临床路径管理组织架构图
医院组织结构和常见业务流程图
上的医、教、研 、防相结合的医
大型、综合性
医院
疗技术中心
较强 强
提供社区内的医疗、预防、 保健、康复服务，协助社会 行政机关实施卫生行政管 理，作好社区的卫生防疫、 计划免疫等。
向多个社区提供综合的医疗 卫生服务，承担一定的教学 、科研任务。
向省、自治区、直辖市、重 点城市的多个地区提供高水 平重点专科性医疗卫生服务 和执行高等教育、科研任务
门诊费用 住院费用 药房管 药库管 自制药 病区医护
系统
系统 理系统 理系统 品管理 系统
医技记帐 材料物资 病案管理 人事管理
系统
系统
系统
系统
财务软件
护士 工作站
住院医生 门诊医生 工作站 工作站
设备管理 系统
成本核算
医嘱执行 系统
医技管理 系统
医学影像 系统(PACS)
第一阶段：完成以病人为中心的费用信息的核算（浅兰色部分）。特点：计算机的采用点均为与费用信 息有关的部门。
? 医院管理信息应用系统（HIS）
? 以病人医疗信息为核心 ? 财务管理信息为纽带 ? 分析决策信息为主导
? 医院临床应用信息系统
? 临床检测数据 ? 医学影像资料 ? 电子病历、治疗方案 ? 医学研究远程会诊（咨询）
? 办公应用系统
? 消息管理 ? 网络会议 ? 计划指令下达
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完整的医院信息系统（二）
3
医院组织架构
无论何种类型、级别的医院，都是由医疗运行机构、保障支持机构、管 理调控机构组成，基本组织构架如下图所示：
某医院
临床部门
药剂科
医技/医 务部门
财务科
行政后勤
门诊 住院 药房 药库 制剂室
医疗质量管理组织及架构
医疗质量管理组织及架构为了加强医院的医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保障医疗安全，XXX决定成立医疗质量管理委员会。
委员会的成员包括主任XXX、副主任XXX和其他成员，共计14人。
医疗质量管理委员会的办公室设在医务科，由XXX同志担任办公室主任，负责日常工作。
医疗质量管理委员会的工作是在业务院长的领导下进行的，对医院的医疗质量进行综合评估。
除了医疗质量管理委员会外，医院还成立了医疗安全委员会、药事管理委员会、护理管理委员会、病案管理委员会、医院感染委员会、输血管理委员会、医疗仪器设备管理委员会、伦理管理委员会等多个小组，以实现全面的医疗质量管理。
除此之外，医院还成立了多个小组，如医疗质控小组、急危重病人抢救小组、麻醉精神药品管理小组、抗菌药物管理小组、临床路径小组、住院医师培训小组、药品不良反应小组等，以进一步加强医疗质量管理。
同时，医院也成立了传染病防治管理领导小组、预防保健工作小组、医院医保管理领导小组、医保工作自查自纠领导小组、医院“社保卡实时结算领导小组”、医院控烟工作领导小组、药品质量控制管理小组等多个小组，以全面管理医院的各项工作。
负责全院医疗安全管理工作，制定和完善医疗安全管理制度和方案，确保医疗安全管理工作的顺利开展。
2.组织开展医疗安全风险评估和医疗安全事件的调查处理工作，提出整改意见和措施，并跟踪落实情况。
3.负责组织开展医疗安全培训和教育工作，提高全院医务人员的医疗安全意识和技能水平。
4.参与医疗质量管理委员会的工作，协调医疗质量管理和医疗安全管理工作。
5.定期组织医疗设备、医疗器械的安全检查和维护，及时发现和消除安全隐患。
6.负责制定医疗安全管理年度工作计划和目标，定期对工作进展情况进行评估和总结，提出改进意见和建议。
7.协助有关部门开展医疗安全相关工作，参与医疗纠纷的调解和处理工作。
8.负责落实医疗安全管理的相关法律法规和政策，确保医疗安全管理工作符合国家和地方的规定。
临床路径管理工作体系
临床路径管理工作体系临床路径管理工作体系是医疗领域中一个重要的组成部分，其目的是确保患者能够获得高品质、高效且一致的医疗服务。
这个体系通过标准化、规范化的诊疗流程，为医护人员提供一个明确的工作指引，从而使医疗服务更加规范化、科学化。
临床路径管理工作体系的构建涉及多个方面，首先是确定目标。
明确体系的目标是提供高品质、高效且一致的医疗服务，确保患者在整个诊疗过程中得到最佳的照顾。
其次，制定标准化流程。
这包括对常见疾病的诊疗流程进行标准化，明确每个阶段的治疗方案和护理措施。
