抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识
抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三).pdf
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三）一、前言中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。
共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。
二、抗血小板药物种类及药理作用动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。
血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。
1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。
阿司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。
阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。
阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。
在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。
阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。
嚼服阿司匹林，起效快．2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。
其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
1. 停用抗血小板药物：
仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物 而给予抑酸药
氯吡格雷须经CYP2C19代谢为活性产物
氯吡格雷为一前体药物，须经CYP2C19代谢成为有活性的产物才能抑制血小板的聚集
氯吡格雷
肠道
酯酶
吸收
85%
CYP3A4 CYP3A5 CYP2C19 CYP2C9 CYP2B6
15%
P-糖蛋白 (ABCB1)
多步转换
活性巯基代谢物
无活性的 羧酸代谢物
P2Y12 受体
危险，氯吡格雷可加重消化道损伤，阿司匹林 与氯吡格雷联合应用时危险性更高
流行病学 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 PPI与氯吡格雷的联合应用 抗血小板药物消化道损伤的处理 抗血小板治疗患者的内镜治疗 长期随访
2. 关于替代治疗： 对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格 雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治 疗
抗血小板治疗专家共识
急性冠脉综合征：STEMI
• 3.需用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的情况：①冠脉 造影见大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的 并发症；②高危或转运PCI患者，
• 4.对计划性CABG，建议至少停用氯吡格雷5天， 除非紧急手术。
• 注意：研究发现，与300mg氯吡格雷负荷量相比， 600mg负荷量的主要心血管不良事件发生率下降 34%，不增加严重出血风险。900mg负荷量未显 示更强的血小板聚集抑制作用，为增加出血事件， 也未增加临床获益。
冠脉血运重建术后的抗血小板治疗
• 2.CABG后抗血小板治疗： • 临床推荐： • 1.CABG前抗血小板治疗：①术前阿司匹林100-
300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药； ②使用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂增加出血，应短时 间静脉内应用，并在术前2-4小时停用。 • 2.CABG后抗血小板治疗：①术前未服用阿司匹林， 术后6小时内开始口服，75-150mg/d；②对阿司匹林 有禁忌症者，用氯吡格雷75mg/d；③阿司匹林联合 氯吡格雷常规应用于CABG后缺乏证据。④PCI后的 CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治 疗。
• 临床推荐：1.所有患者立即口服阿司匹林300mg 75100mg/d长期维持。在禁用阿司匹林患者应用氯吡格 雷代替。
• 2.使用阿司匹林的基础上，尽早给呀氯吡格雷负荷量 300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然 后75mg/d，至少12个月；
• 3.需用血小板IIb/IIIa受体拮抗剂的情况：a.冠脉造影： 大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症。b .拟 行PCI的高危而出血风险较低的患者。
冠脉血运重建术后的抗血小板治疗
• 1.PCI后的抗血小板治疗： • 临床推荐：1.如无禁忌症，PCI后阿司匹林75-
抗血小板治疗中国专家共识
(一) 、抗血小板药物种类及药理作用
1、血栓素A2抑制剂：如阿司匹林。机制：通过环氧化物酶 作用直接抑制血栓素A2合成，抑制血小板粘附聚集。口服后吸 收迅速，1小时后达血药浓度峰值。嚼服阿司匹林起效更快。 排泄：以游离水杨酸从肾脏排泄。 2、二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：如氯吡格雷。
机制：①ADP存在于血小板中，与止血和血栓形成有关。
19/20
2、出血并发症的预防处理
①阿司匹林所致出现部位主要是胃肠道， 建议联合应用PPI或H2受体拮抗剂，根除幽 门螺杆菌。
②有消化道出血和溃疡病史的患者，奥美
拉唑与氯吡格雷相互作用可能并不影响临床 效果，但应该尽量选择与氯吡格雷相互作用 少的PPI，不建议选择奥美拉唑。
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(2)STEMI(急性ST段抬高心梗)
临床推荐： ①所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75-100mg/d长期维 持。不能耐受阿司匹林，氯吡格雷可作为替代。 ②在使用阿司匹林基础之上：a.溶栓患者，尽快口服氯吡 格雷150mg(≤75岁)或75mg (≥75岁)，维持量75mg/d；b.PCI 患者，口服氯吡格雷300-600mg，然后75mg/d，至少12月；c. 未接受再灌注的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月 ③需用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况：a.冠状动脉 造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；b. 高危PCI的患者。
抗血小板治疗中国专家共识
（中华心血管病杂志2013年3月）
抗血小板治疗的规律
抗血小板治疗力度的发展趋势：由弱到强 表现在： ①无抗血小板治疗 ②阿司匹林单独应用 ③阿司匹林与ADP受体拮抗剂双联应用 ④联合静脉应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮 抗剂 结果：“天花板效应”----治疗效果逐渐提升， 但是仍存在残存风险，部分比例病人仍会发生血栓 事件。
双抗共识专家解读意见分享
但要充分考虑不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的
影响，建议避免使用对CYP2C19酶抑制作用强的
PPI，如奥美拉唑或埃索美拉唑。
潘妥洛克药物间相互作用最少
• 临床近30种常用药物无相互作用
潘妥洛克® ，药物间相互作用最 少
Blume H, et al. Drug Saf. 2006;29(9):769-84..
