我国医院药学专家共识

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广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌药物治疗及医院感染控制:中国专家共识

广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌药物治疗及医院感染控制:中国专家共识

广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制:中国专家共识细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。

广泛耐药(extensively drug resistant, XDR)是指除对1、2类抗菌药物敏感外,细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。

XDR常发生于革兰阴性杆菌(XDR革兰阴性菌以下简称为XDR-GNB),常见菌种有:肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。

用于XDR细菌感染的有效治疗药物很少,且缺乏大系列的临床对照研究资料。

抗菌药物单药治疗(包括多黏菌素类及替加环素)的疗效往往并不满意,多需要联合用药。

由于XDR 细菌感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷和/或长期反复使用广谱抗菌药物的患者,导致预后差,成为当前细菌感染领域极为棘手的问题。

本共识经国内有关感染病诊治的临床、微生物学及临床药理学专家们的多次深入讨论、修改而形成,期望有助于XDR 细菌感染的临床诊治。

需要注意的是,临床标本特别是痰标本中分离到XDR-GNB者,应首先区分其为感染抑或定植,本共识仅适用于 XDR-GNB 感染患者,定植者无使用抗菌药物指证。

1多重耐药(MDR)、XDR、全耐药(PDR)的定义2012年由欧洲与美国疾病预防控制中4(CDC)共同发起,欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识,目前国内外多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。

耐药是指获得性耐药,不包括天然耐药(如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药)。

MDR:对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感(包括耐药和中介)。

在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中,至少1个品种不敏感,即认为此类抗菌药物耐药。

XDR:除1〜2类抗菌药物(主要指多黏菌素类和替加环素)外,几乎对所有类别抗菌药物不敏感(抗菌药物类别耐药的确定同MDR)。

PDR:对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。

万古霉素临床应用中国专家共识

万古霉素临床应用中国专家共识

万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)万古霉素(vancomycin)已问世半个多世纪了,随着其临床应用的日益广泛,人们对该药的认识也日益加深。

近年来在医院感染中,革兰阳性菌的比例呈上升趋势,特别是耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的感染更加引人瞩目,其治疗也颇为棘手。

众所周知,万古霉素至今依然是治疗MRS的首选药物。

但是如何规范合理地应用万古霉素,如何用新近获得的临床微生物学、临床药理学及相关的循证医学证据来指导治疗,依然存在较多的问题。

为此,由《中国新药与临床杂志》发起,组织国内临床微生物学、临床药学和各临床相关学科的专家共同起草和制定《万古霉素临床应用中国专家共识》,以供临床医师、药师在临床工作中参考。

本共识共包括药学、抗菌作用与药敏检测及临床应用三大部分。

药学部分主要阐述了本品药学特点、注射用溶液配制、配制各溶液稳定性、药物PK/PD、肾功能不全剂量调整以及药物相互作用;抗菌作用与药敏检测部分介绍了本品抗菌作用机制、药敏检测及其临床意义、折点改变及其影响以及当前细菌敏感检测状况;临床应用部分包括在呼吸、血液、中枢神经系统,骨关节感染,心内膜炎,皮肤软组织感染以及在新生儿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染及儿童患者在以上各系统感染中应用方法与经验。

药学药学特点美国礼来公司1956年天然产品筛选计划从印度尼西亚婆罗州土壤中发现了一种新放线菌“东方链霉菌”产生的活性成分,其杀菌活性强,几乎可杀灭所有葡萄球菌,且基本不诱导耐药。

该活性成分最初命名为化合物05865,后定名为万古霉素。

1958年美国FDA 批准了其临床使用。

1 化学结构万古霉素为三环糖肽类抗生素,结构复杂,含有一个七肽核心分子式为C66N75C12N9024,分子质量为148 5.74。

现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素,在pH3~5酸性环境中本品稳定,其万古霉素B含量不低于95%,发酵中其他杂质<4%,为乳白色冻干粉针,溶解后为透明溶液。

河南省医疗机构落实药品集中采购政策药学专家共识

河南省医疗机构落实药品集中采购政策药学专家共识

附件河南省医疗机构落实药品集中采购政策药学专家共识2019年1月,国务院办公厅发布《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》(国办发〔2019〕2号)[1],选择北京、天津等11个城市,从通过质量和疗效一致性评价的仿制药对应的通用名药品中遴选试点品种,开展国家组织药品集中采购和使用工作(简称药品集采)。

药品集采是协同推进医药服务供给侧改革的重要举措,在增进民生福祉、推动三医联动、促进医药行业健康发展等方面发挥了重要作用。

2019年底,河南省卫生健康委、河南省医疗保障局陆续发布一系列文件[2-4],为河南省各医疗机构全面执行集采工作做出部署。

2021年,药品集采工作进入常态化和制度化开展阶段[5],各省、各区域联盟陆续开展不同形式的省级、区域联盟药品集采,进一步扩大药品覆盖面。

截至2022年5月31日,河南省已执行国家组织药品集采工作6批、河南省组织药品集采工作1批、区域联盟组织药品集采工作6批,取得了良好的社会效益和经济效益。

但目前由于各医疗机构对集采药品管理及临床合理使用缺乏统一规范的标准,部分医疗机构在实施过程中面临诸多问题。

因此,在河南省药事管理与药物治疗学委员会的指导下,河南省药学会组织全省专家撰写“河南省医疗机构落实药品集中采购政策药学专家共识”,为进一步推动我省各医疗机构更好地落实药品集采政策,满足不同患者用药需求,促进临床合理用药提供参考。

一、成立集采药品专项工作组医疗机构应结合实际情况成立集采药品专项工作组,医保、医务、药学、信息、财务等多部门共同参与,协同推动药品集采工作的开展。

二、报量与任务分配集采药品约定采购量一般由药学部门根据上一年度实际使用量,结合下列参考因素,按照集采相关文件要求,在一定比例范围内进行测算,测算结果与医务部门、医保部门及相关临床科室沟通后上报。

