乡村社区居民问卷调查

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当地居民生活状态调查问卷

尊敬的居民朋友：

为了更好地了解和关心广大居民的生活状态，提供更适合您的公共服务和改善生活质量的措施，我们特地设计了这份调查问卷，请您花费一些时间填写，我们将对您的答案进行保密并仅用于统计分析。感谢您的参与和支持！

一、人口基本情况

1.您的性别：男性/女性

2.您的年龄段：18岁以下/18-30岁/31-50岁/51岁以上

3.您的职业：学生/上班族/自由职业者/退休人员/其他（请注明）

二、居住环境

4.您目前居住在城市/乡村/小镇？

5.您对您居住的地方的满意度如何？非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意

6.您认为您居住的地方的安全性如何？非常安全/安全/一般/不安全/非常不安全

7.您居住的地方有无公共设施不便之处？有/没有（请注明）

三、交通状况

8.您通勤的交通方式是什么？公共交通/自驾/步行/其他（请注明）

9.您对您居住地的交通便利度如何？非常便利/便利/一般/不便利/非常不便利

10.您认为您居住地的交通拥堵情况怎样？非常拥堵/拥堵/一般/畅通/非常畅通

四、社区服务

11.您对社区医疗服务的满意度如何？非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意

12.您认为社区的商业设施是否齐全？非常齐全/齐全/一般/不齐全/非常不齐全

13.您对社区的公共娱乐设施满意度如何？非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意

五、生活品质

14.您每天的工作/学习时间是否合理？非常合理/合理/一般/不合理/非常不合理

15.您的家庭生活是否幸福美满？非常幸福/幸福/一般/不幸福/非常不幸福

16.您的生活压力感如何？非常轻松/轻松/一般/较大/非常大

社区居民需求调查问卷

尊敬的居民朋友：

为了更好地推进西湖社区服务工作，为您提供方便、快捷、高效的社区服务，请您根据自己的服务需求填写此表，它将成为加强与改进西湖社区服务工作的重要依据和参考。

谢谢您的支持和合作！

社区居民委员会

填表说明

①请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√” ，或者在_____ 处填上适当的内容。

②若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。

③填写问卷时，请不要与他人商量。

、基本情况

1、您的性别？

A男 B 、女

2、您的年龄？

A 18岁以下B、18— 30 岁 C 、 31—40 岁

D 41—50岁E、51—60 岁 F 、61岁或以上

3、您的文化程度？

A初中及以下B、高中、中专、技校 C、大专 D、本科 E、研究生及以上

4、您的婚姻状况？

A未婚B、已婚 C、离婚D、丧偶

5、您的户籍？

A、本地 B 、外地

6、您的月收入？

A 1100 元以下 B、1100—1500 元 C、1501—2500 元 D、2501—3500 元

E、3501—4500 元

F、4501—5500 元

G、5501 元或以上

7、您现在的职业？

A政府机关、事业单位工作人员B、企业管理人员 C、私营企业主 D、专业技术人员

E、个体工商户

F、商业服务人员

G、工人

H、无业失业人员

、社区居民意愿情况

1、您支持本社区建立社区综合服务中心吗？

A非常支持 B、比较支持 C、一般D、比较不支持 E、完全不支持

