老年人社区服务业调查问卷
老年人社区养老满意度问卷调查
老年人社区养老满意度问卷调查［复制]1。
您的性别［单选题］＊○男○女2. 您的年龄? ［单选题］＊○60~70○70～80○80及以上3。
您的月收入状况 [单选题] ＊○1000元以下○1000(含）～3000元○3000(含）~5000元○5000（含)～10000元○10000元及以上4. 您的文化水平［单选题］＊○没上过学○小学○初中○高中○大学及以上5. 您退休前的职业状况 [单选题］＊○政府机关或企事业单位○经商○工人○教师或医生6。
您的主要收入来源［多选题]＊□子女资助□创业收入□零工工资□国家补贴□理财收入□退休金或养老金7。
您的月收入是否可以支持目前的月开销［单选题］＊○完全可以，留有富余○刚好可以,没有困难○有时不足，略有困难○入不敷出，生活困难8。
有无子女 [单选题] *○有○没有或子女不在身边9. 您子女的个数［单选题］*○一个○两个○三个○四个及以上10。
子女多久探望您一次? [单选题］＊○几乎每天○一周○两到三周○三个月○半年以上11. 您与子女关系是否和睦。
[单选题] *○是○否12。
您现在的居住状况［单选题] *○和子女一起居住○独居或和配偶居住○养老机构居住13. 与配偶的关系是否和睦［单选题］*○是○否(或离异）14. 您与邻里关系是否和睦［单选题］*○是○否15。
您现在的身体健康状况 [单选题] ＊○身体健康，○身体一般○身体状况不太好○身体状况很差16。
您的生活是否能够自理 [单选题］＊○自理生活○需要子女适当照顾或配偶相互照顾○完全不能自己，需要他人照顾17。
您生病了一般会选择 [单选题] *○只要有病就去医院○大病去医院，小病去社区门诊或私人门诊○在家吃药○听之任之18. 您平时选择就医拿药的场所是［单选题］＊○省市级医院○社区医院○就近私人门诊○药店自行买药19. 您的医药费用承担者是［单选题] *○子女○个人○社区○新农合○医保20。
您认为就医不便的主要原因是［单选题］＊○交通不便○没人陪同○就诊(挂号、排队、取药等）不便○行动不便○觉得就医很方便○其他因素(请说明） _________________21。
对养老社区的调查问卷模板
对养老社区的调查问卷模板尊敬的养老社区居民：您好！我们是一支由社区居民组成的调查团队，现诚邀您参与我们的调查问卷。
此次调查的目标是为了了解养老社区居民对社区服务、设施和活动的满足度，以便我们能够更好地满足您的需求和改进社区的进步。
我们真诚期望您能抽出几分钟时间填写下面的问卷，您的意见和建议对我们分外重要。
请您依据您的实际状况回答以下问题：1. 您对养老社区的整体满足度如何？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足2. 您对社区设施的满足度如何？- 公共休闲区域- 健身设施- 活动场所- 图书阅览室- 其他（请填写详尽设施）3. 您对社区服务的满足度如何？- 社区医疗服务- 社区护理服务- 社区安全服务- 快递和物业管理服务- 其他（请填写详尽服务）4. 您对社区活动的满足度如何？- 文化艺术活动- 爱好爱好小组- 社交聚会- 进修培训课程- 其他（请填写详尽活动）5. 您对社区管理的满足度如何？- 社区公告和信息发布- 社区规章制度执行- 投诉处理和反馈- 居民参与和建议征集- 其他（请填写详尽管理方面）6. 您对社区的交通便利性满足吗？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足7. 您对社区的安全状况感到满足吗？- 分外满足- 满足- 一般- 不满足- 分外不满足8. 您对社区卫生状况的满足度如何？- 社区公共区域的清洁程度- 垃圾分类和处理- 绿化和环境保卫- 其他（请填写详尽卫生方面）9. 您对社区的邻里干系满足吗？- 邻里友善和互助- 社区活动和互动- 社区文化和传统- 其他（请填写详尽邻里干系方面）10. 您对社区将来进步的期望和建议是什么？分外感谢您的参与和协作！您的意见将为养老社区的改进和提升提供重要依据。
我们将严格保密您的个人信息，全部数据仅用于统计分析和改进建议。
如有任何疑问或需要援助，请准时与我们联系。
再次感谢您的支持！调查团队敬上。
长者居家养老需求调研问卷
问卷编号：□一般长者□重点长者填写人：□自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4.您的文化程度：A.未接受过教育B,小学 C.初中D.中专/高中E.大专及以上5.您的居住状态：A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他 __________________6.您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入：A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属__G.朋友H.邻居1.保姆J.其他______11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：12.A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他 _____________13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1..手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便，可留下您的联系方式，便于日后联系您参与相关服务。
