血管MRI在冠状动脉微血管疾病(CMD)中的应用

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冠状动脉微血管病变研究进展及临床意义PPT学习教案

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冠脉微血管疾病的临床指标
皮下活检: 取皮下脂肪或臀肌样本进行组织分析，通过活检组
织分析，获得小动脉血管壁厚度与管腔的比值，同时结合眼底血管的改变程度，可以评估微循环的功能情况。
临床活体显微镜: 临床通过活体显微镜观察微血管的网络结构，选取
的活体组织如甲沟、齿龈、舌下或口腔黏膜，直接观察毛细血管的形态、密度、血流速度，由此评估微循环的功能情况
描记方法测定CFR值，发现冠脉微血管病患者的三支冠脉CFR存在差异，前降支较右冠脉及回旋支的微血管更易受损害。
负荷核素心肌显像
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冠脉微血管病变的检测方法
近年来，动物实验中冠脉微血管的检测方法进展较快，如近红外荧光成像和近红外光谱成像，但这些方法尚未用于临床。
分子影像学可以整合分析心肌微血管灌注功能、形态、代谢状态，分子影像学是目前可以在活体状态下研究细胞和分子水平对生物过程进行定性和定量的技术
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冠脉微血管异常的相关临床疾病
1.中华内分泌代谢杂志，2006, 22(1). 2.Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011, 13(Suppl
第1)2:P01页47./共39页
3.European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehl002.

冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)

冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识

（2020完整版）

中华医学会心血管病学分会基础研究学组，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组

1.背景

近年来，随着循证医学和介入性心脏病学的迅速发展，冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）的临床意义日益受到人们的高度重视。虽然在医学文献中出现CMVD 的报道已有43 年的历史，但有关此病的诊断和治疗建议一直未写入国际心血管病指南。2013 年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议[1]。但迄今为止，国际上尚无专门针对CMVD 的指南或共识，我国临床医师对于此病的病因、发病机制、临床分型、诊断、治疗和预后等诸方面的认识仍有很多误区。鉴于此，2015 年3 月，中华医学会心血管病学分会组织基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组的专家，着手编写本共识。专家组在广泛搜集国内外文献的基础上，经过分工撰写、集体讨论、反复修改并认真征求10 余位在CMVD 领域具有较深造诣的资深专家的意见，最终完成了本文的定稿。尽管如此，专家

组认为，CMVD 是一个较新的研究领域，相关临床证据明显不足，本共识的内容仍然是粗略和初步的，希望本共识和建议对于该领域更加深入的基础和临床研究，能够起到引领和推动作用。

2.CMVD 的定义和流行病学

冠脉微循环疾病的诊治(完整版)

冠脉微循环疾病的诊治（完整版）

1.概述

2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。

1.1冠脉微循环定义

冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。

1.2 冠脉微循环疾病定义

冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌

缺血客观证据的临床综合征。这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。

1.3 CMD按发病机理分类

（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。

（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。

（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。

（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。

核医学心肌血流定量显像在冠状动脉微血管疾病中的研究进展

核医学心肌血流定量显像在冠状动脉微血管疾病

中的研究进展

王碧雲,卫华,严颖,韩珂,吴娇娇,常君顺

摘要综述核医学心肌血流定量显像在冠状动脉微血管疾病(CMVD )中的应用研究㊂CMVD 是冠心病病人心绞痛症状发生的主要原因,并且CMVD 发病率高,对病人的预后有重要影响,临床中对CMVD 病人及早期诊断和治疗有助于改善预后㊂核医学心肌血流定量显像包括正电子发射断层显像术和单光子发射计算机断层显像术,通过定量心肌血流量和冠状动脉血流储备进行临床诊断㊂

关键词冠状动脉微血管疾病;正电子发射断层显像术;单光子发射计算机断层显像术;心肌血流量;冠状动脉血流储备

d o i :10.12102/j

.i s s n .1672-1349.2023.15.014 研究发现,

心绞痛病人行冠状动脉血管造影检查未检出冠状动脉狭窄(狭窄直径ȡ50%)的比例高达

70%[1]

