肥胖(中医内科学)

（1）肥胖与水肿
水肿严重时，体重亦增加，也可出现肥胖 的伴随症状，但水肿以颜面及四肢浮肿为主， 严重者可见腹部胀满、全身皆肿，与本病症 状有别。水肿经治疗，病理性水湿排出体外 后，体重可迅速减轻降至正常，肥胖患者体 重减轻则相对较缓。
（2）肥胖与黄胖
黄胖由肠道寄生虫与食积所致，以面部 黄胖肿大为特征，或伴有喜食异物，与 肥胖迥然有别。
(4)先天禀赋：
《内经》即认识到肥胖与人的体质有关，现 代已明确认识到，肥胖的发生具有家族性。阳 热体质，胃热偏盛者，食欲亢进，食量过大， 脾运不及，可致膏脂痰湿堆积，而成肥胖。
此外，肥胖的发生还与性别、地理环境等因 素有关，由于女性活动量较男性少，故女性肥 胖者较男性为多。
2.病机概要
(1)基本病机：总属阳气虚衰，痰湿偏盛。
肥胖
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握肥胖的辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉肥胖的常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。 3.了解肥胖的演变与预后。
技能要求 1.能够对肥胖患者的常见证型进行辨证论治。 2.能够熟练地为肥胖患者开展预防与调护指导。
案例导入
李某，女，29岁。1980年4月23日初诊。 肥胖两年余，伴头晕头痛、咽喉干涩、五心烦热，日食
（2）病史
1）病史特征：长期食欲旺盛，有恣食膏粱厚味的不良饮食习 惯，或同时缺乏体力活动。可有肥胖家族史。 2）诱发因素：本病是一个慢性过程，发病前无明显诱因。
（3）相关检查
肥胖病人一般应做相关检查，以便与相关疾病进行鉴别，明 确是否存在并发症，并明确肥胖的病因。
1）测量身高、体重、血压。 2）血脂分析。 3）测定空腹血糖、葡萄糖耐量、血清胰岛素、皮质醇。
4）肝脏B超、肝肾功能检查。 5）抗利尿激素测定。 6）测定雌二醇、睾酮、黄体生成素。 7）心电图、心功能，眼底及微循环检查。 8）为排除继发性肥胖，可考虑做头颅X线摄片，显示蝶鞍有否扩大， 骨质有否疏松，或头颅、双肾上腺CT扫描，测定T3、T仆TSH,以排 除内分泌功能异常引起肥胖的可能性。
2.病证鉴别
【概述】
概念
肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多， 体重异常增加，身肥体胖，并多伴有头晕乏力、 神疲懒言、少动气短等症状的一类病证。
历史沿革
历代医籍对肥胖病的论述非常多。对本病的最早记载见于 《素问.阴阳应象大论》有“肥贵人”及“年五十，体重， 耳目不聪明”的描述。在证候：方面，《灵枢.逆顺肥瘦》 记载：“广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以 浊，其气涩以迟。”《灵枢.卫气失常》根据人的皮肉气血 的多少对肥胖进行分类，分为“有肥，有膏，有肉”三种证 型。此外，《素问.奇病论》中有“喜食甘美而多肥”的记 载，说明肥胖的发生与过食肥甘、先天禀赋、劳作运动太少 等多种因素有关。
(2)饮食不节
暴饮暴食，食量过大，或过食肥甘。长期饮 食不节，一方面可致水谷精微在人体内堆积成 为膏脂，形成肥胖；另一方面也可损伤脾胃， 不能布散水谷精微及运化水湿，致使湿浊内生， 蕴酿成痰，痰湿聚集体内，使人体臃肿肥胖。
(3)缺乏运动
