不同剂量氨基酸的使用

PICC在极低出生体重儿中应用的优点显而易见,感染的发生率与外周静脉置管比较无差异。

[5]它解决了外周静脉置管固定困难,留置时间短的问题,为治疗与能量供应提供了一条理想的静脉通道。

相信不断提高置管水平,加强日常护理,许多常见的问题都可以通过相应的护理手段解决。

PICC的优点是操作方便安全,并发症较其他的深静脉置管少,可减轻病人的痛苦,为需要中长期输液及输注刺激性药物的病人提供静脉通道。

[1]极低出生体重儿在出生后几周内无法从胃肠途径获得足够的营养,由于各种并发症的存在,常常需要输注有刺激性的药物,反复的静脉穿刺有可能引起缺氧、体温不恒定或感染,本科室自1999年起将PICC 2.近年来随着PICC在新生儿重症监护病房的开展,因其可减少对患儿的疼痛刺激,降低对病人的干扰,并能准确、及时地完成输液计划,保障抢救用药的顺利执行,保证早产儿(极低出生体重儿)长期胃肠道外营养的进行,给工作带来便利等诸多优点,十分适用于早产儿入院期间的静脉输液。

本文将对PICC在早产儿静脉输液中的优势进行综述。

2建立持续有效安全的静脉通路对危重症早产儿的重要性在新生儿重症监护病房,收治对象多为病情危重的早产儿(极低出生体重儿),开放静脉是治疗早产儿疾病的一项重要措施。

由于早产儿的特殊性:静脉非常表浅,血管壁薄,周围静脉难以长期保留;血管顺应性差,血浆渗透性高,输液的渗透压受到限制,药液外渗,易造成局部坏死;病情危重要随时保证静脉畅通,便于抢救用药;心血管系统发育不完善,需要严格控制液量液速,均匀输入;血压低,需输注血管活性药物维持血压;消化系统发育不成熟,无法从胃肠道获得足够的营养,需24小时持续输入高渗营养液以支持生命;由于肝脏功能不全,水电解质易失衡等原因引起的各种并发症的存在,常常需要输注有刺激性的药物;免疫功能低下,反复穿刺等侵入性操作会大大提高感染机率,疼痛刺激,使其舒适度降低,哭闹剧烈时易致缺氧、颅内出血等严重并发症。

因此,入院期间为早产儿建立持续有效安全的静脉通路对保证其顺利治疗与能量供应至关重要。

··PICC:,,外周静脉穿刺一样,是在可见的血管进行,成功高,操作简便,容易掌握,经过培训护士可独立成。

由于导管尖端位于中心静脉,血管壁厚,血流大,能迅速降低液体的渗透压及药物浓度,减少了物对血管的刺激,可长期输入高渗药物,保留时长。

导管椭圆型的圆盘使其能安全舒适的固定在手上,以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又易,定在皮肤外的零点刻度参考线使导管定位准确能清楚地显示活动和移位的情况,易于观察和护理PICC同时配用可来福帽封管避免了导管的堵塞及栓形成,因可来福为正压封管,导管内压力大于血内压力,使血细胞不易在管口集聚形成栓子。

罗先等对极低出生体重儿作外周静脉穿刺与PICC临床用的对照研究, PICC组感染率为12·5%,与外周脉穿刺无明显差别说明并不增加感染3讨论早产儿生后开始数日限制蛋白摄入而仅接受葡萄糖可每天丢失储存蛋白质的10%[12],研究表明早产儿若接受1.5～2.5 g/(kg·d)的氨基酸即足以避免内源性蛋白质分解,予3 g/(kg·d)可达到与宫内相似的蛋白质增长速率[10]。

但是,早产儿的适中初始蛋白摄入量尚未定论,主要是考虑到在早期的研究中,给早产儿大剂量的氨基酸可引起代谢性酸中毒、高氨血症、肾功能损害、生长受限等[13]。

令人欣慰的是,目前使用的氨基酸溶液是针对早产儿的生理特点,含有较高浓度的小儿必需氨基酸,其中有组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸,甘氨酸含量较低,以防血氨过高。

因此,早产儿应用氨基酸发生代谢性酸中毒、高氨血症、肾功能损害的机会减少[14]。

美国Clark等[15]在对24 371例早产儿的研究中发现,在出院时以纠正胎龄的百分位数进行评价,分别有28%、34%和16%的早产儿体重、身高、头围低于第十百分位,提出了“宫外生长迟缓”的概念,并且指出早产儿的宫外生长迟缓是一个普遍的问题,宫外生长迟缓明显与早产儿神经系统的发育、听力障碍以及长期的医疗问题有关[16]。

因而,大量的临床RCT研究希望通过早期氨基酸的提供来减少宫外生长迟缓早产儿的发生,目前在早产儿生后第1天分别给予低剂量、中剂量、高剂量和极高剂量的氨基酸的RCT表明,代谢性酸中毒、血糖、血电解质、血生化指标在各组的差异无统计学意义,其中随着早期氨基酸用量的增加,BUN的浓度也随着增加,他只能看作是高剂量的氨基酸氧化的结果[7],不能看作是早产儿氨基酸不耐受的一个标志物[17],同时,这些血BUN的浓度都在人脐动脉血BUN参考值的正常范围内(7.5～14.3 mmol/L)[7]。

这些多中心的研究支持早期大量氨基酸给予的安全性的同时,早产儿早期生理性体重下降的时间明显缩短,血浆中的氨基酸浓度普遍增加,更容易赢得一个正氮平衡,从而使抵抗力增加,住院时间缩短。

早期氨基酸营养对早产儿神经系统发育的影响,在18个月进行随访时,体重和生长比较上无明显区别,早期组的头围较晚期氨基酸组比较有明显增加,但是在神经发育障碍的发生率上差异无统计学意义,认为在18个月时并不能预计更后期的神经系统的发育,建议在30个月和学龄期再进行比较,可能更有意义。

目前国内也逐渐重视早产儿早期氨基酸的营养,中华医学会儿科学分会新生儿学组在最近也进行了调整,并发表了中国新生儿营养支持临床应用指南[18],氨基酸的初始用量和时间较以前的标准[19]明显提前,推荐在生后12～24 h即可使用氨基酸,可以从1.0～2.0 g/(kg·d)开始。

不难看出,目前对于早产儿的静脉营养,时间有逐渐提前、剂量有逐渐增加的趋势,国内目前尚未进行系统的早期不同剂量的氨基酸的临床RCT研究。

因此,如果在借鉴国外早期使用大剂量氨基酸的临床实验的基础上,对国内NICU中住院早产儿的氨基酸的使用时间和剂量进行研究,为国内早产、低出生体重儿早期使用合适剂量的氨基酸提供临床依据,将有一定的临床意义。

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