不支持，请注明原因_____________________________________________________

乡村调查问卷

一、背景介绍

乡村调查问卷是为了深入了解乡村发展现状、问题和需求而设计的。本次调查

旨在收集乡村居民对于乡村发展的意见和建议，以及了解他们的生活状况、教育、医疗、基础设施等方面的需求。通过问卷调查，我们将为乡村发展提供有价值的参考和决策依据。

二、调查目的

1. 了解乡村居民对于乡村发展的认知程度和态度。

2. 掌握乡村居民的生活状况、教育、医疗、基础设施等方面的需求。

3. 分析乡村居民对于乡村发展中存在的问题的看法和建议。

4. 为乡村发展规划和政策制定提供参考和建议。

三、调查内容

请您根据个人实际情况，回答以下问题：

1. 您居住的乡村地区是哪里？请简要描述该地区的自然环境、人口规模和主要

产业等情况。

2. 您对于乡村发展的认知程度如何？您认为乡村发展的重点应该放在哪些方面？

3. 您对于当前乡村发展的满意程度如何？请列举您认为乡村发展中取得的成就

和存在的问题。

4. 您认为乡村发展中最需要改善的方面是什么？请解释原因。

5. 您对于乡村基础设施的满意程度如何？请评价乡村道路、供水、供电、通信

等方面的情况。

6. 您对于乡村教育的满意程度如何？请评价乡村学校的教学质量、教师队伍和教育资源等方面的情况。

7. 您对于乡村医疗服务的满意程度如何？请评价乡村医疗设施、医生水平和医疗资源等方面的情况。

8. 您认为乡村发展中需要增加哪些产业或经济项目？请说明理由。

9. 您对于乡村环境保护的态度如何？您认为乡村应该采取哪些措施来改善环境状况？

10. 您认为乡村发展中需要加强哪些方面的支持和帮助？请提出您的建议。

社区居民健康问卷调查表模板

社区居民健康问卷调查表

尊敬的社区居民：

为了详细了解我社区居民的身体健康状况及影响因素，以便采取有效的预防措施，帮助居民养成良好的生活方式，促进健康。特制定此健康问卷调查表，请居民如实填写，以下信息我们将严格保密，衷心感谢各位居民的配合。

1、性别年龄身高 cm 体重 kg

2、您的文化程度

□小学□初中□高总或中专□大专□本科□研究生及以上□其他

3、您是否已退休□是□否

4、您现在或原从事何种职业□公务员、事业单位□企业职工□务农□经商□其他

5、您是否患有已明确诊断的疾病或异常？

□是（选择该项请完成2.1问题）□否

5.1请选择疾病的名称（可多选）：

A.高血压病

B.脑卒中

C.冠心病

D.外周血管病

E.心力衰竭

F.糖尿病

G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风

L.恶性肿瘤（选择该项请完成2.1.1问题）M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病

O.甲状腺疾病 P.其他

6、您近期有何种身体不适的症状

□无不适□颈部、腰部、骨关节等疼痛□腹泻、便秘、大便异常□头晕、头痛□胸闷、胸痛□气短、呼吸急促□其他

7、您会定期到医院进行身体检查吗

□会□不会

8、您现在是否吸烟

□是（选择该项请完成2.1问题）□否□以前吸，已戒烟年

8.1 您吸烟多长时间了

□1-5年□6-10年□11-15年□16-20年□20年以上

8.2 您的吸烟量

□≥1支/天□＜1支/天

9、您现在是否饮酒

□是（选择该项请完成4.1问题）□否□以前喝，现已戒酒

9.1 您的主要饮酒种类

□白酒□啤酒□果酒□其他

9.2 平均每日饮酒量 ml/日

社区调查问卷模板

尊敬的社区居民：

为了更好地了解社区居民的需求和意见，我们正在进行一项社区调查。您的参与对我们非常重要，希望您能抽出几分钟时间填写下面的调查问卷。您的意见将帮助我们更好地改善社区环境和提供更好的服务。