(一)上一年度预报量品种使用情况;(二)近三年预报量品种的使用量变化趋势;(三)药品管理相关政策、新药研发与疾病诊疗的最新进展及新冠疫情等突发公共卫生事件影响等;(四)预报量品种是否为国家基本药物,是否为国家基本医疗保险药品目录内品种、医保支付限制是否变更,是否为本医疗机构重点监控品种等;(五)预报量品种或同类其他药物在既往集采周期内的完成情况。

中国药学服务标准与收费专家共识

中国药学服务标准与收费专家共识

中国药学服务标准与收费专家共识药学服务在医疗产业中起着举足轻重的作用。

随着医疗技术的不断发展和人们对健康的更高要求,药学服务的质量和效率也愈发受到重视。

为了规范药学服务行业并确保患者的合理收费,中国药学界近年来达成了药学服务标准与收费专家共识。

药学服务标准是指在医疗机构内,药师或临床药剂师等专业人员基于药物的特性和患者的需求,为患者提供合理、安全和有效的药学服务的指导性文件。

药学服务标准的制定对于提高患者的用药合理性和保障患者的用药安全起着重要的作用。

首先,药学服务标准规定了药师或临床药剂师的职责范围。

他们应当参与药物治疗方案的制定和评估,并及时提供药学咨询服务。

在医院中,药师不仅要参与药物配送与管理工作,还需进行患者药学服务与护理,为患者提供药物的合理使用建议。

药学服务标准的制定明确了药师的角色与职责,有利于建立患者与药师之间的良好沟通与信任。

其次,药学服务标准界定了合理药品配备与管理的要求。

药品的质量与安全是药学服务的核心关注点之一。

药学服务标准明确规定药物的采购、存储、分配和废弃等各个环节的要求,保证药品的质量安全。

此外,标准还规定了对药物的监测和评估工作,及时发现和解决药物质量问题,保障患者用药的安全性。

另外,药学服务标准对患者用药过程中的各个环节进行了规范。

这包括了药学评估、药物治疗监测、用药指导和用后评价等。

药学评估是指通过患者病情了解、药物剂量计算等,评估患者的用药需求和疗效。

在药物治疗监测中,药师会定期对患者进行用药效果和不良反应的监测,并结合患者的具体情况做出调整。

用药指导旨在帮助患者正确使用药物,合理用药并加强患者药物管理的意识。

用后评价是指在药物使用结束后,药师需要对患者进行服务满意度的调查,以及对治疗结果进行回顾性评价。

此外,药学服务收费也是药学界关注的焦点之一。

专家共识的出台对药学服务的收费提供了指导和参考。

在制定药学服务收费标准时,应充分考虑医疗机构的实际情况、服务的专业性和社会公平性等因素。

万古霉素临床应用中国专家共识

万古霉素临床应用中国专家共识

万古霉素临床应用中国专家共识一、本文概述万古霉素是一种重要的抗生素,自问世以来,在全球范围内广泛应用于临床治疗多种严重革兰阳性菌感染。

随着医学的快速发展和临床实践的深入,万古霉素的临床应用也面临着一系列新的挑战和机遇。

为了进一步提高我国临床医师对万古霉素的认识,规范其使用,减少耐药性的发生,保障患者用药安全,我们组织专家编写了《万古霉素临床应用中国专家共识》。

本文旨在总结万古霉素的药理学特性、药代动力学、适应症、用法用量、不良反应及预防措施等方面的最新研究成果和临床经验,为临床医师提供科学、规范、实用的用药指导。

本文也关注万古霉素在特殊人群(如老年人、儿童、孕妇等)及特殊疾病(如肾功能不全、肝功能不全等)中的应用,以期提高用药的针对性和安全性。

我们希望通过《万古霉素临床应用中国专家共识》的发布,能够为我国的临床医师提供一份全面、权威、实用的万古霉素应用指南,推动我国抗生素合理使用水平的提升,为保障人民健康做出积极贡献。

二、万古霉素的药理作用与药代动力学万古霉素是一种糖肽类抗生素,主要通过抑制细菌细胞壁的合成发挥杀菌作用。

它对多种革兰阳性菌,包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)、肠球菌属等均有强大的抗菌活性。

这使得万古霉素在临床中成为治疗严重革兰阳性菌感染的重要药物。

万古霉素在体内分布广泛,主要经肾脏排泄。

其血浆蛋白结合率约为55%,但可因肾功能受损而增加。

肾功能正常者,单次静脉注射万古霉素后,其血药浓度呈双相曲线下降,半衰期约为6小时。

肾功能受损时,半衰期可延长至40~100小时。

万古霉素在体内几乎不代谢,主要以原形经肾小球滤过排出。

由于万古霉素具有显著的后效应,其血药浓度超过MIC的时间并非决定其疗效的唯一因素,药物在感染部位的浓度、组织穿透性以及细菌的敏感性等因素也至关重要。

因此,在制定给药方案时,需综合考虑患者的肾功能、感染部位、感染严重程度以及病原菌的敏感性等因素。

医疗机构药物警戒体系建设专家共识

医疗机构药物警戒体系建设专家共识

医疗机构药物警戒体系建设专家共识国家药品监督管理局药品评价中心;中国药师协会;中国药学会医院药学专业委员会;中国药学会药物警戒专业委员会;中国毒理学会临床毒理专业委员会;中国研究型医院学会药物评价专业委员会;中国医药教育协会药物警戒评价分会;中国药理学会药源性疾病学专业委员会;中国抗癌协会肿瘤临床药学专业委员会;合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组;北京大学医学部药物评价中心;中国药科大学药品监管科学研究院;药物不良反应杂志社;《中国药物应用与监测》杂志;北京市药学质量控制和改进中心;广东省药学会;北京药学会;上海市药学会;四川省药学会;四川省药理学学会;湖南省药学会;辽宁省药学会;河南省药学会;北京药盾公益基金会;张晓乐;柳鹏程;朱珠;刘芳【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2022(19)3【摘要】《中华人民共和国药品管理法》第十二条规定,“国家建立药物警戒制度,对药品不良反应及其他与用药有关的有害反应进行监测、识别、评估和控制”。

