甲状腺结节诊断治疗临床指南
甲状腺结节诊断和治疗的临床中指南
细针穿刺活检（FNA Biopsy）指征
如何选择合适细针穿刺活检术的结节 多结节甲状腺的细针抽吸活检 复杂甲状腺结节（实性--囊性）的细针穿刺 活检 甲状腺偶发瘤的细针抽吸活检
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如何选择合适结节
需要 超声提示：直径>10mm、实质性、低回声结
节
存在囊外生长或颈部淋巴结转 移（无论大小）
FNA活检诊断为良性的甲状腺结节 （三）
手术 指征 有与结节明显相关的局部压迫症状 曾有体外放射史 结节进行性增长 可疑恶性的超声特点 美容需求 术式 单结节性甲状腺肿——叶切除+峡部切除
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FNA活检诊断为良性的甲状腺结节 （四）
超声引导下经皮酒精注 甲状腺良性囊肿及含有大量液体的复杂性 甲状腺结节 ——有效 单发实质性结节（无论是否高功能结节） ——不宜 多结节性甲状腺 ——不宜 影像学指导下的热消融 25.03.2019 32 引起压迫症状或影响美观的甲状腺结节
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实验室检查
甲状腺结节患者的实验室检查 降钙素 其他检查
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甲状腺结节患者的实验室检查
均需测定血清TSH 若TSH水平降低测定FT4及TT3或FT3 若TSH水平升高测定FT4及TPO-Ab Tg-Ab用于超声及临床信息提示为慢性淋巴细 胞性甲状腺炎而其TPO-Ab正常者 Tg不推荐用于甲状腺结节的诊断，对有恶性肿 瘤手术史的患者测定Tg有利于发现潜在的假阴 性结果 TSH低于参考值范围者应行TRAb的检测 25.03.2019 23
解读《中国甲状腺疾病诊治指南-PPT课件
前言
甲状腺疾病是内分泌系统的常见疾病 甲状腺疾病的规范化诊治是国际国内趋势 制定《指南》有利于规范和提高我国甲状
腺疾病的临床诊治水平，促进国人健康 2005年10月开始编撰《指南》 17位内分泌专家、2位核医学专家
2
前言
《指南》分六部分： 甲状腺疾病实验室及辅助检查 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 碘缺乏病 甲状腺炎 甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤
• 试验方法： TRH 200-400ug 5分钟内静脉注射。分别于注射前
和注射后15min、30、60、120min采血进行TSH测 定。
正常情况：TSH在注射后20-30ｍin达到高峰，达到 10-30mU/L，平均增加12mU/L，2-3小时返回基线 35
TRH刺激试验
• 结果： ①甲亢时，TSH无分泌，呈现一条低平曲线 ②原发性甲减，呈现高平曲线 ③中枢性甲减：
• 传统的不敏感的、半定量的TMAb测定已被淘
汰。
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甲状腺自身抗体测定
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）
• TPOAb的临床应用
①诊断自身免疫性甲状腺疾病（自身免疫性甲状腺炎、 Graves病）
②TPOAb阳性是干扰素α、IL-2或锂治疗期间出现甲减的 危险因素
③TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常的危险因 素
如果基础和激发后CT水平均测不出，才能排 除存在残留肿瘤组织或复发的可能性。
中国甲状腺疾病诊治指南 甲状腺结节
中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺结节
一、概述
甲状腺结节是各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构的团块。甲状腺结节十分常见，触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%~7%；高清晰超声检查发现甲状腺结节的患者率达20%~70%。甲状腺结节多为良性，恶性者占5%左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。
二、分类及病因
⒈增生性结节性甲状腺肿。病因：摄碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。
⒉肿瘤性结节：甲状腺良性腺瘤、甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。