一、基本信息。

1. 姓名，____________________。

2. 性别，□男□女。

3. 年龄，□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-50岁□ 50岁以上。

4. 职业，____________________。

5. 住址，____________________。

二、社区环境。

1. 您对社区的整体环境满意吗？（满意/一般/不满意）。

2. 您认为社区的安全情况如何？（安全/一般/不安全）。

3. 您觉得社区的卫生情况怎么样？（干净整洁/一般/脏乱差）。

4. 您对社区的绿化和景观满意吗？（满意/一般/不满意）。

三、社区设施。

1. 您认为社区的交通便利程度如何？（便利/一般/不便利）。

2. 您觉得社区的医疗设施是否完善？（完善/一般/不完善）。

3. 您对社区的教育资源满意吗？（满意/一般/不满意）。

4. 您认为社区的商业设施是否齐全？（齐全/一般/不齐全）。

四、社区服务。

1. 您对社区的物业服务满意吗？（满意/一般/不满意）。

2. 您觉得社区的社区活动丰富多彩吗？（丰富多彩/一般/不丰富）。

3. 您对社区的安全管理满意吗？（满意/一般/不满意）。

4. 您认为社区的便民服务是否足够？（足够/一般/不足够）。

五、社区意见建议。

1. 您对社区有哪些意见和建议？（请填写您的建议）。

农村社区建设情况调查问卷乡镇

调查目的和背景

农村社区建设是当前城乡发展一体化的重要内容，是实现城乡统筹发展的基础。不断完善农村社区建设，提升农村社区的经济、文化和社会服务水平，是推动乡村振兴的重要途径。

为了更好地了解农村社区建设情况，促进农村社区的规范化、科学化、可持续

发展，本次调查旨在从乡镇层面了解当前农村社区建设的现状、问题和需求，为进一步完善农村社区建设提供具体的调查数据支持。

调查对象

本次调查主要对象为各乡镇的村委会和村民委员会，包括村委会主任、村委会

委员、村民委员会主任和村民委员。

调查内容

一、基本情况

1.您所在的乡镇名称：

2.您所在的村/社区名称：

3.您是（职务）：

二、农村社区规划

1.您所在村/社区是否有规划设计图？

2.规划设计是否包含以下内容？

–道路交通、排水、供电、通讯等基础设施建设

–农村公共服务设施建设，如学校、医院、文化活动场所等

–农村产业发展规划，如农民合作社、农产品加工厂等

3.规划设计是否得到了村民的认同和支持？

三、农村社区建设

1.您所在村/社区实现了以下基础设施建设吗？

–道路交通

–排水、供电、通讯等

2.您所在村/社区实现了以下公共服务设施建设吗？

–学校、医院、文化活动场所等

3.您所在村/社区实现了以下产业发展建设吗？

–农民合作社、农产品加工厂等

4.您所在村/社区的环境卫生状况如何？

–卫生间改造率

–垃圾分类收集比例

–农村污水治理设施建设情况

四、社区治理

1.您所在村/社区的代表性制度如何？

2.村民参与社区治理的积极性如何？

3.您所在村/社区的纠纷调解机制是否得到充分运用？

社区居民文化需求调查问卷

1.您的性别是？

A.男

B.女

2.您的年龄是？

A.35岁以下

B.35～50岁

C.50～60岁

D.60岁以上

3.您的文化程度是？

A.小学

B.初中

C.高中

D.大学及以上

4.您的职业是？

A.学生

B.农民

C.军人

D.党政机关工作人员

E.科研技术人员

F.企业单位职工

G.个体工商业者

H.自由职业者

I.离退休人员

J.其他：

5.您觉得群众文化活动开展多少时常更合适？

A.1-2小时

B.2-3小时

C.半天

D.一天

6.您觉得在哪里开展群众文化活动最适宜？

A.户内

B.户外

7.逢年过节期间开展相应的主题文化活动，您觉得怎么样？

A.非常好

B.一般

C.不敢兴趣

8.您期望在哪些时间段参加社区的文化活动？

A.周一至周五

B.周末

C.节假日

9.您觉得哪个时间段开展文化活动更合适？(可以多选)

A.早晨

B.上午

C.下午

D.晚上

10.您喜欢哪些形式的文化活动?(可以多选)

A.歌舞演出

B.相声小品

C.戏剧表演

D.电影放映

E.展演展示

F.文化培训

G.诗歌朗诵

H.其他：

11.您平时空闲时候的娱乐方式有哪些？(可以多选)

A.阅读书报杂志

B.看电视、电影

C.玩手机

D.参加各种社交活动、娱乐活动

E.户外或室内运动

F.旅游

G.其他：

12.您希望社区能为您提供哪些服务？(可以多选)

