等（参见急性期诊断与治疗）；
6、开启绿色通道，尽早、尽可能收入卒中单元/病房接受治疗。
卒中单元 /病房
收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可
能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐， A 级证据）。
急性脑卒中的救治流程和进展-2014
关于静脉溶栓的建议
对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA的患者， 给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg (Ⅰ类， 证据水平A)。
对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性 的。应尽快予以溶栓治疗。从入院到开始溶栓 的时间应该控制在1小时内（I类，证据水平A， 新推荐）
n=465
n=463
n=6136
时间窗3-6小时 时间窗3-6小时 时间窗3小时
汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%； SITS-MOST进一步证实： rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%
Lancet. 2007;369:275-282.
2012年荟萃分析证实： 卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大
r-TPA溶栓治疗的成功来源
•Rt-PA
•时间 •规范 •一个人可以做到，一个科室？一个区域？……
2.2
针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统 的有效整合
必要的辅助检查 L B E
急诊管理
临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-imaging time）和发病至治疗时间（door-to-needle time）1，2
1.53(1.26-1.86) p<0.0001
3-6h 1182/2491(47%)
中国脑卒中急性期2014年指南解读1.dps课件
在本课件中，我们将解读中国脑卒中急性期2014年指南，并深入讨论该指南 的定义、背景和治疗概述。
脑卒中急性期的临床评估与诊断
1
症状评估
通过分析患者症状的类型和严重程度来确定脑卒中的类型和急性程度。
2
神经影像学诊断
使用CT扫描和MRI等神经影像学技术来确定脑卒中的病因和定位。
并发症管理
介绍并发症的种类和管理方法，包括脑水肿、颅 内感染和深静脉血栓等。
治疗原则和策略
明确脑卒中急性期治疗的基本原则和策略，包括 治疗时间窗口、用药选择和手术指征等。
康复管理
详细说明脑卒中急性期的康复管理，包括康复评 估、康复治疗和社会支持等。
3
实验室检查
进行血液和生化检查以了解患者的基础健康状况。
脑卒中急性期的药物治疗和介入治疗
1 溶栓治疗
通过溶解血栓来恢复大脑 血液供应，减少脑损伤。
2 抗凝治疗
使用抗凝药物来预防血栓 形成和再次发作。
3 手术治疗
对于一些特殊情况，可能 需要进行手术治疗来恢复 脑血流或修复血管。
脑卒中急性期的并发症与并发症管理
性质不平衡来自百度文库
由于中风导致的神经功能障碍， 患者可能出现平衡问题。
吞咽困难
中风可导致咽喉肌肉无力，从 而影响患者的吞咽功能。
急性缺血性脑卒中诊治流程
影响溶栓治疗实施的因素
➢院内延误
❖ 2h内到院患者溶栓率：美国 70%，中国 9% （18.2％是由于患者或家属拒绝）
❖ 绿色通道 ❖ 团队建设 ❖ 签字制度
精品PPT
时间就是脑细胞
不同时间窗静脉溶栓患者获益比
精品PPT
急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
➢ 缩短入院至溶栓时间可显著改善卒中预后
➢卒中中心会诊医师、急诊医生
❖神经系统检查：NIHSS评分
❖所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、
心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道；
❖选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等
❖陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结
果
排除脑卒中----------停止血管神经病学评价
（二）神经保护 （三）其他疗法 （四）中医中药
精品PPT
急性缺血性卒中静脉溶栓标准化流程
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄， 及时评估病情和做出诊断至关重要，医 院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能 优先处理和收治脑卒中患者。目前美国 心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急 诊就诊到开始溶栓DNT时间应争取在 60min内完成。
精品PPT
启动溶栓程序
急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家 属（陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心 卒中中心医师陪同患者及家属入住病房，启动 溶栓治疗谈话、签字并录音（正式） ——尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径 （小于50分钟） 患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出 抉择
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
• 二、现场处理及运送 • 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主 要包括： • ①处理气道、呼吸和循环问题； • ②心脏监护； • ③建立静脉通道； • ④吸氧； • ⑤评估有无低血糖。 • 应避免： • ①非低血糖患者输含糖液体； • ②过度降低血压； • ③大量静脉输液。
• 应迅速获取简要病史，包括： • ①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的 时间作为起病时间； • ②近期患病史； • ③既往病史； • ④近期用药史。 • 应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行 急诊CT检查和具备溶栓条件）。 • 推荐意见： • 对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估 和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级 证据）。