药物警戒贯穿从药物研发到使用的全生命周期,其核心思想是防控用药风险,保障患者与公众安全。

医疗机构是药品使用的主要场所,是药物警戒活动的关键参与方,其药物警戒体系构建是国家药物警戒制度建设的重要一环。

当前,正值我国药物警戒制度实施的起步阶段,为推动医疗机构药物警戒体系建设,国内药物警戒监测机构、相关学术团体、高等医药院校、杂志社和社会公益组织共同发起,邀请相关领域的专家学者们共同研讨,集思广益,辨析药物不良反应/事件、用药安全和药物警戒等的重要理念以及前沿发展,编写了《医疗机构药物警戒体系建设专家共识》,提出了较为系统的医疗机构药物警戒体系建设的原则与方法,以期对医疗机构药物警戒体系建设有所帮助。

【总页数】10页(P135-144)【作者】国家药品监督管理局药品评价中心;中国药师协会;中国药学会医院药学专业委员会;中国药学会药物警戒专业委员会;中国毒理学会临床毒理专业委员会;中国研究型医院学会药物评价专业委员会;中国医药教育协会药物警戒评价分会;中国药理学会药源性疾病学专业委员会;中国抗癌协会肿瘤临床药学专业委员会;合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组;北京大学医学部药物评价中心;中国药科大学药品监管科学研究院;药物不良反应杂志社;《中国药物应用与监测》杂志;北京市药学质量控制和改进中心;广东省药学会;北京药学会;上海市药学会;四川省药学会;四川省药理学学会;湖南省药学会;辽宁省药学会;河南省药学会;北京药盾公益基金会;张晓乐;柳鹏程;朱珠;刘芳【作者单位】不详;北京大学第三医院;中国药科大学;北京协和医院【正文语种】中文【中图分类】R969.3【相关文献】1.医疗机构中成药品种遴选与临床应用评价指标体系构建江苏专家共识2.新药临床试验期间药物警戒和风险控制研究一:欧美新药临床试验期间药物警戒体系要求对我国申办者的启示3.新药临床试验期间药物警戒和风险控制研究六:完善新药临床试验期间药物警戒和风险控制监管体系的建议4.新药临床试验期间药物警戒和风险控制研究五:我国药物警戒和风险控制监管体系调研与结果分析5.妇幼医疗机构药物警戒体系的运行模式与实践因版权原因,仅展示原文概要,查看原文内容请购买。

结直肠癌药学门诊服务规范医药专家共识(2021年)

结直肠癌药学门诊服务规范医药专家共识(2021年)

结直肠癌药学门诊服务规范医药专家共识为贯彻落实《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》(国卫医发〔2020〕2号)、《关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范》(国卫办医函〔2021〕520号)和《关于推动设立外科药师岗位的通知》(粤药会〔2018〕116号),进一步创新药学服务模式,促进外科药学服务与药学门诊服务一体化,广东省药学会药物治疗管理专业委员会联合老年病学委员会组织医药专家以结直肠癌肿瘤门诊为例,制订形成了本规范共识,供更多肿瘤药学门诊参考。

结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一,根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的全球肿瘤流行病统计数据(GLOBOCAN 2020),2020年全球结直肠癌新发病例193.16万[1]。

但是随着结直肠癌的预防、诊断和治疗水平的提高,结直肠癌的生存期逐步延长,稳定期的患者人数增多[2]。

结直肠癌药学门诊是指医疗机构药师为结直肠癌患者提供用药评估、用药咨询、用药教育、用药方案调整建议,配合结直肠癌外科手术等一系列专业药学服务的门诊。

目前多家医疗机构已经开设了肿瘤药学门诊,但是尚未建立规范化的操作规程。

1 意义和目的结直肠癌药学门诊是一种基于药学专业特色的多学科合作、多种形式的门诊形式,主要是为结直肠癌肿瘤稳定期的患者提供全疗程的服务[肿瘤稳定期是指疾病稳定(stable disease,SD):基线病灶最大径之和有减少但未达部分缓解(partial response,PR)或有增加但未达病变进展(progressive diesase,PD)[3]],提高患者治疗的安全性、有效性以及依从性。

结直肠癌药学门诊的主要目的包括:(1)建立结直肠患者药物治疗管理档案;(2)协助临床医师,共同为结直肠癌患者制定或调整个体化的抗肿瘤治疗方案;(3)对结直肠癌患者的药物不良反应进行长期的、规范的监测及干预;(4)为结直肠患者提供随访管理和家庭药师服务,提高患者对治疗全程的满意度;(5)提高结直肠癌患者的用药安全性、有效性以及依从性。

治疗药物监测结果解读专家共识

治疗药物监测结果解读专家共识

治疗药物监测结果解读专家共识治疗药物监测是指通过测定患者体内的药物暴露、药理标志物或药效指标,利用定量药理模型,以药物治疗窗为基准,制订适合患者的个体化给药方案。

其核心是个体化药物治疗。

TDM工作内容主要包括药物(及其活性代谢物暴露、药理标志物、药效学指标)检测、定量计算、临床干预三部分。

在临床实践中,TDM结果解读是指解读人员结合患者个体情况(包括人口学数据、生理病理特征、临床特殊诊疗操作、用药情况、依从性、遗传学信息、生活及饮食习惯等),分析与解读检测结果,实施定量计算,为临床干预提供建议,最终实现临床个体化用药。

TDM的实施不仅提供检测数据结果,更重要的是通过科学解读检测数据以提出合理的药物治疗建议,保障患者用药安全、有效、经济和适宜。

目前,由于TDM结果解读尚缺乏科学统一的规则,导致解读主体和权责不明确、解读流程不规范、解读内容不统一,甚至部分医疗机构没有对TDM报告进行必要的解读。

为推动医疗机构开展TDM结果解读工作,最大程度保障结果解读的专业性和规范性,由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会牵头,联合中国药学会医院药学专业委员会、中国药学会循证药学专业委员会、中国药师协会治疗药物监测药师分会、中国药师协会居家药学服务药师分会组织全国范围内的TDM、临床药学、药事管理、循证药学与医学专家,制订本共识。