A.缓解精神压力

B.提升个人艺术修养；

C.丰富阅历、增长见识；

D.充实日常生活；

E.锻炼身心健康；

F.其他：

13.如果社区建设文化活动中心，您希望除文化能够提供哪些服务？

14.请您对社区文化活动提一些合理化的建议？

农村居民生活满意度调查报告

一、引言

农村居民生活满意度是衡量农村居民对其生活状况满意程度的重要指标，对于了解农村居民的生活质量、发现问题、改善政策具有重要意义。本报告通过对农村居民生活满意度的调查，旨在全面了解农村居民的生活状况、满意度以及对政策的反馈意见，为改善农村居民生活质量提供参考依据。

二、调查方法

本次调查采用问卷调查的方式，通过面对面的方式向农村居民发放问卷，并对回收的问卷进行统计分析。问卷内容涵盖了农村居民的基本信息、生活条件、公共服务、教育医疗、就业创业等方面，以全面了解农村居民的生活状况和满意度。

三、调查结果

1. 农村居民的基本信息

根据调查结果显示，农村居民的年龄分布主要集中在40岁以上，占比超过60%，年轻人的流失问题仍然存在。同时，农村居民的家庭收入普遍较低，多数居民的收入无法满足基本生活需求。

2. 生活条件

调查结果显示，农村居民的住房条件相对较差，存在房屋老旧、面积不足等问题。同时，供水、供电、供暖等基础设施也存在一定的

不完善，影响了居民的生活质量和满意度。

3. 公共服务

调查结果显示，农村居民对公共服务的满意度普遍较低。农村学校、医疗机构、文化娱乐设施等公共服务设施的缺乏和不完善是主要原因之一。此外，交通不便、网络覆盖不足等问题也影响了居民的生活质量。

4. 教育医疗

调查结果显示，农村居民对教育医疗的满意度较低。农村教育资源的匮乏、教师队伍的不足以及医疗设施的缺乏等问题是主要原因。同时，农村居民普遍感到医疗费用较高，就医难度大，对医疗服务的不满意度较高。

5. 就业创业

社区居民满意度调查问卷

樵村社区居民满意度调查问卷

亲爱的居民朋友：

您好！非常感谢您能接受我们的调查！

为了研究社区居民对社区满意度情况，提高居民社区生活质量，我们设计了本次调查。本调查答案没有对错、好坏、高低之分，不会对您本人产生任何不良影响，旨在通过对居民满意度的调查对社区的相关建设做出改进。本次调查采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，您可以放心作答。非常感谢您对我们此次活动的理解和支持！