• （五）病因分型 • 对急性缺血性脑卒中患者进行病因／发病机制分型有助于 判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。 • 当前国际广泛使用急性卒中（TOAST）病因／发病机制 分型： • 将缺血性脑卒中分为五型： • 1）大动脉粥样硬化型 • 2 ）心源性栓塞型 • 3 ）小动脉闭塞型 • 4 ）其他明确病因型 • 5 ）不明原因型等。
• 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常 见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%～ 80%。 • 急性期的时间划分尚不统一，一般指发病 后2周内。
• 近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发 病后： • 1个月时病死率约为3.3%～5.2%， • 3个月时病死率9%～9.6%，死亡／残疾率 为34.5%～37.1%， • 1年病死率11.4%～15.4%，死亡／残疾率 33.4%～44.6%。
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南
•卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
血糖
•血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。
脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
体温控制
•对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
•对体温＞38℃的患者应给予退热措施。
血压控制
•准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜110mmHg。
•如没有条件使用rtPA，且发病在6h内，可严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。
•不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。
•溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。
•紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ级推荐，C级证据）。
急性缺血性脑卒中的诊断和治疗
缺血性卒中病因分型(TOAST) 缺血性卒中
心源性
大动脉粥样硬化 小动脉闭塞 其他病因 病因不明
非心源性缺血性卒中
目前国际上基于病因学的其他分型
根据临床表现分型
牛津郡社区卒中计划（oxfordshire community stroke project, OCSP）分型——依据临床表现迅速分型，提示受累血管 及梗塞灶的大小和部位 完全前循环梗塞（TACI） 部分前循环梗塞（PACI） 腔隙性梗塞（LACI） 后循环梗塞（POCI）
《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》
（一）溶栓
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤 溶酶原激活剂（rt-PA) 和尿激酶 （UK) 是我国目前使用的 主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为 4.5 h 内或 6 h 内溶栓相关处理 应密切监护基本生命功能（包括 T、P、R、BP 和意识状 态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血 糖异源自文库和体温异常，癫痫等。
［3］中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(4）: 246-257.
流行病学
脑血管病在全球居死因第二位，在中国近年已跃 升为 首位死因
刘鸣教授解读最新版指南：《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》
刘鸣教授解读最新版指南：《中国急性缺血性卒中诊治指南
2014》
新版指南反映了世界权威的循证研究进展和国际标准，同时结合中国国情，体现了我国特有治疗方法和新药的循证研究现状，为临床防治脑卒中提供了重要依据。在临床实践中，医生可参考指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
专家简介
刘鸣，女，医学博士，教授，博士生导师。1994年5月至今任华西医院神经内科副主任。临床擅长及研究方向为脑血管病循证防治，主要内容包括脑血管病临床与应用基础研究，尤其在脑血管病规范化与个体化诊治方面成绩突出。系统研究了我国脑血管病患者的临床特点及药物和非药物治疗的效果、安全性和研究质量。负责国内外课题多项，发表论文220余篇（其中SCI论文100余篇），包括JAMA，Lancet Neurology，Stroke等国内外知名核心期刊。参与世界卫生组织（WHO）脑血管病报告撰写和国际疾病分类（ICD-11）修订，执笔中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010、2014版。负责组织中华医学会脑血管病系列多部诊治指南的制定与修订。
脑卒中位列中国死亡原因的首位。在我国，每年新发脑卒中患者约300万人，每年死于脑卒中人数约150万，存活的卒中患者约1000多万人，存活患者之中3/4留有不同程度的残疾。
在2010版中国急性缺血性脑卒中诊治指南的基础上，经过几年使用和各级临床医生意见征求，以及最新发表的临床研究证据，中华医
学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组从2014年5月正式启动了新版指南的更新与修订工作。最新版本的《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》发表于《中华神经科杂志》2015年第4期。
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南(2014)
1
神经内科
倪贵华
卒中的分类
卒中
15% 85%
出血性脑卒中
•脑出血 •蛛网膜下腔出血
缺血性脑卒中
20% 25% 20%
30%
5%
动脉粥样硬化 性脑血管病
穿支动脉病 心源性栓塞
（腔隙性） •心房纤颤 •瓣膜病 •心室血栓 •其他
隐匿性卒中 其他原因