流程的制定需要基于医学知识和实践经验，并经过严格的审核和评估。
为了确保临床路径管理工作体系的顺利实施，需要建立完善的组织架构。
这个架构应包括医疗管理部门、医护人员、患者及其家属等。
各方的参与和协作有助于体系的有效运行，同时也能提高医疗服务的质量和效率。
通过定期的培训和沟通，使医护人员熟悉并掌握临床路径管理的方法和技巧，确保他们在实际工作中能够准确、有效地应用这个体系。
在实施临床路径管理工作体系的过程中，还需要建立有效的监测与评估机制。
通过收集和分析相关数据，对体系的运行情况进行实时监控，及时发现并解决潜在问题。
同时，定期对体系进行评估，以便对体系进行持续改进和优化。
这有助于提高医疗服务的效率和质量，为患者提供更好的诊疗体验。
临床路径管理工作体系的应用价值是多方面的。
首先，它有助于提高医疗服务的效率和质量，确保患者在整个诊疗过程中得到最佳的照顾。
其次，通过标准化、规范化的诊疗流程，降低医疗差错和纠纷的发生率，提高医疗安全。
此外，临床路径管理工作体系还有助于提高医护人员的专业素养和服务意识，提升医院的整体形象和声誉。
总之，临床路径管理工作体系是医疗领域中一个重要的组成部分，其目的是确保患者能够获得高品质、高效且一致的医疗服务。
通过标准化、规范化的诊疗流程，为医护人员提供一个明确的工作指引，从而提高医疗服务的效率和质量。
同时，体系的建立和应用还有助于降低医疗差错和纠纷的发生率，提高医疗安全，提升医院的整体形象和声誉。
临床路径与DRGs管理制度
临床路径与DRGs管理制度一、制度简介本规章制度旨在规范和优化医院临床路径与DRGs（诊断相关分组）管理工作，提高医疗服务的质量和效率，实现资源的合理配置和管理。
医院管理负责人应引导和监督全院医务人员依照本制度执行工作。
二、临床路径管理1. 临床路径的定义临床路径是一条患者从入院到出院的预定的疾病诊疗过程，包含诊断、治疗、护理和病愈的全过程。
医院各科室应订立并执行相应的临床路径。
2. 临床路径的订立和审批2.1 临床路径的订立应由医院科室以科室为单位进行，并由科室负责人牵头，医务部门进行审核。
2.2 临床路径的订立应充分考虑医疗科学发展，临床实践经验以及患者的个体差别。
2.3 新订立或修改的临床路径应及时报送医务部门审批，并在医院内部进行公示。
3. 临床路径的执行3.1 医务人员应依照临床路径规定的诊疗流程进行工作，确保临床路径的顺利实施。
3.2 患者在入院前，应向其及家属认真介绍所执行的临床路径，并签署知情同意书。
3.3 医务人员应做好临床记录，包含医疗行为、察看结果、治疗效果等，确保临床路径的连续性。
3.4 对于未能依照临床路径执行的情况，医务人员应及时记录原因并向上级报告。
4. 临床路径管理的评价和改进4.1 医院应建立评价临床路径管理的考核指标和评价体系，并定期进行评价和反馈。
4.2 依据评价结果，医院应及时进行改进，优化临床路径管理，提高医疗质量和效率。
三、DRGs管理1. DRGs的定义DRGs是一种将患者依照诊断、治疗、病愈和资源消耗等因素进行分类和计价的管理方法。
医院应将患者依照DRGs进行分组，为医院管理、医患协作和资源调配供应依据。
2. DRGs管理的目标2.1 提高医疗服务的质量和效率，优化资源的利用和配置。
2.2 实现医院收入和本钱的合理管理和掌控。
3. DRGs管理的实施3.1 医院应建立DRGs管理的组织架构和工作流程，并明确相关人员的职责和权限。
3.2 医务部门应负责DRGs管理的协调和引导，各科室应搭配医务部门的工作，供应相关数据。
临床路径本体知识库模型架构及其应用
新一代电子病历应用
• 工作流控制+临床知识库+文档模板 • 相关变异对策及注释记录模板库
区域协同临床决策平台建设
5、总 结
通过市六医院临床路径信息化实践， 我们得到了：
综合性医院临床路径电子化应用实例； 临床路径应用分类架构体系； 临床路径知识库本体建模知识工程方法； 普遍适用的62个病种临床路径知识库。
4、应用与展望
1、与医院WEB集成： 与医院临床信息系统结合 ，强调循证医疗、最佳实 践、针对病人个性化数据 ，提供全程医疗最佳服务 。 2、与临床治疗流程整合，提供 诊疗方案： 针对病人医疗流程中 的特定数据，于CPG和可获得的 医疗资源结合，提供医疗建议.
