运行病历检查小结
运行病历检查情况总结
运行病历检查情况总结
第一篇：运行病历检查情况总结
现岗病历质量检查总结
病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：
1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。1
运行病历检查分析
集团文件版本号：(M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988)
2017年第三季度运行病历检查分析
我院质控组成员，随机抽查全院每位医师的病历进行评估，标准仍参照《山东省住院病历质量评分标准》。我们共抽查近120份病历，现分析如下：
医疗质控发现问题：
一、病程记录
1.首次病程记录
缺上级医师签名79
鉴别诊断少于三个,或内容有缺陷18
诊断依据与病例特点完全雷同，未归纳提炼11
鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性或考虑不全面7
对病例特点（主要症状、体征和辅助检查等）的描述有缺陷，包括重点不突出，或照搬入院记录内容而未归纳提炼1
2.日常病程记录
病程不打印或不及时写日常病程记录或记录流水账形式74,
对重要、异常的检查结果未记录，或缺乏分析及相应的处理意见9.5
未对更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的理由进行说明6.5
未及时记录病情变化，观察记录无针对性或对新的阳性发现无分析及处理2.5
3.上级医师首次查房记录
首次上级医师查房内容与首次病程记录内容雷同24
未记录上级医师对病史和体征有无补充，12
无分析讨论、无鉴别诊断、无诊疗意见10
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成1
4.日常上级医师查房记录
记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
查房无内容，无分析、无诊疗意见3.5
未按规定次数书写上级医师常规查房记录2
二、入院记录
L婚育月经史
婚育月经史中对结婚年龄记录不全，女性患者对月经史详细情况记录不全。16
2.患方签名
缺患方签名或填写日期15
精选-运行病历检查情况总结
现岗病历质量检查总结
病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：
1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。
（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
运行病历检查标准
运行病历检查标准
（一）运行病历的检查内容
除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。
（二）病历在存在重大缺陷的判定
（1）未在规定时间内完成入院记录；
（2）未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；
（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；
（4）未在规定时间内完成手术记录；
（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；
（6）输血治疗患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；
（7）有明显涂改。
（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
（三）入院记录20分
要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。
扣分标准：
未在患者入院24不时内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）-10分
未按规定书写再次或多次入院记录-1分
患者一般项目填写不全-0.2/项
缺主诉-3分
主诉描述有明显缺陷-1分
缺现病史-5分
主诉与现病史明显不符-2分
缺既往史-2分
缺个人史-2分
缺月经婚育史-2分
缺家族史-2分
缺体格检查-5分
表格病历体格检查记录有漏项-0.2/项
需写专科情况的病历缺专科情况-3分
缺辅助检查（无标题或内容）-2分
缺入院诊断-3分
缺住院医师签名-3分
（四）病程记录40分
要求：
（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。
全年病历质控检查总结
2016年全年医疗质量总结
一、运行病历：
2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下：
2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；
3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；
4、个别病历入院书写、打印不及时；
5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；
