糖尿病患者健康档案

高血压糖尿病健康管理档案填写课件

高血压糖尿病患者管理档案填

写

张静

蠡县疾病预防控制中心

高血压、糖尿病人个人基本信息表

若在年度体检或者随访时得知患者或者亲属经一级以上医院确诊了某种疾病，需要在既往史或者家族史

处完善信息。

•

个人基本信息表中既往史：

高血压、糖尿病人健康体检表

超重肥胖者应指导减重，制定减重目标，中心型肥胖应指导减腰围。

只要非每天，

就要指导如何锻炼“根据健康，适量运动”

健康指导必须建议转诊健康指导必须建议转

诊

糖尿病人必查

包括在年度体检或者随访时得知患者经一级以上医院确诊的某种疾病

应写高血压病

现存主要健康问题，指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。高血压病、糖尿病填写在“其他系统疾病”栏内。新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。

健康评价

危险因素控制

高血压、糖尿病人随访记录表

高血压随访表填写注意事项

高血压患者血压控制满意标准：

普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；

糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；

≥65岁高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；

高血压随访表填写注意事项药品名称化学名称和商品名都要填写。

165/95恶心呕吐（转诊，填写双向转诊单）

要写明转诊的医疗机构及科室类别如×市人民医院心内科，并写明原因。

糖尿病随访表填写注意事项糖尿病病人必查

血糖控制满意的标准是<7.0mmol/L,若≥7.0mml/L 叫做血糖控制不满意，一次控制不满意2周内追加一次随访，连续两次控制不满意建议转诊，2周后随访转诊情况既是高血压患者又是糖尿病患者（简称“高糖患者”）两张随访表随访时间，血压，体重、体质指数等情况必须填写一致

糖尿病患者档案

档案号

盱眙县糖尿病患者

健康档案

（试用本）

盱眙县卫生局

制

盱眙县疾病预防控制中心

糖尿病患者管理卡（首页）

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：编号□□-□□□□□

填表说明

1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

高血压糖尿病健康管理档案填写课件

高血压糖尿病患者管理档案填

写

张静

蠡县疾病预防控制中心

高血压、糖尿病人个人基本信息表

若在年度体检或者随访时得知患者或者亲属经一级以上医院确诊了某种疾病，需要在既往史或者家族史

处完善信息。

•

个人基本信息表中既往史：

高血压、糖尿病人健康体检表

超重肥胖者应指导减重，制定减重目标，中心型肥胖应指导减腰围。

只要非每天，

就要指导如何锻炼“根据健康，适量运动”

健康指导必须建议转诊健康指导必须建议转

诊

糖尿病人必查

包括在年度体检或者随访时得知患者经一级以上医院确诊的某种疾病

应写高血压病

现存主要健康问题，指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。高血压病、糖尿病填写在“其他系统疾病”栏内。新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。

健康评价

危险因素控制

高血压、糖尿病人随访记录表

高血压随访表填写注意事项

高血压患者血压控制满意标准：

普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；

糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；

≥65岁高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；

高血压随访表填写注意事项药品名称化学名称和商品名都要填写。

165/95恶心呕吐（转诊，填写双向转诊单）

要写明转诊的医疗机构及科室类别如×市人民医院心内科，并写明原因。

糖尿病随访表填写注意事项糖尿病病人必查

血糖控制满意的标准是<7.0mmol/L,若≥7.0mml/L 叫做血糖控制不满意，一次控制不满意2周内追加一次随访，连续两次控制不满意建议转诊，2周后随访转诊情况既是高血压患者又是糖尿病患者（简称“高糖患者”）两张随访表随访时间，血压，体重、体质指数等情况必须填写一致