,冠状动脉血管中90%以上是微血管,可调节冠状动脉血流分布影响心肌灌注[2]

㊂此外,研究表明,

冠状动脉微血管疾病(coronary microvascular disease ,CMVD )对冠心病的发病㊁不良心血管事件的

发生具有重要作用[3]

,因此,CMVD 的诊断对病人有着

重要的临床意义㊂目前,CMVD 的临床检查方法包括侵入性和无创性检查,侵入性检查操作复杂㊁禁忌证较多,限制了临床应用;无创性检查在诊断CMVD 中有着良好的表现,而核医学心肌血流定量显像是诊断CMVD 较为广泛㊁成熟的检查方法㊂本研究就核医学心肌血流定量显像在CMVD 中的应用研究进行综述㊂1 CMVD

冠状动脉微循环障的MRI应用碍的MRI应用

Cardiac MRI
心脏MRI
解剖& 形态
冠脉MRA
功能& 室壁运动灌注活性

微血管性心绞痛(microvascular angina， MVA)是由于冠状动脉微循环障碍造成心肌灌注不足从而引发的一系列心肌缺血症状。当典型心绞痛的患者被发现没有阻塞性的心外膜冠状动脉疾病时，为了判断预后以及决定干预手段，缺血性证据的评估应是一个必备指标。

冠脉微循环障碍的检测方法 1 侵入性检查评估冠状动脉微循环冠状动脉内多普勒超声技术借助冠状动脉造影评估冠状动脉血流储备
负荷药物
动态首过灌注成像血管扩张剂（腺苷) 方法：见灌注流程
室壁运动电影成像 (多巴酚丁胺) 方法：以 0.01mg/(kg.min),开始注射3min，然后每3分钟增加0.01mg/(kg.min)，直到最大 0.04mg/(kg.min)或达到目标心率0.85*(220年龄)。
心脏磁共振灌注成像

急性心肌梗死无复流现象可能是临床上微血管损伤和灌注障碍最严重的表现，是持续缺血、梗死进展、心室重构、心功能恢复障碍的预测指标，心肌微循环水平灌注是目前评估再灌注治疗成功与否的主要指标之一
CMR的优势

1、心脏 MR 的优势在于可以同时较好的显示心脏在病理情况下的解剖和生理运动特点。 2、 MR 心脏电影是目前全心室或局部室璧运动分析的“金标准” 3、 MR 是唯一可以检测心肌细胞水肿的影像技术。 4、延迟强化是目前显示心梗和瘢痕最好的技术，对于心肌炎以及急性心梗可以很好的显示，并有能力进行区分。 5、对于心脏瓣膜疾病，MR的作用主要包括：形态学评价，严重程度的功能评价，以及评价瓣膜病变对心室功能的影响。 6、对于先天性疾病，MR 的作用主要是手术后评价和随访观察。

冠脉微循环疾病的诊治(完整版)

