驻村农村基本情况调查表
乡村基本情况调查表
填表人：调查时间：
户数（户）
总人口（人）
男性人数（人）
老年人数（人）
村域面积（亩）
村庄类型
耕地
面积（亩）
工业产值
（万元）
农业产值
（万元）
农民人均纯收入（元）
接受高等教育
的人数（人）
村办企业
基本情况
交通道路说明
公共设施类型
数量
名称
位置
基本情况
主要调查项目
序号
名称
位置
概况
村委会
历史文化遗产（名称、年代、保护等级及保护
1
中学
2
小学
3ห้องสมุดไป่ตู้
幼儿园
4
卫生室
村庄基本自然条件、景点、特色
1
文化站
2
集贸市场
3
老年人活动站
4
其他公共设施
5
其他需说明的情况
乡村基本情况调查表1
小学生数
幼儿园学生数
医疗设施
商贸设施
文化设施
体育设施
基础设施
给水设施
排水设施
水源保护
污水处理方式方法
变电站、电厂
邮政局（所）个数
供电区用电量
电信站数量
供热设施
燃气设施
仓储物流设施数量及规模
仓储物流发展方向
主要运进物品
客运站数量规模
主要运出物品
客运方向
运量大小
服务区数量分布
物流运送路线
加油站数量分布
乡村基本情况调查表
基本情况：
乡（村庄）名称
土地面积
城镇面积
总人口
非农业人口
城镇人口
村庄数量
财政收入
人均收入
耕地面积
游发展与文物资源现状及开发强度、位置、旅游村
矿产资源资源情况种类、储量、开发强度
服务设施基本情况
教育设施
初中数量
小学数量
幼儿园数量
初中班数
小学班数
幼儿园班数
村民基本情况调查表
性别
年龄
户主
成员1
成员2
成员3
身体
状况
文化
程度
政治
面貌
联系方式
身份证号
家
庭
成
员
姓名
与户主关系
年龄
文化程度
从事行业
家庭经济状况：1、致富能手（）2、富裕、（）3、温饱（）
4、贫困（）5、特困（）6、五保户（）
劳动
力人
数
收入
来源
全年总纯收入
人均年
纯收入
家庭其它经营情况
目前主要困难和问题
农户生产生活资料信息表
一、房产情况
房产性质
建筑地点
建筑面积
购建年份
购建价格
评估价格二、耕地草场情况耕地（亩）草场
（亩）
三、牲畜（禽类）养殖情况
牲畜（禽类）品种
数量(或产量)②
评估价格
四、主要农机具情况
设备名称
数量
购进价格
购进年份
评估价格
合计
村民基本情况调查表
门牌号：填表时间：年月日
填表人：
村大规模驻村入户活动调查统计表
梁山县镇村大规模驻村入户活动调查统计表项目内容
基本要素1.人口数 2.总户数
3.土地数
4.党员数量
5.办公场所：①有（平方米，有无设施）；
②无（计划何时建设、配备）
6.村两委成员姓名、电话
7.村民人均年收入情况
8.村级集体收入及日常运转经费保障情况
困难弱势群体情况1.孤寡老人数 2.残疾人数
3.大病救助人数
4.因病（灾）致困户数
5.失学儿童人数
6.危房户数
7.留守儿童户数
8.低保户数（应保数，已保数）
9.其他需要帮扶的困难、弱势群体情况
村治安及稳定情况1.有无被劳教、判刑及重点管控的人员
2.有无未解决的信访事件（什么原因、采取的措施）
3.计划生育管理情况（计划外生育人数，采取的措施）
4.村里的治安情况，采取的治安联防措施
发展村级经济优势及致富能人信息1.村里有哪些自然、地理、产业、人文等方面的优势条件
2.发展村级集体经济、增加村集体收入的想法
3.致富能人的情况（姓名，电话，经营项目，收益情况等）
村“两委”提出帮扶的事项、村民和困难群体的诉
求1.村“两委”提出的帮扶事项
2.村民、困难群体的诉求事项（共有几人几项，解决了多少，没解决的准备怎么办）。
表1：驻村基本情况调研统计表1-1
6.9 不能 否
现 代 农 业
0.7627 0.801 90%的村民收入来源依靠进城打工 提高农民的技能 32 因残、因病、缺少劳动力
农 民 收 入
位于鞍山市区东部，属近郊，北部与七岭子接壤，东部与大孤山铁矿相邻
1986
人多地少，村内有各种果树400多株，多数是南国梨 95 930/152 430 270 3 3 — 185.8 310.4 转移支付、企业租赁、争取资金 0 否
村集体收入主要来源