糖尿病患者健康档案材料

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

（糖尿病患者管理）

县（市、区）乡（镇）村居民组

姓名：

户籍地址：

联系电话：

责任医生：

建档单位：

建档人：

建档时间：年月日

华亭县卫生局印制

个人基本信息表

姓名：

编号□□□-□□□□□

姓名：

编号□□□-□□□□□

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

社区糖尿病患者健康档案建立与管理流程

通过健康档案记录患者的血糖、血压、血脂等生理指标，以及并发症的发生情况，以评估治疗效
果。
分析治疗反应
对患者治疗过程中的生理指标变化进行分析，了解患者对治疗方
案的反应情况。
调整治疗策略
根据治疗效果评估结果，及时调整治疗策略，提高治疗效果和患
者生活质量。
并发症预防与控制
识别并发症风险
01
通过分析健康档案中的信息，识别患者可能存在的并发症风险
06
结论与展望
研究成果总结
建立了完善的社区糖尿病患者健康档案
通过收集患者的基本信息、病史、家族史、生活习惯等数据，建立了全面、系统的健康档案，为患者的个性化治疗和管理提供了重要依据。
提高了糖尿病患者的自我管理能力
通过对患者进行健康教育，使其了解糖尿病的基本知识、饮食控制、运动疗法等自我管理方法，提高了患者的自我管理能力，减少了并发症的发生。
严格控制对健康档案的访问权限，确保患者隐私得到保护。
03
健康档案管理
档案更新与维护
定期更新
保密性
社区医疗人员应定期更新糖尿病患者的健康档案，包括最新的体检结果、治疗方案调整等信息。
严格遵守医疗保密规定，确保患者个人隐私不受侵犯。
信息准确性
确保档案中的患者信息准确无误，如姓名、年龄、性别、联系方式等，以便及时联系患者并提供必要的医疗服务。

糖尿病档案

1 规律 2 间断 3 不服药□
1 规律 2 间断 3 不服药□
1 规律 2 间断 3 不服药□
1 规律 2 间断 3 不服药□
1无 2有
□
1无 2有
□
1无 2有
□
1无 2有
□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 控制满意2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
□
1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他
□
1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕
□
1无
2 单设 3 室内 4 室外
□
2 型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1 无症状
2 多饮
3 多食
症状
4 多尿 5 视力模糊 6 感染
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
糖尿病患者健康档案
姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：
建档单位：建档人：责任医生：建档日期：
年
月
日
姓名：
个人基本信息表

糖尿病患者健康档案管理流程

推动医学研究和进步
大量的患者数据可以为医学研究提供宝贵的资料，推动糖尿病等相关领域的研究和进步。同时，通过对健康档案数据的挖掘和分析，可以发现新的疾病规律和治疗方法，为医学发展做出贡献。
02
糖尿病患者健康档案建立
Chapter
患者信息登记
01
02
03
基本信息
记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
加强医护人员的培训和教育，提高其对患者健康档案管理的
重视程度和技能水平。
探索新的技术和方法，如移动医疗、远程监测等，为患者提供更为便捷、高效的健康管理
服务。
加强与患者的沟通和交流，提高患者对健康档案管理的认知
度和参与度。
THANKS
感谢观看
糖尿病患者健康档案管理流程
目录
• 引言 • 糖尿病患者健康档案建立 • 档案内容更新与维护 • 档案利用与数据分析 • 档案保密与安全措施 • 总结与展望
01
引言
Chapter
目的和背景
01
提高糖尿病患者健康管理水平
通过建立健康档案，系统记录患者的病史、治疗方案、生活习惯等信息
，为医生提供全面、准确的数据支持，有助于提高糖尿病患者的健康管
理水平。
02
促进医患沟通与合作
健康档案可以作为医患之间沟通的桥梁，帮助医生更好地了解患者的病

糖尿病患者健康档案

编号□□□□□□ - □□□ - □□□ - □□□□□

居民健康档案

〔糖尿病患者管理〕

县〔市、区〕乡〔镇〕村居民组

姓名：

户籍地址：

联系：

责任医生：

建档单位：

建档人：

建档时间：年月日

华亭县卫生局印制

个人根本信息表

姓名：编号□□□ - □□□□□

性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生

□□□□ □□ □□日期

身份证号工作单位

本人联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2少数民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3不详□ / □文化程度 1 文盲及半文盲2小学 3初中4 高中 / 技校 / 中专5大学专科及以上 6 不详□1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员职业4商业、效劳业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5 未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工根本医疗保险2城镇居民根本医疗保险3新型农村合作医疗