社区居家养老服务需求问卷调查
社区居家养老服务需求问卷调查第一篇：社区居家养老服务需求问卷调查社区居家养老服务需求问卷调查。
您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。
说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“ ”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。
1、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上。
2、您的文化程度：。
①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理。
4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工⑥其它7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上9、现在是否与子女同住：① 是②否。
10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有12、您的经济来源：（可多选）。
①退休工资(或养老金)②子女提供生活费③政府或社会资助④ 养老保险⑤其它13、家庭人均月收入：①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：。
①1000元以上②800-999元③550-799元④ 每月300-550元16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④ 没有17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去19、您遇到困难最先想到向谁求助：。
①家人②其他亲戚或邻居③朋友④ 社区工作人员⑤其他人。
养老服务质量满意率调查表
养老服务质量满意率调查表调查目的老年人是社会的重要力量，是国家和社区的宝贵财富。
随着经济的发展和人口老龄化趋势的加剧，养老服务业成为未来发展的重要方向。
为了提高养老服务的质量，满足老年人对养老服务的需求，我们进行了养老服务质量满意率调查。
通过调查老年人对养老服务的满意度，了解老年人对不同类型的养老服务的需求和反馈，为养老服务的改善和提升提供参考依据。
调查方法本次调查使用问卷调查的方法，采用随机抽样的原则，选取了10个社区的老年人进行调查，共计500名调查对象。
问卷采用了五级评分法，根据老年人对不同方面的需求进行评分，分别包括以下内容：1.养老机构设施及服务设备的满意度2.营养膳食的满意度3.医疗卫生服务的满意度4.日常生活照料的满意度5.文化娱乐活动的满意度通过对问卷收集和数据统计分析，得出老年人对不同养老服务的满意度，为养老服务的改进提供参考。
调查结果养老机构设施及服务设备的满意度老年人对养老机构设施及服务设备的满意度整体较高，有76.8%的老年人表示非常满意或比较满意。
其中，老年人对公共空间的评价表现较好，占满意度的65.5%。
老年人认为养老机构要有完善的设施和设备，能够满足他们的需要，是他们选择养老机构的主要条件。
营养膳食的满意度老年人对营养膳食的需求较高，有79.4%的老年人认为养老机构应提供健康、营养、可口的饮食。
但实际上只有57.3%的老年人表示对营养膳食满意。
老年人反映，有些养老机构的饮食只是填饱肚子，而且味道不好。
应该根据老年人的口味、健康状况等实际情况制定养老机构的膳食方案，保证老年人能够吃得健康、营养、可口。
医疗卫生服务的满意度医疗卫生服务是老年人比较关注的问题，有83.6%的老年人认为养老机构应该提供高质量的医疗卫生服务。
但实际上只有54.7%的老年人表示对医疗卫生服务满意。
老年人反映，有些养老机构医疗卫生服务太差，医护人员不够专业、患者不能及时看到医生，等等。
应该提供更加专业、安全、便捷的医疗卫生服务，建立健全老年人健康档案，为老年人提供更好的医疗服务。
老年人调查问卷10题内容
老年人调查问卷10题内容随着社会的发展和人口老龄化的加剧，老年人的生活状况和需求成为社会关注的焦点。
为了更好地了解老年人的生活状况和需求，我们设计了一份包含10个问题的老年人调查问卷。
第一题：您的年龄是多少岁？这个问题旨在了解老年人的年龄分布情况，从而更好地分析不同年龄段老年人的生活特点和需求。
第二题：您的婚姻状况是什么？通过了解老年人的婚姻状况，可以更好地了解他们的家庭支持和社交网络情况，以及对于配偶或伴侣的需求。
第三题：您的居住情况是什么？这个问题旨在了解老年人的居住情况，包括居住在家中、独自居住还是居住在养老院等，从而更好地了解他们的生活环境和社区资源。
第四题：您的身体健康状况如何？通过了解老年人的身体健康状况，可以更好地了解他们对于医疗服务和健康保健的需求，以及对于日常生活活动的限制情况。