集 体 经 济
截止到目前 村级债务（万元） “一村一品” 主导产业是否形成(是/否) “一村一品” 主导产业名称及规模 年度财政转移支付资金数(万元) 财政转移支付资金能否满足工作正 常运转需要（能/不能） 是否发展现代农业（是/否） 现代农业种类及规模 现代农业促进农 2007年 民增收 2008年 （万元/年） 2007年 人均纯收入 （万元/年） 2008年 农民收入主要来源 促进农民增收的稳定渠道 贫困群体人数(名) 导致贫困群体 生活困难的主要原因
表一
村基本情况调查表(一)
（经济发展情人口 主要自然资源 具有大专以上学历的人数(名) 具有初中/中专学历的人数(名) 具有专业技术职称的人数(名) 乡土人才数(名) 07年以来惠农政策总数(个) 07年以来落实的惠农政策数(个) 惠农政策未落实原因 村集体收入 （万元/年） 2007年 2008年
各驻村工作情况统计表(模板)
各驻村工作队情况统计表填报乡镇党委：填报人： 2012 年月日工作队名称东塘驻村工作组州派个/名 1县派个/名2县处级（名）1科级（名）3一般干部（名）入驻点1个建立工作机制16 走访群众户500户投入物品折合资金0.9万元召开座谈会（场次）10场目前引进项目（个）1实际投入到位资金万元12举办培训（场次）7场转移劳动力500人排查矛盾纠纷3起化解3起组建维稳宣传团1支发放宣传资料1500份详细记录x月x日，开展赴基层活动情况（目前已落实的项目及落实项目投入资金、走访慰问情况、解决矛盾纠纷情况、开展维护稳定工作情况等）为认真贯彻落实县委政府《关于开展各级干部赴基层转作风服务群众活动》的工作部署，由州残联、县委宣传部、县农机局，3名干部组成的工作组于2012年3月9日进驻七户乡东塘村，工作组驻村后，积极与七户乡领导和东塘村“两委”班子开展座谈，深入农民家庭进行走访，及时帮助该村梳理发展思路。
破解发展难题。
工作组驻村掌握了基本情况，认真开展工作，积极协助乡、村领导班子落实各项工作。
一是为可活跃该村文化建设改善办公条件，筹措多方资金，在村院内新建了两层办公大楼，面积为623.32平米，该项目5月份开工，10月份竣工使用；二是积极协调争取兴边富民项目资金40万元，解决戈壁农业节水灌溉问题；三是安办体育场建设资金2万元，争取国家3万元的项目资金，该项目现在也已竣工使用；四是工作组争取州药监局5万元，州残联5万元，县农机局2万元，县宣传部电脑一台，县残联拐杖2付，价值700元，“五一”慰问老党员8人，每人500元慰问金。
化解矛盾3起，已化解。
切实维护社会稳定，认真落实“四知、四清、四掌握”工作机制，形成人人参与治安，人人共创平安，人人共享和谐良好局面。
同时依法加强宗教事务管理，积极引导宗教与社会主义社会相适应，坚决抵制民族分裂思想和非法宗教活动渗透，防范“三股势力”的渗透和破坏活动，切实维护社会稳定，以优异的成绩迎接党的十八大召开。
农户基本情况调查问卷样本
农户基本情况调查问卷样本农户基本情况调查问卷尊敬的农户：您好！为了更好地了解农户的基本情况和需求，我们正在进行一项调查研究。
本问卷旨在收集您的个人信息、农业生产情况以及对政府政策和服务的看法和建议。
我们诚挚地希望您能够抽出一些时间，填写下面的问题。
此次调查数据仅用于研究目的，保证所有信息的保密性。
感谢您的参与！一、个人信息1. 您的姓名：2. 您的性别：- 男性- 女性3. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上4. 您的职业：5. 您的联系电话：二、农业生产情况1. 您从事的农业产业是什么？（可多选） - 稻谷种植- 小麦种植- 玉米种植- 水果种植- 蔬菜种植- 其他（请注明）2. 您的农业生产形式是什么？（可多选） - 全日制农业- 兼业农业3. 您的土地面积是多少亩？4. 您是否从事养殖业？（可多选）- 猪养殖- 羊养殖- 鸡养殖- 牛养殖- 其他（请注明）5. 您的农业生产方式是有机农业还是传统农业？- 有机农业- 传统农业三、政府政策和服务1. 您是否了解当地政府针对农户的支持政策？- 是- 否2. 您是否曾经获得过政府的农业补贴或贷款？- 是- 否3. 您是否认为政府的支持政策和服务对您的农业生产产生了积极影响？- 是- 否4. 您认为政府在支持农业方面还需要改进的地方是什么？四、其他问题1. 您家庭收入的主要来源是什么？- 农业产业收入- 非农业收入2. 您是否愿意进一步接受农业技术培训和指导？- 是- 否3. 您对农业产业的发展前景持有什么样的看法和期望？4. 您对于农业产业上面临的困难和问题有何看法和建议？五、感谢与结束语感谢您抽出时间填写调查问卷！您的参与对我们的研究非常重要。
