患者的依从性与药物利用(1)

患者的依从性与药物利用张 玉王凯平关键词 依从性 非依从性 药物利用武汉市华中科技大学同济医学院协和医院(430022)。

药物利用研究是指全社会的药物市场、供给、处方及其使用的研究,其重点是药物利用所引起的医药的、社会和经济的后果以及各种药物和非药物因素对药物利用的影响。

由此可见,影响药物利用因素,除药物本身外,还要受诸多非药物因素的影响。

比如医生、药师是药物利用的主导者,药品生产企业是药物利用的原动力,保险公司是药物利用的协调监控者,政府的宏观决策、管理决定着药物利用的走向,这些因素都在药物利用中发挥着独特的作用。

而患者作为药物利用的主体,许多方面都影响着药物的利用。

如患者的年龄、性别、受教育的程度、经济状况、对医药知识的认识程度等都直接或间接地影响药物的利用,在此就患者的依从性与药物利用的关系进行讨论。

1 依从性及非依从性的概念和分类所谓依从性(Compliance)是指患者对医嘱的执行程度。

依从是指患者遵守医嘱正规服药的行为表现。

非(不)依从是指患者不遵守医嘱正规服药的行为表现。

依从性可分为完全依从、部分依从(超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等),和完全不依从3类。

2 用药非依从性的现状和后果据调查,患者依从性差的现象十分普遍。

只有2/3的患者服药次数超过医生处方规定次数的80%。

约1/3的患者为部分依从性,服药次数只占处方规定次数的40~80%,少数患者仅服极少数的处方药物。

Johnston 和M cDeivtt(1978年)的报道指出[1],有46%的患者实际上不能按处方剂量正确服用地高辛,12%的患者根本就不服药,在他们的血液中检测不出地高辛。

另有报道,1/3的患者服用氯磺丙脲的剂量,还不足处方量的一半,约有30%的患者在短期抗菌治疗中不遵循医嘱,而且在非卧床急性病患者中,不依从的比例占92%。

患者缺乏依从性的严重后果不胜枚举。

仅漏服一次避孕药,就可导致避孕失败;不依从抗痉挛治疗,一旦症状发作就难以控制,少用少许剂量的可乐定与胰岛素就可能危及生命。

因不依从性所产生的更为严重的后果是对临床试验结果的干扰。

两种疗效、耐受程度相当的药物,如果其中一种具有令人不快的气味、外观或者服用规则较为繁琐,那么,由于患者对两种药物依从性的差异会使得观察结果相差很大。

所以说,如果不对依从性进行严格监测,药物对比研究就会成为一句空话。

3 产生非依从性的因素日本某科研机构调查了15748位门诊患者,其中,非依从性患者3553人,其原因和发生率如下:忘记服用的占51.9%,认为疾病好转而停药的占14.3%,不按规定服用的占12.8%,害怕出现药物不良反应的占8.1%,服用困难的占1.4%,认为疗效不好的占0.9%,原因不明的占4.1%,其他原因的占6.5%[2]。

归纳起来产生非依从性的原因主要有以下几个方面[3]:疾病。

一些慢性及急性病的恢复期治疗,如肾病综合征、癫痫、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎等。

这些疾病需要长期服药,往往由于某些原因不能坚持和不按时用药,从而造成非依从性用药。

患者文化素质及医学知识的限制。

这主要表现在联合用药种类较多的情况下,联合用药种类越多,非依从性的发生率越高。

特别是门诊患者,一部分由于医生交代不清,大多由于患者对医学知识一知半解,服药过多时,便自行将自己误认为是无关紧要的某种药物停服或少服。

!治疗过于复杂,用药次数较多。

用药次数与非依从性成正比,因为用药频繁往往不能使用药按时完成,这在一些轻症患者的治疗上表现比较明显,如某种抗生素要求每日服4次,由于忙于工作,使用药时间不是延长就是缩短甚至漏服,从而达不∀206∀Chin J Pharmacoepidemiol 2001,Vol.10,No.4到稳定的血药浓度。

#药物不良反应使患者终止治疗。

药物不良反应愈明显,非依从性愈突出,由于患者不了解药物不良反应,对于某些不良反应引起的症状不知所措,要么停药,要么自行用其他药物处理,使得原发病的治疗受到影响。

∃患者的心理因素。

这也是产生非依从性的一个重要因素。

表现在以下几方面:其一,患者的焦急心情,因某些症状暂时不能缓解而表现急躁,要么要求医生频繁用药,要么拒绝原有治疗方案而多次四处求医,频繁地改换不同的药物。

其二,盲目崇拜贵重药品的心理。

认为药品越贵效果越好,对医生的处方持怀疑态度,因此,要求使用自己满意的药品。

其三,偏执心理,发生在多次患病的患者身上,固执地认为上次患病某种药效果好,这次也一定要使用某药,孰不知相同表现不同病因,治疗亦不同的道理。

%因经济和社会的原因而不能接受有效、系统的治疗。

&医务人员服务态度欠佳,或技术水平较低,使患者不满或失去信任。

4 有关依从性和非依从性的三种假说[1]4.1 医 患关系论认为非依从性源于医 患相互关系和交流,当医生给患者的医嘱明确、易懂时,依从性会好些;依从性与患者的满意程度也有关,如果患者对医生较满意,那么依从性更好。