第五题：您的经济状况如何？这个问题旨在了解老年人的经济状况，包括退休金、社会福利和子女的经济支持等，从而更好地了解他们对于经济保障和消费需求的情况。
第六题：您的日常活动有哪些？通过了解老年人的日常活动，可以更好地了解他们的生活方式和兴趣爱好，从而更好地满足他们的精神需求。
第七题：您对老年人社区活动的参与情况如何？这个问题旨在了解老年人对于社区活动的参与情况，从而更好地了解他们对于社交和社区支持的需求。
第八题：您的孤独感有多大？通过了解老年人的孤独感，可以更好地了解他们的社交需求和心理健康状况，从而提供相应的支持和帮助。
第九题：您对于老年人健康服务的满意度如何？这个问题旨在了解老年人对于健康服务的满意度，从而评估现有健康服务的质量和改进的方向。
第十题：您对于老年人福利政策的了解程度如何？通过了解老年人对于福利政策的了解程度，可以更好地了解他们对于政府支持和社会保障的需求，以及提供相关政策宣传和教育。
通过这份老年人调查问卷，我们可以更全面地了解老年人的生活状况和需求，从而为他们提供更好的社会支持和服务，提高老年人的生活质量和幸福感。
社区老年人需求调查表
社区老年人需求调查表为了更好地服务于我国社区老年人，我们特制定此份调查表，旨在了解老年人的基本需求、兴趣爱好、健康状况等信息，以便我们提供更精准、更贴心的服务。
请您耐心填写，我们将竭诚为您服务。
基本信息1. 姓名：_______2. 年龄：_______3. 性别：_______（男/女）4. 联系_______5. 居住地址：_______6. 文化程度：_______（如：小学、初中、高中、大专、本科、硕士、博士）健康状况1. 您目前的健康状况如何？- 良好- 一般- 较差- 很差2. 您是否有以下疾病？- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 关节炎- 其他：（请说明）3. 您是否定期进行体检？- 是- 否4. 您需要定期服用药物吗？- 是- 否5. 您是否有护理需求？- 是- 否生活需求1. 您是否需要购物、做饭、打扫卫生等生活方面的帮助？- 是- 否2. 您是否需要定期修剪指甲、理发、按摩等生活服务？- 是- 否3. 您是否需要陪伴就医、取药等服务？- 是- 否4. 您是否需要心理咨询、聊天解闷等服务？- 是- 否娱乐活动1. 您喜欢参加哪些娱乐活动？- 广场舞- 书法绘画- 棋牌类- 旅游- 读书看报- 其他：（请说明）2. 您是否愿意加入社区老年活动团队？- 是- 否3. 您希望社区定期组织哪些活动？- 健康讲座- 文艺表演- 亲子活动- 志愿服务- 技能培训- 其他：（请说明）其他需求1. 您还有其他方面的需求吗？- 是- 否2. 请描述您的其他需求：（请说明）感谢您的参与！我们将根据您的需求，不断优化我们的服务，让您在社区的生活更加美好！。
老年人社会问卷调查表
老年人社会问卷调查表〈顾客的基本情况〉1、被调查人情况①姓名:? ②您的年龄岁③性别□男□女④您的文化程度□小学□初中□高中□大学⑤您有几个孩子男个女个⑥您原从事职业□干部□职工□经商□办企业□其它2.您所在的城市（请填写所在省市县等）市区（县）街道（镇）社区（村）3、您的居住状况？a.个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门（如敬老院等） f.其他4.你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其他5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类e.其他__________6.在饮食方面注重哪些？a. 按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经济d.方便e.其他7．您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间8.您一天内从事的主要活动？a.家务劳动b.电视c.看书看报d.听广播e.到公园或广场f.老年活动室9.平时参加户外活动吗？a.每天都参加b.偶尔参加c.不参加10.喜欢参加哪些活动？a.公园散步b.晨练c.免费讲座d.老年活动室e.心理咨询服务活动f.旅游g.其他11.您能自理您的日常生活吗？a.完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能〈保健品〉1.您认为用保健品或保健药有没有必要？a.有必要b.没必要，加强锻炼就可以c.想，但因经济等问题不使用2.曾经用过保健品吗？a.从来没有b.偶尔接受免费或定期治疗c.正在使用d.家中常备3.平日里用保健品多还是买保健药？a.保健品b.保健药c.其他4.您可否买过保健品？买过是因为…?a.从不买b.想买，但没有合适的c.买，质量好的d.买、价钱便宜e.买，别人推荐.5.您经常使用家中的保健品吗？a.经常使用b.不舒服时才用c.不使用d.其它6.在节日里，您希望收到什么样的礼物？a.健康食品/用品b.服饰c.家用小电器d.钱e.其他__________7.若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？a.非常乐意b.还可以c.不满意d.其8．您认为对您最必备的保健品是什么？〈经济状况>1.您认为您目前经济怎样？a.满意b.一般c.不满意3．您的收入来源有哪些？