6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。
（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。
2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。4）病例打印不及时，签字不及时。
（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。
二、归档病案
2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历及普通病历1608份，抽查率30.2%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下：
病历质控总结（精选5篇）
病历质控总结（精选5篇）
病历质控总结篇1
病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。
二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。
三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。
四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。
（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：
1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。
2.责任心不强，马虎出错。
3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。
（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。
（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。
（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。
（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。
病历质控总结（通用10篇）
病历质控总结
病历质控总结（通用10篇）
总结就是对一个时期的学习、工作或其完成情况进行一次全面系统的回顾和分析的书面材料，它有助于我们寻找工作和事物发展的规律，从而掌握并运用这些规律，让我们一起认真地写一份总结吧。我们该怎么去写总结呢？以下是小编整理的病历质控总结，希望能够帮助到大家。
病历质控总结篇1
1、病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。
2、护士质控应该由一个护士质控签字。
3、护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。
4、产科病历存在问题：
1、临时医嘱写到长期医嘱上。
2、医患沟通：第四、风险及防范措施与预后没写好。
5、部分病历辅助检查与病名不想符合。
上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。
其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说，下次人家才好改正。
病历质控总结篇2
20xx年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗
指标的完成情况。具体工作总结如下：
运行病历检查情况总结
运行病历检查情况总结
随着医疗信息化建设的深入推进，电子病历系统在临床工作中发挥着越来越重要的作用。为确保电子病历质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，我院近期对运行中的病历进行了专项检查。现将检查情况总结如下：
一、检查背景和目的
在当前医疗环境下，病历不仅是记录患者病情和治疗过程的重要文件，也是医生间沟通协作的桥梁，更是医疗事故鉴定和纠纷处理的重要依据。因此，对运行病历的检查，旨在发现病历书写中的问题，促进医生提高病历书写水平，提升医疗服务质量，为患者提供更安全、高效的医疗服务。
二、检查方法和流程
本次检查采用随机抽样的方式，从全院各科室的运行病历中抽取一定比例的病历进行检查。检查流程包括病历的收集、整理、分类、审查、记录和问题反馈等环节。审查过程中，我们依据《病历书写基本规范》等相关法规和标准，对病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行了全面细致的审查。
三、检查内容和要点
检查内容涵盖了病历的各个方面，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、手术记录、护理记录、病程记录、知情同意书等。要点则主要关注病历书写的规范性、内容的真实性、记录的及时性、签名的完整性等。
四、检查结果和问题
通过本次检查，我们发现了一些普遍存在的问题，如病历书写不规范、内容不完整、记录不及时、签名缺失等。此外，还存在部分医生对病历书写重要性认识不足，病历书写质量参差不齐的情况。
