原发性小血管炎肾损害中医治疗初探

原发性小血管炎肾损害中医治疗初探

【关键词】原发性小血管炎；肾损害；中医疗法；辨证论治

原发性小血管炎是一组多系统脏器受累、血管壁呈炎症及坏死性病变的疾病[1-3],其病理特点是主要侵犯小动脉、毛细血管和小静脉,临床表现为多器官受累,主要包括显微型多动脉炎(MPA)、韦格氏肉芽肿(WG)和局灶节段坏死性肾小球肾炎(FSNGN)。由于抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-nutrophil cytoplasmic antibodys,ANCA)对于原发性小血管炎具有高敏感性和特异性,故又称为ANCA相关性小血管炎。原发性小血管炎肾损害发生率极高,MPA、WG的肾损害和FSNGN均以坏死性肾小球炎为特点,近年来又称ANCA相关肾炎。小血管炎肾损害的诊断和治疗是肾脏病领域近十几年来最大的进展。传统中医典籍并无对小血管炎肾损害的专门论述,近年来对血管炎类疾病的中医临床研究主要集中在皮肤血管炎方面,而对表现为多系统、脏器损害的系统性坏死性小血管炎的论述罕见。笔者自1993年诊治第1例原发性小血管炎肾损害患者,迄今已治疗数十例,现将对该病的认识和初步诊治经验介绍如下。

1 病因病机

传统中医典籍虽无“小血管炎”病名,但相关描述与今天对血管炎的症状、病机等相似。《素问·缪刺》曰：“恶血留内,腹中胀满,不

得前后。

”《灵枢·经脉》指出：“脉不通则血不流,血不流则髦色不泽,故其面如漆柴者,血先死。”《灵枢·百病始生》指出：“故虚邪之中人……留着脉中,稽留而不去,息而成积。或著孙脉,或著络脉,或著经脉,或著于伏冲之脉,或著于膂筋,或著于胃肠募原,上连于缓筋,邪气淫泆,不可胜论。”《景岳全书·传忠录》云：“又如外感之邪未除,而伏留于经脉,饮食之滞不消,而积聚于脏腑；或郁结逆气不可散,或顽痰瘀血有所留存,久病致羸,似乎不足,不知病本未除,还当治本。”根据小血管炎的临床表现和发病机制,该病可归属中医“温病”范畴[4]。但根据发病的具体情况,疾病的不同阶段,急性发作期可能与中医的“血证”、“血痹”和“癃闭”等证相似,缓解期可能与中医“血痹”相似。

现代医学对小血管炎的确切病因还有待于进一步探讨,但有一些证据表明与某些特殊感染有关,如慢性鼻腔金黄色葡萄球菌感染与WG有关,金黄色葡萄球菌存在一种蛋白,某些氨基酸序列与模仿了蛋白酶3(PR3)的反义序列(antisense sequence),从而诱导机体产生抗PR3抗体；此外,还可能与Ross River病毒和溶组织阿米巴(Entamoeba histolytica)感染有关。这些类似于中医的“伏气温病”。

原发性小血管炎肾损害患者既往感受外邪,外邪侵入机体,久蕴成毒,毒瘀互结,而成伏邪；另一方面,原发性小血管炎肾损害患者多由素体禀赋不足,或年老体弱,此为小血管炎发病的条件,所谓

“冬不藏精,春必病温”。患者发病每由新感引发,内外合邪,导致脏腑功能失调,毒瘀化火,损伤血络。病机的关键在于正虚和邪实两方面,正虚主要有气虚和阴血不足两方面；而邪实主要有热(热毒)、瘀、痰(痰热、痰湿)和湿(湿热、湿浊和水湿)等。小血管炎肾损害多由于肺、脾、肾三脏受损,病情进展十分迅速,证候多较严重,特别是在肾脏病变的活动期,阴阳错乱,险象环生[4]。缓解期主要以气血营卫均不足为病本,兼有各种邪实等标症,如血痹之“阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状……”。