a.养老金b.赡养费c.救济金d.其他5.平均每月支出的医疗费用大概有？元元元元以上6.平日大部分钱用在哪儿？a.给儿孙b.健康投资（如健康体检,购买健身用品等）c.实际医疗d.娱乐休闲e.旅游观光7.您每月的医疗费用由谁负担?a.公费b.本人c.子女或亲戚d.商业医疗保险e.其他<生活方面>1.您认为的健康的生活方式包括哪些内容？a.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好2.您平时做运动吗? 喜欢做哪些运动？a.太极拳b.扭秧歌c.跑步d.散步e.其他________3.平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？a.有讲座必去b.经常去c.偶尔去d.没去过e.坚决不去4.您喜欢听哪些内容的讲座？a.生活常识b.健康知识c.心理咨询d.兴趣、爱好e.其他__________7.老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？a.没必要b.随便c.有必要8.对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？a.活动设施少b.活动场地缺少c.景观卫生条件差d.交通差e.其它__________9.您对医疗保健方面有什么需求？a.社区保健站b.建立老年人康复中心c.开设免费义务服务e.其他（请注明您具体的想法）10.您觉得晚年生活中最缺什么？a.健康的身体b.能和自己谈心交流的人c.文化知识d.金钱e.其他11.您认为最重要的、最期盼的节日是？a.春节b.国庆节c.劳动节d.老人节e.生日f.结婚纪念日g.其他〈心理健康>1.您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好2.您每天说话最多的对象是谁？a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它___________3．有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？a.老伴b.子女c.亲戚d.社区老人e.邻居f.其它___________4.与家人的关系如何？a.很好b.还可以c.比较差d.很差5.您认为养老主要靠？a.家人b.自己c.政府d.请保姆e.敬老院f.社会福利院g.其它___________6.您最希望的养老方式是？a.与家人一起享天伦之乐b.与同龄人相处轻松而充实c.其他7.在养老中，最需要什么样的服务？a.医疗服务b.心理咨询服务c.娱乐服务d.其他____________8.您最需什么样的人照顾？a.子女照顾b.保姆照顾c.夫妻间双方的照顾d.其他11.您最大的愿望是什么？a.子女常回家看看b.出去旅游c.生活条件提高d.其他___________12.您认为老年人有需要心理咨询师吗？a.需要b.不需要c.无所谓13.您觉得社会对老年人的关注度怎样？a.很关心b.还可以c.不够d.很差14.您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？a.社会福利b.生活环境c.心理顾问d.医疗服务系统〈自我认识>1．您觉得您的性格属于什么类型？a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱2．您经常发脾气吗？a.经常b.不经常c.很少3．如果您生气了，怎样解除不好的情绪？a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨4．您觉得人生最重要的东西是什么？a.健康b.金钱c.事业d.其他5．您的一生中最幸福的时刻是什么时候？6．您现在最大的困难是什么？〈环境污染>1.您认为您居住的环境条件如何？a.很好b.还可以c.比较差d.无法忍受2.您对身边环境的关心程度如何？a.非常关心b.一般c.不关心3.您知道有哪些环境污染？a.大气污染b.臭氧层破坏c.酸雨d.水污染e.其他4.您认为家中的自来水能否直接饮用？a.可以b.不可以5.家里用哪些环保产品？6.您认为目前身边危害最大的是那种污染？a.噪音b.空气c.水源d.意识7.您在家庭中经常“一水多用”吗？a.能b.有时能c.从不8.面对这些环境问题，您采取的环保措施有哪些？〈个人健康〉1.您认为您的健康状况如何？a.很好b. 还可以，偶尔有些小毛病c.多病，但可以治好d.久病，很多是难治的e.不清楚2.您的睡眠状况如何？a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着3．您现患有哪些疾病？a.白内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管病f.便秘g.慢性支气管炎 h.尿失禁 i. 其他4.身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？a.到药店买药，自治b.直接就医c.先吃几天药，再不好了去医院d.多锻炼过两天就好5．您平时用哪些健康管理方法？a.运动b.调节饮食c.保健品或药d.其他6．为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？7．主要花在哪些地方？a.看病b.买保健品c.买药d.其他8．为了维持健康，老年人应依靠什么？a.运动b.饮食疗法c.保健品d.药e.其他9．您所了解的老年人病有什么？a.糖尿病b.高血压c.动脉硬化d.其他〈家庭用医疗器械〉1．您觉得家庭用医疗器械有没有治疗效果？a.有b.没有c.有一点d.其他2．您平时有没有重视与家庭用医疗器械有关的广告？ a.有 b.没有 c.其他3．如有认识的话，通过什么样的方法认识到的？a.媒体广告b.朋友介绍c.其他4．您有没有想购买你所认识的家庭用医疗器械？a.有b.没有c.没有关心d.其他。
