急性脑卒中的救治流程和进展-2014
急性脑卒中抢救流程
急性脑卒中抢救流程1.现场处理：-将患者置于水平位置，保持呼吸道通畅；-松开衣领和腰带，保持通风；-注意保暖，及时排空膀胱，避免患者摔倒。
2.呼叫急救车：-提供准确的位置信息和患者病情。
3.现场救治：-如患者出现呼吸骤停，应及时开始心肺复苏（CPR）；-确认是否有脉搏，如有无脉搏，则进行胸外心脏按压；-检查气道是否通畅，并行人工呼吸。
4.医院抢救：-快速评估患者：-判断脑卒中类型：缺血性还是出血性；-判断脑卒中的严重程度。
-快速通知脑卒中团队：-包括神经内科医生、放射科医生、内科医生、神经外科医生等；-快速判断患者是否符合血管内溶栓治疗条件。
-实施补救措施：-确保气道的通畅；-维持血压稳定；-纠正低血糖、低血钠等电解质紊乱；-防治脑水肿、颅内高压等并发症。
5.辅助检查：-快速评估患者的脑功能和临床状态；-进行脑血管影像学检查，如头颅CT、MRI或超声检查等；-血液检查：包括凝血功能、血糖、血脂、电解质等。
6.血管内溶栓治疗：-血管内溶栓治疗是急性缺血性脑卒中的重要抢救手段；-适应症包括：符合时间窗、无禁忌证、颅内出血排除等条件；-通常使用组织型纤溶酶原激活物（tPA）进行溶栓治疗。
7.神经外科手术治疗：-针对一些特定类型的脑卒中，可能需要神经外科手术干预；-如颅内血肿、脑水肿引起的颅内高压等。
8.重症监护和综合治疗：-确保患者的呼吸道通畅，维持氧供应；-维持血压稳定；-管理颅内压，包括脱水治疗、利尿剂等；-对于伴有意识障碍、神经功能缺损的患者，进行积极的康复治疗。
在急性脑卒中抢救流程中，时间非常重要，早期对于患者的治疗和抢救效果有着重要影响。
因此，公众应当加强对脑卒中的认识，提高对急性脑卒中的识别和早期抢救的能力。
急性缺血性脑卒中诊治流程图
个体化选择溶栓患者
尿激酶溶栓入选标准：
有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现<6 h 年龄18-80岁 意识清楚或嗜睡 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同rt-PA
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启动溶栓程序
急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家 属（陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心 卒中中心医师陪同患者及家属入住病房，启动 溶栓治疗谈话、签字并录音（正式） ——尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径 （小于50分钟） 患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出 抉择
考虑有无致残性 考虑个体化病情发展 考虑风险/获益比
快速自发缓解
仍留有可能致残的神经功能缺损要溶 不应因症状改善而继续观察延误溶栓 TIA患者根据具体情况决定
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个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3h以内相对禁忌症：
妊娠及围产期——权衡出血风险及获益 痫性发作后遗留神经功能缺损——区分卒中后痫性发作 最近14 d内大手术或严重创伤——权衡出血风险及获益 最近21 d内胃肠道或尿道出血
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急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
备床
保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收 住卒中单元
备药
NICU病区备 rt-PA 50mg两支
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溶栓前急诊处理
急诊医生
迅速识别缺血性卒中
采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等） 诊断卒中
排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等 处理需要立即干预的情况：ABCs
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）、改善脑血循环
溶栓
抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物
急性脑卒中的应急预案
急性脑卒中的应急预案脑卒中，也被称为中风，是一种常见且严重的疾病，危害巨大。
急性脑卒中是指脑部血液供应突然中断或血管破裂引起的脑组织损伤，其发生具有突发性、危急性和多发性的特点。
在面对急性脑卒中患者时，及时准确的应急预案是拯救生命和减少后果的关键。
本文将介绍针对急性脑卒中的应急预案。
一、早期识别与快速反应早期识别急性脑卒中的症状是十分重要的。
常见的脑卒中症状包括突然出现的面部和肢体的无力或麻木、语言困难、突然的丧失平衡能力以及突然的剧烈头痛等。
一旦出现这些症状，就需要立即采取行动。
每一分钟都很重要，因此请记住以下应急预案。
1. 呼叫急救电话：不要将患者留在家中或独自送往医院。
应立即拨打急救电话，告诉他们患者的状况和地址，以便他们能够迅速赶到并提供专业的医疗救助。
2. 给予安全保护：确保患者的安全。
如果患者能够行动，帮助他们找到一个舒适的姿势，避免再次受伤。