第一部分：社区基本服务

Q1、据您经历过或了解到的，社区对一些困难家庭的帮扶工作做得怎样呢？

非常好----------------------------1

比较好----------------------------2

一般------------------------------3

比较差----------------------------4

非常差----------------------------5

不清楚----------------------------6

Q2、据您的了解，社区对一些老年人的服务方面工作做得怎样呢？

非常好----------------------------1

比较好----------------------------2

一般------------------------------3

比较差----------------------------4

非常差----------------------------5

不清楚----------------------------6

农村居民调查问卷

问卷二：农村居民调查问卷

1、今年全市开展“推进城乡环境综合整治”战役，您村里修路、安路灯、花草树木管理等方面做得怎么样？（7分）

1.好（行）

2.一般

3.不好

4.不了解

2、村里或附近的河流河道保护得怎么样？（如禁止乱排污水、乱采河沙等）（7分）

1.好（行）

2.一般

3.不好

4.不了解

3、您那里环境保护工作好不好（如农村垃圾处理、治理乱倒工业废物、冒黑烟、工厂排异味等）？（7分）

1.好（行）

2.一般

3.不好

4.不了解

4、与去年相比，您觉得当地政府在下乡开展文化娱乐活动（放电影、扭秧歌和唱大戏等）方面有没有提高？（7分）

1.提高了（或一直很好）

2.没有变化

3.降低了（或没有开展活动）

4.不了解

5、与去年相比，您觉得村里的农家书屋、文化活动室、文化大院等文化活动场所在开放使用上变好了吗？（7分）

1.变好了（或一直很好）

2.没有变化

3.变差了（或没有以上场所）

4.不了解

6、您觉得××镇（街道、园区）在帮助照顾生活困难家庭、孤寡老人和残疾人等方面做得怎么样？（7分）

1.好（行）

2.一般

3.不好

4.不了解

7、据您了解，××镇（街道、园区）幼儿园、中小学办学条件怎么样？（如冬季取暖、接送孩子车辆安全、校园安全等方面）（7分）

1.好（行） 2、一般 3、不好 4.不了解

8、当地政府组织过发展设施农业（如冬暖大棚建设、农副产品深加工、特色农业或养殖技术等）辅导或培训吗？（7分）

1.经常

2.偶尔

3.没有

4.不了解

9、您觉得住在村里安全吗? （7分）

1.安全

2.一般

3.不安全

4.不了解

10、群众产生矛盾纠纷时，村里会有人及时出面调解吗？（7分）

社区居民生活需求调查表

为了更好地了解社区居民的生活需求，提升我们的服务质量，我们特此开展此次调查。请您花费几分钟时间，完成以下问卷。您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析。感谢您的参与！