⒊囊肿。
⒋炎症性结节：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下为结核或梅毒所致。
三、临床表现
绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检、自己触摸或B超等检查表现。当结节压迫周围组织时，可出现声嘶、憋气、吞咽困难等。合并甲亢时可出现心悸、多汗、手抖等甲亢症状。
详细的病史采集和全面的体检对于评估甲状腺结节性质很重要。提示恶性结节的临床证据包括：①有颈部放射线治疗史；②有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型家族史；③年龄小于20岁或大于70岁；④男性；⑤结节增长迅速、且直径超过2cm；⑥伴持续性声嘶、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；⑦结节质地硬、形态不规则、固定；⑧伴颈部淋巴结肿大。
四、实验室和辅助检查
⒈甲状腺激素和促甲状腺素（TSH）；所有甲状腺结节患者都应进行甲状腺激素和TSH水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如TSH降低，甲状腺激素升高，提示为高功能结节，此类结节绝大多数为良性。
中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南
中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南
（外科部分）
3-2 甲状腺结节的手术治疗
3-2-1 良性甲状腺结节的手术适应证
下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：①出现与结节相关的压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫症状等；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素；观察一年以上体积增大50%⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对适应症。
推荐：良性甲状腺结节符合以上适应证者可考虑手术治疗。
3-2-2 病理确定良性甲状腺结节的手术术式
在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织，根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可依次考虑采用甲状腺肿物切除、部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。常规保留术侧甲状旁腺和喉返神经
定义：
甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式；
甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术；
甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织；
甲状腺次全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留>1g的甲状腺组织或后被膜；
甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处<1g的组织；
全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残存。
全/近全甲状腺切除此术式应慎重使用，建议仅限于甲状腺双侧弥漫性病变、术中难以保留正常甲状腺组织且术者具备甲状旁腺、喉返神经保留手术技巧。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)解读PPT课件
更新内容与重点关注方向
更新内容
相较于第一版指南，第二版指南在甲 状腺结节的评估、分化型甲状腺癌的 诊断和治疗等方面进行了更新和完善 。
重点关注方向
第二版指南重点关注甲状腺结节的良 恶性鉴别、分化型甲状腺癌的分期和 治疗选择等方面，为临床医生提供更 加具体和实用的指导。
02
诊断方法与评估
临床表现及体征识别
强调多学科协作
指南强调了多学科协作在甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治中的重要性，包括内分泌科、外科、放射科、核医学科等 多个学科的共同参与。
推广新技术应用
指南积极推广新技术在甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治中的应用，如超声引导下细针穿刺活检、分子 诊断等，提高了诊断的准确性和治疗的个性化。