3、利用自然语言处理技术（NLP) , 形成病人电子病历档案。通过NLP, 临床路径本体能够将流程转化为医疗 文档，形成完整EHR
上海市第六人民医院计算机中心
临床路径信息
应用人群 应用目的 应用效果
临床路径知识库模型架构
元素 应用环境 执行角色 循证文献 过程单元 定义 使用临床路径科室或执行环境 负责执行操作的具体角色 临床路径依据的相关文献 属性 Setting Type Role Type Citation of Evidence Process name 组成临床路径的流程单元，具有起始和 Process Start point 结束点，由一系列任务组成 Process end Point Process Task Task Type Teaching Nutrition Assessment 病人诊疗过程中的由医疗团队确定的特 Information Gathering 定操作，包括病人健康教育等 Prescription Intervention Discharge Planning Consulation TaskStart & end point
医疗质量管理组织及架构
无锡坤如玛丽医院医疗质量管理组织系统目录一、医院医疗质量管理委员会1、医疗质量管理委员会2、医疗安全委员会3、药事管理委员会4、护理管理委员会5、病案管理委员会6、医院感染委员会7、输血管理委员会8、医疗仪器设施管理委员会9、伦理管理委员会二、医疗质控管理小组1、医疗质控小组2、急危大病人急救小组3、麻醉精神药品管理小组4、抗菌药物管理小组5、临床路径小组6、住院医师培训小组7、药品不良反响小组.8、辐射安全小组.9、实验生物小组10、医疗废物管理小组12、传得病防治管理领导小组13、预防保健工作小组14、医院医保存理领导小组15、医保工作自查自纠领导小组16、医院“社保卡及时结算领导小组”17、医院控烟工作领导小组18、药质量量控制管理小组19、临床医师抗菌药物使用权限的通知20、对于成立医院污水办理管理小组的通知无锡坤如玛丽医院质量管理组织架构图院长业务院长医医药护病医临医医疗疗事理案院床疗疗质安管管管感输设伦量全理理理染血备理管管委委委管管管管理理员员员理理理理委委会会会委委委委员员员员员员会会会会会会医医药护医护医设医务务剂理务理务备务科科科部科部科科科、、、、护医检护理务验理部科科部无锡坤如玛丽医院玛（医）办字【2016】 011 号对于成立医院医疗质量管理委员会的通知各科室：为了仔细贯彻履行《医疗事故办理条例》和医疗质量管理规定，确实增强医疗质量管理，提升医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立我院医疗质量管理委员会。
一、医院医疗质量管理委员会成员主任：李心华副主任：林美霞姚月珍邵少英刘学青成员：沈杏观周建国朱巧凤罗明会孔君黄燕燕郭传星续翠容周丹沈洁孙大均办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责平时工作。
二、医疗质量管理委员会工作制度1）医疗质量管理委员会在业务院长的领导下进行工作，负责达成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估。
2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，议论和判定临床、医技中质量管理存在的问题，达到连续改良的目的。
科室临床路径管理工作计划
一、前言为提高医疗质量，规范诊疗流程，降低医疗成本，提高患者满意度，本科室特制定临床路径管理工作计划。
通过实施临床路径管理，优化病种诊疗流程，确保医疗安全，提高患者治疗效果。
二、工作目标1. 规范诊疗流程，提高医疗质量。
2. 优化病种诊疗流程，缩短患者住院时间。
3. 降低医疗成本，提高患者满意度。
4. 提高医务人员对临床路径管理的认知度和执行力。
三、组织架构1. 成立临床路径管理工作小组，由科室主任担任组长，负责临床路径工作的统筹规划、组织实施和监督管理。
2. 设立临床路径管理员，负责临床路径的具体实施、资料收集、数据分析等工作。
3. 成立临床路径指导小组，由资深医师、护士长等组成，负责对临床路径的实施进行技术指导。
四、工作内容1. 临床路径制定与优化（1）根据临床路径管理制度，结合科室实际情况，制定临床路径。
