外科病人的营养支持精品PPT课件

创伤应激很容易发生缺乏。
缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移 位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。
Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。 临床有相应制剂—力太。
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精氨酸
可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成。
是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细 胞的能源。
营养支持治疗的发展史及现状 外科营养治疗是外科学近40多年来最重要的
进展之一。 当前，营养支持已成为危重病人重要
的综合治疗措施之一，它不仅是康复期的 辅助治疗，更是现代临床治疗学中不可缺 少的重要组成部分。
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例如：
手术前后应用营养支持能减少手术并发症 和病死率； 抗肿瘤治疗的同时给予积极的营养支持
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支链氨基酸（BCAA） 包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种 与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑
病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。 应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
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机体蛋白质合成
蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红 蛋白、白细胞。
热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：
1913年Myers指出食物只有在被分解成 基本构成单位后才能被吸收，发现结肠能 够吸收一定量的游离氨基酸、葡萄糖和无 机盐等；
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发展史 1939年著名外科学家Jonathan Rhoads
观察了狗的孤立肠襻对氨基酸的吸收情况， 认为在静脉应用碳水化合物的同时经肠灌 注氨基酸以满足机体蛋白质的需要是可行 的。同年Robert Elmen首次用酪蛋白水解 物输入静脉获得成功；随后1940年Shohl 等首次用结晶氨基酸输入静脉；
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外科营养支持的目的：
营养支持目的是提供能量和氮源， 以保证机体的代谢需要，保持无脂 肉质（lean body mass，LBM）， 促进患者的康复。
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第一节 外科患者的营养代谢
营养支持方式 肠内营养 肠外营养
机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢
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一 营养物质代谢及能量需要量
（一）蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸分类
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发展史 1945年Zimmerman描述了应用中心静脉输
注营养物质的方法； 1952年Aubaniac首次报道了10年中应用 锁骨下静脉插管的输液方法，这标志着人 们在肠外营养（PN）输入途径方面迈出 了决定性的一步。
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发展史 1957年Greenstein研制成功适合于宇航员服
用的要素饮食，其成分为不需消化即可吸 收的单体物质。要素膳的发明促进了肠内 营养的迅速发展。
必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、 组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺） 临床营养角度，必需和非必需aa都很重要， 地位同等重要
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谷氨酰胺（Gln）
组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺 腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物， 促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。
1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的 患者获得成功；
1880年Bliss统计文献后发现已有400多例患 者曾经通过直肠行营养支持的报道，所用营养液 多数为鸡蛋汤、牛肉汤、牛奶及白兰地酒等；
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发展史
1882年Brown-Sequard用胰腺分解牛排 后经直肠灌注营养；
1886年Machenize对经直肠营养的灌注 器具和方法进行了改进，取得了良好的效 果，
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二 饥饿、创伤后的代谢变化 机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内 分泌调控，发生一系列病理生理变化， 包括物质和能量代谢的变化
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(一)饥饿时的代谢变化
外科患者的营养支持
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教学目的
掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。
了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后 的代谢变化。
了解营养状况的判定标准 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 3
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发展史 1959年Francis Moore提出了外科患者代谢
治疗的最佳热量与氮的比例为150kCal∶1g； 1961年Arvid Wretlind研制成功渗透压较
低的脂肪乳剂，并可从周围静脉输入；
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发展史
1967年Vars和Rhoads首次提出“静脉高 营养”的概念，虽然后来人们发现这是 一个不恰当的概念，但在PN史上它是 具有划时代的意义的。
被消耗后组织器官功能受损。 3. 脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能
对组织器官的供能影响不大，但同时要有 部分蛋白质氧化供能。
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机体每天需要能量
每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／kg。 热量来源：
氨基酸 15％ 碳水化合物和脂肪 85％ 营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
Dudrick于1968年提出了全胃肠外营 养（TPN）方法，开创了肠外营养的辉 煌时期。
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发展史 1970～1974年美国外科医师Scribner和
法国外科医师Solassol相继提出“人工胃 肠”的概念。在随后的20年里，学者对禁 食状态患者所需营养素及其供给量进行了 广泛的研究，认识到过多的营养素输入和 营养素不够对患者是同样有害的
0.8~1.0g/(kg.d) ， 相 当 于 氮 量 0.15g/(kg.d) 。 应激创伤蛋白质需要量增加：
1.2~1.5g/(kg.d)，约为氮0.2~0.25 g/(kg.2d0 )。
（二）能量储备及需要
机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。 1. 糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。 2. 蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，
能提高病人对放疗或化疗的耐受力和治疗 效果； 对重症胰腺炎等危重病人进行有力的营 养支持后可使其度过漫长的危险期，并提 高治愈率。
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发展史
早在古埃及（公元前1500年），人们就已有每月 3天进行营养性灌肠保持健康的习惯；
1598年Capivacceus将空管插入患者的食管 ，为不能摄食的患者提供营养；