五、问题和原因分析
针对发现的问题，我们进行了深入的原因分析。首先是医生每日需要接诊大量患者，导致时间紧写字快，字写得快字写得乱，字写得快导致时间紧写字快，形成恶性循环。其次是医生每日需要接诊大量患者，导致时间紧写字快，字写得快字写得乱，字写得快导致时间紧写字快，形成恶性循环。另外，部分医生对病历书写的重要性认识不足，缺乏规范的病历书写培训，也是导致问题出现的重要原因。
医院2月份运行病历检查通报
ⅩⅩ县人民医院
ⅩⅩ年2月份运行病历检查通报医务处于ⅩⅩ年2月10日至2月24日对全院所有病区运行病历进行现场检查，共检查了783份，其中：神经外科50份、胸心外科21、妇产Ⅰ病区44份、肾内科29份、呼吸科56份、骨Ⅲ病区38份、消化科30份、感染科32份、儿科Ⅰ病区32份、儿科Ⅱ病区26份、新生儿病区25份、骨Ⅱ病区27份、骨Ⅰ病区21份、泌烧病区24份、五官（耳鼻喉）病区63份、普外Ⅰ病区20份、普外Ⅱ病区50份、肿瘤Ⅰ病区40份、肿瘤Ⅱ病区33份、妇产Ⅱ病区48份、心内Ⅰ病区46份、心内Ⅱ病区28份。
所有检查结果以现场检查当时情况为准，从检查结果看，我院运行病历质量仍然存在不少问题，各科室重视程度不同，病历质量也明显不同，骨Ⅲ科病区、肿瘤二个病区、儿科ⅠⅡ二个病区、心内科二个病区总体病历质量较好，均能做到入院录、首次病程记录、病程记录等医疗文件及时书写及时打印，体现三级医师查房，上级医生审签及时，医患沟通及时，化验报告粘贴及时，所有病历均有门诊病历，经检查无明显缺陷；特别要提出表杨的是骨Ⅲ科病区病历质量抓得严、抓得细，该科的医患沟通做得很好，内容详细完整并有所创新，把患者姓名身份确认、住院期间不得随意外出否则影响医保（新农合）报销、危重患者家属陪护需24小时陪护、外伤原因确认等内容常规作为首次沟通内容并制作统一模板，此点值得向全院推广，希望各病区都能根据本科特点在此基础上进一步完善医患沟通内容。
妇产Ⅰ病区、普外Ⅱ病区二个病区存在问较多，检查发现大部分运行病历无入院录、无首程、无病程记录，更谈不上三级查房记录，手术病人无手术记录，有的入院或手术超过一周的病人病历无任何记录，大部分病历化验报告单
春节期间运行病历检查工作总结
春节期间运行病历检查工作总结随着春节的临近，医院的工作也进入了紧张的状态。在这个特殊
的时期，病历检查工作显得格外重要。在过去的一个月里，我们医院
开展了一系列的病历检查工作，以确保春节期间医疗工作的顺利进行。在这篇文章中，我们将对这一段时间的病历检查工作进行总结，以期
为今后的工作提供参考。
一、工作概况
春节期间，我们医院共进行了10天的病历检查工作，覆盖了全院
所有科室的病历。此次病历检查主要针对病历书写规范、资料完整性
以及医疗记录的准确性进行检查，以确保患者的权益和医疗质量。
二、开展情况
1.组织领导
我们在春节前两周就开始了病历检查的组织工作，成立了由医务科、质控科和各临床科室的负责人组成的检查小组。并制定了详细的
工作计划和检查标准，确保病历检查工作的顺利运行。
2.检查方式
我们采取了定点检查和抽样检查相结合的方式，其中定点检查主要针对重点科室和重点患者群体，抽样检查则对全院范围内的病历进行了全面检查。同时，我们还邀请了医疗质控专家参与检查工作，确保检查的客观公正性。
3.检查内容
在病历检查过程中，我们主要关注病历书写规范、资料完整性、医疗记录的准确性等方面。针对发现的问题，我们及时与临床科室沟通，要求进行整改，并对整改情况进行了跟踪。
三、检查结果
1.完成情况
经过10天的工作，我们共检查了5000余份病历，其中发现了不规范、不完整的病历占比5%，医疗记录不准确的病历占比2%。通过及时整改，大部分问题得到了解决。
2.问题分析
针对发现的问题，我们认为主要是由于医生的繁忙工作和工作强度大导致了病历书写的不规范和不完整，同时也反映了医生对于病历书写的重视程度有待提高。此外，医疗记录不准确的问题也与医生的工作态度和医疗质量有关，需要进一步加强培训和监督。
医院病历自查报告3篇
医院病历自查报告3篇
医院病历自查报告1
病历书写自查报告与病历质量整改措施
病历书写自查报告
2023年1月份病历书写质量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“__县人民医院住院病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如下：
（1）书写基本要求：
1）A6字据潦草，难以辨认7份；2）A8不规范书写，内容有缺陷6份。（2）入院记录：
1）C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；2）C4主诉描述有缺陷1份；3）C5既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史18份；4）C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。
（3）病程记录：
1）D2首次病程记录缺鉴别诊断4份；2）D9病情告知缺家属签字1份；3）D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4）D16异常辅助检查结果缺分析、判断及处理意见5份；5）D21主要治疗、变更药物缺分析2份；6）D25缺术者术前查看患者