□ / □ / □支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险6全公费7 全自费8其他

药物过敏史1无有： 2 青霉素3磺胺4链霉素5其他□ / □ / □ / □暴露史1无有： 2 化学品3毒物4射线□ / □ / □1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤

7脑卒中 8重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病疾病13 其他

糖尿病患者健康档案管理效果评价

目的评价健康档案管理在糖尿病患者中的应用效果。方法选取2016年2月—2017年5月在该院接受治疗的糖尿病患者80例作为观察对象，分为观察组与对照组，各40例。对照组实施常规管理，给予观察组实施健康档案管理，将管理前、后两组的血糖指标变化情况进行对比，并对比患者对健康知识的了解程度以及依从性。结果和干预管理前对比，两组干预后的血糖指标数值均有所降低，且观察组的降低值更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者对运动锻炼、合理饮食等知识的了解程度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的依从性（95.00%）高于对照组（80.00%），差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论对糖尿病患者采用健康档案管理提高患者的治疗依从性，提高患者对健康知识的了解，有助于稳定患者的血糖。

标签：健康档案；糖尿病；管理；应用效果

糖尿病为代谢性疾病，目前尚未有根治的方法，但可以通过服用降糖药物或注射胰岛素等方法来降低和稳定患者的血糖。糖尿病患者的自主生活能力较高，如果在患者入院治疗期间健康教育得当，患者离开医院后仍可以良好的控制血糖，提高患者的生存质量[1]。由此可见，除了给予患者相关治疗外，对患者进行健康教育和管理对患者病情的缓解起到促进作用。除了进行适当治疗外，对患者病情的动态监测在患者对患者疗效的提高具有重要作用。对患者建立和管理电子健康档案可以详细记录患者的治疗情况，可提高患者的自我管理水平以及提高医院的医疗服务质量[2]。在糖尿病等慢性疾病中，健康档案发挥的作用更明显，可以监控患者疾病的发展与治疗进程，以便采取相对应的措施来稳定患者的病情[3]。该研究将2016年2月—2017年5月在该院接受治疗的80例糖尿病患者分为两组，分别采用常规健康管理和健康档案管理模式，并就两种模式的应用效果进行研究，现报道如下。

糖尿病档案登记表

双胜镇卫生院糖尿病健康档案汇总登记表
编号档案号姓名源自文库性别
出生年月
血压 mmhg
血糖 mmmol/l
并发症
联系方式
填表说明：1、出生填年月；2、档案号填后8位数；3、老年人用L代编，标绿色；4、糖尿病用H代编，标黄色;5、高血压用G代编，标红色；6、血糖和血压指体检时的值。

高血压糖尿病健康档案建立标准

况。
44
2、测量体重，计算体质指数（BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）），检查足背动脉搏动。
收缩压
＜120 120~ ≥140 140 ~ 160 ~ ≥180 ≥140
舒张压
＜80 80~ ≥90 90 ~ 100 ~ ≥110 ＜90
7
影响高血压预后的因素 1.心血管病危险因素（1-3级高血压、男>55,女>65、
吸烟、血脂异常、家族史、腹型肥胖或BMI≥28、缺乏运动、高敏C反应蛋白或C反应蛋白）
（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后
高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒
冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；
4
（5）与饮食习惯有关。盐、饱和脂肪摄入越
高，血压水平越高。大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化越发达，人均血压水平越高；（7）患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；（8）高血压有一定的遗传基础。直系亲属（血压有明显相关。种族、民族
28
高血压规范化管理
1.原则
（1）首次随访时-进行危险分层（2）实行分级随访和管理（3）制定个体化随访管理方案（4）监测患者的血压、各种危险因素和临床

糖尿病患者健康档案

编号□□□□□- □□□- □□□- □□□□□

居民健康档案

糖尿病患者管理）

县（市、区）乡（镇）村居民组姓名：

户籍地址：

联系电话：

责任医生：

建档单位：

建档人：

建档时间：年月日

华亭县卫生局印制

个人基本信息表

编号□□□ - □□□□□

姓名：

健康体检表

姓名：编号□□□ - □□□□□

2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□ - □□□□□

高血压糖尿病健康档案建立规范

16
高危人群的筛查
高血压
（1）35岁首诊测血压（2）首次≥ 140/90mmHg，去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。（3）首次≥ 130/85mmHg，建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育
17
２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（1）高血压患病率与年龄呈正比；
（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；
4
（5）与饮食习惯有关。盐、饱和脂肪摄入越
高，血压水平越高。大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；（6）与经济文化发展水平呈正相关。经济文化越发达，人均血压水平越高；