3. 不要给予食物或药物：在医生的指导下，切勿给予患者食物或药物。
这是因为脑卒中的类型和原因各不相同，不正确的处理可能会导致更严重的后果。
二、急性脑卒中的院内救治一旦患者到达医院，急性脑卒中的院内救治将立即展开。
下面是一些常见的院内救治方法。
1. 影像学检查：通常会进行脑部CT扫描或核磁共振成像（MRI），以确定脑部出血或梗死的位置和程度。
2. 溶栓治疗：如果确认为缺血性脑卒中，并且患者符合溶栓治疗的条件，医生可能会进行静脉溶栓或机械、药物联合溶栓治疗，以恢复脑血流，尽早解除梗死。
3. 血压和体温控制：控制患者的血压和体温是非常重要的。
高血压和高体温可能会加重脑部损伤，因此需要适当的降压药物和退热措施。
4. 护理措施：为患者提供全面的护理，包括保持呼吸道通畅、定期翻身、预防感染以及监测生命体征等。
三、急性脑卒中的康复护理急性脑卒中患者在康复期间需要得到持续的护理与支持。
以下是一些常见的康复护理措施。
1. 言语和语言治疗：对于出现语言困难或失去语言能力的患者，言语和语言治疗师可以进行训练和指导，以帮助他们恢复语言能力。
急性脑卒中救治工作制度
急性脑卒中救治工作制度一、目的为了提高急性脑卒中的救治效果，降低病死率和致残率，提高患者生活质量，制定本制度，以规范急性脑卒中的诊疗流程，确保救治工作的顺利进行。
二、组织架构1.成立急性脑卒中救治领导小组，由医院领导、神经内科、急诊科、影像科、检验科、神经外科等相关科室负责人组成，负责急性脑卒中救治工作的组织协调和监督管理。
2.设立急性脑卒中救治办公室，负责日常救治工作的组织实施，联系协调各相关部门和科室。
3.组建急性脑卒中救治团队，包括神经内科、急诊科、影像科、检验科、神经外科等相关科室医护人员，明确各自职责，协同开展工作。
三、救治流程1.院前急救（1）急性脑卒中患者到达现场后，立即进行院前急救处理，包括评估病情、stabilization处理、紧急转运等。
（2）急救人员应根据患者病情，给予相应的急救处理，如吸氧、心电监护、建立静脉通道、口服溶栓药物等。
（3）急救人员应做好病情记录，及时与收治医院沟通，为院内救治提供信息。
2.院内救治（1）患者到达急诊科后，立即进行急诊评估，判断病情，分诊至急性脑卒中救治区。
（2）救治区医护人员立即进行病情评估，给予溶栓、抗血小板、抗凝等治疗。
（3）影像科、检验科等相关科室应迅速完成头颅CT、MRI等检查，为诊断和治疗提供依据。
（4）神经外科应在必要时开展血管内介入或外科手术等治疗。
（5）急性脑卒中救治团队应密切观察患者病情变化，调整治疗方案。
3.康复治疗（1）患者病情稳定后，转入康复治疗阶段，进行康复评估和治疗。
（2）康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等。
（3）康复治疗团队应根据患者病情，制定个性化的康复治疗方案，并进行定期评估和调整。
四、培训与教育1.开展急性脑卒中救治相关知识培训，提高医护人员对急性脑卒中的识别、诊断和治疗能力。
2.定期组织急性脑卒中救治演练，提高救治团队的应急反应能力和协同作战能力。
3.开展急性脑卒中救治科普宣传，提高公众对急性脑卒中的认识和急救意识。
脑卒中绿色通道救治流程
脑卒中绿色通道救治流程脑卒中是指脑血管突发疾病，是由于脑部血液供应中断或减少引起的一系列症状。
这是一种急性的疾病，需要迅速应对和治疗。
为了提高脑卒中患者的救治效果，许多地方建立了脑卒中绿色通道。
下面就以脑卒中绿色通道救治流程为标题，详细介绍脑卒中患者在绿色通道中的救治过程。
一、绿色通道的建立为了提高脑卒中患者的救治速度和效果，许多医院建立了脑卒中绿色通道。
这是一种特殊的通道，旨在加快脑卒中患者的救治流程，使其能够尽快接受专业的治疗和护理。
绿色通道的建立涉及到多个部门的合作，包括急诊科、神经内科、放射科、神经外科等。
这些部门之间的协同合作，可以使脑卒中患者在最短的时间内得到全面的救治。
二、脑卒中绿色通道的流程脑卒中绿色通道的救治流程一般分为以下几个步骤：1. 急诊科接诊当脑卒中患者到达医院时，首先由急诊科医生进行接诊。
急诊科医生会进行初步的评估，了解患者的病情和病史，并根据患者的症状判断是否为脑卒中。
如果怀疑为脑卒中，急诊科医生会迅速联系神经内科医生，并启动绿色通道。
2. 神经内科医生评估神经内科医生接到急诊科的通知后，会立即前往急诊科对患者进行进一步的评估。
神经内科医生会详细询问患者的病史和症状，进行神经系统的检查，并进行必要的辅助检查，如脑电图、CT或MRI 等。
根据评估结果，神经内科医生会判断脑卒中的类型和严重程度，以确定后续的治疗方案。
3. 快速通知放射科在神经内科医生评估的同时，急诊科会迅速通知放射科医生。
放射科医生会准备好必要的影像学检查设备，如CT机或MRI机。
这些设备对于确认脑卒中的诊断以及判断脑卒中的类型和范围至关重要。
4. 快速影像学检查一旦放射科医生准备好设备，患者会立即进行影像学检查。
通常情况下，CT是最常用的检查方法，能够快速诊断出脑卒中的类型和范围。
在某些情况下，可能需要进行MRI检查以获取更详细的信息。
影像学检查的结果会对后续的治疗方案起到重要的指导作用。
5. 神经内科医生制定治疗方案在获得影像学检查结果后，神经内科医生会根据脑卒中的类型和范围制定具体的治疗方案。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
• （五）病因分型 • 对急性缺血性脑卒中患者进行病因／发病机制分型有助于 判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。 • 当前国际广泛使用急性卒中（TOAST）病因／发病机制 分型： • 将缺血性脑卒中分为五型： • 1）大动脉粥样硬化型 • 2 ）心源性栓塞型 • 3 ）小动脉闭塞型 • 4 ）其他明确病因型 • 5 ）不明原因型等。