另有一些研究者提出,依从性与医生的交谈方式有关,强调除了给患者的提供信息外,交流对患者依从性的影响很重要。

4.2 期望 价值论是一种健康信任模式。

强调了在依从性方面,患者对信任理解的程度。

与诊断和开处方的医生一样,拿药的患者也根据他或她的知识和期望值完成疾病诊断、治疗决定的全过程。

患者对自身疾病及其严重性的信任度、想象的药物疗效、治疗的费用都对依从性有很重要的预示性。

医 患关系论和期望 价值论这两种理论都因为太强调以医学为中心而面临着挑战。

因为非依从性最基本的观点是不符合或不服从的行为。

另外,医患相互关系论的观点是假设医生作为依从性的中心。

期望 价值论指出患者的行为是建立在健康信任基础上的合理决定的结果,但是它忽视了患者经验的一些特殊部分。

咨询之后,毕竟其信息可能被其家人或朋友讨论和评价,其评价的结果对患者的实际行为可能会产生影响。

它也指出,对患者而言,医疗仅是患者日常生活中的一小部分,尤其是当患者得了慢性病的时候。

4.3 药物作用论尽管只有一部分研究,并且其中一些论据还依然没有结论,但从中也得出了一些有趣的结论。

例如,对抗癫痫药物使用者的研究,Conrad[4]发现患者服药的原因是服药可以帮助他们恢复正常的生活或减轻焦虑和紧张,这种观点不仅仅局限于抗癫痫药的使用,在其他方面同样也注意到这一点。

药物可以用来作为衡量疾病程度的一个指标。

用药的变化可提示患者病情严重程度的变化。

而且,一般情况下,人们好象不喜欢用药,即使他们不得不使用。

事实上,大部分的非依从性是患者自我调节的一种形式。

总之,这三种理论并不是彼此孤立的。

实际上把医生和患者的观点合二为一来考虑对加深非依从性这种现象的了解更有帮助,并且能帮助我们处理非依从性。

人们应该接受非依从性或自我调节并不是不服从行为,而是处理治疗的一种很合适的手段。

事实上,非依从性的出现提醒人们应重新考虑这种药物治疗是否确实需要。

5 提高依从性的措施患者依从性的好坏不仅取决于患者及家属,而且医、药、护人员对依从性的好坏也起着至关重要的作用。

现就医、药、护三方面介绍提高依从性的几项措施:提高调配水平。

按∋医嘱服用(的说明上同时应附有患者24h内的最大服药量,以提醒患者引起注意;除另有规定外,药师应主动向患者介绍用药的最佳次数。

附加标签。

在附加标签上采用非专业术语叙述药物作用,尤其是对老年人,可能会减少差错,提高他们的依从性。

!简化治疗方案。

防治措施力求简单方便,将治疗方案的复杂性降低到最小程度有利于提高患者的依从性。

#改进药品包装。

增加单剂量的普通包装以及一天量的特殊包装,能够促使患者服药时进行自我监督,减少差错。

∃加强卫生宣传,提高患者对疾病及遵从医嘱、防治疾病的正确认识。

∀207∀药物流行病学杂志 2001年第10卷第4期%提高医疗技术水平。

患者需要高效、不良反应低的药物治疗,加强对疗效及不良反应的观察,及时调整用药。

&将服药习惯的养成与日常生活行为结合起来,使患者服药方便,不易遗忘。

)改进管理,使患者就医方便;改善医疗服务质量,取得患者充分合作。

∗社会和家庭的关怀和支持是提高依从性的重要环节之一。

参 考 文 献1 Johnston GD,M cDev itt DG.Digo xin Compliance in patients from g ener al pract ice.Br J Clin Phar mcol ,1978,6:339 3432 A dnan S,Dajani M D.Adherene to physician +s instuctionsas a factor in M anaging Str epto coccal pharyngitis.Pedi atr ics,1997,9:76 803 崔清江,史俊义.儿科合理用药与患儿家长的依从性.药学实践杂志,1996,14:365 3664 病人对治疗的不依从性.见:芬森DH,理查兹R M E,著.临床药学医院药品管理,北京:人民军医出版社,1987(2001 07 19收稿 2001 11 05修回),中国药物滥用防治杂志−征订启事,中国药物滥用防治杂志−是由卫生部主管、中国药物滥用防治协会主办的国家级学术性期刊,其实用性强,在国内外公开发行。

它主要介绍有关药物滥用(主要指毒品、麻醉品、精神药品、酒精、有机溶剂及普通药品的滥用)的预防、治疗、宣传、健康教育及流行病调查的刊物。

国内统一刊号为CN 11 3742/R 。

,中国药物滥用防治杂志−的宗旨是广泛团结社会各界人士,推动我国药物滥用防治工作的开展,为广大从事药物滥用防治工作的科研人员、医务工作者,以及与药物滥用防治工作有关的公安、民政、司法、教育、社会团体等部门的工作人员,提供一个交流工作经验的园地,推广介绍药物滥用防治新技术、新方法、介绍国内外有关药物滥用防治的最新动态。

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,中国药品标准−杂志2002年改为双月刊,中国药品标准−杂志是经国家科学技术部批准,国家药品监督管理局主管、由国家药典委员会主办的我国第一部在药品标准领域进行报道和交流的学术性期刊,,中国药品标准−杂志的出版发行,将为进一步贯彻实施国家药品标准法制化发挥积极作用,该刊于2000年4月18日创刊,刊号为:CN 11 4422/R,由国内外公开发行,邮发代号:2 509。