老年人社区服务业调查问卷
对老年人社会服务的问卷调查您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。
由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。
此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。
再次，谢谢您的合作。
填写问卷的注意事项：1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。
2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。
承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被政府所使用。
一、基本情况1.姓名：性别：2.住址：联系方式：3.您的居住情况：A 独居B 夫妻相伴C与子女居住 D 由保姆照顾4.您的业余爱好：A 文艺B体育C旅游D读书5.您的身体状况：1、健康2、一般3、不好6.您的年龄（实岁）是 ___ ___A.60-70B.70—80C.80以上7.您的收入来源主要是什么？A 子女提供资金 B退休金 C养老保险 E.政府补贴二、助餐点调查1.如果你所在的社区建立老年助餐点，你愿意去就餐么（饭菜以成本价收取）？A.愿意B.不愿意C.如果提供上门送餐，我愿意D.视情况而定2．你希望助餐点为你提供哪类用餐？（可多选）A.早餐B.中餐C.晚餐3.如果你去助餐点吃饭，你最注重的是什么？A.价格B.质量（口味、份量等）C.方便4.你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么？A．有必要 B.没必要三、紧急呼叫器调查1.6.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选）A.社区服务中心B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）C.老人院D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选）A.社区服务中心B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）C.老人院D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他8.您觉得现在所在的社区服务对老年人有好处吗？A、很有好处B、一般C、没有好处9.您认为现在的这些社区服务对老年人的有什么好处（可多选）？A.锻炼身体 B打发时间 C消除孤独 D.心理健康 E 扩大自己的交际圈10、您觉得还有哪些社区服务最适合老人？A.老人日间护理中心B..家庭照顾C.暂托处D.居家服务E.老人公寓F.社区支援服务11.对社区针对老年人的服务措施您还有什么建议或意见——————————————————————————————————注：A.老人日间护理中心。
老年卫生服务调查问卷
老年卫生服务调查问卷背景老年人口逐年增多，越来越需要适合他们的卫生服务。
但是老年人口的健康状况也日渐复杂，需要更多的服务来满足他们的需求。
因此，本调查问卷旨在了解老年人对当前卫生服务的满意度，以及了解他们对于卫生服务的需求。
调查问卷1.你是否了解你所在社区的卫生服务机构及其服务内容？–是–否2.你认为你所在社区的卫生服务机构能够满足你的卫生服务需求吗？–非常满意–满意–不太满意–非常不满意3.你是否感觉社区卫生服务机构的工作人员和医生对你的服务和治疗态度友好？–是–否4.你是否认为社区卫生服务机构提供的医疗服务质量好？–非常好–好–不太好–非常不好5.你是否认为社区卫生服务机构能够为你提供你所需要的医疗设备和药品？–是–否6.如果你有关于卫生服务的建议或者要求，你会把它告诉社区卫生服务机构吗？–一定会–有时会–不会7.你对于卫生服务费用的承受能力如何？–可以承受–有些困难–非常困难8.你是否知道可以使用医保地方统筹基金来减轻医疗费用负担？–知道–不知道结论通过以上问题的调查，我们得出以下结论：•大多数老年人并不清楚自己所在社区的卫生服务机构及其服务内容。
•大多数老年人对于社区卫生服务机构的服务质量比较满意，但对医生的服务态度感到不太友好。
•大多数老年人认为社区卫生服务机构缺乏一些医疗设备和药品。
•老年人对医疗费用表示普遍困难，但对于医保地方统筹基金的了解程度较低。
根据以上结论，我们可以得出以下建议：•应该加强宣传，让老年人了解自己所在社区的卫生服务机构及其服务内容。