• 二、现场处理及运送 • 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主 要包括： • ①处理气道、呼吸和循环问题； • ②心脏监护； • ③建立静脉通道； • ④吸氧； • ⑤评估有无低血糖。 • 应避免： • ①非低血糖患者输含糖液体； • ②过度降低血压； • ③大量静脉输液。
• 应迅速获取简要病史，包括： • ①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的 时间作为起病时间； • ②近期患病史； • ③既往病史； • ④近期用药史。 • 应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能24h进行 急诊CT检查和具备溶栓条件）。 • 推荐意见： • 对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估 和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，C级 证据）。
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（六）诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除 出血性脑卒中。 • 第三步，卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 • 第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶 栓部分相关内容）。 • 第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验 室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。
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二、一般处理 目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下： （一）呼吸与吸氧 （1）必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应 给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的 患者不需常规吸氧。 （二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持 续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失 常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。 （三）体温控制 （1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予 抗生素治疗。（2）对体温＞38℃的患者应给予退热措施
急性脑卒中患者医疗救治技术方案
急性脑卒中患者医疗救治技术方案在降低并发症发生率方面的作用
急性脑卒中患者医疗救治技术方案在临床实践中的应用
急性脑卒中患者医疗救治技术方案在提高救治成功率方面的作用
急性脑卒中患者医疗救治技术方案在提高患者生活质量方面的作用
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创新与研发：加强急性脑卒中救治技术的创新和研发，提高救治水平和效果
急性脑卒中患者医疗救治技术方案的推广与应用
推广策略
培训医护人员：提高医护人员对急性脑卒中患者医疗救治技术的掌握程度，确保救治工作的顺利进行
制定推广计划：明确推广目标、时间安排、人员分工等
宣传教育：通过各种渠道向公众普及急性脑卒中的知识，提高公众对疾病的认知和重视程度
转运至医院：使用救护车或直升机等交通工具，确保患者安全转运
进一步检查：进行影像学检查，如CT或MRI，确定病灶位置和大小
治疗措施：根据患者病情，采取溶栓、取栓、保守治疗等不同方案
康复训练：对患者进行康复训练，促进功能恢复
治疗方法
康复治疗：通过康复训练，帮助患者恢复肢体功能和语言能力
药物治疗：根据病情选择合适的药物，如抗血小板聚集药物、抗凝药物等
合作与交流：加强与相关医疗机构、学术组织的合作与交流，共同推动急性脑卒中患者医疗救治技术的推广与应用
应用范围
急性脑卒中患者的诊断与鉴别诊断
急性脑卒中患者的治疗与康复
急性脑卒中患者的预防与保健
急性脑卒中患者的教育与培训
应用效果评估
并发症发生率降低
患者救治成功率提升
救治时间缩短
患者生存质量改善
应用前景展望
急性脑卒中患者医疗救治技术方案
汇报人：
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01
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2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014
值可控制在 7.7-10mmol/L。 目标是达到正常血糖。 营养支持 • 正常经口进食者无需额外补充营养。
