从_内经_病机十九条看中医临床思维方法_张珺

从《内经》病机十九条看中医临床思维方法*

张珺，沈津湛，吴元洁，王

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（安徽中医药大学中医临床学院，合肥230001）

摘要：中医临床思维的核心思想是病机的主体地位及其审证求因的构建过程，从临证的角度说，《内经》尤其是病机十九条是其集中的表现。病机思维源于中医整体观的哲学思想的指导；其归纳的模式是直觉判断；运用的工具是意象思维，类象逻辑；方法是取类比象，司外揣内，以譬尽意；借助的是理性推导，注重的是病理联系，强调的是整体效应，谋求的是身心平衡——

—对立统一，重感觉，重表象，重时间中人的动态。关键词：中医临床思维；《内经》；病机十九条中图分类号：

R221文献标识码：

A 文章编号：

1673-9043（2014）02-0069-02*基金项目：2009年国家级教学团队建设项目（2009165）；2010年度国家精品课程建设项目（2010367）；2013年安徽中医药大学教学研究重点项目（20130901）。

作者简介：张珺（1980-），女，博士，讲师，研究方向为中医药治疗乳腺疾病。

中医的基本特色是什么？当然是其核心思想和思维方法。中医临床思维的核心思想是病机的主体地位及其审证求因的构建过程。何谓“审证求因”？

其意首见《伤寒论》。张仲景在太阳篇中言及桂枝汤证“坏病”时谓：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”张仲景要审的是“太阳坏病”的脉证，寻求的是此坏病的病因（机），然后随证治之即辨证施治[1]。这一类表述已经牢牢地抓住了中医临床思维的实质，临证首抓主证，然后围绕主证展开思维。1病机的中医内涵

何谓病机？病机是疾病发生、发展与变化的机理、机要、机转，机为机要，指重要和机密的，从临证的角度说，病机是辨证论治的关键，是中医认识疾病的关键，是用审证求因的中医临床思维方法归纳出的，病机从分析临床证候群开始，是高度概括的临证抽象，它规范了相应治则、治法和方药，是理法方药的依据。病机是中医临床思维的核心所在。它不是着眼于局部的、微观的病理变化，而是从整体宏观角度把握疾病本质的要领，病机综合了病因、病性、病位、病势等诸要素。其运用的是“远者司外揣内，近者司内揣外”的意象思维，中医的“取类比象”，即“观物取象”，“象以尽意”,通过将临床症状与自然界的现象相类比，推导出原因，归纳病机是感

性的、直觉的、抽象的思维。2

再谈“诸痛痒疮，皆属于心”

病机的构成遵循上述象思维法则。王冰在《六

节藏象论》的注释中则曰：“象谓所见于外，可阅者也。”[2]

其实，《至真要大论》早已经典地运用了这一象思维的方法，其所载著名的病机十九条：“诸风掉

眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气郁，

皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸痛痒疮，皆属于心；诸

厥固泄，皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上……”[3]

即为基于象思维的病机总结。现以“诸痛痒疮，皆属于心”这条五脏病机来举例说明，经文中的痛、痒、疮是阳证疮疡的临床证候群的典型代表，阳证疮疡如痈、疽、疖、发、痤、丹毒等发病时典型表现为局部症状红、肿、热、痛、化脓，整体表现为发热、口干、便秘、溲赤、舌红、苔黄、脉数，运用意象思维的方法，与自然界的现象联系起来，是火。按照中医的辨证施治，局部辨证和整体辨证相结合，于是得出火热的病机，这里的心即代表了火热这个病机，心并非是实质性的脏器，也不是主神明的脑，而是以抽象的病机存在的。

具体说，首先五行来分，心属火，从心的功能而言，《素问·痿论》曰：“心主全身之血脉。”心具有推动血液运行和温煦机体的作用，这与火的特性相类似。再谈解剖，中医解剖的最大的成就是将心、肝、脾、肺、肾确立为五脏符号和五大系统，从最原始的中医解剖学来分析，在解剖过程中，看到了心是温热的鲜红的，跳动的，这是心的自然属性，按照中医的取象思维，和自然界的火最相像，所以这也是取

DOI ：10.11656/j.issn.1673-9043.2014.02.02

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象比类，是审证求因的结果，《灵枢·本脏》曰：“视其外应，以知其藏脏，则知其所病矣。”[3-4]