•夹层 •血栓前状态 •烟雾病 •动脉炎 •偏头痛/血管痉挛 •药物滥用 •其他
低灌注
动脉源性 栓塞
目录
I、院前处理 Ⅱ、急诊室处理 Ⅲ、脑卒中单元
Ⅳ、急性期诊断与治疗
Ⅰ、院前处理 （FAST）
患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐。
一般处理
（五）血糖
血糖超过10mmol /L时可给予胰岛素治疗。应加 强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。 血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖 口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。
一般处理
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南
(2014精简版)
2015-04-30天坛国际脑血管病会议
由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上,推荐意见汇总如下。
院前处理
对突然出现症状疑似脑卒中(症状见下方)的患者,应进行简要评估与急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐,C级证据)。
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能:
•一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;
•一侧面部麻木或口角歪斜;
•说话不清或理解语言困难;
•双眼向一侧凝视;
•一侧或双眼视力丧失或模糊;
•眩晕伴呕吐;
•既往少见的严重头痛、呕吐
•意识障碍或抽搐。
急诊室处理
按诊断步骤(就是否为卒中→就是缺血性还就是出血性卒中→就是否适合溶栓治疗)对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定(Ⅰ级推荐)。
卒中单元
收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。
急性期诊断与治疗
一、评估与诊断
•对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查(Ⅰ级推荐)。
•在溶栓等治疗前,应进行头颅平扫CT/MRI检查,排除颅内出血(Ⅰ级推荐)。
•应进行血液学、凝血功能与生化检查(Ⅰ级推荐)。
•所有脑卒中患者应进行心电图检查(Ⅰ级推荐),有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推荐)。
•用神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%-80%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
一、院前处理：
1、院前脑卒中的识别：若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：
1.一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；
2.一侧面部麻木或口角歪斜；
3.说话不清或理解语言困难；
4.双眼向一侧凝视；
5.一侧或双眼视力丧失或模糊；
6.眩晕伴呕吐；
7.既往少见的严重头痛、呕吐；
8.意识障碍或抽搐。
2、现场处理及运送：
1.处理气道、呼吸和循环问题；
2.心脏监护；
3.建立静脉通道；
4.吸氧；
5.评估有无低血糖。
应避免：
1.非低血糖患者输含糖液体；
2.过度降低血压；
3.大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括：
1.症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；
2.近期患病史；
3.既往病史；
4.近期用药史。
二、急诊室处理：
评估和诊断：
1、病史和体格检查：
1.病史采集：出现时间、神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史。
2.一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3.用卒中量表评估病情严重程度：国际上最常用量表：NIHSS。
2、影像学检查：
1.脑病变检查：平扫CT；
2.血管病变检查：颈动脉双功超声、TCD、MRA、CTA、DSA。
3、实验室检查：
所有患者都应做的检查：
1.平扫脑CT；
2.血糖、肝肾功能和电解质；
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（完整版）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014（完整版）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
中华医学会神经病学分会
中华医学会神经病学分会脑血管病学组
急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3％～5.2％，3个月时病死率9％～9.6％，死亡／残疾率为34.5％～37.1％，1年病死率11.4％～15.4％，死亡／残疾率33.4％～44.6％。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。
修订原则与方法
1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。
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脑梗死时每分钟死亡200万个神经元细胞
•急性缺血性卒中后神经元的丧失
•幕上大血管梗塞后
丧失神经元
丧失突触 2.3亿 140亿 8300亿
加速衰老 8.7 小时 3.1 周 3.6 年
每秒 每分钟 每小时
32,000 1.9 百万 1.2亿
•Stroke, 2006;37(1):263
时间就是大脑——越早溶栓，预后越好
1.07(0.96-1.20) p=0.24 更利于rt-PA
Lancet. 2012 ;379(9834):2364-72.
r-TPA溶栓治疗的成功来源
•Rt-PA
•时间
•规范
•一个人可以做到，一个科室？一个区域？……
2.2
针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统 的有效整合 必要的辅助检查 L B E
汇总分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者
3h内获益最大
Lancet .2010;375:1695-1703.
卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗 功能独立患者显著增加
mRS 0-2分的患者比例
汇总对照组 n=465 时间窗3-6小时
汇总rt-PA组 SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察） n=463 n=6136 时间窗3-6小时 时间窗3小时
未来20年，卒中患者人数将增加4倍
http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthyharmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases
mRS 0-2的患者例数/总人数(n)
rt-PA组 <3h 365/896(41%)
对照组 280/883(32%)
OR(95% CI)
p值
1.53(1.26-1.86) p<0.0001
p=0.002
3-6h
1182/2491(47%)
1133/2480(46%) 0.5 1.0 更利于对照组 5.0 10.0
急诊管理
临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-imaging time）和发病至治疗时间（door-to-needle time）1，2
•急救系统（120） •急诊室医务工作者 （急诊科医生、放射科医生、化验室）
•脑血管病医生或神经科医生3-5
联 合 团 队
减少院内的延迟 增加溶栓治疗率
•
神经功能缺损的评估--NIHSS
•1994年经过美国 认证 •是目前被普遍采 纳。可信有效、 省时方便，内容 较全面的综合性 脑卒中量表 •与卒中预后有明 显的相关性
NIHSS可预测卒中后30天死亡率
J Am Heart Assoc. 2012; 1(1): 42
NIHSS评分的特点
•
•
•
3.影像学评估
早期CT改变大于1/3MCA供血区易发生溶栓后出血
CT早期改变大于 1/3MCA范围
Ineligible for TPA
ASPECTS评分
•适用于MCA供血区缺 血的评分工具
•把MCA供血区在两个 层面上分成10个区
•MCA的10个供血区中 任何一区如果在CT上 有缺血的早期表现就 扣1分
静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究:
NINDS研究(1995年): 3小时内 ECASS-III研究(2008年): 3-4.5小时内 IST-3研究(2012年): 6小时内
rtPA是急性缺血性卒中起病4.5小时内最有效的药物
NEJM. 1995;333(24):1581-7 NEJM. 2008;359(13):1317-29 Lancet. 2012;379(9834):2352-63
卒中组织化治疗流程
Kennedy et al. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004
识别卒中 公共教育 院前 紧急送至急诊 院内 急诊团队快速评估 影像 快速完成 CT 治疗 tPA ,卒中单元, 新的急性期治疗方法
•2012年1200例卒中患者，溶栓36%
ASPECTS≤7分，溶栓后出现脑实质血肿风险↑18.9倍
Stroke. 2006;37:973
高级影像技术（延长治疗时间窗）
多模式MR
多模式CT
•预测溶栓预后的DRAGON 评分
•100%
•70%
•2%
4. 跨学科合作
溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、 药房等多个部门 多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更 好的加快效率、缩短DNT时间
快速识别卒中的方法 ----辛辛那提院前卒中量表
微笑或示齿
闭眼,双上肢向前 伸直维持10秒
重复短语如"吃葡 萄不吐葡萄皮"
出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%
1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中
Ann Emerg Med 1999；33：373
卒中的识别
一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐
急性脑卒中的救治流程和进展
浙江大学医学院附属二院神经内科 楼 敏
大
• 关于溶栓的新指南
纲
• 脑卒中院内流程管理的重要性 • 国外流程管理的借鉴
• 流程操作实践
中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较
ห้องสมุดไป่ตู้
http://www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases
我国“十一五”期间的研究显示：
16%在发病3h内被送到医院 1.3%接受静脉rt-PA溶栓
• 发病2h内到达医院rt-PA溶栓率：
– 美国 70% – 中国 9%
• 我国DNT 115 分钟，CTNT 86分钟 • 我国DNT＜60分钟仅占7%，美国27%
——路漫漫其修远兮
国内流程面临的主要问题
中国国家卒中注册(CNSR)
平均年龄65.0±12.6岁 男性 60.7%
132家医院 纳入14702例急性缺血性脑卒中患者 2007.9-2008.8
21.5% 3h内就诊
Title in here 12.6% 适合溶栓
2.4% 接受溶栓
1.6% rtPA溶栓
Stroke 2011;42:1658-64
知情同意交流经验
让患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性 期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗 不过分夸大溶栓获利或风险，尽量以确切数字来告 知溶栓的获益及可能出血风险，以替代使用“可能 出血”或“可能有效”等不确定词汇，以便患者及 家属更好的理解溶栓的利弊。如：告知家属每治疗 100例，约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗 使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个 体的溶栓治疗的利弊尚不能准确地预测
1. Keio J Med 2004;53:247-250. 3. Stroke 2006;37:769-775. 5. Arch Neurol 2007;64:1466-1474.
2. Can J Neurol Sci 2006;33:214-216. 4. Neurology 2003;61:792-796.
持续质量改进
监测指标:
Door-to-Needle Time (DNT) 将DNT时间分为两部分: 达到医院-出发影像检查
出发影像检查-开始用药
目标值:
DNT <80min
监测计划
指标类型 □结构 □过程 ■过程和结果 每月 医院信息系统 ■ 回顾性 急诊室 □ 现状 □结果
监测频率 数据来源 方法学 监测区域
•干预措施-PDCA
1.
计划
成立质量改进小组：成员包括神经内科、急诊室、医务部、 放射科、检验科和质管办。 现场调查和原因分析 改善急性脑梗死病人的院内流程
2. 3. 4.