不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者可行胃造口管饲补充营养。 三、特异 性治疗 改善脑血循环 1. 溶栓 （1）静脉溶栓 • 对缺血性脑卒中发病 3h 内（Ⅰ级推荐，A 级证据）和 3-4.5h（Ⅰ 级推荐，B 级证据）的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽 快静脉给予 rtPA 溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为 90mg）静脉滴注，其中 10%在最初 1 分钟内静脉推注，其余持续滴注 lh，用药期间及用药 24h 内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A 级证据）。 • 如没有条件使用 rtPA，且发病在 6h 内，可严格选择患者考虑静脉 给予尿激酶。使用方法：尿激酶 100 万-150 万 IU，溶于生理盐水 100200ml，持续静脉滴注 30 分钟，用药期间应如严密监护患者（Ⅱ级推 荐，B 级证据）。 • • 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（Ⅰ级推荐，C 级证 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟 据）。 到溶栓 24h 后开始（Ⅰ级推荐，B 级证据）。 （2）血管内介入治疗 • • 静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A 级证据）。静脉溶 发病 6h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的 栓或血管内治疗都应可能减少时间延误（Ⅰ级推荐，B 级证据）。 患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅰ级推荐，B 级证据）。 • 由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经 过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病 24h 内 使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南(2014)
Ⅳ、急性期诊断与治疗
(五)病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判 断预后、指导治疗和选择二级预防措施。 当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒 中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉 闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等 5 型。
韩国改良-TOAST-2007年
大动脉粥样 硬化
低灌注与缺血半暗带（CBF） 20ml/(100g.min)
The penumbra on CT perfusion
急性期溶栓处理
参与溶栓的人员应牢记时间观念，同 时运用现代影像指导治疗。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014---溶栓治疗推荐
（1）静脉溶栓 1.对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐, A级证据)， 3-4.5h内(I级推荐, B级证据 )的患者，应根据适 应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予 rtPA
中度狭窄:内径减少51%-70%; 严重狭窄:内径减少71%-90%
狭窄程度判断
☆ TCD 检查
TCD能够提供动脉狭窄信息，确定动脉狭窄的阳性 预测值36%，确定动脉狭窄的阴性预测值86%。 TCD可测定颅外血管或心源性栓子的微栓子信号
(MESs)， MESs常见于大动脉闭塞性疾病，这些病人
低血糖可造成脑损害，产生局灶神经系统体征；快 速的检测及处理低血糖非常重要。 糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病 人中风的病情更严重、预后差。 严重的中风可以造成高血糖，高血糖会产生无氧糖 酵解造成组织酸中毒，此外会增加血脑屏障通透性。
血糖高可以是严重血管事件的标志。对于轻到中度 血糖升高的患者，常规应用葡萄糖-钾-胰岛素注射 液并不能改善预后。
急性脑卒中救治应急预案
一、目的为了提高急性脑卒中患者的救治成功率，降低致残率，保障人民群众的生命安全，特制定本应急预案。
二、适用范围本预案适用于本地区内所有急性脑卒中患者的救治工作。
三、组织机构1.成立急性脑卒中救治领导小组，负责组织、协调、指挥急性脑卒中救治工作。
2.领导小组下设以下工作小组：（1）现场救治小组：负责现场救治、转运和交接工作。
（2）医院救治小组：负责院内救治、治疗和康复工作。
（3）宣传培训小组：负责普及急性脑卒中防治知识，提高公众急救意识。
四、救治流程1.现场救治（1）发现患者出现急性脑卒中症状，立即拨打120急救电话。
（2）现场救治人员迅速评估患者病情，给予必要的急救措施，如清除口腔异物、保持呼吸道通畅等。
（3）迅速将患者转运至最近的具备救治条件的医院。
2.医院救治（1）患者入院后，医院救治小组立即对患者进行评估，确定救治方案。
（2）根据患者病情，迅速给予溶栓、抗血小板聚集、降纤等治疗。
（3）密切观察患者病情变化，调整治疗方案。
（4）进行康复治疗，提高患者生活质量。
五、应急预案1.加强宣传教育（1）普及急性脑卒中防治知识，提高公众急救意识。
（2）开展急救技能培训，提高基层医务人员急救能力。
2.完善救治体系（1）建立健全急性脑卒中救治网络，提高救治效率。
（2）加强卒中中心建设，提高卒中救治水平。
3.优化救治流程（1）简化救治流程，缩短救治时间。
（2）加强院前、院内、康复三个环节的衔接，提高救治成功率。