未来发展趋势预测
复发风险评估及干预措施制定
复发风险评估
结合患者病史、病理类型、肿瘤分期、治疗方式等因素 ，综合评估患者复发风险。
干预措施制定
针对不同风险等级的患者，制定相应的干预措施，如内 分泌治疗、碘131治疗、再次手术等。
心理健康支持体系搭建
心理评估
对患者进行心理状况评估，了解其焦虑、抑郁等心理 问题。
心理干预
对患者进行全面的营养状况评估，了解患者的营养需求和存在的 问题。
个性化营养支持方案
根据患者的具体情况，制定个性化的营养支持方案，包括饮食调整 、营养补充等。
甲状腺结节诊治指南精选和详细讲解
甲状腺结节诊治指南精选和详细讲解
甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及，但在超声检查中未能证实的「结节」，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作「甲状腺意外结节」。
甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为 3%～7%，高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为 20%～76%。
大多数甲状腺结节患者没有临床症状，合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。
研究显示，甲状腺结节患者如伴有 TSH 水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有 TSH 水平正常或升高者。多种甲状腺疾病均可引起血清 Tg 水平升高，包括 DTC（分化型甲状腺癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进等。
因此，指南推荐：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH 水平（推荐级别 A）；不建议用血清 Tg 来评估甲状腺结节的良恶性（推荐级别 F）；直径＞1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节，应行甲状腺 I131 或 99T cm 核素显像，判断结节是否有自主摄取功能（推荐级别 A）。
颈部超声可以证实「甲状腺结节」是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地、形状、边界、包膜、钙化、血供与周围组织的关系情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。
指南推荐：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查（推荐级别A）；超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关（推荐级别 C）。
甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)解读PPT课件
甲状腺结节高发
甲状腺结节是甲状腺内的肿块，可随 吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临 床常见的病症。
分化型甲状腺癌占比高
诊疗水平参差不齐
由于各地区医疗水平差异，甲状腺结 节和分化型甲状腺癌的诊疗水平参差 不齐。
分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡 状癌，占所有甲状腺癌的90%以上。
指南制定背景及意义
01
提高诊疗水平
者生活质量。
推动学科发展
本次指南的更新促进了甲状 腺结节和分化型甲状腺癌领 域的学术交流和发展，有助 于提高我国在该领域的整体 诊疗水平。
未来发展趋势预测
精准医疗
随着基因测序等技术的发展，未来有望实现更为精准的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗，提高治疗效果和患 者生存率。
多学科协作
甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治涉及多个学科，未来多学科协作将成为重要发展趋势，有助于提高诊疗效率和准 确性。
05
并发症预防与处理策略
手术并发症预防与处理
术前评估
充分评估患者的病情和手术风险，制定合理的手术方 案。
术中操作
精细的手术操作，避免损伤周围神经、血管等重要结 构。
术后护理
密切观察患者病情变化，及时处理可能出现的并发症 ，如出血、感染等。
放射碘治疗并发症预防与处理
治疗前评估