（2）定期对临床路径进行评估，根据评估结果进行优化。
2. 临床路径实施与监控（1）经治医师根据临床路径进行诊疗，确保诊疗流程的规范性。
（2）临床路径管理员对临床路径实施情况进行监控，确保诊疗流程的执行。
3. 临床路径培训与宣传（1）定期组织医务人员进行临床路径培训，提高医务人员对临床路径的认知度和执行力。
（2）通过科室内部会议、宣传栏等方式，加强临床路径的宣传。
4. 临床路径数据分析与反馈（1）定期对临床路径实施情况进行数据分析，总结经验，发现问题。
（2）根据数据分析结果，对临床路径进行改进，提高医疗质量。
五、工作步骤1. 第一阶段：成立临床路径管理工作小组，制定临床路径管理制度。
2. 第二阶段：制定临床路径，进行临床路径培训与宣传。
3. 第三阶段：实施临床路径，监控实施情况，并进行数据分析与反馈。
4. 第四阶段：根据数据分析结果，对临床路径进行优化，持续改进。
六、保障措施1. 加强组织领导，明确责任分工，确保临床路径管理工作落到实处。
2. 加强医务人员培训，提高医务人员对临床路径的认知度和执行力。
临床路径小组工作制度
临床路径小组工作制度一、总则第一条为了提高医疗服务质量，规范诊疗行为，降低医疗费用，根据国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机构临床路径管理指导原则》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院各临床科室开展临床路径管理工作。
第三条临床路径管理工作应以患者为中心，以疾病为对象，以循证医学为基础，以提高医疗质量和安全为目标，严格按照国家相关法规和标准进行。
第四条临床路径管理工作应注重多学科协作，充分发挥医疗、护理、药学、行政等各方的作用，共同推进临床路径的实施。
二、组织架构第五条成立临床路径管理工作领导小组，由分管医疗工作的院领导担任组长，相关职能部门负责人和临床专家任成员。
领导小组负责临床路径的全面管理工作。
第六条成立临床路径管理工作指导评价小组，由分管医疗工作的院领导任组长，相关职能部门负责人任成员。
指导评价小组负责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指导。
第七条各临床科室设立临床路径工作实施小组，由临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
实施小组负责本科室临床路径的具体实施及管理工作。
第八条各临床科室实施小组设立个案管理员，由各科室高年资医师及以上职称的医师担任。
个案管理员负责本科室临床路径个案的管理和监督。
三、工作职责第九条临床路径管理工作领导小组的职责：（一）制定临床路径管理工作方案和相关制度；（二）协调临床路径实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第十条临床路径管理工作指导评价小组的职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
第十一条各临床科室实施小组的职责：（一）负责本科室临床路径的具体实施及管理工作；（二）组织本科室人员参与临床路径的培训和讨论；（三）定期对本室临床路径实施情况进行总结和评估；（四）协调本科室临床路径与其他科室的相关工作。
医院组织结构和常见业务流程图
采购订单下达
根据采购合同，向供应商下达采购订单，并 跟踪订单执行情况。
药品存储与发放流程
入库验收
对采购的药品进行入库验收，核对品种、 规格、数量、有效期等信息，确保药品
质量合格。
库存管理
通过信息化管理系统，实时更新药品 库存信息，确保库存数据准确无误。
出院随访与回访流程
医院设立随访与回访制度，指定专人负责随访与回访工 作。
对于需要进一步指导和支持的患者，随访与回访人员提 供相应的医疗咨询和转诊服务。
随访与回访人员通过电话、短信、邮件等方式定期了解 患者出院后的康复情况和生活状况。
随访与回访人员将患者的康复情况和意见反馈给医生， 为医生调整治疗方案提供参考。
03
诊疗流程
医生诊疗流程
医生接待
医生接待患者，了解病情，进行初步诊断。
治疗建议
医生根据检查结果和诊断结果，向患者提出 治疗建议。
检查与诊断