•卫生服务机构应该进一步加强工作人员和医生的服务态度培训，并且增加必要的医疗设备和药品。
•卫生服务机构应该加强老年人医保地方统筹基金的宣传。
社区老年人服务需求调查问卷
社区老年人服务需求调查问卷
亲爱的社区居民，为了更好地满足社区老年人的服务需求，我
们正在进行一项调查研究。
请您花费几分钟的时间填写以下问卷，
您的意见对我们非常重要。
请您如实回答，所有信息将被保密处理，并仅用于研究目的。
感谢您的配合！
基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别： ( ) 男 ( ) 女
4. 联系方式：
关于社区老年人服务需求的问题
5. 您认为社区老年人最需要的服务是什么？
6. 您对现有社区老年人服务的满意度如何？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
7. 您觉得社区可以提供哪些新的服务来满足老年人的需求？
8. 您认为社区应该提供哪些活动或娱乐项目来丰富老年人的生活？
9. 您对社区老年人服务设施的便利性满意吗？
- 非常满意
- 满意
- 一般
- 不满意
- 很不满意
10. 您认为有哪些因素限制了社区老年人服务的发展？
11. 您愿意为社区老年人服务做出贡献吗？如果是，请说明您可以提供的方式或资源。
其他建议和意见
请您在下方填写任何其他建议或意见，帮助我们更好地满足社区老年人的服务需求。
{您的建议和意见}
以上是我们的调查问卷，请您耐心填写。
谢谢您的参与！如有任何问题，请联系以下人员：
- [联系人1姓名]
- [联系人1电话]
- [联系人2姓名]
- [联系人2电话]。
老年人社区养老服务需求调研考核试卷
注意：请将答案填写在答题括号内。
五、主观题（本题共4小题，每题5分，共20分）
1.请简述老年人社区养老服务需求调研的重要性及其对提升社区养老服务质量的积极作用。
2.描述在开展老年人社区养老服务需求调研过程中，如何确保调研数据的真实性和有效性。
A.避免引导性问题
B.确保问题的清晰性
C.尊重老年人的隐私
D.忽略老年人的特殊情况
16.以下哪些是社区养老服务的重要组成部分？（）
A.生活照料
B.医疗保健
C.心理支持
D.法律援助
17.以下哪些因素会影响社区养老服务的供给？（）
A.政策支持
B.资金投入
C.服务人员数量
D.社区地理位置
18.以下哪些措施可以提高社区养老服务人员的服务水平？（）
B.利用现代科技手段提供服务
C.加强与老年人的互动和沟通
D.提高服务价格以提升服务质量
注意：请将答案填写在答题括号内。
三、填空题（本题共10小题，每小题2分，共20分，请将正确答案填到题目空白处）
1.老年人社区养老服务的主要目的是改善老年人的__________。
2.在老年人社区养老服务中，__________是提供日常生活照顾的重要环节。
13. C
14. A
15. B
16. C
17. A
18. A
19. D
20. B
二、多选题
1. ABC
2. ABCD
3. ABC
4. ABCD
5. ABCD
6. ABC
7. ABCD
8. ABCD
9. ABC
老人社区活动调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解和满足老年朋友们的精神文化需求，提升社区老年生活质量，我们特开展此次社区活动调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地策划和组织各类活动。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50-60岁（）60-70岁（）70-80岁（）80岁以上3. 您的居住情况：（）独居（）与子女同住（）与其他亲人同住（）与其他老年人同住二、社区活动参与情况4. 您是否参加过社区组织的各类活动？（）是（）否5. 您参加过以下哪些类型的社区活动？（可多选）（）文体活动（如舞蹈、健身、歌唱等）（）社交活动（如茶话会、节日庆祝等）（）学习活动（如书法、绘画、养生保健等）（）志愿服务活动（）其他：（）6. 您对目前社区活动的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意三、活动需求与建议7. 您希望社区组织开展哪些类型的活动？（可多选）（）健康养生讲座（）老年大学课程（）文体活动（）旅游观光（）志愿服务（）其他：（）8. 您希望活动的频率是多少？（）每周一次（）每月一次（）每季度一次（）每年一次9. 您希望活动的时长是多少？（）1-2小时（）2-3小时（）3-4小时（）4小时以上10. 您希望活动在什么时间进行？（）上午（）下午（）晚上11. 您对社区活动的场地有何要求？（）室内场地（）室外场地（）多功能场地（）其他：（）12. 您对社区活动的组织形式有何建议？（）自发性组织（）志愿者组织（）专业机构组织（）其他：（）13. 您认为社区活动在哪些方面需要改进？（）活动内容（）活动形式（）活动组织（）其他：（）14. 您对社区活动有何其他建议？（）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！【调查问卷结束】温馨提示：1. 请根据实际情况填写问卷内容。
2. 您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析。