评估患者的甲状腺功能和放射碘治疗的风险，制 定个性化的治疗方案。
2023 ETA临床实践指南：甲状腺结节的管理
2023 ETA临床实践指南：甲状腺结节的管理
随着包括颈部显影在内的敏感影像学技术的广泛应用，大量甲状腺结节的出现需要引起重视。多数甲状腺结节是良性的，无症状的，不需要治疗。本文主要针对成人甲状腺结节的初步检查和后续治疗提供临床实践指导。
初步评估
➤初步评估应包括个人和家族史、身体评估、甲状腺功能测试和颈部超声检查评估。
➤考虑使用疾病特异性患者报告结局（PRO）指标来评估症状学。
甲状腺超声
➤对于所有疑似结节性甲状腺疾病的患者，都应进行颈部超声检查，包括甲状腺、颈中央和颈外侧区。
➤使用欧洲甲状腺成像和报告数据系统（EU-TIRADS）描述结节大小、位置、US特征和恶性肿瘤的预期风险。
➤在多结节的情况下，描述所有具有可疑特征的结节的详情。
➤多普勒成像、弹性超声和对比增强超声（CEUS）可被视为辅助技术。➤CEUS可考虑用于定义微创手术后消融区域的大小和边界。
甲状腺活检
➤在确定细针穿刺（FNA）适应症时，应将临床因素、实验室评估和超声（US）风险分层结合起来，与患者共同决策。
➤在进行甲状腺结节FNA检查时，建议在US指导下进行毛细作用。
➤FNA指示应基于以下尺寸界限：
•EU-TIRADS 5：＞10 mm；
•EU-TIRADS 4：＞15 mm；
•EU-TIRADS 3：＞20 mm。
➤如果出现第一份非诊断样本（不包括孤立性囊肿）、Bethesda III级细胞学检查、US风险评分（如高风险）与细胞学检查结果（即良性细胞学检查）之间的差异以及显著结节生长。
➤建议对可疑淋巴结进行FNA检查，根据表型进行甲状腺球蛋白或降钙素洗脱。
甲状腺结节临床诊疗指南
• 甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平（BEL 4， 等级 D）。
• 建议只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb（BEL 3， 等级 B）。
• 怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH。（BEL 3， 等级 B）
2016甲状腺结节临床诊疗指南
美国临床内分泌医师学会（AACE） 美国内分泌学院（ACE）
意大利临床内分泌协会（AME）
• 甲状腺结节的诊断和评估 • 甲状腺结节的影像学检查 • 甲状腺结节活检 • 实验室检查 • 放射性核素扫描 • 甲状腺结节的管理和治疗 • 妊娠期和儿童甲状腺结节的管理
• 头颈部辐射史 • 甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤 2 型、乳头状甲状腺癌
家族史 • 年龄＜14 岁或＞70 岁 • 男性 • 结节变大 • 结节质硬 • 颈淋巴结病 • 结节固定 • 持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难
• 低风险结节 • 中等风险结百度文库 • 高风险结节超声
超声图像与 FNA 推荐强度关系（BEL 4， 等级 C）
①囊下或气管旁病变 ②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯 ③有甲状腺癌个人或家族史 ④伴有并发症（如发声困难） ⑤高风险结节且直径＞10 mm ⑥中等风险结节且直径＞20 mm ⑦低风险结节直径＞20 mm 且结节不断长大，有高危病史，
《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读PPT课件
未来发展趋势预测
随着基因组学和蛋白质组学等技术的 发展，未来有望发现更多与甲状腺结 节和分化型甲状腺癌相关的分子标志 物和靶点。
个体化治疗和精准医疗将成为未来甲 状腺癌治疗的重要方向，有望提高患 者的生存质量和预后。
人工智能和机器学习等技术在医学领 域的应用将进一步提高甲状腺结节和 分化型甲状腺癌的诊断和治疗水平。
细针穿刺活检
通过细针穿刺获取结节组 织进行病理学检查，可以 明确结节的良恶性。
分化型甲状腺癌风险评估模型介绍
临床病理因素
包括肿瘤大小、侵犯范围、淋巴 结转移情况等，用于评估肿瘤的
恶性程度和预后。
分子标志物
如BRAF基因突变、TERT启动子突 变等，可以辅助诊断分化型甲状腺 癌，并预测肿瘤的侵袭性和预后。
并发症预防和处理措施
并发症预防
术前充分准备，术中细致操作，术后密切观察，积极采取措施预 防并发症的发生。
常见并发症处理
对于可能出现的并发症，如出血、感染、神经损伤等，应制定相应 的处理预案，确保及时处理并减少不良影响。
患者教育与康复指导
加强患者教育，提高患者对并发症的认识和预防意识；制定康复计 划，指导患者进行康复训练，促进恢复。
放射科与核医学科协作