4.加强人员培训（1）定期开展急性脑卒中救治培训，提高医务人员救治水平。
（2）加强与国内外先进医疗机构的交流与合作，引进先进救治技术。
六、应急响应1.发生急性脑卒中事件时，领导小组立即启动应急预案，组织相关人员进行救治。
2.根据患者病情，及时调整救治方案，确保患者得到最佳救治。
3.加强与上级部门、相关部门的沟通与协调，确保救治工作顺利进行。
4.对救治过程中出现的问题，及时进行分析、总结，不断完善应急预案。
急性脑卒中患者急诊科医疗救治流程
急性脑卒中患者急诊科医疗救治流程
1.120出车或患者进入急诊抢救区。
2.接诊10分钟内立即一般评估及脑卒中GCS评分，并登记时间。
3．立即头颅CT检查，急诊头颅CT＜25分钟，并登记时间。
4.抽血标本查血常规、血型、凝血功能、急诊生化，化验报告时间<35分钟，并登记时间。
5. 保证静脉通道开通，给予生理盐水，其他对症急救处理，维持生命体征稳定。
6.行心电图（12导联）。
7.立即通知卒中小组：①CT及病史提示提示急性缺血性卒中，由神内医师会诊并评估患者静脉溶栓的禁忌症和适应症，同时办理住院手续收住神经内科，并登记时间。
②CT提示颅内出血，由神经外科医师会诊进入出血性卒中救治流程，同时办理住院手续收住神经外科并登记时间。
急性脑卒中患者急诊科医疗救治考核要点
1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间。
2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间。
3.救护车组收到出车指令至出发的时间。
4.患者呼叫至救护车到达时间。
5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，10分钟内完成。
6.疑似卒中患者就诊途径及比例。
7.急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT<25分钟的比例。
8.急诊接诊到化验报告时间<35分钟的比例。
9.卒中小组到达时间，及卒中小组到达时间<10分钟的比例。
10.急诊室救治时间。
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图
急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。
（二）技术要求1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。
二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
（二）技术要求1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本检查，包括血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。
三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗。
（二）技术要求1. 卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT（小于25分钟）2. 根据CT及症状、病史明确卒中亚型；3. 迅速评估静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症；4. 签署知情同意书，尽快启动静脉溶栓的绿色通道；5. 可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理；6. 收入卒中单元或普通病房或重症监护室。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014(完整word版本)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。
急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。
2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。
上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。
因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。
撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。
在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。
修订原则与方法1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。
2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
急性脑卒中应急预案及流程
一、预案背景急性脑卒中是一种突发性疾病，对患者生命安全构成严重威胁。
为提高我院对急性脑卒中的救治能力，确保患者得到及时、有效的救治，特制定本预案。
二、预案目标1. 优化急性脑卒中救治流程，缩短救治时间，提高救治成功率。
2. 加强医护人员对急性脑卒中的早期识别和救治能力。
3. 完善院前、院内急救措施，确保患者得到及时救治。
三、预案组织架构1. 成立急性脑卒中救治领导小组，负责组织、协调、指挥急性脑卒中救治工作。
2. 设立急性脑卒中救治小组，负责具体实施救治措施。
3. 设立急性脑卒中救治专家小组，负责指导、评估救治工作。
四、预案内容（一）院前急救1. 早期识别：现场人员应迅速识别急性脑卒中症状，如：一侧肢体无力、言语不清、口角歪斜等。