如果您愿意进一步参与我们的深入访谈或提供更多信息，请留下您的联系方式。
我们将尽量回答您的问题并向您提供相关帮助。
再次感谢您的支持与参与！注：本问卷数据将仅用于研究目的，您的个人信息将被保密处理，不会向任何第三方公开。
村庄基本情况及耕地经营情况调查表
村庄基本情况及耕地经营情况调查表（如不能统计准确数据，可进行大致估算）村庄林地经营情况调查表农户家庭基本情况及土地经营情况调查表（如不能统计准确数据，可进行大致估算）田野调查访谈提纲一、访谈原则1. 重点访谈村干部2.一般农户尽可能找家长访谈3.重点了解每个农户的经济活动（收入来源）4.重点了解本村最有特色的土地流转、林地流转特征5.重点访谈本村耕地流转、林地流转经营大户的情况6.重点访谈各类农业合作社、农业企业负责人，了解其在本地的经营情况7.重点访谈乡镇领导或者分管主要领导干部二、主要访谈内容（一）村庄的基本情况1．村庄的基本情况：户数、人口、劳动力总数量、外出打工或经商劳动力数量、耕地面积、林地面积、人均纯收入、村两委干部数量、村财收入（其中上级政府的财政转移收入是多少）、本村农业产业及经济发展情况等。
2．村庄的土地资源基本情况：耕地总面积、抛荒的耕地面积、林地面积、生态林面积、林地的整体情况（总面积、生态林面积、毛竹林、经济林面积）、退耕还林面积等。
3．本村的土地（包括耕地和林地）承包及流转基本情况：土地承包期限、土地流转基本概况（包括流转期限、流转租金、流转合同约定方式、流转范围、流转租金的支付方式（是货币地租还是实物地租，以粮食来支付）等）；种地大户经营情况；外地农业企业在本村租地经营情况；土地调整情况；4.村庄的林改实施情况：是否重新分山，还是在“三定”基础上确权而已？实施林改的年份；生态补偿标准及变化情况，村集体收益如何分配给农户（均山、均股、还是均利？）、分山到户的比例；林业合作社建设情况（合作社数量、经营面积、资本、利益分配）；林业金融支持政策实施情况（哪一年实施相关政策、贷款数量、户数、利率、年限、森林保险面积、保费率）；小额信贷（如诚信彩虹）实施情况；林业管理体制改革；林改存在问题；林业税费减免情况。
5.村里的林地流转情况（流转时间、面积、年限、用途（即种植什么树种？）、租金及支付方式、投入产出收益等、是租给本村、外村还是林业企业？，村民的流转意愿整体情况？等议题。
调查问卷(农村户基本情况)
问卷一调查问卷（脱贫户、监测户填写）湖南省市（州）县（市）镇（乡）行政村（社区）村民小组农户行政村属性：①重点帮扶村；②面上村调查日期：年月日访谈开始时间：时分访谈结束时间：时分您好!我们是2022年巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接调查工作人员。
我们受上级委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是了解家庭生产生活、脱贫成果巩固和乡村振兴方面的情况。
作为国家公民，您有义务配合此项调查，如实提供相关信息。
我们会对您的个人信息保密，希望您理解和配合，谢谢!结合结对帮扶（联系）手册填写，可多选第一部分：农户家庭基本信息①脱贫户；②监测户（纳入监测年度：年月）A1.调查农户的性质：A2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人，如：其中常年在家务农人，常年在外打工人，残疾人人，家庭常住人人。
第二部分：“两不愁，三保障”情况①有；②没有B1.您家吃饭有问题吗?若有，原因是您家喝水是否有保障? ①有；②没。