放射科提供放射性碘治疗前的影像学评估，核医学科负责放射性碘 治疗的具体实施，共同确保治疗的安全性和有效性。
2023中国甲状腺结节和DTC诊治指南全文
2023中国甲状腺结节和DTC诊治指南(全文)
第二版指南在原版指南基础上借鉴了《2015年美国甲状腺学会(ATA)甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》⑶的撰写模式，按临床诊治路径列出临床问题，并进行解释，最后作出推荐。推荐条款按照推荐、评估、发展和评价的分级(GRADE)标准给出推荐强度等级和证据质量分级(表1)。第二版指南仍分为甲状腺结节和DTC两部分,推荐条款增加至117条。共引用参考文献254篇，其中近1/3来自我国。希望本指南能够进一步规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊治现状，为提高我国甲状腺疾病诊疗水平作出贡献。
甲状腺结节：甲状腺结节是指甲状腺内由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。影像学定义是指在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。
甲状腺结节是常见病，通过高分辨率超声的检出率可高达20%~76%。中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%,其中8%~16%为恶性肿瘤。
分化型甲状腺癌(DTe)包括甲状腺乳头状癌(PTC)与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。
尽管DTC恶性程度较低，但是仍然威胁患者的生命健康及生活质量，且由
于其死亡率低、生存期长的特点更需要进行规范化诊治和随访。
临床表现
大多数甲状腺结节没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫甲状腺周围组织，出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难。提示可能恶性的相关体征包括结节生长迅速、排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难、结节形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结病理性β中大［11］。甲状腺结节也可能为单纯性(结节性)甲状腺肿、甲状腺炎(亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎)、转移性癌、甲状旁腺肿瘤、脂肪瘤、副神经节瘤等的表现之一［11］。
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读
2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治
指南(第二版)》解读
甲状腺结节和分化型甲状腺癌是一种常见的甲状腺疾病。为了规范
和优化其诊断和治疗，2023年发布了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌
诊治指南(第二版)》。本文将对该指南进行解读，以帮助读者更好地理
解和应用这一指南。
甲状腺结节一直是临床常见的问题，大部分患者的结节是良性的，
只有少部分患者是恶性的。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》对于结节的评估和诊断提供了新的指导。指南强调了细针穿
刺活检的重要性，这是评估结节恶性风险最有效的方法。同时，指南
推荐使用超声的定量参数来辅助结节的评估，如回声形态学、血流分
析等。
在诊断和分型方面，指南对结节的恶性风险进行了明确划分。根据
结节的超声特征、FNAB（细针穿刺活检）结果和PET-CT（正电子发
射计算机断层扫描）结果，结节被分为高、中、低恶性风险。这有助
于医生更准确地评估结节的恶性概率，并为后续治疗和随访提供指导。
对于分化型甲状腺癌的治疗指南，指南在手术和术后治疗方面进行
了详细说明。对于初发的甲状腺癌，手术仍然是主要治疗手段，一般
建议进行全切除手术。指南对于甲状腺癌的病理类型进行了详细分类
和分析，根据不同类型的癌症，提出了相应的治疗建议和预后评估标准。
除了手术治疗，指南还提出了术后的辅助治疗策略，如碘131治疗和甲状腺激素替代治疗等。指南强调了术中神经损伤和颈部淋巴结清扫等手术并发症的注意事项，以避免不必要的风险。
在随访和监测方面，指南提供了详细的建议。对于不同恶性风险的结节和甲状腺癌患者，随访的频率和方式有所不同。指南推荐使用甲状腺球蛋白测定、颈部超声等方法进行监测，及时发现复发和转移。
甲状腺结节临床诊疗指南
低风险结节超声特征