2. 紧急拨打120急救电话，说明患者病情、发病时间、地点，并提供联系方式。
3. 将患者置于平卧位，头部偏向一侧，避免呕吐物误吸。
4. 保持呼吸道畅通，必要时进行人工呼吸。
5. 严密观察患者生命体征，如：呼吸、心跳、血压等。
（二）院内救治1. 急诊科接收患者后，立即进行初步评估，包括：意识、生命体征、神经功能等。
2. 启动急性脑卒中救治流程，通知卒中救治小组和专家小组。
3. 进行头颅CT检查，明确脑卒中类型（缺血性或出血性）。
4. 根据病情选择治疗方案：a. 缺血性脑卒中：根据病情选择溶栓、取栓治疗或内科药物治疗。
b. 出血性脑卒中：根据出血部位、出血量选择药物保守治疗或急诊手术治疗。
5. 进行必要的心电监护、吸氧等支持治疗。
6. 加强与患者家属沟通，告知病情及治疗方案。
（三）康复治疗1. 病情稳定后，转入康复科进行康复治疗。
2. 康复治疗包括：物理治疗、言语治疗、心理治疗等。
五、预案实施与评估1. 定期组织医护人员进行急性脑卒中救治培训，提高救治能力。
2. 定期开展急性脑卒中救治演练，检验预案实施效果。
3. 对急性脑卒中救治情况进行统计分析，不断优化救治流程。
六、预案终止1. 当患者病情稳定，救治工作顺利完成时，预案终止。
急性脑卒中患者分诊流程与救治流程抢救制度
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急性脑卒中绿色通道急救流程
急性脑卒中绿色通道急救流程
急性脑卒中是一种以突发性脑功能损害为主要表现的疾病，通常由于
脑血管的血栓形成或破裂导致脑部供血中断而引起。
绿色通道是指在急性
脑卒中患者中，医务人员在急诊中设置的专门的通道，以优先处理这些患者，以最快的速度提供最佳的医疗救治。
1.早期识别与预警：家人、医务人员和社会公众应增强对急性脑卒中
的认识，提高对可能患者的预警能力。
对于可疑脑卒中病例，要及早识别，快速处理。
3.医院急诊准备：医院应当配备脑卒中绿色通道的急诊病区，确保医
护人员能够迅速处置急性脑卒中病例。
同时，医院应配备脑卒中专科护士、康复科医生等专业人员，确保绿色通道的流程及效果。
4.尽早入院：急救车应当能够迅速将患者送往医院急诊科。
同时，医
院应提供绿色通道病区，将急性脑卒中病例优先送入。
5.急诊评估和治疗：医院急诊科护理人员在患者到达后应迅速评估患
者的病情，包括神经影像学检查、血液检查、心电图等，以确定脑卒中的
类型和原因。
同时，医生应尽快启动血管内溶栓治疗等急救步骤。
6.院内转运与协调：在急救完成后，需要将患者转运至脑卒中专科病房，并由脑卒中专科医生和护士进行进一步的治疗和监护。
医生应与家属
进行沟通，告知患者的病情、治疗方案和后续康复计划，并提供相关的心
理和社会支持。
7.康复治疗：脑卒中不仅有急性期的治疗，更需要长期的康复治疗。
医院应成立脑卒中康复科，提供专业的康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、职业治疗等，帮助患者恢复功能，提高生活质量。
急性脑卒中的识别和急救流程
意识障碍 CT显示早期大面积病灶 2月内进行过颅内和脊髓内手术 过去3个月患有卒中或头部外伤 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖<2.7mmol/L 或>22.2mmol/L 卒中发作时有癫痫 以往有脑出血史 妊娠
溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗 者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 （血管内介入治疗）
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 （血压管理）
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南 2014（血糖管理）
起病时间判定
对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间
EMS 根据卒中中心
认证分诊
•院前快速通知卒中小组
IV溶栓
血管内 急诊治疗
急性脑卒中救治体系
不符合
患者到院
分诊
IV通道
急诊 CT 卒中 MR检查
医生 排除 小组 NIHSS
监测体征 实验室检查
出血
发病时间
符合临床及
符合溶栓
MRI入选标准
考虑
无溶栓禁忌症
目标
Door
10min
Data
10min
Decision
中国急性期缺血性脑卒中诊治指南 2014（静脉溶栓）
对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和34.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和 禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。
如没有条件使用rtPA，且发病在6h内（Ⅱ级推荐，B级 证据）可以尿激酶
急性脑梗死诊治指南
急性脑梗死诊治指南南昌大学第四附属医院急性缺血性脑卒中诊治流程规范（参考中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014）院前处理对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
急诊室处理若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：1、一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；2、一侧面部麻木或口角歪斜；3、说话不清或理解语言困难；4、双眼向一侧凝视；5、一侧或双眼视力丧失或模糊；6、眩晕伴呕吐；7、既往少见的严重头痛、呕吐8、意识障碍或抽搐。