记录4份。
（4）辅助检查及医嘱：F1缺大便或小便常规5份。2023年1月份我院归档病历检查存在的共性问题见下表：__年1月份病历书写质量检查的具体情况：
（1）丙级病历1份，单项否决病历3份2（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员具体得分情况反馈（共43份）：3篇2：运行病历检查情况总结。现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：
全病历质控检查总结
2016年全年医疗质量总结
一、运行病历：
2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情况如下：
2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；
3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；
4、个别病历入院书写、打印不及时；
5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；
6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。
（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断：有高血压病史，入院时血压达高血压规范，未诊断。
2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。4）病例打印不及时，签字不及时。
（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。
二、归档病案
2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历
及普通病历1608份，抽查率30.2%。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下：
病历质控总结
病历质控总结
病历质控总结「篇一」
病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗病历的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗病历、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。我院主要从以下几个方面着手，提高病历质量。
一、加强医师“三基三严”培训
医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。
二、加强医务人员法律法规培训
定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识xxx在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
2016年10运行病历检查结果汇总
2016年11运行病历检查结果汇总
2016年10运行病历检查结果汇总
2016年10行病历检查结果汇总与分析
一、基本情况
1、临床科室问题统计：
2、出现问题项目统计
二、分析与整改
1、出现问题最多的科室是骨科：主要出现在输血管理、用药管
理、三级医师查房管理上。（1）输血病历无用血前评估、用血后评价及用血过程管理，（2）用药疗程长并且有越级行为。
（3）上级医师查房记录中体现不出明确的指导意见及进一步诊疗计划和替代方案。
2、从检查结果看出，出现问题最多的方面是首次病程中本次发
病特点简单，可鉴别要点内容欠缺，无病情评估。住院病历：现病史简单三级查房中主治、主任查房内容简单，主要原因与院科两级培训少有关，下一步要利用院级及科级培训时间重新培训，包括医疗规范、核心制度、用药及用血管理及手术管理，并进行考核，考核不合格者，扣除绩效100元，从11月份开始执行。
3、科主任要针对以上问题拿出整改措施，限期整改。
4、加强科室培训，包括输血管理、用药管理、病历书写规范
等。
2016年11行病历检查结果汇总与分析
一、基本情况
1、临床科室问题统计：
2、出现问题项目统计
2016.11月份运行病历管理缺陷统计分析
二、分析与整改
1、出现问题最多的科室是骨科：主要出现在输血管理、用药管理、三级医师查房管理上。（1）输血病历无用血前评估、用血后评价及用血过程管理，（2）用药疗程长并且有越级行为。（3）上级医师查房记录中体现不出明确的指导意见及进一步诊疗计划和替代方案。
2、从检查结果看出，出现问题最多的方面是首次病程中本次发病特点简单，可鉴别要点内容欠缺，无病情评估。住院病历：现病史简单，三级查房中主治、主任查房内容简单，主要原因与院科两级培训少有关，下一步要利用院级及科级培训时间重新培训，包括医疗规范、核心制度、用药及用血管理及手术管理，并进行考核，考核合格率100%。
某医院电子病历运行情况总结
医院电子病历的开展及实施情况
我院在使用HIS、LIS、PACS、CIS系统(住院医生工作站系统、门诊医生工作站系统）、护士工作站系统、手术麻醉管理系统、合理用药等软件系统的基础上，自2012年全面引进了电子病历运行系统。目前运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据相关规定，建立了电子病历使用的相关制度和规程。