1适用对象本共识的适用对象主要为临床医师、护师等临床实践者。

2解读主体及资质建议药师作为解读工作的主体。

解读人员应具备TDM结果解读相关知识,如TDM基本原理和方法、药代动力学、定量药理学、药物分析、病理生理学、遗传药理学以及临床诊断学、临床药物治疗学、统计学等,熟悉相关检验检查结果,同时应接受相关专业的持续培训。

此外,解读人员还应满足以下至少一个条件:(1)取得临床药师岗位培训证书;(2)具有临床药学工作经验2年以上且具备中级及以上专业技术职称。

3解读原则(1)基于患者生理病理、遗传、环境等因素,个体化解读检测结果。

胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识

胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识

·指南与共识·胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识Δ中国药师协会精准药学工作委员会,中国药师协会肿瘤专科药师分会,《胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识》编写组中图分类号 R 979.1 文献标志码 A 文章编号 1001-0408(2024)03-0257-14DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.03.01摘要 目的 为指导胃肠间质瘤(GIST )靶向药物伊马替尼的个体化用药管理,提高患者生存率、改善患者生活质量提供参考。

方法 采用名义群体法,由多学科(临床、药学、循证)专家组成编写组,经共同讨论确定《胃肠间质瘤靶向药物伊马替尼的个体化用药管理中国专家共识》编写大纲。

编写组专家针对大纲涉及内容进行系统检索、分析、归纳,并根据我国现状、临床需求和研究证据制定相关共识。

由临床实践经验丰富的多学科专家组成外审组。

采用德尔菲法问卷方式,开放收集专家的外审意见,并对意见进行整理、归纳、分析、反馈、修订,最终形成共识。

结果与结论 本共识内容包括伊马替尼针对GIST 的新辅助治疗、手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗、复发转移性或不可切除患者的药物治疗的临床应用,药学监测及其长期用药管理。

本共识的发布为我国医疗机构在GIST 患者个体化用药管理方面提供了规范化的流程与方法,对提高伊马替尼的临床疗效、保障用药安全具有重要意义。

关键词 胃肠间质瘤;伊马替尼;个体化用药;专家共识Consensus of Chinese experts on individualized medication management of imatinib for gastrointestinal stromal tumorsPrecision Pharmacy Working Committee of the Chinese Pharmacists Association , the Oncology Specialist Pharmacist Branch of the Chinese Pharmacists Association , the Writing Group of the Consensus of Chinese Experts on Individualized Medication Management of Imatinib for Gastrointestinal Stromal TumorsABSTRACTOBJECTIVE To provide reference for guiding the individualized drug therapy management of imatinib forgastrointestinal stromal tumor (GIST ), with the goal of enhancing patient survival rates and improving their quality of life. METHODS Using a nominal group technique , a multidisciplinary (clinical , pharmaceutical and evidence-based ) expert panel was formed to create the Consensus of Chinese Experts on Individualized Medication Management of Imatinib for Gastrointestinal Stromal Tumors outline through joint discussions. The expert panel conducted systematic retrieval , analysis , and summarization of the outline ’s content , and reached relevant consensus based on China ’s current situation , clinical needs , and research evidence. An external expert panel was also formed , comprising experienced multidisciplinary experts in clinical practice. Delphi method questionnaire was employed to openly collect the external experts ’ opinions , which were then organized , summarized , analyzed , provided with feedback , revised , and finally formed into a consensus. RESULTS & CONCLUSIONS The drafting of this consensus included the clinical application of imatinib in neoadjuvant therapy for GIST patients , adjuvant therapy for adult patients with significant risk of recurrence after surgical resection , and drug therapy for patients with recurrent , metastatic , or unresectable tumors ; pharmaceutical monitoring and long-term medication management. This consensus provides standardized processes and methods for medical institutions in individualized drug therapy management for GIST patients and holds significant importance in improving the clinical efficacy of imatinib and ensuring drug safety.KEYWORDSgastrointestinal stromal tumor ; imatinib ; individualized drug therapy ; expert consensus胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor ,GIST )是消化系统最常见的间叶源性肿瘤,其发病机制主要与基因突变有关,多数为KIT /PDGFRA 基因突变[1]。

中国药学服务标准与收费专家共识

中国药学服务标准与收费专家共识

Guidelines and Consensus编者按:医疗模式的转型要求我国药学服务模式从“以药品为中心”逐步转型为“以患者为中心”,以保障患者用药“安全、有效、经济”。

针对我国药师的药学服务工作,必须明确药师开展药学服务的项目和服务标准。

国家医改文件中提出增设药事服务费的顺利落地,也需要有相应的服务标准作为药学服务收费量化指标。

为了推动我国药学服务标准设立实施,推动药学服务收费顺利落地,多个医药学术团体组织业内专家经过反复讨论和推敲,达成了《中国药学服务标准与收费专家共识》,本刊特予以全文刊发以飨读者。

中国药学服务标准与收费专家共识中国健康促进基金会医药知识管理专项基金专家委员会中国药学会医院药学专业委员会中国医院协会药事管理专业委员会中华医学会临床药学分会中华中医药学会医院药学分会中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会中国药学会药物经济学专业委员会中国医学装备协会药房装备与技术专业委员会[摘要] 药师是构建医患和谐关系和保障民众生命安全不可替代的力量,药师提供的药学服务是国家民生工程建设的的重要组成部分。

对药学服务收取费用是全世界范围内通行的做法,既体现了药学服务的价值,也对行业和学科的健康发展起到了良性促进作用。

我国党和政府也在新医改文件中明确提出要增设药事服务费,取代饱受诟病的“以药补医”制度。

新医改文件已下发5年有余,但药事服务费除了在少数地区试点性开展,并未在全国范围内健康推进。

追究药事服务费迟迟无法顺利落地的原因,首先与我国广大药师提供的药学服务价值未能广为世人认知有关,在广大人民群众并未认识到药师提供的药学服务价值的社会大环境之下,药事服务费的收取就像无源之水,无本之木,缺乏基础和依据。