具体而言,小血管炎肾损害可见以下几个方面病机变化：①肺失通调、脾失健运、肾失气化而致水液滞留于体内,可见水肿和尿少；或痰热伤肺,肺络受损,而见咳嗽、咳血等。②湿与热搏而生湿热,湿热或热毒损害血络,而致尿血。③脾不升清,肾失固摄,可见尿浊(蛋白尿)。④湿热蕴浊,严重者浊邪弥漫三现焦,导致升降开阖失序,清浊不分,可见神志不清、恶心呕吐、尿闭等。

2 辨治

2.1 治疗原则

目前,原发性小血管炎肾损害治疗方法基本一致,分为3个阶段：诱导缓解、维持缓解和复发防治。可以肯定的是,代医学对小血管炎肾

损害的治疗是有效的,现行小血管炎肾损害的治疗能够明显地降低死亡率,但同时具有很大的治疗风险,患者的死亡主要与治疗有关。为此,进一步探讨中医药治疗小血管炎肾损害有着非常重要的意义。

小血管炎肾损害是一种急重症,目前主要以西医治疗为主,中医药治疗小血管炎肾损害还处在探索阶段,还须积累更多的经验。该病的发生类似于中医的伏气温病,素感外邪,引而不发(类似于疾病的潜伏期,患者已经有自身抗体形成),每遇新的外感或药毒而诱发。临证应根据“急则治其标,缓则治其本”的原则,如热伤血络,出现大量咯血或其他部位出血时,应先止血为要；热扰清窍或浊邪上蒙时,应开窍醒神；在疾病活动期,清热解毒、凉血化瘀应该是治疗的基本原则,以图缓解临床症状,减轻全身性的炎症反应,预防多系统脏器功能不全的出现；在疾病缓解期,应该重在益气养血和血,积极防治外感,减少复发；对于小血管炎肾损害的患者,挽救肾脏为主要目的,在固缩肾(终末肾)阶段,应该按照“虚劳”等辨治[5]。

2.2 分型治疗

2.2.1 外邪侵袭,热毒壅盛

证见发热,头痛,咽喉疼痛,关节肿痛,咳嗽、痰中带血丝,口干口苦,水肿,小便短赤或排泄不畅,大便干结不爽,舌质红,舌苔黄,脉浮数。病机为风热外袭,热毒伤肺,肺失宣降,通调失司。治以清热解毒。方以银翘散合五味消毒饮加减。药用：金银花12 g,连翘12 g,牛蒡子12 g,淡竹叶6 g,荆芥穂6 g,薄荷6 g,紫花地丁12 g,蒲公英20 g,野菊花12 g。 2.2.2 热毒侵淫,血热妄行

证见身热重着,咳嗽咳痰,小便短赤或尿少,恶心呕吐,口干,烦躁不安,甚至神昏谵语,咯血、呕血、便血、尿血或紫斑,舌红或绛红,苔黄腻,脉弦数或滑数。病机为风湿热邪,蕴积成毒,热毒伤肺,湿毒中困脾胃,下注伤肾,热入血分,血脉受损。本证为小血管炎肾损害的严重阶段,失治、误治可致患者死亡。治以解毒祛湿、凉血化瘀。方以清瘟败毒饮加减。药用：犀角(水牛角代)30 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,生石膏20 g,知母15 g,黄连9 g,黄芩15 g,黄柏10 g,竹叶6 g,连翘12 g,桔梗15 g,藿香10 g,石菖蒲12 g。

2.2.3 湿热蕴毒,血脉瘀阻

证见全身水肿,身体困重,尿少,腰痛,纳呆泛恶,面色晦黯,舌体胖、质黯、有瘀斑,脉沉涩。病机为湿热与瘀血交阻,健运失司,气化不利。本证为小血管炎肾损害治疗的关键环节,关系到肾脏是否能存活。治以清热化湿、凉血活血。方以甘露消毒饮合四妙勇安汤加减。