心是病机概念，传统说法虽没有将心作为“心脏”讲，但也没有搞清楚这“心”是什么？大概是将其作为一个单纯的符号，一个所谓“五脏辨证”的命名，但如果把各注家对此经文的注释看作是动态病机的演变，就充满了活泼的生机和实实在在的内涵。金元时期的刘完素在《素问玄机原病式·五运主病》中以火热的程度说明痛、痒、疮：“人近火气者，微热则痒，热甚则痛，附近则灼而为疮，皆火之用也。”[4]痛、痒、疮看作因火热程度不同而发生，作为3种并列的证。从疮疡病的发病过程解释病机，认为痛痒都是由于热，而疮是由于热势强大，烈火烧灼肌肉致肌肉腐烂，近和远指火热的强大和微弱，并且提到心代指火；明代张介宾《类经·十三卷》注释：“热甚则疮痛，热微则疮痒，心属火，其化热，故疮痒皆属于心也。然赫曦之起，其病疮疡，火邪盛也。太阳司天，亦发为痈疡，寒水胜也。火盛则心实，水胜则心虚，于此可见。”文中的赫曦指炎暑炽盛貌，这样的火只能用水去浇灭，心实即实火，心虚即虚火，取类比象的解释并说到心五行属火，补充说明了痛、痒、疮与心的关系；这些注释都是基于临床的发展，都是病机的分析。

3归纳病机是中医临床思维的核心

所谓病机就是能够规范相应治则和方药的中医临证之抽象，其内涵就是一组相应的临床证侯群，所谓审证求因就是在分析了临床证候群三大要素的关联性之后归纳出病机的思维过程，所谓审因论治就是依据病机确立治则，依据治则选定方剂，依据方剂处方用药的临证过程即：理法方药的统一性，常被“通俗”地称为辨证施治[5]。

“取类比象，以譬尽意”的意象思维的分析，无非是中医藏象学说精髓的体现：从对于表象的描述到对于内脏机制的说明，这就是中医学的核心思想，《内经》尤其是病机十九条是其集中的表现。病机思维源于中医整体观的哲学思想的指导，其归纳的模式是直觉判断，运用的工具是意象思维，类象逻辑，方法是取类比象，司外揣内，以譬尽意，借助的是理性推导，注重的是病理联系，强调的是整体效应，谋求的是身心平衡——

—对立统一，重感觉，重表象，重时间中人的动态[6-8]。

参考文献:

[1]清·柯琴．伤寒来苏集[M].上海：上海科学技术出版社，

1959:21-22．

[2]王冰，林亿.重广补注黄帝内经素问[M].上海：上海

科学技术文献出版社,2011.

[3]梁志刚，李瑞，邓成哲.从“心”理解“诸痛痒疮皆属于心”[J].

中国中医基础医学杂志,2011,17(4):370.

[4]程士德.高等中医院校教学参考丛书·内经[M]．第2版.北

京：人民卫生出版社，2006.

[5]周学平，叶放，郭立中，等．以病机为核心构建中医辨

证论治新体系——

—国医大师周仲瑛教授学术思想探讨[J].

中医杂志，2011，52(18):1531．

[6]张国霞，莫芳芳，张媛媛.基本病机与病症关系探讨[J].天

津中医药大学学报,2010,29(12):169-170.

[7]李今庸.《黄帝内经》在东方医学科学中的重要地位[J].天

津中医药大学学报，2008,27（3）：143-146.

[8]周安方.中医药学的学科属性、特色优势与发展前景[J].

天津中医药大学学报，2011,30（2）：35.

（收稿日期2013-11-08）

From ninety nine pathome chanisms of Canon of Medicine to analyzed TCM dinical thinking method

ZHANG Jun，SHEN Jin-zhan，WU Yuan-jie，WANG Jian

（Clinical College of Traditional Chinese Medicine,Anhui University of Traditional Chinese Medicine,

Hefei230001,China）

Abstract:The core idea of TCM clinical thinking is the main body status of pathogenesis and the build process of identification according to the etiology,from the perspective of clinic,pathogenesis is the key of the syndrome differentiation from the description of representation to the instructions for internal mechanism,this is the core idea of traditional Chinese medicine,especially the pathogenesis in Neijing,momty nine pathomechanisms was the sign of its concentration.Pathogenesis of thinking of TCM originated from the guidance of TCM Yuan holistic philosophy. The inductive pattern is intuitionistic e of tools is imagery thinking,such as logic.Method is analogy by classification.With rational deduction,it pays attention to pathology relation,emphasizes the overall effect,seeks the balance of body and mind.

Key words:clinical thinking of TCM;Neijing;nineteen pathomechanisms

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