您家喝水的主要来源是①自来水；②深井水；③菜水；④河水；⑥雨水；回水柜、水客；⑦其他若否，原因是（若核实存在饮水无保障，请在饮水安全指标中扣分并登记）B2.您家是否有日常换洗衣服? ①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿? ①是；②否B3.您家有处住房。
若至少有1处住房，请回答下面问题：您家住房是否进行了安全鉴定并告知? ①是；②否；③不知道若否（应与当地政府核实，并在农村危房改造相应指标中扣分并登记）,您家目前居住的房屋结构是若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤其他存在哪些问题? ①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他（若核实存在“危房住人”、“符合危房改造条件未纳入改造计划和未按要求实施的”,请在农村危房改造相应指标中扣分并登记）若农户家庭没有住房，请回答下面问题您家目前居住的住房是谁的? ①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房屋；⑤其他若为租住房屋，您是否能负担得起房租? ①是；②否B4.您家是否有6-16岁的孩子（义务教育阶段）不上学的? ①有；②没有若有，辍学原因是什么? ①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）;④其他（若核实有失学辍学的或符合条件而未送教上门的，请在教育帮扶指标中扣分并登记）如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些政策? （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴：③教育资助：④其他如果家中有职业教育学生，享受过哪些政策? （可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）③其他（若核实有教育资助和职业教育补助政策未落实的，请在相应指标中扣分并登记）B5.您家是否参加了基本医疗保险? ①是；②否；是否享受了参保资助（监测对象、低保户、最低生活保障边缘家庭成员、特困人员、重度残疾等困难对象）①是；②否；（若核实未参加或符合条件的对象未享受资助，请在健康帮扶相应指标中扣分并登记）（1）您家是否有长期慢性病人? ①有；②没有。
村庄基本情况调研表
村庄基本情况调研表
村庄社会经济情况
村庄名称：填报联系人：联系方式：
表1 人口基本情况调研表
注：户籍人口指公民依《中华人民共和国户口登记条例》已在其经常居住地的公安户籍管理机关登记了常住户口的人。
这类人口不管其是否外出，也不管外出时间长短，只要在本村注册有常住户口，则为本村的户籍人口。
表2 户籍人口数量变化情况调研表
迁入本村户籍的人口数。
（3）迁出人数是指从本村户籍迁到外地户籍的人口数。
表3 本村外出人口居住地调研表
表4 村庄经济情况调研表
表5 特色产业情况调研表
表6 工业企业基本情况调查表
村庄用地与建设情况表7 村庄用地调研表
表8 村庄建设用地调研表
表9 村庄已流转土地情况调研表。
农村基本情况调查表
农村基本情况调查表第一篇：农村基本情况调查表农村基本情况调查表——汉中地区情况尊敬的同志，您好！我们是陕西理工学院暑期实践小分队的学生，为了完成我们本次的暑期社会实践活动，特做此次调查。
在此承诺：此次调查属于学科调查活动，所有信息和数据只用于研究之用，对您的个人信息绝对保密。