中国药学会医院药学专业委员会等学术团体组织,全国的药学专家对中国药学服务标准化体系的建设及如何依托该体系促进药学服务收费制度的健康推进进行了深入地研究和探讨,形成了本共识,以期促进我国药学事业健康发展。

中国药物治疗管理培训与实践专家共识

中国药物治疗管理培训与实践专家共识

中国药物治疗管理联盟发布《中国药物治疗管理培训与实践专家共识》中国药物治疗管理联盟2019年12月16日发布《中国药物治疗管理培训与实践专家共识》。

《共识》分为中国药物治疗管理培训标准和中国药物治疗管理服务实践标准两个部分,由联盟成员单位共同执行,同时也供相关政府部门、商保公司和其他有意参与推广普及药物治疗管理的单位研究参考。

《中国药物治疗管理培训与实践专家共识》,是由中国药物治疗管理联盟组织部分参与药物治疗管理(MTM)引进推广、教材编写、培训教学、试点实践的药学专家,在结合我国实际借鉴国际经验的基础上共同编写的,并征求了部分资深药学专家的指导意见。

其既是我国近几年来引进推广药物治疗管理的经验总结,又是广大药学专家集体智慧的结晶,必将对加快促进药物治疗管理的中国化和药物治疗管理培训与实践的规范化发挥应有作用。

中国药物治疗管理培训与实践专家共识发布单位:中国药物治疗管理联盟发布时间:2019年12月16日根据国务院《关于实施健康中国行动的意见》(国发〔2019〕13号)、《关于印发中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)的通知》(国办发〔2017〕12号)以及原国家卫生计生委办公厅和国家中医药管理局办公室《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》(国卫办医发〔2017〕26号)的文件精神,药师参与心脑血管等重大疾病的防范行动,是加快药学服务转型,实践药物治疗管理,提升药师执业能力的社会需求和发展方向。

药物治疗管理(Medication Therapy Management,MTM)起源于美国,其目的是授权医务人员识别并解决药物治疗相关问题,减少医疗保险负担,优化患者药物治疗结果。

MTM多由经过规范化培训并获得药物治疗管理资格的MTM 药师,为患者提供全流程、全周期、连续性和一体化的药物治疗管理服务,以帮助患者建立用药记录、纠正用药差错、调整治疗药物而最大程度地实现合理用药,同时实现为社会节省医保费用,帮助药师提升社会地位和职业尊严。

专家共识解读

专家共识解读

同样有效但是 耐受稍好
1940s 1950 1957 1960s
1970s
同样有效 但是耐受更好
1980s
1990s
针对收缩压 更有效
2001 2006
直接 血管扩张剂
ACE抑制剂 a-受体阻滞剂
ARBs
外周性 交感神经抑制剂
噻嗪类利尿剂
短效二氢
中枢性a2激动 吡啶类CCB
神经元 阻断剂
非二氢吡啶类CCB
共识背景
CCB是一类基础的重要的降压药物 氨氯地平:现代经典钙离子拮抗剂 氨氯地平的有效成分是左旋氨氯地平
钙通道阻滞剂的分类
第一代:
传统CCB (多次给药)
维拉帕米、地尔硫卓
硝苯地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、尼群地平
第二代:
改良释放(每日一次/两次)
维拉帕米SR、硝苯地平 XL/GITS、非洛地平 ER
左旋氨氯地平降压特点——平稳
降压平稳性指标-平滑指数 (SI)
SI= H / SD = 3.7
0
BP (mm Hg)
-5
H =8.6
(24h血压变化均值)
-10
SD = 2.3 (24h血压变化的离散程度)
-15
0
4
8
12
16
20
24
给药后时间
➢ 平滑指数(SI)的定义:降压药物治疗后24小时,每小时血压下降的均值(ΔH)与 其标准差(SD)的比值。(SD:每小时降压幅度与ΔH差值的均值)
苯磺酸左旋氨氯地平是我国拥有独立知识产权的 抗高血压药物
临床所关注的问题
氨氯地平及左旋氨氯地平是一类降压药, 氨氯地平(5mg)去掉右旋后,成为左旋氨氯地平(2.5mg) ,那么2.5mg左旋氨氯地平是否可以达到5mg氨氯地平 的疗效作用?是否副作用更低?

站在医院药学发展的转角处--北京地区药学专家关于促进医院药学健康发展的共识

站在医院药学发展的转角处--北京地区药学专家关于促进医院药学健康发展的共识

D e p a r t m e n t o f P h a r m a c y , B e i j i n g T i a n a t n H o s p i a t l A il f i a t e d t o C a p i a t l Me d i c a l U n i v e r s i y t , B e i j i n g 1 0 0 0 5 0 [ A b s t r a c t ] T h e d e v e l o p me n t o f h o s p i t a l p h a r ma c y i s f a c i n g o p p o r t u n i t i e s a n d c h a l l e n g e s a n d h o s p i t a l p h a ma r c i s t s
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站在医院药学发展 的转角处
北京地区药学专家关于促进 医院药学健康发展 的共识
杜 广 清 , 赵志 刚 执 笔 1 . 首都医科大学附属北京朝 阳医院药事办 北京 1 0 0 0 4 3 2 . 首都 医科大学 附属北京天坛 医院药剂科 北京 1 0 0 0 5 0 【 摘 要] 新一轮医改使 医院药学 的发展 面临挑战和机遇 .给我 国的医院药师提 出了新 的更高 的要 求。来 自北京地区各级 医疗机 构的百余位 药学专家通过热 烈的讨论达成本 共识 ,以期能够促 进医院药学 的发展、促进人 民群 众的合理用药 、提 高我国药 师 的职业 素养和职业地 位、构建和谐与可持续发展的医疗环境。 [ 关键词】医院药学 ;药师 ;药事管理 ;药事服务费 ;药师法 ;专家共识
p h a r ma c e u t i c a l e x p e r t s o f B e i j i n g m e d i c a l i n s t i t u t i o n s a t a l l l e v e l s r e a c h e d t h i s c o n s e n s u s t h r o u g h a n i m a t e d