急诊处理流程：急诊医师诊断步骤是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗是否为卒中：出现症状疑似脑卒中症状； 是缺血性还是出血性卒中：脑CT/MRI卒中单元/病房缺血性脑卒中，发病3-6小时内，无溶栓禁忌症，进行溶栓准备生命体征不平稳确诊脑卒中脑CT/MRI生命体征平稳生命体征评估疑似脑卒中抢救是否适合溶栓治疗：发病3-6小时以内，年龄18岁以上，无溶栓禁忌症，详细参考溶栓适应症及禁忌症。
对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成以下基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
1、脑CT/MRI；2、血液学、凝血功能、生化及心电图检查；3、NIHSS评分；4、密切监护患者生命体征：体温；心脏监测和心脏病变处理；气道、呼吸；血压；5、紧急处理：颅高压，严重血压、血糖、体温异常，癫痫等（参见急性期诊断与治疗）；6、开启绿色通道，尽早、尽可能收入卒中单元/病房接受治疗。
卒中单元/病房收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
卒中单元/病房医师诊治步骤及流程：1、是否为卒中：出现症状疑似脑卒中症状；2、是缺血性还是出血性卒中：脑CT/MRI；3、卒中严重程度：神经功能评分；4、是否适合溶栓治疗（参见溶栓治疗适应征、禁忌征）；5、适合静脉溶栓者：完成溶栓前准备，与患者及家属谈话签署知情同意书后进行静脉溶栓治疗，严密监测生命体征及神经功能；6、适合血管内介入治疗，联系介入医师及介入室，完成术前准备，与患者及家属谈话签署知情同意书后进行血管内介入治疗，严密监测生命体征及神经功能；7、不适合溶栓者在卒中单元/病房接受综合治疗；8、病因分型。
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未来20年，卒中患者人数将增加4倍
/research/2011/07/14639951/toward-healthyharmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases
急诊管理
临床路径可以减少发病至影像学检查时间（door-to-imaging time）和发病至治疗时间（door-to-needle time）1，2
•急救系统（120） •急诊室医务工作者 （急诊科医生、放射科医生、化验室）
•脑血管病医生或神经科医生3-5
联 合 团 队
减少院内的延迟 增加溶栓治疗率
我国“十一五”期间的研究显示：
16%在发病3h内被送到医院 1.3%接受静脉rt-PA溶栓
• 发病2h内到达医院rt-PA溶栓率：
– 美国 70% – 中国 9%
• 我国DNT 115 分钟，CTNT 86分钟 • 我国DNT＜60分钟仅占7%，美国27%
——路漫漫其修远兮
国内流程面临的主要问题
卒中组织化治疗流程
Kennedy et al. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004
识别卒中 公共教育 院前 紧急送至急诊 院内 急诊团队快速评估 影像 快速完成 CT 治疗 tPA ,卒中单元, 新的急性期治疗方法
•2012年1200例卒中患者，溶栓36%
静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究:
NINDS研究(1995年): 3小时内 ECASS-III研究(2008年): 3-4.5小时内 IST-3研究(2012年): 6小时内
rtPA是急性缺血性卒中起病4.5小时内最有效的药物
NEJM. 1995;333(24):1581-7 NEJM. 2008;359(13):1317-29 Lancet. 2012;379(9834):2352-63
•干预措施-PDCA
1.
计划
成立质量改进小组：成员包括神经内科、急诊室、医务部、 放射科、检验科和质管办。 现场调查和原因分析 改善急性脑梗死病人的院内流程
2. 3. 4.
对神经内科和急诊科医师进行静脉溶栓流程的培训
1.
实施
神经内科：加强急诊医师对急性脑梗死病人的诊断和流程培训； 提高沟通技巧尽快获得知情同意，成立溶栓小组，负责病人的 评估、处理和记录和知情同意，溶栓病房要及时空出床位 急诊室： 对脑梗死溶栓病人，开通绿色通道 放射科：对于急性脑梗死绿色通道病人，要求优先检查和上传 影像资料 检验科：对于急性脑梗死绿色通道病人，相关实验室检查优先 化验， 30min内出报告 后勤中心：协调电梯转运及搬送等问题，解决院内急诊通道的 流畅 医务部：协调各个相关科室，处理流程不畅的相关问题
持续质量改进
监测指标:
Door-to-Needle Time (DNT) 将DNT时间分为两部分: 达到医院-出发影像检查
出发影像检查-开始用药
目标值:
DNT <80min
监测计划
指标类型 □结构 □过程 ■过程和结果 每月 医院信息系统 ■ 回顾性 急诊室 □ 现状 □结果
监测频率 数据来源 方法学 监测区域
2. 3.
4.
5.
6.
5. 知情同意交流经验
谈话前先要稳定患者及家属情绪，向家属表达医 生会尽力救治，获得患方的信任，提高依从性， 让患者及家属能平复心情以便更好的理解之后的 谈话内容 告知脑梗死的风险性（不治疗有可能加重、致残 和致死的比例高），之后告知静脉溶栓的有效性， 最后告知静脉溶栓的可能风险
•Neurology. 2012 Jul 24;79(4):306-13.