感谢您的配合！1.您家有几个孩子？（）A一个或以下 B两个 C三个 D四个或以上2.您对计划生育有何看法？（）A支持 B不支持 C无所谓3.您家孩子的受教育程度如何？（）A小学及以下B初中C高中D大学及以上4.您如何看待女孩的受教育问题？（）A有必要B没必要C无所谓5.您家每年的平均收入大约为多少元？（）A1000-5000B5000-10000C10000以上6.您家的经济收入主要来源是？（）A种地B打工C政府救助D 个体经营7.您家经济收入的主要支出途径是？（）A子女教育B家人基本生活C治病就医D其他8.减免税收及义务教育费用对您的家庭生活影响？（）A很大B一般C没影响9.家庭主要交通工具（）A、自行车B、公交车C、地铁D、私人轿车10.家庭成员是否经常一同旅游（）A、是B、否11.您有医疗保险吗？()A有B没有12.您会定期去医院体检吗？()A会B生病了才去C根本不去13.您在生病时常采取哪些措施？()A去大医院B去村卫生所C凭经验自己治疗D靠占卜14.对那些自称的“仙姑”“大师”您有什么看法？()A十分相信B 不太相信C一点不信15.您有哪些业余生活？()A打扑克、打麻将B看电视C闲谈D其他16.请问您家庭用今年医疗花费是多少（）A、500元以下B、500-2000元C、2000元以上17.您对退耕还林有何看法？()A同意B不同意C无所谓D其他18.您村村委会定期召开村民大会吗？()A是B不是19.您知道国家新出台的“建设社会主义新农村”政策吗？()A知道B不太清楚C根本不知道20.您知道的国家政策都是从哪些渠道得来的？()A电视上B报纸上C村委会D其他问卷完毕，我们将信守承诺并感谢您的参与和支持。
表3：驻村基本情况调研统计表1-3
表三
村基本情况调查表（三）
（社会稳定情况）
耕地（亩） 土地面积（亩） 2203.65 林地（亩） 山地（亩） 农村土地二轮延包政策 是否落实(是/否) 村机动地面积（亩） 村机动地面积是否超过耕地总面 积的5%(是/否) 农民对土地使用权分配 是否满意(是/否)及主要建议 07年以来征占土地面积（亩） 07年以来应补偿农民 征地款数量（万元） 07年以来农民 征地补偿款落实数量（万元） 征地补偿款挤占、 截留和挪用数量（万元） 是否存在黑恶势力(是/否) 否 0 否 满意，因村人多地少，经区里批准，全体村民同意延续 一轮土地使用权 0 0 0 0 否 0 否 周边矿山和水泥厂对村产生严重的粉尘和地下水污染 村西侧与鞍钢铁路运输部道口不久前整修时去除原道口 枕木造成安全隐患 1 是 2 0 0 2 2 468.65 人均耕地(亩) 88.2 0.38
土 地 状 况
治 安 及 生 产 状 况
07年以来刑事案件数（起） 是否存在假种子、假农药 坑农害农现象(是/否) 农村环境污染情况 农业、工业生产是立(是/否) 07年以来信访案件数（件）
信 访 状 况
历史遗留信访案件数（件） 07年以来解决农民 合理诉求数（件） 07年以来农民 无理访案件数（件） 07年以来越级访案件数（件）
《【村庄基本情况调查表】农村基本情况调查表》
《【村庄基本情况调查表】农村基本情况调查表》村庄基本情况调查表调查日期：20年月日调查员：一、村庄概况1.负责人姓名联系电话2.村庄名称县（市）镇（乡）（村）3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。
地势主要类型：a.平原b.丘陵c.山地d.其他4.本村所属经济趋于类型：a.农区b.牧区c.林区d.其它5.耕地情况（1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。
（2）村里主要粮食作物（可多选）：a.小麦b.稻谷c.玉米d.大豆e.薯类f.其他（3）村里主要非粮食经济作物有。
种植面积、产量各是多少。
6.人口状况（202x年）7.经济情况（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平。
a.上等 b.中上等c中等d中下等e.下等（2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。
（3）全村上年年利、税万元，比去年增长%。
（4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长%；其中，村民收入主要来源依次是。
二、村庄建设1.村委会是否有固定的办公场所。
a.有b.否若有，占地平方米。
2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。
