甲状腺结节诊断治疗临床指南

据水平3
3.抗甲状腺球蛋白抗体检测仅用于超声及临床信息提示为慢性淋巴细胞 性甲状腺炎 而其甲状腺过氧化物酶抗体正常者 4.血清甲状腺球蛋白检测不推荐用于甲状腺结节的诊断。对有恶性肿瘤 子术史的患者，检测血清甲状腺球蛋白有利于发现潜在的假阴性结果 5.TSH 水平低于参考范围的患者，应进行 TSH 受体抗体检测
减少假阴性率的方法：
使用超声指引下的细针穿刺活检( UGFNA Biopsy) 等级C. 最优证据
水平3
结节多位点穿刺
等级C. 最优证据水平4
对多发结节，根据超声发现对重点结节进行穿刺活检 对囊性结节的实性区域行UGFNA 活检，其囊液部分也应送检 由经验丰富的细胞病理学家阅片鉴定
对细胞学诊断为良性的结节进行随访
医学文献报道的证据强度
• 1级：良好对照，规模较大，随机试验 足够人群，良好对照的多中心临床试验 含质量评分的大型Meta分析 全有或全无的证据 • 2级：随机对照试验，但数据有限 妥善组织的前瞻性队列研究 妥善组织的队列研究的Meta分析
• 3级：方法学上存在缺陷的随机临床试验 观查性研究 系列病例或病例报告 与支持建议的证据分量不一致的证据 • 4级：专家共识 专家经验性意见 理论导向的结论 未经证实的看法
其他检查
如果超声检查怀疑结节为甲状腺内甲状旁腺腺瘤，应检测血清降钙 素, 甲状旁腺激素，或两者同时检测。
6.放射性核素扫描:
何时进行甲状腺核素扫描?
1.TSH 水平低于正常参考范围下限的甲状腺结节及多结节性甲状腺肿.或 怀疑为异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿，甲状腺核素扫描是必需的
等级B. 最优证据水平3来自七、临床处理与治疗细针穿刺活检未能明确诊断的甲状腺结节：
1，如果最初细针穿刺活检未能确定诊断，应在超声指引下重复细针穿刺 活检 等级B. 最优证据水平3
2，大多数长期不能确定诊断的实质性结节应手术切除 等级C. 最优证据
水平4
3，对 FNA 活检无法提供充足细胞学结果的甲状腺区域，芯针穿刺活检 可以提供更多的信息 等级C. 最优证据水平3
推荐强度的分级
A级：多个良好设计的随机或对照试验与足够量的统计学提 供的统一证据 一篇结论性的等级1文献证明获益〉风险
B级：至少一项设计良好的大型临床试验，队列研究或病例 对照分析研究，或Meta分析得出的证据 一篇结论性的等级2文献证明获益〉风险
C级：证明获益〉风险 根据临床经验，描述性研究或专家共识得出的证据 无结论性的等级1或2文献 无结论性证据证明存在风险或获益 D级：未评级的 无结论性的等级1、2或3文献证明获益〉风险 结论性等级1、2或3文献证明风险〉获益
细针穿刺活检的缺陷 ：
假阴性结果通常由于标本不够或目标选择不适 当 等级D. 假阳性结果通常由于标本有可疑发现
等级D.
细胞学报告不确定是由于有提示 PTC 的滤泡改变 及细胞学发现，但无法确定诊断 等级D. 滤泡损害中低恶性风险者，需考虑进行甲状腺核素 扫描以排除热结节可能 等级B. 最优证据水平3
级别 3 滤泡病变 包括滤泡性增生 Hürthle 细胞损伤， 及 PTC 的滤泡改变等所有类型的滤泡病变。在甲状腺细 胞病理中心滤泡细胞病理可再被细分为：“不确定意义的 滤泡病变或不典型改变”以及”滤泡肿瘤”。 该2 个细胞 学分组是基于甲状腺恶性肿瘤风险度不同，但它们的治疗 方法相同。 级别 4 可疑恶性，标本提示恶性病变，但并不完全符合恶 性肿瘤的诊断标准 级别 5 恶性(或阳性).由细胞病理学家鉴定标本具有可靠的 恶性肿瘤的细胞学特征!并作出原发性或转移性肿瘤的诊 断
对于多发性甲状腺结节，应详细描述含有恶性肿瘤超声特点的结节(包括 低回声和/或边界不规则，形状呈长度>宽度，微小钙化，结节内血管 分布紊乱).而不是描述最大的(或”占优势的”)结节 等级C. 最优证
据水平3
如何选择适合细针穿刺活检
术的结节
3.2. 细针穿剌活检 (FNA Biopsy) 指征:
以下甲状腺结节建议细针穿刺活检
对良性结节考虑重复 UGFNA活检检查 等级C. 最优证据水平3
5.实验室检查:
甲状腺结节患者的实验室检查 1.均需测定血清促甲状腺素 (TSH) 等级A. 最优证据水平3 2.若 TSH 水平降低，测定游离甲状腺素 (FT4 )及总T3 或游离T3;若 TSH 水平升高，测定 FT4 及甲状腺过氧化物酶抗体等级B. 最优证
水平3
细胞学诊断 FNA 活检结果可能确定诊断(令人满意的)或未 能诊断(令人不满意的）。即使评估难以标准化 ， 但如果标本包含 最少 6 组保存良好的甲状腺上皮细胞，且每组包含至少 1 0 个细胞， 则该标本即具有诊断性。等级D. 最优证据水平4
细胞学诊断共分为 5 级
等级B. 最优证据水平3
级别 1 无法诊断(不充分或不足够) 样本处理错误或滤泡细胞数量不 足 级别 2 良性(或对恶性而言为阴性) 包括胶质或增生性结节, 桥本或 肉芽肿性甲状腺炎，囊肿