一、基本信息

1. 性别：

- 男

- 女

- 不愿透露

2. 年龄：

- 18 岁以下

- 18-30 岁

- 31-45 岁

- 46-60 岁

- 60 岁以上

3. 职业：

- 学生

- 上班族

- 自由职业者

- 退休人员

- 其他，请注明：_________

4. 居住时长：

- 1 年以内

- 1-3 年

- 3-5 年

- 5-10 年

- 10 年以上

二、生活需求

5. 您最希望社区增加哪些便民设施？（多选）- 超市/便利店

- 药店

- 餐厅/食堂

- 健身房/运动场所

- 图书馆/文化中心

- 幼儿园/学校

- 医院/诊所

- 养老院/敬老院

- 公园/绿地

- 其他，请注明：_________

6. 您希望社区定期举办哪些活动？（多选）- 亲子活动

- 老年人活动

- 健身比赛

- 文化节/庙会

- 志愿服务

- 讲座/研讨会

- 电影放映

- 音乐会/演出

- 其他，请注明：_________

7. 您对社区的绿化环境满意吗？

- 非常满意

- 满意

- 一般

- 不满意

- 非常不满意

8. 您对社区的噪音环境满意吗？- 非常满意

- 满意

- 一般

- 不满意

- 非常不满意

9. 您对社区的治安状况满意吗？- 非常满意

- 满意

- 一般

- 不满意

- 非常不满意

10. 您是否希望参与社区志愿者活动？

- 是

- 否

11. 您对社区管理的满意度如何？

- 非常满意

- 满意

- 一般

- 不满意

乡村振兴调查问卷

一、个人信息

1. 姓名：

2. 年龄：

3. 性别：

4. 职业：

5. 所在地区：

二、农村生活状况

1. 您是否在农村居住？

a) 是

b) 否

2. 您家庭是否从事农业生产？

a) 是

b) 否

3. 您认为目前农村生活状况如何？请简要描述。

4. 您觉得您所在的农村地区存在的问题有哪些？请列举并说明。

5. 您认为乡村振兴战略对于改善农村生活起到了什么作用？请简要描述。

三、乡村产业发展

1. 您认为目前乡村地区的主要产业是什么？请列举。

2. 您认为该地区的主要产业是否可持续发展？请说明原因。

3. 您是否了解乡村产业扶持政策？如了解，请简要描述您了解的政策内容。

4. 您认为农产品销售渠道是否畅通？如果不畅通，您认为可以采取哪些措施来改善？

5. 您是否愿意积极参与农村产业发展？如果是，请写出您可以提供的支持或建议。

四、基础设施建设

1. 您觉得您所在农村地区的基础设施建设情况如何？请列举并进行

评价。

2. 您认为乡村基础设施建设中存在的主要问题是什么？请简要描述。

3. 您认为在基础设施建设方面需要优先发展哪些项目？请列举您认

为重要的项目。

4. 您认为谁应该承担乡村基础设施建设的责任？请说明您的观点。

5. 您对于乡村基础设施改善有何建议？请提出您认为可以帮助改善

农村基础设施的措施。

五、农村教育与人才培养

1. 您认为目前农村的教育水平如何？请简要评价。

2. 您认为乡村教育中存在的主要问题是什么？请列举并进行说明。

3. 您认为乡村教育应该如何改善？请提出您的建议。

4. 您认为乡村应该如何培养和吸引人才？请简要描述您的观点。

社区居民需求调查表

社区居民需求调查问卷

你好！我们是XX街道XX社区服务中心工作人员，我们中心力求为XX社区居民提供专业、优质的社会服务，为充分了解居民对社区服务的期待，我们设计了此份调查问卷。非常感谢您填写我们的问卷，请在能表达您真实想法的选项前划J或填入括号内，谢谢！(570题为多选题)

1、你的性别：(1)男(2)女

2、你的年龄：

3、你所在的小区：________________

4、你知道你所在的社区有社区服务中心吗？()

A知道B不知道C现在知道了

5、为了加大居民对社区服务中心的了解,你认为社区服务中心应该如何做？q

A加大广告宣传B多举办社区活动C工作人员多走访宣传D建立宣

传网站E在社区加大中心标识宣传F其他：

6、你觉得社区服务中心应该为居民提供哪些服务？( )

A便民服务B情绪疏导C心理讲座D健康养身知识讲座E社区文娱活动F节庆活动G社区影剧院H亲子教育讲座I减压工作坊J手工坊K青少年拓展训练L妇女维权知识讲座M反家暴服务0其他：_________________

7、你愿意参加以下哪种社区活动？( )

A亲子教育课堂B减压工作坊C手工坊D青少年拓展训练E妇女维权知识讲座F 反家暴知识工作坊G节庆活动H四点半课堂I老年朋友康乐会J社区文娱活动K 健康养身知识讲座L以物异物交易市场

8、你通常以何种方式获取社区活动信息？( )

A宣传栏海报B楼道通告C邻友相告D社区广播E活动当天看到F不知道如何获得

9、你希望以何种方式获取社区活动信息？( )