3.有个图书室，占地平方米。
4.村内是否有小学。
a.有b.否若有，占地平方米，学生人数人。
5.村内是否有幼儿园。
a.有b.否若有，占地平方米，儿童人数人。
6.村内是否有市场。
若有，占地平方米。
7.村里是否有企业。
a.是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私营）。
b.没有8.村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织。
a.有b没有如果有，有哪些。
9.村民住房主要类型是什么。
a.钢筋混凝土b砖混c砖石d砖木e土房f土木g木建筑h其它村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年翻修一次。
10.全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。
11.村民是否使用自来水。
a.是b否饮用水主要来源是。
a.经过净化处理的饮用水b.江河湖水c.池塘水d.雨水e.浅井水f.深井水g.其它水12、水源能否满足全村使用。
村农村居民生活状况调查表
村农村居民生活状况调查表第一部分所在县市、区基本情况1、全县市、区有个乡个镇个行政村;2、全县市、区人口有万人,农业人口有万人;3、被调研村所属市乡镇;4、被调研村收入主要来源：①农业；②工业；③畜牧业；④经商；⑤其他 ; 第二部分被调研村住房情况一、被调研村农房年建造,主要结构为①砖；②土坯；③砖混；④混凝土；⑤钢结构和砖；⑥其他 ;二、被调研村现在住户情况：1.被调研村登记在册户籍户,实际在村生活村民户;2.在外生活并要求保留宅基地的村民户,3.在外生活不保留宅基地的村民户;4.定居在外村民现居住在①县里；②市里；③其他 ;5.其他 ;第三部分居民生活调查一、家庭基本情况1.目前职业：①农民；②工人；③常年打工；④半工半农；⑤学生；⑥无业；⑦其它____：户主姓名：,家庭年均总收入元;2. 在您家的收入中,各类收入分别为多少请大致估计各项数目,不要求非常精确3. 您家目前拥有的农机电器等情况可多选：①电视；②电冰箱；③洗衣机；④空调；⑤电脑；⑥摩托车；⑦农用车；⑧大货车；⑨小轿车；⑩其它__________________;二、房屋建筑结构情况1. 您家现有住宅形式：①平顶平房；②坡顶平房；③二层楼房；④三层及以上楼房；⑤其他 ;2. 现有住宅房间数量：______ ；卧室间数：______① 3间以下；② 3-5间；③ 5-8间；④ 8-10间；⑤ 10间以上;3. 现有住宅建筑面积________平方米,现有宅基地总面积________平方米;4. 现有住宅建设年代：______；最近一次翻建年代：_______;5. 现有住宅墙体材料：①实心砖；②空心砖；③石头；④土坯；⑤木头；⑥其它 ;6. 现有住宅正面朝向为______ 墙体厚度________厘米;墙体保温_______;7. 现有住宅的窗户形式是：①纸糊窗；②半玻璃半纸糊窗；③单层玻璃窗；④两层玻璃窗；⑤其它________;窗框材料是_____①木头；②铝合金；③塑钢；④其它_____;8. 现有住宅各向窗户占所对应墙的面积比例为多少：南向窗户；北向窗户；东向窗户____；西向窗户_____;①大部分；②大约一半；③小部分；④没有;9. 现有住宅屋顶内侧有没有吊顶：①有；②没有;10. 现有住宅屋顶最外层材料：①砖瓦；②琉璃瓦；③水泥；④石头；⑤油毛毡；⑥彩钢；其它________;11. 现有整个屋顶结构的所有材料中有下面材料的哪些：①青瓦；②炉渣；③聚苯板；④木头；⑤厚草料、秸秆层；⑥黄泥；⑦其它___________;12. 新建住宅政府补贴________元,造价为________元/平米;三、炊事、采暖等生活情况1. 您家做饭用的是可多选：①液化气灶；②沼气灶；③煤炉；④柴灶；⑤电器；⑥其它 ;2. 您家冬季取暖采用何种方式可多选：①火盆；②电热毯；③空调；④电暖气；⑤其它______;3. 