医疗机构超药品说明书用药管理专家共识

医疗机构超药品说明书用药管理专家共识

医疗机构超药品说明书用药管理专家共识(广东省药学会2014年11月6日印发)超药品说明书用药(即“药品未注册用法”,以下简称“超说明书用药”)在临床实践中不可避免。

广东省药学会(以下简称“本会”)曾于2010年3月18日印发了《药品未注册用法专家专识》,明确了超说明书用药是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利,也是一种合法的用药行为;同时认为超说明书用药应满足5个条件:1、在影响患者生活质量或危及生命的情况下,无合理的可替代药品;2、用药目的不是试验研究;3、有合理的医学实践证据;4、经医院药事管理与药物治疗学委员会(或药事管理委员会,以下简称“药事会”)及伦理委员会(以下简称“伦理会”)批准;5、保护患者的知情权。

原卫生部办公厅2012年12月26日在有关文件中转发了该共识(卫办医管函〔2012〕1179号)。

为了更好地保障医疗质量和医疗安全,提高超说明书用药规范管理的可操作性,本会有关医院药学专家就超说明书用药管理流程达成以下共识:1、超说明书用药申请拟超说明书用药的科室经科室讨论后,向医院药学部门提交超说明书用药申请表,并附超说明书用药方案、风险应急预案以及超说明书用药依据(表格式样见附录1)。

超说明书用药依据通常为循证医学证据,包括:国内外说明书、政府文件、RCT的系统评价或Meta分析文献、其他对照试验、病例观察文献、指南、专家共识等。

2、药学部门初审药学部门对超说明书用药申请进行初审,主要针对药品的超说明书用法进行循证医学评价,评价内容包括有效性等级、推荐强度和证据等级。

评价标准参照Micromedex的Thomson分级系统(见附录2)。

3、药事会和伦理会审批药事会审批通过的药品可直接按批准方案使用。

当超说明书用药风险较大时,除药事会同意外,还须提交伦理会审批。

4、超说明书用药品种和目录经药事会和伦理会审批通过的超说明书用药品种,统一在医务部门备案,目录保留在医务部门和药学部门。

超说明书用药专家共识

超说明书用药专家共识

超说明书用药专家共识中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会药品风险管理学组超说明书用药又称“药品说明书外用法”、“药品未注册用法”,是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记载范围内的用法。

临床药物治疗中,超说明书用药普遍存在。

在美国,有21%已批准药物存在超说明书用药情况;其中,在成人用药中占7.5%40%,在儿科用药中占50%90%[1]。

一项针对欧洲五国儿科病房用药的调查发现,46%的处方中存在超说明书适应证用药的情况[2]。

另一项针对英国利物浦妇女医院17695份用药医嘱的研究显示,该院孕妇用药中有84%的药品品种和75%的用药医嘱存在超说明书用药情况;58%的药品品种和55%的医嘱用药属于孕妇慎用或禁用,其中超说明书用药分别有16%的药品品种和10%的用药医嘱用药属于食品和药品管理局(FDA)高危药品目录中药品[3]。

超说明书用药在各个治疗领域广泛存在,由此引发了药品安全性、有效性、医疗责任和伦理学等一系列问题,有必要对其进行规范。

1 国内外超说明书用药相关立法情况1.1国外超说明书用药相关立法情况美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本已有超说明书用药相关立法,除印度禁止超说明书用药外,其余6国均允许合理的超说明书用药。

美国、英国、德国、意大利、荷兰、澳大利亚、新西兰、中国、日本和南非10个国家的政府部门或学术组织发布了与超说明书用药相关的指南或建议[4]。

在美国,FDA明确表示,“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”[5]。

美国权威的指导超说明书用药的资料如American Medical Association:Drug Evaluations、Us Pharmacopoeia:Drug Information和American Hospital Formulary Service:Drug Information,收录了说明书用药顾问委员会认可以及医疗专家推荐的广泛应用于临床的“说明书用法(labeled uses)”和“说明书之外的用法(off-labeled uses)”,并且定期修改和更新其中美国药典委员会定期更新的Drug Information,由美国药典委员会顾问小组根据当前的文献资料、临床实践中的用法及合理用药等知识,将“药品说明书用法”和“说明书之外的用法”列为“已接受的用法”,而“不合适的用法(inappropriate uses)”、“未被验证的用法(unproved uses)”及“过时的用法(obsolete uses)”等,则被列入“不可接受的用法(unaccepted uses)”。

我国医院药学专家共识

我国医院药学专家共识

医改进行时——我国医院药学发展专家共识发起单位 :中国药学会医院药学专业委员会中国医院协会药事管理专业委员会中华医学会临床药学分会中华中医药学会药房管理分会中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会中国药学会药物经济学专业委员会中国医学装备协会药房装备与技术专业委员会2014 年6 月18 日1自2009 年开始的新一轮医改已经驶入了深水区,李克强总理在2014 年3月5 日首次作政府工作报告时指出:“为了人民的身心健康和家庭幸福,我们一定要坚定不移推进医改,用中国式办法解决好这个世界性难题。

”这表明了党和国家克服困难推进医改的决心和信心。

在近几年医改进行过程中,很多地区的医改演变成了“药改”,“医药分家”、“药房承包”、“药房剥离”、“药房托管”、“药事合作”等所谓“医改模式”产生的结果背离了医改解决老百姓“看病难,看病贵”的初衷,导致用药不安全性和不合理性增加,给患者、家庭和国家带来更多的健康损害和医疗负担,同时也影响了医院药学的健康发展和全国37 万医院药学技术人员的工作积极性,势必会影响到医改的顺利进行。

殊不知,在药品零差率销售(药房变成医院成本部门)的表象下,药品使用不合理导致的成本可能是巨大的,尤其是对于中国这样的卫生经费中药占比很高、中西药并用和剂型规格异常复杂、幅员辽阔和城乡差异大的用药大国,药品应用的安全、有效和经济问题必须得引起有关部门的足够重视。