7.1.FNA 活检诊断为良性的甲状腺结节: 随访
1,细胞学良性的甲状腺结节需定期随访 等级C. 最优证据水平3
2, 6-18 月重复临床体检，超声检查及血清 TSH 测定 等级D
3,如果出现临床或超声可疑恶性的特征，必须重复超声引导下 FNA 活 检 等级B. 最优证据水平3 4,如果结节体积增大超过 50% ，必须重复超声引导下 FNA 活检
、
1.疾病范围: 甲状腺结节非常常见 触诊发现甲状腺结节的发病率为 3%-7% ，超声检 测偶然发现的甲状腺结节的发病率为 20%-76%。此外 在触诊发现 的单发甲状腺结节者中 20%-48% 经超声检查发现为多个结节。
2. 临床评估及诊断: 等级 最优证据水平 病史 年龄 ·记录以下信息
等级B
等级B. 最优证据水平3
有患甲状腺癌危险的患者 有可触及到的甲状腺结节或多结节性甲状腺肿的患者
淋巴结肿大提示为恶性病变的患者
如何描述超声检查结果? 超声报告应侧重于恶性肿瘤的危险分层
等级C. 最优证据水平4
描述内容包括: 结节的位置、形状、大小、边界、内容、回声类型及血 管分布特点 等级C. 最优证据水平3
最优证据水平 2
。MTC M E N2
或乳头状甲状腺癌家族史
。头部或颈部放射史 。颈部肿块的生长速度 。持续性发音困难，吞咽因难 呼吸困难
。甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的症状
。使用含碘药物或营养补充剂 绝大部分甲状腺结节是无症状的 因此无症状不能排除恶性可能
等级C
最优证据水平 3
体格检查
必须对甲状腺及颈部淋巴结进行详尽体检 等级A 最
等级B. 最优证据水平3
5,即使最初细胞学诊断为良性结节的患者 6-18 月内也应考虑重复超声 引导下FNA 活检 等级D
良性结节的 左甲状腺素治疗
1,不推荐常规左甲状腺素治疗 等级B. 最优证据水 2,年轻患者伴有的小结节性甲状腺肿，如果没有自主功能依据，可考虑 左甲状腺素治疗或补映治疗 等级B. 最优证据水平1 3,甲状腺叶切除术后，如果 TSH 仍维持正常，不建议采用左甲状腺素 抑制性治疗来预防结节再发 等级B. 最优证据水平1 良性结节的手术指征 1,有与结节明显相关的局部压迫症状，曾有体外放射史!结节进行性增长 ，可疑恶性的超声特点，或美容需求 等级D
直径 < 10mm 的结节，超声检查具有恶性病变的特点!同时存在 2 种或 2 种以上可疑恶性的超声标准，则大大增 加甲状腺癌的患病风险 同位素显像呈现热结节，无需进行细毛十穿刺活检 等级C. 最优证据水
平3
多结节甲状腺的细针抽吸活检 根据上述诊断标准 >2 个结节的甲状腺很少需要进行 FNA 5舌检
本文展现了来自大西洋两岸各协会的合作与共识。它是美国临床内分泌医师协会 (AACE) .意大利临床内分泌医师协会 (AME) 及欧洲甲状腺协会( ETA) 共同 的合作成果。
本指南涵盖了甲状腺结节性疾病的诊断及治疗，但不包括甲状腺癌 的处理。每项参考证据水平分为 1-4 级，推荐强度根据等级级 别 A-D 分级!等级 A( 基于强有力证据),等级 D(无证据或不推 荐)。最优证据水平( BEL) , 即与推荐等级一致的最确凿的证据 。所有推荐均出自于AACE、 AME 及 ETA 主要作者的共识，并 参考了特别工作组成员和评审员们的意见。
优证据水平 3
记录
等级C 最优证据水平 3
结节的位置A 颈部柔软性及触痛感 颈部淋巴结肿大
质地及大小
单发甲状腺结节与多结节性甲状腺肿 (MNG) 的恶 性风险相似
等级B
最优证据水平 2
3.超声检查及其他诊断性影像学方法
3.1.超声检查: 何时进行甲状腺超声检查) 不建议将超声检查作为一种筛查手段用于一般人群，也不用于触诊甲状 腺正常和甲状腺癌低风险人群 等级C. 最优证据水平3 以下情况建议进行超声检查
降钙素 血清基础降钙素水平的检测可用于甲状腺结节的初始评估 等级B. 最优证
据水平3
结节性甲状腺肿患者甲状腺手术前可考虑检测血清非刺激性降钙素水平
等级B. 最优证据水平3
有甲状腺髓样癌或 MEN2 家族史，或临床上怀疑存在上述两种疾病的患者 ，必须进行降钙素测定 等级A. 最优证据水平2
若降钙素水平升高应进行重复测定，如果要确定不存在干扰所致假象，五 肤胃泌素或钙刺激试验可提高诊断的准确性 等级B. 最优证据水平3
等级C. 最优证据水平3
3.3.其他影像学诊断技术: • MRI 和CT不作为常规甲状腺结节的评估检查 等级D 最优证据水平
• MRI 和CT 检查有助于评估结节的大小、气道压迫状况或胸骨后结节 性甲状腺肿的范围 等级C 最优证据水平3
3.4.新颖超声技术: 弹性图及超声造影技术目前不用于常规甲状腺结节的评估 等级C.最优
等级B. 最优证据水平3
超声检查提示直径 > 10mm