EMEA警示…
...没有理由将警告扩展到其他PPIs。合并氯吡咯雷的患者 使用PPIs，对于所有PPIs的警告将仅仅是针对奥美拉唑的， 但埃索美拉唑也许也需要被禁止
埃索美拉唑在瑞典（生产国）- 22 Feb 2011
质子泵抑制剂 (PPI):
[…] 埃索美拉唑存在与预期相似的与氯吡咯雷之间的药物相互作
2009年1月 FDA 早期通报
2009年11月， FDA发表警告。
2010年3月 EMA 通报
10/2010 FDA 提醒
2009
2010
2010年8月 波立维说 明书更新
2011
2011年1月 奥美拉唑说 明书更新
2012
2011年12月 氯吡格雷说 明书更新 2012年10月 埃索美拉唑 说明书更新
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗 中国专家共识-2009版
2009版共识中指出： 对消化道损伤的治疗：按照循证医学原则，选择PPI、H2RA和黏膜保护剂 进行个体化治疗是必需的，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首 选药物。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗 中国专家共识-2009版
PPIs与CYP2C19的亲和力
PPIs对人类CYP2C19的Ki(表观抑制常数)（μM）的数值
标志性反应 微粒体 奥美拉唑 艾索美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑
阿司匹林对胃肠道的损伤,要重视!
阿司匹林对胃肠道的损伤，要重视！但要注意阿司匹林的不良反应，包括：尿酸增高、药物性皮炎、过敏性哮喘、抑制凝血功能、性功能减退等。
最大的不良反应是胃肠道损伤和出血，尤其是消化道大出血不容忽视，应采取适当措施避免和减少消化道损伤发生。
下面主要讲讲阿司匹林对胃、十二指肠的损伤及预防。
阿司匹林对胃粘膜损伤机制阿司匹林，服药3、4天后胃粘膜即可发生损伤，3个月时达高峰。
服药12个月内为消化道损伤的多发阶段，12个月后消化道损伤发生率降低，但仍明显高于普通人群。
阿司匹林长期使用的最佳剂量为75～100 mg/d，但小剂量阿司匹林仍可导致消化道损伤。
阿司匹林可直接刺激、损伤胃粘膜，但更主要的是阿司匹林口服吸收后可抑制环氧合酶的活性，使内源性前列腺素合成减少，从而导致胃粘膜血流量、粘液、碳酸氢盐合成分泌减少，胃粘膜保护作用削弱。
服用阿司匹林肠溶片，虽然减少了其对胃粘膜的直接刺激，但它吸收入血后经过全身作用依然会导致胃粘膜保护屏障受损，因此服用阿司匹林肠溶片一样会对胃粘膜造成伤害。
阿司匹林对胃粘膜损伤的表现服用阿司匹林后，胃粘膜可发生充血水肿、糜烂、溃疡，甚至出血、穿孔。
患者或多或少有反酸烧心、恶心、食欲差、腹胀、腹痛等症状，严重时可发生上消化道出血（呕血、黑便）。
阿司匹林所致溃疡，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。
据研究，不同剂型阿司匹林引起的消化性溃疡及消化道出血的危险无明显差异。
阿司匹林引起消化道出血的高危人群：■年龄≥65岁■有消化道溃疡或出血病史■合并幽门螺杆菌感染■联合抗血小板治疗（如氯吡格雷）■联合抗凝治疗（如华法林）■联合使用其它非甾体类抗炎药■联合糖皮质激素类药物治疗阿司匹林所致消化道损伤的初期症状易被忽视，故一旦出血危险较高，对于有用药史的患者，不应忽视任何症状及体征变化。
阿司匹林导致的消化道损伤风险随患者年龄和药物剂量增加而明显增加，合并幽门螺杆菌感染和联合用药也增加其危险性。
抗血小板治疗中国专家共识
抗血小板治疗中国专家共识1.阿司匹林在心脑血管疾病的一级预防：合并下述3项及以上危险因素者，建议ASA 75-100mg/d：1)男性≥50岁或女性绝经后；2)高血压（BP控制到＜150/90mmHg，否则出血风险大）；3)糖尿病；4)高胆固醇血症；5)肥胖（BMI≥28）；6)早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁，女＜65岁）；7)吸烟；另外，合并CKD的高血压患者建议使用ASA。
不符合上述标准的低危人群或出血高风险人群，不建议使用ASA;30岁以下或80岁以上人群缺乏ASA一级预防获益的证据，须个体化评估。
所有患者使用ASA前应权衡获益/出血风险比。
不能耐受者，可用氯吡格雷75mg/d替代。