（恶性风险约为 1%）
①甲状腺囊肿 ②大部分的囊性结节伴「彗星尾」征 ③等回声海绵状结节
中等风险结节超声特征
（恶性风险约为 5%-15%）
轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑 时，出现以下特征： ① 中央血管生成 ②弹性成像硬度增加 ③伴粗大钙化或边缘连续性钙化 ④ 伴不明强回声灶
低回声结节伴边缘毛刺或分叶征
低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘
不确定结节的超声特点 等回声或低回声结节伴低回声晕圈 轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑 外周血管生成 结节内粗大钙化
甲状腺结节的超声恶性风险分级（BEL 4， 等级 C） • 低风险结节 • 中等风险结节 • 高风险结节超声
3. FNA 活检细胞学分型——不确定
• • 低风险 在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病 变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL 3， 等级 C）。
• 高风险 • 对大部分此类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级 A）。
4. FNA 活检细胞学分型——可疑恶性
5. FNA 活检细胞学分型——恶性
其他影像学诊断技术:
• CT
和 MRI
不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段（BEL 2， 等级 A） 但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声 未探测到的颈部淋巴结病变的方法（BEL 3， 等级 B）
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等级C. 最优证据水平3
3.3.其他影像学诊断技术: • MRI 和CT不作为常规甲状腺结节的评估检查 等级D 最优证据水平
• MRI 和CT 检查有助于评估结节的大小、气道压迫状况或胸骨后结节 性甲状腺肿的范围 等级C 最优证据水平3
3.4.新颖超声技术: 弹性图及超声造影技术目前不用于常规甲状腺结节的评估 等级C.最优
对良性结节考虑重复 UGFNA活检检查 等级C. 最优证据水平3
5.实验室检查:
甲状腺结节患者的实验室检查 1.均需测定血清促甲状腺素 (TSH) 等级A. 最优证据水平3 2.若 TSH 水平降低，测定游离甲状腺素 (FT4 )及总T3 或游离T3;若 TSH 水平升高，测定 FT4 及甲状腺过氧化物酶抗体等级B. 最优证
甲状腺结节诊断和治疗的临床指南
美国临床内分泌医师协会(AACE—2010） 意大利临床内分泌医师协会 (AME) 欧洲甲状腺协会( ETA)
美国临床内分泌医师协会(AACE) .意大利临床内分泌医师协会 (AME) 及欧洲甲状腺协会( ETA)-----2010 引言：
甲状腺结节是临床常见疾病，需要与甲状腺癌及自主性甲状腺结节鉴别。由于新的 诊断方法和治疗措施的普遍应用，对甲状腺结节的处理有了显著改变。影像学技 术及实 验室检测的发展改进了对甲状腺癌的风险评估和对甲状腺结节功能状态的评估。
降钙素 血清基础降钙素水平的检测可用于甲状腺结节的初始评估 等级B. 最优证
据水平3
结节性甲状腺肿患者甲状腺手术前可考虑检测血清非刺激性降钙素水平
等级B. 最优证据水平3
有甲状腺髓样癌或 MEN2 家族史，或临床上怀疑存在上述两种疾病的患者 ，必须进行降钙素测定 等级A. 最优证据水平2
若降钙素水平升高应进行重复测定，如果要确定不存在干扰所致假象，五 肤胃泌素或钙刺激试验可提高诊断的准确性 等级B. 最优证据水平3
七、临床处理与治疗
细针穿刺活检未能明确诊断的甲状腺结节：
1，如果最初细针穿刺活检未能确定诊断，应在超声指引下重复细针穿刺 活检 等级B. 最优证据水平3
2，大多数长期不能确定诊断的实质性结节应手术切除 等级C. 最优证据
水平4
3，对 FNA 活检无法提供充足细胞学结果的甲状腺区域，芯针穿刺活检 可以提供更多的信息 等级C. 最优证据水平3
对于多发性甲状腺结节，应详细描述含有恶性肿瘤超声特点的结节(包括 低回声和/或边界不规则，形状呈长度>宽度，微小钙化，结节内血管 分布紊乱).而不是描述最大的(或”占优势的”)结节 等级C. 最优证
据水平3
如何选择适合细针穿刺活检
术的结节
3.2. 细针穿剌活检 (FNA Biopsy) 指征:
以下甲状腺结节建议细针穿刺活检
其他检查
如果超声检查怀疑结节为甲状腺内甲状旁腺腺瘤，应检测血清降钙 素, 甲状旁腺激素，或两者同时检测。