鉴于上述情况,中国药学会医院药学专业委员会、中国医院协会药事管理专业委员会、中华医学会临床药学分会、中华中医药学会药房管理分会、中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会、中国药学会药物经济学专业委员会、中国医学装备协会药房装备与技术专业委员会等与医院药学工作相关的学术团体组织全国的医院药学专家深入研讨,广泛征求意见,就医改进行中医院药学面临的挑战及机遇、新医改形势下药师的价值、如何促进医院健康的可持续发展等达成了以下六点共识,期待此共识能够为政府决策机关和公众正确认识医院药师的地位和作用提供参考,也期待此共识能够激励全国的医院药师同仁立足现实、拼搏进取,既为了更好的推进医改而努力,也为了实现药师的职业价值,为广大患者的用药安全和公众的健康、节约和优化珍贵的医疗资源保驾护航。

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医改进行时——我国医院药学发展专家共识发起单位 :中国药学会医院药学专业委员会中国医院协会药事管理专业委员会中华医学会临床药学分会中华中医药学会药房管理分会中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会中国药学会药物经济学专业委员会中国医学装备协会药房装备与技术专业委员会2014 年6 月18 日1自2009 年开始的新一轮医改已经驶入了深水区,李克强总理在2014 年3月5 日首次作政府工作报告时指出:“为了人民的身心健康和家庭幸福,我们一定要坚定不移推进医改,用中国式办法解决好这个世界性难题。

”这表明了党和国家克服困难推进医改的决心和信心。

在近几年医改进行过程中,很多地区的医改演变成了“药改”,“医药分家”、“药房承包”、“药房剥离”、“药房托管”、“药事合作”等所谓“医改模式”产生的结果背离了医改解决老百姓“看病难,看病贵”的初衷,导致用药不安全性和不合理性增加,给患者、家庭和国家带来更多的健康损害和医疗负担,同时也影响了医院药学的健康发展和全国37 万医院药学技术人员的工作积极性,势必会影响到医改的顺利进行。

殊不知,在药品零差率销售(药房变成医院成本部门)的表象下,药品使用不合理导致的成本可能是巨大的,尤其是对于中国这样的卫生经费中药占比很高、中西药并用和剂型规格异常复杂、幅员辽阔和城乡差异大的用药大国,药品应用的安全、有效和经济问题必须得引起有关部门的足够重视。

鉴于上述情况,中国药学会医院药学专业委员会、中国医院协会药事管理专业委员会、中华医学会临床药学分会、中华中医药学会药房管理分会、中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会、中国药学会药物经济学专业委员会、中国医学装备协会药房装备与技术专业委员会等与医院药学工作相关的学术团体组织全国的医院药学专家深入研讨,广泛征求意见,就医改进行中医院药学面临的挑战及机遇、新医改形势下药师的价值、如何促进医院健康的可持续发展等达成了以下六点共识,期待此共识能够为政府决策机关和公众正确认识医院药师的地位和作用提供参考,也期待此共识能够激励全国的医院药师同仁立足现实、拼搏进取,既为了更好的推进医改而努力,也为了实现药师的职业价值,为广大患者的用药安全和公众的健康、节约和优化珍贵的医疗资源保驾护航。

一、药师是保证社会安全和公众生命安全不可替代的力量,药学服务是国家民生工程建设的组成部分《医疗机构药事管理规定》中规定:“医疗机构药事管理是指以病人为中心,以临床药学为基础,对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理,促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作”,“药师要与医师共同对药物治疗负责”。

药学部门在医疗机构负责人领导下,负责本机构药事管理,按照《中华人民共和国药品管理法》及相关法律、法规监督、管理本机构临床用药和提供各项药学服务。

医院药学工作是医院工作的重要组成部分,是提高医疗质量、保证患者用药安全、有效的重要环节。

经过几代药师的不懈努力,当今药师的职能已从传统保障药品供应向以患者为中心、提供优良药学服务、促进药物临床应用向合理用药方向转变:药师是医院用药错误的把关者;是医师处方、用药2医嘱的审核者;处方点评的实施者;是医院药事管理相关法律、法规、部门规章的执行者和监管者;是用药信息的收集和反馈者;是药品不良反应的监测和报告者;是患者安全、有效、经济用药的指导者;是药品质量的保障者;临床药师是医师临床药物治疗的合作者、临床用药直接参加者。

换言之,药师是构建医患和谐关系和保障民众生命安全不可替代的力量,药师提供的药学服务是国家民生工程建设的的重要组成部分,以下几点概括了药师在国计民生中的重要作用:1.药师通过保证用药安全来保证人民群众的生命安全;2.药师通过保障合理用药来保障有限医疗资源的合理分配;3.药师是医药科技发展的引领者,药师通过药物流行病学和药物经济学等研究,为药品生产者生产出更安全、更经济、更有效的药品提供了方向和数据支持;4.药师是促进合理用药、监督和制约不当处方行为,担当医患沟通桥梁和缓解医患矛盾的重要力量;5.药师是对医药流通领域不规范竞争监管的技术力量,药品是特殊的商品,关系着人民群众的身体健康,医药市场不能失去药师的有效监管。

二、药师队伍数量缺乏、既往使用错位是导致药师不能全方位履行职责和药师职业地位不高的主要原因目前,我国各级医疗机构药师配备严重不足,与国家政策法规规定的占医疗机构卫生技术人员8%的比例相差甚远,与国外药师数量配比更不能相提并论,如日本1.3 亿人口,有20 万药师;美国3.1 亿人口,有22 万药师和26 万药学技术员;中国13 亿人口,70%以上的药品从医疗机构中发出,而医院药师和其他相当于国外药学技术员人员之和仅约37 万。

追究我国药师队伍数量缺乏的根本原因,和我国的医药管理体制相关。

第一,我国医疗机构一直是事业单位编制,医疗机构的管理者更倾向把宝贵的事业编制留给医师,导致8%的法定药学专业技术人员比例从未达到。

第二,几乎没有被政府所认可的,能够反映药师劳动价值的收费项目来激励药师。

第三,因为既往政府对医疗机构投入不足而不得已采取的“以药补医”政策,使得医院管理者考察医院药师工作价值的时候更注重的是药品销售带来的经济利益,而不是药师提供药学服务、促进合理用药带来的社会价值和间接经济价值。