2.胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，应联合PPI或H2拮抗剂，但氯吡格雷不建议与奥美拉唑、埃索美拉唑联用。
溃疡病活动前或幽门螺杆菌阳性者，应先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。
3.抗血小板药物引起的出血，输血对预后可能有害，应在个体化评估后实施。
血液动力学稳定，红细胞压积＞25%或Hb＞70g/L 不应输血。
目前没有逆转抗血小板药物活性的有效方法，输注新鲜血小板是唯一可行的办法。
4.缺血性卒中再发的高危患者，如无高出血风险，卒中或TIA后的第一个月内，ASA 75mg/d+氯吡格雷75mg/d优于单用ASA.5.口服抗血小板药物的患者，需行非心脏外科的手术，在评估出血—缺血、风险—获益时，仅限于冠心病的患者，不包括缺血性脑卒中。
TIA的二级预防以及抗血小板药物的一级预防。
换句话说，除冠心病患者抗血小板治疗术前需评估出血—缺血的风险外，其他情况应用抗血小板药物的，术前可直接停用，不需评估。
6.冠心病围手术期缺血、出血评估：缺血：GRACE或TIMI风险评分系统出血：CRUSADE风险评分7.心衰伴明确动脉粥样硬化疾病（如冠心病、糖尿病、缺血性卒中）的患者可用低剂量ASA或氯吡格雷。
扩张型心肌病，如无其他适应证，不抗血小板治疗。
抗血小板治疗中国专家共识
冠心病特殊人群的抗血小板治疗
高龄
慢性肾脏疾病（CKD）
(1) 双联治疗时，阿司 匹林不超过100mg/d。
(2)ACS时酌情降低或 不使用氯吡格雷负荷剂 量。
(3)使用 GPⅡb/Ⅲa 抑 制剂需严格评估出血风 险。
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冠脉血运重建术后
PCI术后
CABG术后
1. 阿司匹林：75-150mg/d长期维 持
2. 氯吡格雷： BMS ：75 mg/d ，至少1个月， 最好12个月 DES ：双联抗血小板治疗12个 月。
3. 无出血高危险的ACS患者接受PCI： 氯吡格雷 600mg负荷量后，150mg/d， 维持6d，之后75mg/d长期维持。
心房颤动
治疗推荐与2010年ESC心房颤动处理指南基本一致
CHA2DS2-VASC危险分层指导抗栓药物选择
--European heart journal（2010）31，2369-2429
AF合并ACS/PCI----中国共识与ESC指南推荐基本一致
AF合并ACS
① 卒中中、高危者，口服 抗凝药联合一种抗血小 板药物。
(1)CABG 术前： ①术前阿司匹林100-300mg/d，正服用阿
司匹林者不需停药；
②血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂增加出血， 应短期静注，术前2-4h停用；
③术前停用氯吡格雷至少5天。 (2) CABG术后：
①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口 服，75-150mg/d；
②阿司匹林禁忌证者，氯吡格雷75mg/d替 代；
(4)双联治疗并消化道 出血危险时，联合PPI。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗(2012更新版)
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)抗血小板药物是一柄“双刃剑”，阿司匹林通过抑制环氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡；其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重消化道损伤，联合用药时损伤更为严重。
临床医生有必要综合评估长期抗血小板治疗的获益和风险。
阿司匹林导致的消化道不良反应包括从轻微消化不良到致命性消化性溃疡出血和穿孔。
研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍。
1本节要点：抗血栓药物广泛应用于心脑血管疾病防治，即使小剂量阿司匹林也可能增加消化道损伤危险，氯吡格雷可加重消化道损伤，阿司匹林与氯吡格雷联合应用时危险性更高。
二、阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制三、(一)阿司匹林1．局部作用：阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。