社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。
请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。
您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。
谢谢！个人信息：性别：□男□女年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？①去社区医院难（必填1.1题）②社区医院就诊难（必填1.2题）③做康复训练难（必填1.3题）④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道⑥其他________⑦无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原因是？①行动不便②路途遥远③其他________1.2社区医院就诊难的原因是？①不会操作②等候过久③其他________1.3做康复训练难的原因是？①缺乏硬件②缺乏服务③其他________2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？①让他人陪同去社区医院②减少去社区医院的频率③自费去更方便的医疗机构④在家自行护理或康复训练⑤自己或家属研究保健知识⑥其他________3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？①找不到陪同的人②延误了诊疗最佳时期③感到经济压力④得不到专业的照护、训练或资讯⑤其他________⑥无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）①陪诊就医②上门体检③上门护理④康复训练⑤家庭病床⑥其他________⑦无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？①付费程度过高②没有必要③不想麻烦医生④信不过服务⑤其他________5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）①很好②较好③存在一定不足④存在较多不足⑤严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？①自己②配偶③同辈亲属④晚辈亲属⑤保姆⑥餐馆⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困难？①搞卫生②做饭（选该项须答7.1题）③洗衣服④购物办事⑤散步游玩⑥个人卫生⑦其他_______⑧无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。
社区老年人需求调查问卷
XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友：大家好！我们是XX社区服务中心的工作人员，为了更加全面的了解居民老年人领域的需求，便于开展服务工作，XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。
希望通过了解你的真实情况，为你们提供更好的服务。
您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的选项中勾选（”√”）出合适答案或在横线上填写相关内容。
非常感谢您的配合！1、您是否为本地居民？A 是B 否2、您的身体状况？A健康B一般C不好3、您居住的情况？A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么？A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段，您觉得和家人相处得怎么样？A很好，十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样？A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心，只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情？A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动，您是否愿意参加？A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动，您更愿意参加以下哪些？A上门探访B生活照料C老年人兴趣班(手工) D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点，您对下面的什么健康活动比较感兴趣？A社区健康讲座B社区常规体检（测血压、体重等等）C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间？A上午（工作日）B下午（工作日）C晚上（工作日）D上午（星期天）E下午（星期天）F晚上（星期天）G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议？_____________________________________________________________________。