26
登记
对象确定 -被确诊的患者 -高危人群建立高血压、糖尿病随访表高危人群筛查表

27
登记内容
1.基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻、联系方式：住址、电话 2.病史：现病史、既往史，用药情况、生活行为（饮食、运动、吸烟、饮酒） 3.体格检查：身高、体重、腰围、臀围、心血管检查（血压、心率）、神经系统等 4. 实验室检查血脂、血糖、糖化血红蛋白、蛋白尿等心电图、超声心动图、眼底、肝肾功能

居民健康档案建立(老年人、高血压、糖尿病)管理制度

居民健康档案建立（老年人、高血压、糖尿病）管理制度

一、档案建立范围和目标

本制度适用于社区内老年人、高血压患者和糖尿病患者健康档案的建立。目标是提供全面、准确、及时的健康信息，以便为这些人群提供更好的医疗保健服务。

二、档案分类和内容

1.老年人健康档案：包括个人基本信息（如姓名、性别、出生日期等）、健

康信息（如身高、体重、血压、血糖等）、既往病史、家族史、生活方式（如饮食、运动等）等内容。

2.高血压患者健康档案：包括个人基本信息、高血压病史及治疗情况、血压

监测记录、健康教育信息等。

3.糖尿病患者健康档案：包括个人基本信息、糖尿病病史及治疗情况、血糖

监测记录、健康教育信息等。

三、档案信息收集方法

1.通过居民就诊时提供的病史、体检结果等信息进行收集。

2.通过社区卫生服务团队对居民进行定期健康检查和随访，收集健康信息。

3.通过与居民的日常沟通交流，了解其健康状况并进行记录。

四、档案信息录入标准

1.信息录入应准确、完整、规范。

2.按照统一的健康档案模板进行录入，确保信息的一致性。

3.对录入信息进行审核，确保信息的准确性。

五、档案更新和维护机制

1.定期对居民健康档案进行更新，以反映其最新的健康状况。

2.对档案信息进行定期整理和维护，确保档案的完整性和可用性。

3.对不再需要保存的档案进行销毁，确保档案的安全性。

六、档案使用和共享规定

1.居民健康档案应仅用于医疗保健服务和健康管理，不得用于商业或其他非

法用途。

2.在进行科研、教学等活动中，可以依法使用居民健康档案，但必须遵守相

关法律法规和伦理规范。

3.在紧急情况下，可以依法查阅居民健康档案，但必须符合相关规定并经过

糖尿病患者健康档案 3

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

（糖尿病患者管理）

县（市、区）乡（镇）村居民组

姓名：

户籍地址：

联系电话：

责任医生：

建档单位：

建档人：

建档时间：年月日

华亭县卫生局印制

个人基本信息表

编号□□□-□□□□□

姓名：

健康体检表

编号□□□-□□□□□

姓名：

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

糖尿病患者自我管理记录表

附录6

糖尿病患者自我管理记录表

患者姓名：健康档案号：

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使用原则：（1）本表由糖尿病患者填写。每月1张，一年应有12张

（2）常规管理的患者，至少每2周检测1次空腹血糖，或1次餐后2小时血糖；强化管理的糖尿病患者，每周至少2天测量血糖，其中至少测量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天测量空腹血糖和每一餐（早、中、晚餐）后的血糖

（3）运动要与药物治疗相结合。选择有氧运动（步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等），同时应积极参加日常体力活动（如园艺、郊游、家务劳动、购物等）。每天累计参加体力活动30分钟，每次活动持续时间不少于10分钟。有并发症的患者请在医生指导下进行运动。

（4）饮食治疗：严格控制饮食，注意膳食平衡、能量分配、食物多样，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜蔬菜，适量水果，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒

（5）“服药”、“运动”、“控制饮食”栏，如果回答“是”，请在相应的空格内打“√”

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