事实上,在医药科技高度发达、医药分业的今天,一流的医疗质量必须依靠由医师、药师、护师等专业人员组成的医疗团队的密切配合来实现,加强药师队伍的建设对于药师更好地参与到这种现代医疗模式中的意义深远。

即使在药师职业价值被严重低估的当下,国内医院药师仍然立足自身,依靠不懈的努力争取医疗同行和患者的尊重和认可,比如四川省人民医院成功开展了药师门诊用药咨询收费(中级3 元、副主任药师5 元、主任药师7 元)、南京鼓楼医院的抗凝药师3门诊和北京天坛医院的药师‐医师联合出抗凝门诊(共同收费60 元)、北京大学第一医院临床药师加入肾病治疗团队中共同为患者服务(药师每次咨询治疗收费20 元)、国内多省批准了对静脉药物集中配置(PIVAS)服务进行收费(目前广东、山东、云南、湖南、黑龙江五省批准PIVAS 收费)、中药煎药收费、北京天坛医院对药师干预处方和医嘱及开展住院患者用药教育等药学服务实施奖励等。

三、应尽快落实国家医改文件中提出增设药事服务费的激励机制、明确学科发展导向药事服务费指医疗机构药学部门和药师所提供的药品调剂服务和基本药学服务收取的费用,包含对基本运营成本和药师专业技术服务价值的补偿。

增设药事服务费是国家医改文件中明确提出的措施,也深受医疗机构和药师们的认同。

因为饱受诟病的“以药补医”政策不是医院药师队伍自己的选择,并使药师的专业技术服务价值被药品加成所掩盖,药师的工作没有得到应有的激励,参与合理用药的动力不足,不利于卫生资源的合理分配和患者用药安全。

而药事服务费可将隐含在药品加成中的药师专业技术服务价值得到具体的体现和量化。

在现代社会里,付出劳动就应得到相应的报酬,医院药师所提供的药学专业技术服务应该有价值体现。

2013 年世界药学大会上就明确提出:没有付费的药学服务不可能持续(Without payment, No sustainability)。

表1 世界各国收费名称和含义国家/地区收费名称定义包含内容美国、日本、韩国调剂费除药物成本之外的每次调剂门诊药物的费用。

根据药师检查患者病历的信息、药物使用回顾、优选药物列表回顾、调配门诊药物、填充药盒、患者咨询、提供完整处方、药物分发、特别包装和经营药房间接相关的设施和设备维护等成本测算而得。

南非调剂费是药房调配药物和提供专业服务而收取的费用。

包括药物储存费用、维护患者用药记录费用、一般运营费用(如税金、员工工资、房屋租金等),及投资回报等。

爱尔兰调剂费是指药师按照用药指南要求提供服务所发生的合理成本及调剂药品的费用。

加拿大调剂费是药房为其调剂的每张处方收取的费用。

调剂费是药师提供药物相关服务附加的费用。

主要补偿药剂师调剂药品过程中付出的专业药学服务价值。

包括药房员工的工资、店铺租金、间接费用等运营费用。

调剂费按每张处方收取。

与医生诊疗服务没有关系。

中国台湾、香港药事服务费是指药事调剂药品的费用。

台湾议员药事服务费分为门诊药事服务费和住院药事服务费。

对药学服务收取费用是全世界范围内通行的做法,许多发达国家(地区)社会药房和医院药学部门多采用单独收费方式,是对药品调剂成本和调剂服务进行的补偿(具体见表1),有调剂费、药师服务费、专业服务费、药事服务费等不同称谓。

虽然对药事服务费的表述不同,但内容基本一致。

世界卫生组织认为:调剂费反映了药师在处方调剂工作中一系列专业技术服务的价值,是补偿药师调4剂服务的一种收费。

补偿费既包括药房人员、场地、设施、设备、材料、管理成本,又包括药师调剂药品及提供相关专业服务的价值。

在我国医改推进的过程中,部分地区明确提出了增设药师服务费,比如在重庆的医改试点中,2013 年12 月初,重庆市政府办公厅转发了《市卫生计生委等部门区县级公立医院药事服务费收取办法的通知》,其药事服务收费标准见表2。

但是,更多的地方在医改推进过程中,不提或淡化药事服务费项目,这对医院药学学科建设造成了不利影响,给药师职业的发展带来了负能量,挫伤了广大药师参与医改的积极性。

有些医院谋求“药房托管”,急于“抛包袱”,使高素质药学专业技术人员流失严重,新招聘药学专业人员十分困难;有的药学部门主任甚至是医师、护师或总务、财会人员,有些医院让药学人员去挂号;有的医院把药学部门已列为编外,只是维持现状,不愿再投入技术或设备;奖金明显低于其他医、护人员,医院药学学科发展停滞不前甚至倒退。

表2 重庆地区药事服务费标准(单位:元)功能区标准重庆市参保人员非重庆市参保人员个人财政医保个人自付每门诊人次都市功能核心区及拓展区12 2 5 5 12城市发展新区 10 2 4 4 10渝东北生态涵养及渝东南生态保护发展区9 2 3.5 3.5 9每住院人次都市功能核心区及拓展区340 34 153 153 340城市发展新区 320 32 144 144 320渝东北生态涵养及渝东南生态保护发展区290 29 130.5 130.5 290因此,我们呼吁:尽快落实国家医改中提出增设药事服务费的措施,明确设立药事服务费,体现药师提供专业技术服务的劳动价值,制定适宜的收费项目,确定合理的收费标准,医保对药事服务费用予以报销。

四、“药房剥离”、“药房托管”、“药事外包”并不能解决“看病难、看病贵“问题,也不能解决某些医务人员收取药品处方费问题,反而会加剧不合理用药和药品流通领域的腐败现象医改的目的是解决“看病难、看病贵”和医务人员提供的医疗服务与药品销5售利益挂钩问题。

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