•院前急救的参与 •院前预通知 •化验和CT 提前约 •不等CT 报告 •TPA 预混 •CT室用首剂 •不从CT室至急诊 •到院后直接至CT •CT室评估病人 •提前获取病史 •CT室抽血、指测 INR •多选用CT
缺血性脑卒中急性期治疗现状
汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%； SITS-MOST进一步证实： rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%
Lancet. 2007;369:275-282.
2012年荟萃分析证实： 卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大
荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者 结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓
AHA2013指南：静脉溶栓
静脉使用rtPA仍然是唯一FDA批准用于急性脑卒中 病人的药物治疗。 较07版，扩大了溶栓时间窗。 对起病3-4.5小时的病人的选择作了详解。 特别强调了溶栓获益的时间依赖性。 特别强调了对于不同病人溶栓前风险/获益的评估 权衡。 新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂/Xa因子抑制 剂的病人溶栓的注意事项。
1.07(0.96-1.20) p=0.24 更利于rt-PA
Lancet. 2012 ;379(9834):2364-72.
r-TPA溶栓治疗的成功来源
•Rt-PA
•时间
•规范
•一个人可以做性卒中患者，院前、院内临床路径和系统 的有效整合 必要的辅助检查 L B E
•
神经功能缺损的评估--NIHSS
•1994年经过美国 认证 •是目前被普遍采 纳。可信有效、 省时方便，内容 较全面的综合性 脑卒中量表 •与卒中预后有明 显的相关性
NIHSS可预测卒中后30天死亡率
J Am Heart Assoc. 2012; 1(1): 42
NIHSS评分的特点
快速识别卒中的方法 ----辛辛那提院前卒中量表
微笑或示齿
闭眼,双上肢向前 伸直维持10秒
重复短语如"吃葡 萄不吐葡萄皮"
出现以上任意一个症状，卒中发生的可能性为72%
1分钟内即可判断，有助急诊分诊护士最快时间内识别卒中
Ann Emerg Med 1999；33：373
卒中的识别
一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐
•
•
•
3.影像学评估
早期CT改变大于1/3MCA供血区易发生溶栓后出血
CT早期改变大于 1/3MCA范围
Ineligible for TPA
ASPECTS评分
•适用于MCA供血区缺 血的评分工具
•把MCA供血区在两个 层面上分成10个区
•MCA的10个供血区中 任何一区如果在CT上 有缺血的早期表现就 扣1分
知情同意交流经验
让患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性 期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗 不过分夸大溶栓获利或风险，尽量以确切数字来告 知溶栓的获益及可能出血风险，以替代使用“可能 出血”或“可能有效”等不确定词汇，以便患者及 家属更好的理解溶栓的利弊。如：告知家属每治疗 100例，约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗 使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个 体的溶栓治疗的利弊尚不能准确地预测
中国国家卒中注册(CNSR)
平均年龄65.0±12.6岁 男性 60.7%
132家医院 纳入14702例急性缺血性脑卒中患者 2007.9-2008.8
21.5% 3h内就诊
Title in here 12.6% 适合溶栓
2.4% 接受溶栓
1.6% rtPA溶栓
Stroke 2011;42:1658-64
ASPECTS≤7分，溶栓后出现脑实质血肿风险↑18.9倍
Stroke. 2006;37:973
高级影像技术（延长治疗时间窗）
多模式MR
多模式CT
•预测溶栓预后的DRAGON 评分
•100%
•70%
•2%
4. 跨学科合作
溶栓过程涉及急诊、护理、影像、化验室、 药房等多个部门 多部门组成卒中溶栓团队并相互协调能更 好的加快效率、缩短DNT时间
mRS 0-2的患者例数/总人数(n)
rt-PA组 <3h 365/896(41%)
对照组 280/883(32%)
OR(95% CI)
p值
1.53(1.26-1.86) p<0.0001
p=0.002
3-6h
1182/2491(47%)
1133/2480(46%) 0.5 1.0 更利于对照组 5.0 10.0
汇总分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者
3h内获益最大
Lancet .2010;375:1695-1703.
卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗 功能独立患者显著增加
mRS 0-2分的患者比例
汇总对照组 n=465 时间窗3-6小时
汇总rt-PA组 SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察） n=463 n=6136 时间窗3-6小时 时间窗3小时
关于静脉溶栓的建议
对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA的患者， 给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg (Ⅰ类， 证据水平A)。
对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性
的。应尽快予以溶栓治疗。从入院到开始溶栓 的时间应该控制在1小时内（I类，证据水平A， 新推荐）