冠脉微循环疾病的诊治（完整版）

1.概述

1.1冠脉微循环定义

1.2 冠脉微循环疾病定义

缺血客观证据的临床综合征。这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。

1.3 CMD按发病机理分类

（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。

（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。

（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。

（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。

什么是磁共振血管成像技术

在生病后，去医院就诊，医生会根据我们的病症让我进行一些相关的检查，

例如。也就是磁共振血管造影（MRA）。该方法是临床上影像学检查中比较先进

的一种检查方法。其在临床上的应用较为广泛。经通过磁共振检查后能够对身体

的早期病变予以发现，有助于及时的治疗干预。本次我就和大家一起在下文中了

解下什么是我们可以发现身体很多早期病变，并及时治疗。今天我们来了解一下：什么是磁共振血管成像技术，以及了解其优势等。

一、什么是磁共振血管造影？

磁共振血管造影检查属于磁共振检查中的一种，其检查方法较为特殊。该方

法一般是经血管注射造影剂，通过血液循环到达需要检查的位置，之后进行相关

检查。该方法可对病灶部位的大小、分布以及病变供血情况予以充分的表达。采

取磁共振血管造影检查能够帮助医生了解患者病变的情况，从而对治疗有着较好

的帮助。

二、磁共振血管造影的分类

磁共振血管造影在临床上课将其分为2种类型，也就是不需要注射造影剂和

需要注射造影剂的增强血管造影。前者通常在血管病变的普通筛查中应用较多，

例如头颅血管成像，后者与需要注射造影剂的ct相比较，其发生造影剂过敏的

几率较低。根据相关资料得知，肾功能不全患者不能采取该检查方法之外，其没

有较多的限制没有过多的限制。因此与CT增强血管造影进行比较，增强磁共振

血管造影的安全性更高，从而不会对身体产生较大的伤害。

三、磁共振血管成像技术在头颈部的应用

头颈磁共振血管造影是一种用于显示血管和血流信号特征的技术。它可以描

述血管的解剖腔，还可以反映血管的血流方式和速度信息，从而可以快速预先评

《血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识》要点

血管内超声（IVUS）通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内，显示血管横截面图像，从而提供在体血管腔内影像。IVUS能够精确测定管腔、血管直径以及判断病变严重程度及性质，在提高对冠状动脉病变的认识和指导介入治疗方面起了非常重要的作用。

一、IVUS的成像原理及器械类型

医用超声成像导管发射超声波，部分超声从组织折射返回传感器产生电脉冲，最后转换成图像。目前可用的IVUS探头频率为25～60MHz既往IVUS导管的分辨率为100～200μm，新型的IVUS 导管分辨率有进一步的提高。目前IVUS换能器分为机械旋转型及电子相控阵型两种类型。

二、图像获取的控制及操作技术

（一）术前准备

术前应常规肝素化。

（二）导管准备

机械旋转型导管需在体外用生理盐水预先冲洗，排除保护鞘内气泡。相控阵型超声导管无需排除空气，但在送入冠状动脉前需要去除导管周围的环晕伪像。

（三）图像调整

记录影像前可通过调整景深和增益来适应不同血管的管腔直径，并调整图像信号的清晰度，但要注意过度增加增益会增加血液的噪点，减低图像的分辨率。

（四）导管回撤

在可能的情况下，送入导管至病变远端参考血管10mm以外后开始回撤。

（五）图像分析

自动回撤系统经过计算机图像重建技术处理后，可获得以动脉管腔为中心的长轴图像，有利于分析病变的长度及分布状况。而短轴影像可以观察冠状动脉的横截面，能够更加仔细地分析冠状动脉的管壁结构及病变状况。

（六）与操作相关的并发症

主要包括冠状动脉痉挛、气栓、夹层、冠状动脉急性闭塞和心律失常等，文献报道此类并发症发生率为0.5%～3.0%，且与基础病变及操作技术相关。

血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识(全文)

血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国

专家共识(全文)

血管内超声（IVUS）是一种通过导管技术将微型超声探

头送入血管腔内的影像学技术，可以提供精确的血管横截面图像，从而帮助医生了解管腔、血管直径以及病变严重程度和性质。在冠状动脉疾病的治疗中，IVUS起着非常重要的作用。

本文旨在规范IVUS的操作和解读，提高临床医生的腔内影像

学应用水平。

IVUS的成像原理是通过医用超声成像导管发射超声波，

部分超声从组织折射返回传感器产生电脉冲，最后转换成图像。目前可用的IVUS探头频率为25~60MHz，分辨率可达到

100~200μm。虚拟组织学IVUS成像、整合背向散射的血管内

超声以及iMAP-IVUS系统采用新型后处理技术，可以对斑块

的组织成分进行模拟成像和定量分析。IVUS换能器分为机械

旋转型和电子相控阵型两种类型。

在IVUS图像获取前，需进行术前准备以及冠状动脉内注

射硝酸甘油100~200μg，避免导管诱发的冠状动脉痉挛。机械

旋转型导管需在体外用生理盐水预先冲洗，排除保护鞘内气泡。相控阵型超声导管无需排除空气，但在送入冠状动脉前需要去除导管周围的环晕伪像。在记录影像前，可通过调整景深和增益来适应不同血管的管腔直径，并调整图像信号的清晰度。导管回撤时，尽量采取自动回撤，以获得更多的信息。常用的自动回撤速度为0.5~1.0 mm/s。部分特殊病变可手动回撤，以仔