6.放射性核素扫描:
何时进行甲状腺核素扫描?
1.TSH 水平低于正常参考范围下限的甲状腺结节及多结节性甲状腺肿.或 怀疑为异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿，甲状腺核素扫描是必需的
等级B. 最优证据水平3
据水平3
3.抗甲状腺球蛋白抗体检测仅用于超声及临床信息提示为慢性淋巴细胞 性甲状腺炎 而其甲状腺过氧化物酶抗体正常者 4.血清甲状腺球蛋白检测不推荐用于甲状腺结节的诊断。对有恶性肿瘤 子术史的患者，检测血清甲状腺球蛋白有利于发现潜在的假阴性结果 5.TSH 水平低于参考范围的患者，应进行 TSH 受体抗体检测
细针穿刺活检的缺陷 ：
假阴性结果通常由于标本不够或目标选择不适 当 等级D. 假阳性结果通常由于标本有可疑发现
等级D.
细胞学报告不确定是由于有提示 PTC 的滤泡改变 及细胞学发现，但无法确定诊断 等级D. 滤泡损害中低恶性风险者，需考虑进行甲状腺核素 扫描以排除热结节可能 等级B. 最优证据水平3
7.1.FNA 活检诊断为良性的甲状腺结节: 随访
1,细胞学良性的甲状腺结节需定期随访 等级C. 最优证据水平3
2, 6-18 月重复临床体检，超声检查及血清 TSH 测定 等级D
3,如果出现临床或超声可疑恶性的特征，必须重复超声引导下 FNA 活 检 等级B. 最优证据水平3 4,如果结节体积增大超过 50% ，必须重复超声引导下 FNA 活检
2.在破缺乏地区，即使 TSH 正常，也应考虑进行核素扫描，以排除自主 性甲状腺结节或多结节性甲状腺肿 等级C. 最优证据水平3
如何行甲状腺核素扫描) 99m 123 1, I or Tc04-(高得酸纳)均可用于甲状腺核素扫描
等级B. 最优证据水平3
2,除怀疑为低碘摄取率的甲状腺毒症外，不推荐甲状 131 腺摄 I率用于常规诊断 等级A. 最优证据水平3
细针穿刺活检标本及吸出的液体均需进行细胞学检查
等级B. 最优证
据水平4
甲状腺偶发瘤的细针 抽吸活检
甲状腺偶发瘤应根据上述结节的诊断标准进行处理
等级C. 最优证据
水平3
由 CT 或 MRI附查发现的甲状腺偶发瘤需经超声评估后再确定是否进行 超声引导下的细针穿刺活检 (UGFNA)等级C. 最优证据水平3 由 18 FDG PET (氟脱氧葡萄糖 正电子发射断层摄影术)发现的甲状 腺偶发瘤恶性风险高 需同时进行超声评估及 UGFNA
本文展现了来自大西洋两岸各协会的合作与共识。它是美国临床内分泌医师协会 (AACE) .意大利临床内分泌医师协会 (AME) 及欧洲甲状腺协会( ETA) 共同 的合作成果。
本指南涵盖了甲状腺结节性疾病的诊断及治疗，但不包括甲状腺癌 的处理。每项参考证据水平分为 1-4 级，推荐强度根据等级级 别 A-D 分级!等级 A( 基于强有力证据),等级 D(无证据或不推 荐)。最优证据水平( BEL) , 即与推荐等级一致的最确凿的证据 。所有推荐均出自于AACE、 AME 及 ETA 主要作者的共识，并 参考了特别工作组成员和评审员们的意见。
减少假阴性率的方法：
使用超声指引下的细针穿刺活检( UGFNA Biopsy) 等级C. 最优证据
水平3
结节多位点穿刺
等级C. 最优证据水平4
对多发结节，根据超声发现对重点结节进行穿刺活检 对囊性结节的实性区域行UGFNA 活检，其囊液部分也应送检 由经验丰富的细胞病理学家阅片鉴定
对细胞学诊断为良性的结节进行随访
直径 < 10mm 的结节，超声检查具有恶性病变的特点!同时存在 2 种或 2 种以上可疑恶性的超声标准，则大大增 加甲状腺癌的患病风险 同位素显像呈现热结节，无需进行细毛十穿刺活检 等级C. 最优证据水
平3
多结节甲状腺的细针抽吸活检 根据上述诊断标准 >2 个结节的甲状腺很少需要进行 FNA 5舌检
推荐强度的分级
A级：多个良好设计的随机或对照试验与足够量的统计学提 供的统一证据 一篇结论性的等级1文献证明获益〉风险
B级：至少一项设计良好的大型临床试验，队列研究或病例 对照分析研究，或Meta分析得出的证据 一篇结论性的等级2文献证明获益〉风险
C级：证明获益〉风险 根据临床经验，描述性研究或专家共识得出的证据 无结论性的等级1或2文献 无结论性证据证明存在风险或获益 D级：未评级的 无结论性的等级1、2或3文献证明获益〉风险 结论性等级1、2或3文献证明风险〉获益
最优证据水平 2
。MTC M E N2
或乳头状甲状腺癌家族史
。头部或颈部放射史 。颈部肿块的生长速度 。持续性发音困难，吞咽因难 呼吸困难
。甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的症状
。使用含碘药物或营养补充剂 绝大部分甲状腺结节是无症状的 因此无症状不能排除恶性可能
等级C
最优证据水平 3
体格检查
必须对甲状腺及颈部淋巴结进行详尽体检 等级A 最