医生根据患者病情需要进行必要的检查和诊 断，确定治疗方案。
处方开具
医生根据治疗建议，开具处方，并告知患者 用药方法和注意事项。
护士护理流程
患者接待
护士接待患者，安排床位，进行初步 护理。
费用结算流程
总结词：费用结算是患者在医院就诊 过程中的重要环节，涉及到医疗费用
的报销和退款等操作。
详细描述
患者在就诊结束后，前往门诊或住院 收费窗口进行费用结算。
收费人员根据患者的就诊记录和费用 明细，计算出应缴费用。
患者缴纳费用后，收费人员出具费用 发票和结算单据。
如果患者有医保或新农合等保险，需 要携带相关证件和发票到指定窗口进 行报销。
医疗质量管理组织及架构
医疗质量管理组织及架构集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#无锡坤如玛丽医院医疗质量管理组织体系目录一、医院医疗质量管理委员会1、医疗质量管理委员会2、医疗安全委员会3、药事管理委员会4、护理管理委员会5、病案管理委员会6、医院感染委员会7、输血管理委员会8、医疗仪器设备管理委员会9、伦理管理委员会二、医疗质控管理小组1、医疗质控小组2、急危重病人抢救小组3、麻醉精神药品管理小组4、抗菌药物管理小组5、临床路径小组6、住院医师培训小组7、药品不良反应小组.8、辐射安全小组.9、实验生物小组10、医疗废物管理小组12、传染病防治管理领导小组13、预防保健工作小组14、医院医保管理领导小组15、医保工作自查自纠领导小组16、医院“社保卡实时结算领导小组”17、医院控烟工作领导小组18、药品质量控制管理小组19、临床医师抗菌药物使用权限的通知20、关于成立医院污水处理管理小组的通知无锡坤如玛丽医院质量管理组织架构图无锡坤如玛丽医院玛（医）办字【2016】011号关于成立医院医疗质量管理委员会的通知各科室：为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立我院医疗质量管理委员会。
一、医院医疗质量管理委员会成员主任：李心华副主任：林美霞姚月珍邵少英刘学青成员：沈杏观周建国朱巧凤罗明会孔君黄燕燕郭传星续翠容周丹沈洁孙大均办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责日常工作。
二、医疗质量管理委员会工作制度1）医疗质量管理委员会在业务院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估。
2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
医疗质量管理组织及架构
无锡坤如玛丽医院医疗质量管理组织体系目录一、医院医疗质量管理委员会1、医疗质量管理委员会2、医疗安全委员会3、药事管理委员会4、护理管理委员会5、病案管理委员会6、医院感染委员会7、输血管理委员会8、医疗仪器设备管理委员会9、伦理管理委员会二、医疗质控管理小组1、医疗质控小组2、急危重病人抢救小组3、麻醉精神药品管理小组4、抗菌药物管理小组5、临床路径小组6、住院医师培训小组7、药品不良反应小组.8、辐射安全小组。
9、实验生物小组10、医疗废物管理小组12、传染病防治管理领导小组13、预防保健工作小组14、医院医保管理领导小组15、医保工作自查自纠领导小组16、医院“社保卡实时结算领导小组”17、医院控烟工作领导小组18、药品质量控制管理小组19、临床医师抗菌药物使用权限的通知20、关于成立医院污水处理管理小组的通知无锡坤如玛丽医院质量管理组织架构图无锡坤如玛丽医院玛（医）办字【2016】011号关于成立医院医疗质量管理委员会的通知各科室：为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平,保证医疗安全，经院办公会研究决定成立我院医疗质量管理委员会.一、医院医疗质量管理委员会成员主任：李心华副主任:林美霞姚月珍邵少英刘学青成员：沈杏观周建国朱巧凤罗明会孔君黄燕燕郭传星续翠容周丹沈洁孙大均办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责日常工作.二、医疗质量管理委员会工作制度1）医疗质量管理委员会在业务院长的领导下进行工作,负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估。