细观察病变。

总之，IVUS在冠状动脉疾病的治疗中起着重要作用。本

文提供了IVUS的操作技术和图像获取的控制方法，帮助医生

更好地理解和应用IVUS技术。

临床实践中的冠状动脉微血管病变

200年前，人们就已经发现心外膜冠脉的阻塞性病变是导致心绞痛的原因；100年前人们发现突发血栓形成是造成心肌梗死的原因；可是直到近20年，我们才认识到冠脉微血管功能障碍是造成心肌缺血的重要原因。2015年发表于Nature Reviews Cardiology的文章指出，未来冠心病治疗的突破，取决于我们对于冠脉微血管病变的理解和干预。在2017长城会的老年心血管病论坛，首都医科大学附属北京安贞医院的刘巍教授详细阐述了冠状动脉微血管病变的定义、病理生理、诊断和治疗。

一、冠状动脉微血管病变的定义、流行病学及病理生理

1. 定义及流行病学

刘巍教授介绍，冠状动脉微血管病变涉及的患者人群非常广泛，包括冠心病合并糖尿病、女性冠心病、冠心病合并高血压左室肥厚、PCI术后、心梗后以及非阻塞性冠心病。2017ESC ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者管理指南将非阻塞型冠状动脉疾病（MINOCA）作为独立章节单独列出，体现了对冠状动脉微血管病变的重视。

非阻塞性冠心病在稳定性心绞痛患者中的比例逐年增加。而且，与阻塞性冠心病相似，非阻塞性冠心病同样会增加主要心血管不良事件发生率。高达64%的非阻塞性冠心病患者存在冠脉微血管病变。那么，什么是冠状动脉微血管病变？

冠状动脉微血管病变（CMVD）的定义为：在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和/或功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。

2. CMVD的病理生理及发病机制

冠脉微循环系统大约占到冠脉循环系统的80%。冠脉微循环系统通过腺苷等代谢物质来进行调节。

磁共振血管成像MRA通用课件

03 MRA图像解读
CHAPTER
正常MRA图像解读
正常动脉
正常血管壁
在MRA图像上，正常的动脉表现为光滑、连续的管状结构，边缘清楚，无明显的狭窄或扩张。血流信号均匀，无明显的充盈缺损或湍流。
正常的血管壁在MRA图像上表现为均匀的低信号，无明显的增厚或钙化。
正常静脉
在MRA图像上，正常的静脉表现为管状结构，通常比动脉略宽，血流信号相对较弱，无明显的湍流或血栓形成。
塞术后的疗效。
05 MRA的未来发展
CHAPTER
MRA技术的进步与优化
分辨率提升
随着技术的进步，MRA的分辨率将越来越高，能够更清楚地显示
血管细节。
速度优化
通过改进成像序列和算法，MRA 成像速度将得到提升，缩短检查时间。
安全性增强
新型MRA技术将进一步降低对患者的辐射暴露，提高检查的安全性。
MRA与其他影像技术的结合应用
MRA与CT血管成像（CTA）结合
01
通过结合CTA的高分辨率和MRA的血流动态信息，实现更全面
的血管成像。
MRA与超声技术结合
02
利用超声实时、无创的特点，与MRA结合实现实时血流监测。
MRA与光学成像技术结合
03
利用光学成像的高灵敏度特性，与MRA结合实现更深入的血管
02 MRA检查流程

冠心病冠脉微循环障碍检查手段的研究进展(2020完整版)

冠心病冠脉微循环障碍检查手段的研究进展（2020完整版）

近年来，随着对冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（CHD）发病机制及诊疗手段认识的深化，人们发现仅解决心外膜冠脉血管的病变并不能完全解决所有CHD患者的症状及预后。随之冠脉微循环障碍(CMD) 便逐渐引起了人们的高度关注［1］，但CMD目前尚缺乏完全可靠的检查手段以有效指导临床治疗及预后，因而对其检查方法的重视与完善便显得尤为紧迫。下面笔者便就CMD现有的检查手段作一综述。