一、电子病历的管理制度
1、签名管理制度
医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院使用公证电子签名系统，规定电子病历书写完成后再机打保存。
2、电子病历医师资格的审核管理制度：
电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。
3、电子病历书写要求：
①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障
运行病历检查情况汇报
运行病历检查情况汇报
近期，我们医院对患者的运行病历检查情况进行了全面汇报，以便更好地了解
患者的病情和治疗效果。通过对病历的详细记录和分析，我们得出了一些有益的结论，现将情况汇报如下：
首先，我们对患者的基本信息进行了梳理和整理。包括患者的姓名、年龄、性别、病情描述等基本信息，以及患者的家庭背景和病史情况。这些信息为我们后续的病情分析和治疗提供了重要的参考依据。
其次，我们对患者的症状和体征进行了详细的描述和记录。包括患者的主要症状、病情发展过程、疼痛部位和程度、体温、脉搏、呼吸等生理指标的变化情况。这些记录为医生的诊断和治疗提供了重要的依据。
再次，我们对患者的检查结果进行了系统的整理和分析。包括各项实验室检查、影像学检查、病理检查等的结果和结论。这些检查结果为医生对患者病情的判断和诊断提供了重要的依据。
最后，我们对患者的治疗过程和效果进行了全面的记录和总结。包括患者接受
的各种治疗措施、药物使用情况、手术治疗情况等。同时，我们也对患者的治疗效果进行了评估和总结，以便更好地指导后续的治疗工作。
通过以上的汇报，我们对患者的病情和治疗效果有了更清晰的了解，也为医生
的诊断和治疗提供了重要的参考依据。同时，我们也发现了一些问题和不足之处，需要及时进行改进和完善。希望通过我们的努力，能够为患者的康复和健康提供更好的支持和帮助。
总之，我们将继续对患者的病历检查情况进行跟踪和记录，不断完善和提高我
们的工作水平，为患者的健康保驾护航。感谢大家的支持和配合！
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运行病历检查小结
根据《病历书写基本规范》、《西苑医院医疗安全实施方案》的有关规定要求，于9月30日对三楼、四楼病区，10月1日对五楼、二楼VIP病区的运行病历进行了检查，检查情况如下：
3楼病区，抽查7份病历。
3—8 王鸳:委托书有签字，无填写内容。
3—25 李毅:9月27日10点30分入院，28日剖宫产手术，术前、术后医嘱无红线。
3—29夏曼曼:术前、术后医嘱无红线，委托书无填写，无签字。4楼病区抽查8份病历。
4—8杨丽萍:9月30日2点入院，3点50分剖宫产，术前、术
后医嘱无红线。
4—37宋曼:术前、术后医嘱无红线。
4—31 李胖:9月28日3点入院，11点30分剖宫产，术前、术
后医嘱无红线。
4—5刘梦侠:9月28日11点10分入院，14点剖宫产，术前术
后医嘱无红线，无首程记录，无手术记录。
4—27王金枝:术前、术后医嘱无红线。
4—30 邓利:术前、术后医嘱无红线。
10月1日检查5楼病区，9份病历。
5—26 王亚亚:产前、产后医嘱无红线。
5—12 李鸳 :产前、产后医嘱无红线。
5—15 唐丹丹:高危儿护理常规，婴儿头孢曲松皮试阳性，产妇自 9月27日起至10月1日一直静脉输注头孢曲松，
有致婴儿过敏的危险。
5—22 王纯 :9与25日入院，9与28日剖宫产，手术知情同意书无填写、无签字。术前、术后医嘱无红线。
5—38 张二敏：产前、产后医嘱无红线。
5—28 郭鑫：产前、产后医嘱无红线。
5—23 姬玉荣：手外伤病人，9月25日入院，无手术前小结，无
病情告知书。
2楼VIP病房，1份病历
3床张国平：术前、术后医嘱无红线。
具体要求：
1、首次医程记录在患者入院8小时内完成，
2、手术记录应当在术后24小时内完成。
3、患者转科、进行手术、分娩时，转出科室，术前、分娩时医嘱一律停止。在医嘱的最后一行下面用红笔齐边框从左至右划一横红色实线，表示以上医嘱截止，然后再红线以下重新写转入、术前、术后医嘱。
综述：
1、对于转科、手术、分娩的病人在下达转科、手术、分娩医嘱的同时，以前的医嘱同时截止，在最后医嘱边框内从左至右划一红线，以示停止执行，而不是在病人出院后整理病历时再划。
2、知情同意书是在病员接受手术特殊检查、特殊治疗等有关医疗行为前，向患者及亲人说明接受治疗、检查的名称。目的及可能出现的并发症、风险及无法预料的意外情况，并取得患者及亲人的同意后才能进行，是不能在医疗行为后再签约的，是医疗安全工作的必要环节，不可忽视。
3、首次病程记录，是指病人入院后医师对病人的基本病情，基本体质、经过医师综合分析、讨论、辅助检查等，对病人进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，阳性特征、初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，治疗方案等，抓住要点，有分析、有见解，充分反映出经治医师临床的思维活动情况，为以后治疗方案提供重要的参考意见，应在手术前及8小时内完成。