2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
4）组织疑难病例、纠纷病案的讨论。
5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
医疗质量管理组织及架构
无锡坤如玛丽医院医疗质量管理组织体系目录一、医院医疗质量管理委员会1、医疗质量管理委员会2、医疗安全委员会3、药事管理委员会4、护理管理委员会5、病案管理委员会6、医院感染委员会7、输血管理委员会8、医疗仪器设备管理委员会9、伦理管理委员会二、医疗质控管理小组1、医疗质控小组2、急危重病人抢救小组3、麻醉精神药品管理小组4、抗菌药物管理小组5、临床路径小组6、住院医师培训小组7、药品不良反应小组.8、辐射安全小组.9、实验生物小组10、医疗废物管理小组12、传染病防治管理领导小组13、预防保健工作小组14、医院医保管理领导小组15、医保工作自查自纠领导小组16、医院“社保卡实时结算领导小组”17、医院控烟工作领导小组18、药品质量控制管理小组19、临床医师抗菌药物使用权限的通知20、关于成立医院污水处理管理小组的通知WORD格式无锡坤如玛丽医院质量管理组织架构图院长业务院长医疗医疗药事护理病案医院临床医疗医疗质安管管管感输设伦量管全管理委理委理委染管血管备管理管理理员员员理理理理委员委员会会会委员委员委员委员会会会会会会医医药护医护医设医务科务科剂科理部务科理部务科备科务科、、、、护理医务检验护理部科科部无锡坤如玛丽医院玛（医）办字【2016】011号关于成立医院医疗质量管理委员会的通知各科室：为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立我院医疗质量管理委员会。
一、医院医疗质量管理委员会成员主任：李心华副主任：林美霞姚月珍邵少英刘学青成员：沈杏观周建国朱巧凤罗明会孔君黄燕燕郭传星续翠容周丹沈洁孙大均办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责日常工作。
二、医疗质量管理委员会工作制度1）医疗质量管理委员会在业务院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估。
2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
三级医院临床路径管理制度
临床路径（Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。
为加强医疗质量管理，保障医疗安全，规范诊疗行为，控制医疗成本，提高患者满意度。
各临床科室4. 1 医务科：制定、修改本制度，日常监管制度实施情况。
4. 2 医院临床路径管理委员会：审核本制度并公告实施。
4. 3 临床科室：按照本制度实施临床路径管理。
5. 1 组织架构包括临床路径管理委员会、科室临床路径实施小组。
在临床路径管理委员会指导下开展临床路径工作，科室临床路径实施小组具体实施，院长任委员会主任，科室主任为实施小组第一责任人。
5. 2 临床路径管理委员会全面负责全院临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。
5. 3 临床路径管理委员会应每年定期组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控职能部门等参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。
5. 4 科室临床路径工作实施小组应每月定期召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。
5. 5 临床路径管理表单的制定应根据国家卫健委颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。
5. 6 尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。
5. 7 经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。