1 CMD 的定义、分类及评价指标

CMD是指冠状前小动脉、微小动脉等共同组成的冠脉微循环系统受到一种或多种致病因素影响后，结构和(或)功能异常而导致心肌血液供需失衡，最终出现心肌缺血、心力衰竭及心律失常等表现的一种临床综合征［2］。前小动脉直径为100～500 μm，微小动脉直径＜100 μm，其在冠脉造影时均不能显示。按其发生的临床基础可分为四种类型：无心肌疾病和阻塞性冠脉疾病的CMD；阻塞性冠脉疾病的CMD；心肌疾病的CMD；医源性CMD，包括PCI术后、冠脉旁路移植术后及心脏移植术后等［1］。2017年我国学者在CMD专家共识中将之分为三种类型：不合并阻塞性冠脉疾病的CMD、合并阻塞性冠脉疾病的CMD 及其他类型CMD[3]。

目前，虽然心内膜心肌活检可观察小冠脉，但因其有高度侵入性，且对微循环不能进行功能评估而难以在临床应用，所以现多以测量冠脉血流量( CBF) 和冠脉血流储备(CFR)来评估冠脉微循环。

对于CHD患者，心外膜动脉阻塞性疾病常常与CMD共存[4]。而CFR 降低在没有心外膜阻塞性狭窄的情况下，作为CMD的标志才比较可靠。这是因为CFR是通过静脉注射半衰期短的腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱等内皮依赖性血管扩张剂[5]，对心外膜大动脉和冠脉微循环实现最大血管舒张时，对其流量进行综合测量而获得的CBF 或心肌血流量(MBF)与基线时相应指标的比值。但临床中，很难区别这两种情况对心肌灌注的影响。对CFR 的临界值，有学者建议为2.0，< 2.0即为CMD [6]。另有学者认为CFR>2.6即可排除CMD，临界CMD为1. 5 -2.6，< 1. 5 可诊断为CMD[7]。

影像学在血管疾病中的应用

影像学是一门通过采集、处理和解释图像来对人体内部结构及其功

能进行检测与诊断的学科。在医学领域中，影像学尤为重要，它能够

帮助医生了解病人的病情，并为制定准确的治疗方案提供依据。在血

管疾病的诊断与治疗中，影像学起到了至关重要的作用。本文将探讨

影像学在血管疾病中的应用，并说明其在临床实践中的重要性。

一、血管疾病概述

血管疾病是指影响血管结构和功能的疾病，包括动脉、静脉和微血

管相关的疾病。常见的血管疾病有动脉粥样硬化、深静脉血栓形成和

脑血管疾病等。这些疾病会导致血管狭窄、堵塞或破裂，从而引起各

种严重的健康问题，甚至危及生命。

二、1. 血管造影

血管造影是一种通过向血管内注射造影剂，然后使用X射线或其他

成像技术来观察血管系统的影像学检查方法。血管造影能够清晰显示

血管的位置、形态和病变情况，对于血管疾病的诊断和治疗起到了重

要作用。例如，在冠状动脉疾病的诊断中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前，医生通常会进行冠状动脉造影，以确定狭窄的程度和位置，为手术提供准确的导航。

2. 彩色多普勒超声

彩色多普勒超声是一种结合超声技术和多普勒效应的影像学手段，

通过观察和分析血流的速度和方向，对血管疾病进行评估。它可以帮

助医生检测动脉和静脉的狭窄、堵塞以及血栓形成等问题，为疾病的

诊断和治疗提供重要信息。彩色多普勒超声无创、方便、安全，已被

广泛应用于临床实践。

3. CT血管成像

CT血管成像是通过计算机断层扫描技术获取血管系统的影像学方法。与传统血管造影相比，CT血管成像无需侵入性的检查和注射造影剂，能够提供非常详细的血管图像，并能够显示血管壁的病变情况。