对神经内科和急诊科医师进行静脉溶栓流程的培训
1.
实施
神经内科：加强急诊医师对急性脑梗死病人的诊断和流程培训； 提高沟通技巧尽快获得知情同意，成立溶栓小组，负责病人的 评估、处理和记录和知情同意，溶栓病房要及时空出床位 急诊室： 对脑梗死溶栓病人，开通绿色通道 放射科：对于急性脑梗死绿色通道病人，要求优先检查和上传 影像资料 检验科：对于急性脑梗死绿色通道病人，相关实验室检查优先 化验， 30min内出报告 后勤中心：协调电梯转运及搬送等问题，解决院内急诊通道的 流畅 医务部：协调各个相关科室，处理流程不畅的相关问题
•Neurology. 2012 Jul 24;79(4):306-13.
•院前急救的参与 •院前预通知 •化验和CT 提前约 •不等CT 报告 •TPA 预混 •CT室用首剂 •不从CT室至急诊 •到院后直接至CT •CT室评估病人 •提前获取病史 •CT室抽血、指测 INR •多选用CT
缺血性脑卒中急性期治疗现状
Stroke 2004;35:1355-1359
2. 症状评估（初筛患者）
急诊首诊医生完成首次评估 采集现病史，发病时间或最后正常时间（醒后卒中）需精确到分钟 相关疾病鉴别：高血压脑病、低血糖、偏头痛、痫样发作 采集既往史（特别了解卒中的危险因素、有无溶栓禁忌症） 询问有无特殊药物服用（如华法林等改变凝血功能状态的药物） 生命体征的评估以及神经功能的评估(mRS、NIHSS) 完成血液检查及CT检查的开单，并联系急诊头颅CT 以上过程在10分钟内完成
主要包含运动、言语、感觉等功能的评价
评分高低与前循环梗死的严重程度相关性较好
对椎-基底动脉梗死严重程度相关性略差，在后循环梗死患 者中容易出现评分很低或评分很高的情况
NIHSS与溶栓后出血相关性
•
NINDS 研究中，NIHSS＞20 的患者溶栓后出血的风险是 NIHSS≤5 者的11倍 ECASS研究发现，早期临床神经功能缺失和rtPA溶栓后出 血风险相关 荟萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血风险增加1.38倍 中国指南未规定溶栓NIHSS评分上限，但较高的NIHSS评分 （大于25分）溶栓效果不佳，同时容易出现出血转化，对 于此类病人，如有条件可考虑使用多模影像判断有无半暗 带或恶性不匹配情况
汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%； SITS-MOST进一步证实： rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%
Lancet. 2007;369:275-282.
2012年荟萃分析证实： 卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大
荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者 结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓
AHA2013指南：静脉溶栓
静脉使用rtPA仍然是唯一FDA批准用于急性脑卒中 病人的药物治疗。 较07版，扩大了溶栓时间窗。 对起病3-4.5小时的病人的选择作了详解。 特别强调了溶栓获益的时间依赖性。 特别强调了对于不同病人溶栓前风险/获益的评估 权衡。 新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂/Xa因子抑制 剂的病人溶栓的注意事项。
关于静脉溶栓的建议
对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA的患者， 给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg (Ⅰ类， 证据水平A)。
对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性
的。应尽快予以溶栓治疗。从入院到开始溶栓 的时间应该控制在1小时内（I类，证据水平A， 新推荐）
Time is brain
2. 3.
4.
5.
6.
5. 知情同意交流经验
谈话前先要稳定患者及家属情绪，向家属表达医 生会尽力救治，获得患方的信任，提高依从性， 让患者及家属能平复心情以便更好的理解之后的 谈话内容 告知脑梗死的风险性（不治疗有可能加重、致残 和致死的比例高），之后告知静脉溶栓的有效性， 最后告知静脉溶栓的可能风险
急诊室的布局和患者的转运
血生化检查耗时长 知情同意耗时长 各步骤衔接的合理性
流程操作实践
1. 急诊分诊
急诊预检由经培训的护士主持 可使用辛辛那提院前卒中量表（CPSS）对病人进行初筛， 并询问患者发病时间（如为醒后卒中以最后正常时间为发 病时间） 预检一旦怀疑卒中，且在时间窗内，立刻通知卒中小组成 员（神经科医生或有溶栓经验的急诊科医生），以缩短 Door to Stroke team时间 开启绿色通道，进入溶栓流程，急诊护士开通静脉通道， 同时留取血液样本（血常规、凝血全套、血糖、肝肾功能、 电解质），通知行床边心电图