动则生阳，静则生阴。喜坐懒动之人，阴盛 而阳弱，阳气之气化功能不足，可致津液不归 正化，停为痰湿，化为脂膏而致肥胖。唐.孙 思邈《备急千金要方.养性》有“养性之道， 常欲小劳”“饱食即卧，乃生百病”的告诫， 认识到适度的体力活动是必需的。妇女在妊娠 期或产后由于营养过多，亦容易发生肥胖。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)临床表现
1)主症：体重异常增加，身体肥胖。 体重超出标准体重20%以上；或体重质量指数超过24为肥胖， 排除肌肉发达或水分潴留因素。 标准体重(kg)=[身高(cm)-100]X0.9(Broca标准体重) 体重质量指数=体重(kg)/身高2(m2)
2)次症：初期轻度肥胖仅体重增加20%〜30%,常无自觉症状。中重 度肥胖常见伴随症状如头身困重、腹胀满、神疲乏力、少气懒言、 倦怠懒动等。
(2)病位：病位主要在脾与肌肉，与肾虚关系密切，亦与心肺的 功能失调及肝失疏泄有关。
(3)病理性质：本病多属本虚标实之候。本虚多为脾肾气虚，或 兼心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿、血瘀、气滞等， 临床常有偏于本虚及标实之不同。
(4)病理因素：主要是痰湿、湿浊、痰热、气滞、瘀血。
(5)病机转化：肥胖病变日久，常变生他病。《内经》中已经认 识到肥痹证等。
0.75kg,倦怠乏力。诊查：对称性肥胖，体重92kg,身高 1.72m,血压130/90mmHg,皮肤色暗，无紫纹，心肺（-）, 下肢轻度凹陷性浮肿。舌质暗红，苔薄黄，脉沉细。
问题与思考
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法：是什么？如何选方用药？应如何调养？
后世医家在此基础上认识到肥胖的病机还与气 虚、痰湿、七情及地理环境等因素有关，
如《景岳全书.杂证谟.非风》认为肥人多气虚， 《丹溪心法》《医门法律》认为肥人多痰湿。
在治疗方面，《丹溪心法.中湿》认为肥胖应从 湿热及气虚两方面论治。
《石室秘录.肥治法：》认为治肥须补气兼消 痰，并补命火，使气足而痰消。此外，前人还 认识到肥胖与其他多种病证有关，《内经》认 识到肥胖可转化为消渴，还与仆击、偏枯、痿 厥、气满发逆等多种疾病有关。
【辨证论治】
1.辨证要点
(1)辨标本虚实
本病多为标实本虚之候。本虚要辨明气虚，还是阳虚。标实要辨 明痰湿、水湿及瘀血之不同。气虚表现为神疲乏力、少气懒言、倦 怠气短、动则喘促、舌胖边有齿痕等；阳虚多表现为神疲乏力、腹 胀便澹、畏寒肢冷、下肢浮肿、舌淡胖等；痰湿明显者，表现为形 体肥胖、腹大胀满、四肢沉重、头重胸闷、时吐痰涎；水湿偏重， 多有腹泻便澹、暮后肢肿、舌苔薄白或白腻；瘀血内停者，常见面 色紫暗、舌暗或有瘀点瘀斑、舌下脉络迂曲，其中舌淡紫胖者属气 虚血瘀，舌暗红苔黄腻者属痰热瘀血互结。
《女科切要》中指出：“肥白妇人，经闭而不 通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”
西医范围
西医学的单纯性(体质性)肥胖病、继发性肥胖 病(如继发于下丘脑、垂体病、胰岛病及甲状腺 功能低下等的肥胖病)，以及无症状的2型糖尿 病，若肥胖者可参考本病辨证治疗。
【病因病机】
1.常见病因
(1)年老体弱
肥胖的发生与年龄有关，40岁以后明显增高。 这是由于中年以后，人体的生理机能由盛转衰， 脾的运化功能减退，又过食肥甘，运化不及， 聚湿生痰，痰湿壅结，或肾阳虚衰，不能化气 行水，酿生水湿痰浊，故而肥胖。