等级B. 最优证据水平3
5,即使最初细胞学诊断为良性结节的患者 6-18 月内也应考虑重复超声 引导下FNA 活检 等级D
良性结节的 左甲状腺素治疗
1,不推荐常规左甲状腺素治疗 等级B. 最优证据水 2,年轻患者伴有的小结节性甲状腺肿，如果没有自主功能依据，可考虑 左甲状腺素治疗或补映治疗 等级B. 最优证据水平1 3,甲状腺叶切除术后，如果 TSH 仍维持正常，不建议采用左甲状腺素 抑制性治疗来预防结节再发 等级B. 最优证据水平1 良性结节的手术指征 1,有与结节明显相关的局部压迫症状，曾有体外放射史!结节进行性增长 ，可疑恶性的超声特点，或美容需求 等级D
级别 3 滤泡病变 包括滤泡性增生 Hürthle 细胞损伤， 及 PTC 的滤泡改变等所有类型的滤泡病变。在甲状腺细 胞病理中心滤泡细胞病理可再被细分为：“不确定意义的 滤泡病变或不典型改变”以及”滤泡肿瘤”。 该2 个细胞 学分组是基于甲状腺恶性肿瘤风险度不同，但它们的治疗 方法相同。 级别 4 可疑恶性，标本提示恶性病变，但并不完全符合恶 性肿瘤的诊断标准 级别 5 恶性(或阳性).由细胞病理学家鉴定标本具有可靠的 恶性肿瘤的细胞学特征!并作出原发性或转移性肿瘤的诊 断
水平3
细胞学诊断 FNA 活检结果可能确定诊断(令人满意的)或未 能诊断(令人不满意的）。即使评估难以标准化 ， 但如果标本包含 最少 6 组保存良好的甲状腺上皮细胞，且每组包含至少 1 0 个细胞， 则该标本即具有诊断性。等级D. 最优证据水平4
细胞学诊断共分为 5 级
等级B. 最优证据水平3
Baidu Nhomakorabea
级别 1 无法诊断(不充分或不足够) 样本处理错误或滤泡细胞数量不 足 级别 2 良性(或对恶性而言为阴性) 包括胶质或增生性结节, 桥本或 肉芽肿性甲状腺炎，囊肿
证据水平3
4.甲状腺细针穿剌活检:
甲状腺细针穿刺活检 甲状腺结节的|阳床处理应结合超声评估及细针穿刺活检的 结果 等级A. 最优证据水平3 细胞学诊断更加可靠，采用超声引导下细针穿刺活检，结节的无法诊断率较低
等级B. 最优证据水平3
细胞学报告 甲状腺涂片或吸取液的细胞学检查，应由在甲状腺疾病方面有 特殊专长的细胞病理学家进行审核 等级C. 最优证据水平3 送检细胞学标本及其申请表需包括所有相关的临床及超声信息 等级D 细胞学报告应是描述性的，只要可能，应该作出诊断 等级C 最优证据
优证据水平 3
记录
等级C 最优证据水平 3
结节的位置A 颈部柔软性及触痛感 颈部淋巴结肿大
质地及大小
单发甲状腺结节与多结节性甲状腺肿 (MNG) 的恶 性风险相似
等级B
最优证据水平 2
3.超声检查及其他诊断性影像学方法
3.1.超声检查: 何时进行甲状腺超声检查) 不建议将超声检查作为一种筛查手段用于一般人群，也不用于触诊甲状 腺正常和甲状腺癌低风险人群 等级C. 最优证据水平3 以下情况建议进行超声检查
、
1.疾病范围: 甲状腺结节非常常见 触诊发现甲状腺结节的发病率为 3%-7% ，超声检 测偶然发现的甲状腺结节的发病率为 20%-76%。此外 在触诊发现 的单发甲状腺结节者中 20%-48% 经超声检查发现为多个结节。
2. 临床评估及诊断: 等级 最优证据水平 病史 年龄 ·记录以下信息
等级B
等级B. 最优证据水平3
超声检查提示直径 > 10mm
实质性低回声结节
无论结节大小，超声提示存在囊外生长或颈部淋巴结转移
无论结节大小有儿童或青春期颈部放射史，一级亲属具有 PTC(甲状腺 乳头状癌)川TC(甲状腺髓样癌).或 MEN2(多
发性内分泌肿瘤 2 )史，有甲状腺癌手术史 无干扰因素下，体内降钙 素水平升高
等级B. 最优证据水平3
有患甲状腺癌危险的患者 有可触及到的甲状腺结节或多结节性甲状腺肿的患者
淋巴结肿大提示为恶性病变的患者
如何描述超声检查结果? 超声报告应侧重于恶性肿瘤的危险分层
等级C. 最优证据水平4
描述内容包括: 结节的位置、形状、大小、边界、内容、回声类型及血 管分布特点 等级C. 最优证据水平3
等
级D.
若采用放射性同位素扫描，不可对“热”区域进行活检 等级B. 最优证据
水平4
如果存在可疑颈部淋巴结，有必要同时对淋巴结和可疑结节进行细针穿 刺活检 等级B. 最优证据水平4 复杂甲状腺结节 (实性-囊性) 的细针穿刺活检 对结节的实性部分，均需进行超声引导下的细针穿刺活检( UGFNA)
等级B. 最优证据水平4
医学文献报道的证据强度
• 1级：良好对照，规模较大，随机试验 足够人群，良好对照的多中心临床试验 含质量评分的大型Meta分析 全有或全无的证据 • 2级：随机对照试验，但数据有限 妥善组织的前瞻性队列研究 妥善组织的队列研究的Meta分析
• 3级：方法学上存在缺陷的随机临床试验 观查性研究 系列病例或病例报告 与支持建议的证据分量不一致的证据 • 4级：专家共识 专家经验性意见 理论导向的结论 未经证实的看法