您家里取暖的房间面积加起来约有多少平方米 ,火盆每天从几点钟烧到几点钟 ,电热毯每天从几点钟开到几点钟 ;4. 当您在屋里的时候您觉得屋子里的冷暖情况：夏天白天,觉得；夏天夜晚,觉得①太热；②热；③舒服；④凉爽；⑤冷；⑥太冷;冬天白天,觉得；冬天夜晚,觉得①太热；②热；③舒服；④凉爽；⑤冷；⑥太冷;5. 您家有没有太阳能热水器；政府补贴安装太阳能热水器元;6. 您家里的厨房是 ,希望能改成什么形式 ;①在室内,不和居住房间相通；②在室内,和居住房间通着；③在室外；④有时室内有时室外;厨房有无抽油烟机___;①有用；②没有或不用;四、农村用水、污水和地表水情况1. 您家的洗澡方式为 ;①去村集中浴室；②自备淋浴设施；③简单用水桶冲洗；④其它方式 ;2. 您家平时如何洗衣服：①用洗衣机；②在家手洗；③去河边、湖边洗衣；④其它方式 ;3. 您家里的厕所是 ,希望改成什么类型的厕所 ;①屋内水冲厕所；②屋外水冲厕所；③屋内旱厕；④屋外旱厕；⑤使用公用厕所；⑥不用改；⑦其它 ;4. 厕所的粪便处理方式为：①沤肥农用；②由村集中处理；③自由排放不管；④用于产沼气；⑤其它 ;5. 您家洗衣、洗澡、洗菜等生活污水排放情况：①排入化粪池；②管道排入村公共下水管道；③管道排入户外水沟；④自由流淌；⑤浇地；⑥其它__________;。
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现有村干部（ ）人，人民代表（ ）人，政协委员（ ）人，调解员（ ）人
3.公共会议
去年召开村党支部会议（ ）次，党员大会（ ）次，村委会会议（）次，村民代表大会（ ）次
5.公共支出
去年村干部工资（ ）万元，村务支出（ ）万元
基础设施支出（ ）万元
四、文化情况
1.文化设施
现有文化活动室（ ）个；图书室（ ）个
2.村规民约
现有村规民约（ ）个
五、教育情况
1.教育机构
本村是否有小学？（ ），本村离初级中学的距离（ ）公里，离高级中学的距离（ ）公里
2.学历教育
现有大专以上学历（ ）个，初、高中学历（ ）个
九、生活保障
1.直饮用水
现有自来水厂用户（ ）%，家庭自来水厂用户（ ）%
井水直接用户（ ）%
2.最低保障
去年低保人数（ ），去年发放低保补助总额（ ）
3.老年保障
去年享受老年保障福利人数（ ），支付老年保障金额（ ）万元
十、政治法律
1.党派社团
现有中共党员（ ）人，团员（ ）人，民主党派（ ）人，民间社团（ ）个
离最近的公交车站（）公里
2.运输工具
现有小汽车（ ）辆，货车（ ）辆，非机动车（ ）
货船（ ）艘，渡船（ ）艘，非机动船（ ）条
八、住房情况
1.住房类型
现有独立住房（ ）座，砖瓦结构住房（ ）座
竹木结构住房（ ）座，土坯房（ ）座
2.居住情况
现有危房住户（ ）家，人均居住面积不超过10平方米的家庭（ ）户
小学学历（ ）个，文盲（ ）个
是否有失学儿童？（ ），多少个？（ ）
六、医疗卫生
1.医疗机构
本村现有村卫生室（ ）个，离乡镇卫生院（ ）公里
2.医疗保险
参加合作医疗保险（）人，商业医疗保险（）人
3.生活垃圾
生活垃圾是否集中收集（ ），是否集中处理（ ）
七、交通运输
1.公路交通
本村现有公路里程（ ）公里，去年公路投资额（ ）
2.耕地经营
农用耕地（ ）亩；非农用占地（ ）亩；
三、经济情况
1.收入规模
去年户均收入（ ）；人均收入（ ）
最高家庭收入（ ）；最低家庭收入（ ）
2.收入来源
农作物（ ），种植（ ），养殖（ ），务工（ ），其他（ ）
3.村办实体
现有村办企业（），产值（），利润（ ）
4.公共收入
去年村级公共收入（），其中上级政府拨款（ ）
XX村基本情况表
一、人口情况
1.村落情况
由（ ）个自然村组成？分别是：
2.人பைடு நூலகம்户数
现有常住人口数（ ），总家庭户数（）
3.流动人口
去年迁出人数（ ）；去年迁入人数（ ）；
外出务工人数（ ）；外来常住人数（ ）
4.计生情况
去年出生人数（ ）
二、土地情况
1.土地类型
现有耕地（ ）亩；水塘（ ）亩；
山/林地（ ）亩；其他（ ）亩