A宣传栏海报B楼道通告C社区广播D社区网站发布

EQQ消息发布F电话或短信通知G其他：

农村社区治安服务群众满意度调查问卷

尊敬的参与者，

我们正在进行一项关于农村社区治安服务群众满意度的调查，

旨在了解您对当前社区治安服务的满意度，并收集您的意见和建议，以进一步提升社区治安工作。您的参与非常重要，感谢您抽出宝贵

的时间来完成本问卷。

请在答题时勾选适用选项或填写适当的信息。您的回答将被保密，仅用于本次调查研究，不会透露个人身份信息。

1. 您对农村社区治安服务的整体满意度是：

- 非常满意

- 满意

- 一般

- 不满意

- 非常不满意

2. 您认为社区治安服务在以下哪些方面做得好？请勾选所有适用选项。

- 治安巡逻频率高

- 社区警务站设施齐全

- 团队配备充足

- 快速响应应急事件

- 定期组织安全教育和宣传

- 其他（请填写）：_________

3. 您认为社区治安服务在哪些方面需要改进？请勾选所有适用选项。

- 治安巡逻频率低

- 社区警务站设施不完善

- 团队配备不足

- 对应急事件响应不及时

- 安全教育和宣传不够

- 其他（请填写）：_________

4. 您认为社区治安服务可以通过哪些方式改善？请勾选所有适用选项。

- 增加巡逻频率

- 改善社区警务站设施

- 加强团队配备

- 提高应急事件响应速度

- 加大安全教育和宣传力度

- 其他（请填写）：_________

5. 您对治安问题的反馈和投诉渠道是否满意？

- 非常满意

- 满意

- 一般

- 不满意

- 非常不满意

6. 您是否愿意参与社区治安服务的志愿者工作？

- 是

- 否

7. 您有任何关于社区治安服务的其他意见或建议吗？请填写：

_______________

非常感谢您的参与！您的意见对我们改进社区治安服务非常重要。如果对本调查有任何疑问，请随时与我们联系。

乡村社区居民问卷调查

宜居乡村社区居民问卷调查

_______________省（市）______________市（县）_______________乡（镇）村

问卷编号__________调查人_____________

中国建筑设计研究院

年月日

宜居乡村社区居民调查

说明

本次宜居乡村社区调研是“十二·五”国家科技支撑计划重大项目“村镇宜居社区与小康住宅重大科技工程”中的课题“乡村社区环境优化建设关键技术研究”的重要内容之一。本课题将围绕在乡村发展过程中的环境优化问题，开展农村生活垃圾分类收集与转运技术；因地制宜的农村有机垃圾生物处理与资源化利用技术；宜居社区人文环境建设和整治技术；宜居社区自然生态环境保护与建设技术；宜居社区景观营造技术等方面内容的研究工作，为综合改造我国乡村社区环境，提升乡村人居环境质量提供技术支撑。本课题研究成果将结合示范试点，进行推广应用。

为了全面掌握我国乡村社区环境建设现状，准确地把握乡村社区干部、居民对乡村社区环境建设的真实需求，本次调研将深入基层乡村，希望各地乡镇政府相关部门、村委会和广大居民给予支持。

调研包含村委会调查和居民调查两大部分，每部分根据实际情况大致分为基本情况、健康评估、环境现状、生态资产和景观现状五块内容。

谢谢您的支持。

中国建筑设计研究院

十二·五国家科技支撑计划课题组

2013年-2014年

宜居乡村社区街巷、道路景观

1、您觉得社区道路的通畅性是不是很好？

A通畅B还好C一般D不好

2、您觉得社区道路的污染情况如何？（可多选）

A空气污染严重B噪声污染严重C一般影响不大D几乎没有影响

农村居民居住问题调查问卷

您好，请您抽出一点宝贵的时间，为我们做一份有关农村居民居住问题的调查问卷，您的回答无所谓对错，只要是您的真实想法，都会对我们有很大的帮助。我们会对您以下个人和家庭的资料进行保密，请您在符合选项“□”内打“√”。

一、基本信息

1、您的性别是

□男□女

2、您的年龄段是

□18岁以下□18~35岁□35~55岁□55岁以上

3、您的文化程度是

□没上过学□小学□初中□高中□中专□大专以上

4、您的家庭现有几口人

□两口人□三口人□三口人以上

5、您的家庭现在在外务工有几口人

□1人□2人□2人以上

二、家庭经济方面

6、您的职业是

□务农□乡镇企事业单位□政府机关□个体□农民工□其他

7、您的家庭月收入大概是多少

□1000元以下□1000元-3000元□3000元-5000元□5000元以上

8、您收入的主要来源是

□农产品收入□养殖业□家庭副业□本地乡村企业收入□外出打工□自己的企业□其它

9、您家一个月的总支出大概是多少

□500元以下□500-1000元□1500-2000元□2000元以上

10、您的家庭收入支出的主要用途是

□子女的婚姻□子女的教育□医疗□购房□购车□家庭日常开支□购买生产资料

11、如果您有多余收入，您会将其怎样处理

□存入银行□购房□购车□购买基金、炒股等投资

□捐献给希望工程□娱乐消费

12、您所在的村子的经济状况与前十年相比

□改善很多□改善一点□没有明显变化□不如从前

三、现居住情况

13、您现在的房产总共几处

□1处□2处□3处□3处以上

14、您现在住房的居住面积是

□50平米以下□50~100平米□100平米~200平米□200平米以上