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对老年人社会服务的问卷调查
您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。
由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。
此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。
再次，谢谢您的合作。
填写问卷的注意事项：
1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。
2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。
承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被政府所使用。
一、基本情况
1.姓名：性别：
2.住址：联系方式：
3.您的居住情况：
A 独居
B 夫妻相伴 C与子女居住 D 由保姆照顾
4.您的业余爱好：A 文艺 B体育 C旅游 D读书
5.您的身体状况：1、健康 2、一般 3、不好
6.您的年龄（实岁）是 ___ ___
A.60-70
B.70—80
C.80以上
7.您的收入来源主要是什么？
A 子女提供资金 B退休金 C养老保险 E.政府补贴
二、助餐点调查
1.如果你所在的社区建立老年助餐点，你愿意去就餐么（饭菜以成本价收取）？
A.愿意
B.不愿意
C.如果提供上门送餐，我愿意
D.视情况而定
2．你希望助餐点为你提供哪类用餐？（可多选）
A.早餐
B.中餐
C.晚餐
3.如果你去助餐点吃饭，你最注重的是什么？
A.价格
B.质量（口味、份量等）
C.方便
4.你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么？
A．有必要 B.没必要
三、紧急呼叫器调查
1.
6.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选）
A.社区服务中心
B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）
C.老人院
D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他
7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选）
A.社区服务中心
B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等）
C.老人院
D.公共健身场所 E
卫生服务站 F.老人活动中心 G其他
8.您觉得现在所在的社区服务对老年人有好处吗？
A、很有好处
B、一般
C、没有好处
9.您认为现在的这些社区服务对老年人的有什么好处（可多选）？
A.锻炼身体 B打发时间 C消除孤独 D.心理健康 E 扩大自己的交际圈
10、您觉得还有哪些社区服务最适合老人？
A.老人日间护理中心
B..家庭照顾
C.暂托处
D.居家服务
E.老人公寓
F.社区支援服务
11.对社区针对老年人的服务措施您还有什么建议或意见
——————————————————————————————————
注：
A.老人日间护理中心。
（主要包括为本社区内居住的老人提供一个娱乐、社交的场所）
B..家庭照顾。
（对在家居住、接受亲属照顾的这些人政府发给与住院舍同样的津贴）
C.暂托处。
即一种短期护理服务机构。
D.居家服务。
（包括上门送餐或做饭、洗衣、洗澡、理发、做清洁卫生、购物、陪同上医院等）
e.老人公寓。
（为社区内有生活自理能力但身边无人照顾的老年人夫妇或单身老人提供的一种服务设施）
b.住屋服务
c.社区支援服务（这方面服务包括有：老人社交中心，也提供个人辅导及推广老人社区教）社区支援服务的目的就是要提供辅助服务，帮助老人留在社区里生活。
现在，。
中心定期举办学习班、兴趣小组及文娱康乐活动，促进老人与社会的紧密接触和联系。
·老人综合性社区服务中心。
除一般性小组及社区活动外，中心更提供多样化的辅助服务。
比如膳食、送饭、浴室、洗衣等，协助有困难的老人。
此外，育，比如出版老人刊物、调查研究老人问题、举办老人退休讲座、设立护老者组织及义工小组等。
·
家务护理。
包括替老人送饭、料理家务、个人清洁及护送看病等。
为体弱而在日间缺乏家人照料的老人提供有限度护理服务及社交活动。
·老人短暂住院服务。
在现有一些老人院内，开设一些宿位为老人提供短暂住院照顾，以分担家人长期照顾的责任，使他们可以处理一些私人事务或稍作休息，然后再负起照顾老人的责任。
（社工人员与一些老弱、独居及有困难到中心参加活动的老人会面，协助他们申请所需的服务如公共援助、家务助理，并为他们提供探访、社交、康乐活动及辅导服。
交通及公共娱乐方面的优待。
（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。
请预览后才下载，期待你
的好评与关注！）。