2．全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1（TXA2）和COX-2（PG）活性，导致前列腺素(PG)生成减少。
PG主要调控胃肠道血流和黏膜的功能。
PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。
(二)ADP受体拮抗剂ADP受体拮抗剂并不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。
ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染导致的消化道损伤。
(二)抗血小板药物与消化道损伤1．发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。
2．与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但消化道损伤风险却随剂量加大而明显增加。
因此，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75～100 mg／d)。
《抗血小板治疗中国专家共识》
天
0
氯吡格雷标准剂量
15% RRR
氯吡格雷加倍剂量
HR 0.85 95% CI 0.74-0.99
P=0.036 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
天
Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial[J]. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.
《抗血小板治疗中国专家共识》
中华医学会心血管病学分会和中 华心血管病杂志编辑委员会根据 近年来抗血小板治疗药物相关临 床实验结果，综合国内外多家权 威机构发布的最新指南和我国心 脑血管疾病防治的现状，组织相 关专家撰写了《抗血小板治疗中 国专家共识》，并发表在2013年3 月的《中华心血管病》杂志上
氯吡格雷 标准剂量 加倍剂量 N= 8684 N=8548
0.5 1.1 0.8 0.15 0.035 0.91 0.1
0.5 1.6 1.1 0.07 0.046 1.35 0.1
危险比
1.06 1.44 1.39 0.47 1.35 1.49 1.69
95% CI
P
0.70-1.61 1.11-1.86 1.02-1.90 0.18-1.23 0.30-6.04 1.11-1.98 0.61-4.7
APA与消化
• 急性消化道出血的治疗：总的处理原则是， 平衡获益和风险以决定是否停用抗血小板 药物及大剂量静脉应用PPI，必要时输血或 内镜下止血。急性、严重出血的患者需要 暂时停药。应严格掌握输血的适应证，对 血液动力学稳定、血细胞比容>25％或血红 蛋白>80 g／L的患者可暂不输血。经过积极 治疗仍然不能控制的严重出血，必要时可 考虑输血小板。
罗伟聪
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抗血小板药物与消化内窥镜诊疗
罗伟聪
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具体内镜操作与APA的应用
罗伟聪
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1. 标准诊断性内镜检查（无论活检与否）
胃镜、结肠镜、推进式小肠镜、EUS，如无活检，无需停APA（Grade B）
对于服用单个APA（阿司匹林或氯吡格雷、普拉格雷)，如有活检指征，
无需停APA（Grade C）
罗伟聪 13
替代治疗：美国心脏学会(ACC) NSTEACS指南(2007年 )建议，对于因消化道损伤不能耐受阿司匹林的冠心 病患者可以采用氯吡格雷替代，其主要证据来自氯 吡格雷阿司匹林治疗缺血性事件危险病人的临床研 究(CAPRIE)。该研究中氯吡格雷75 mg组与阿司匹林 325 mg组因消化道出血住院的发生率分别为0．7％ 和1．1％(P=0．012)。尽管氯吡格雷组消化道出血 发生率较低，但临床中推荐的阿司匹林长期口服剂 量为75—150 mg/d，并非325 mg／d。前瞻性研究发 现，阿司匹林所致消化性溃疡在溃疡愈合后联合给 予阿司匹林和PPI，溃疡复发及出血的发生率均较采 用氯吡格雷替代治疗明显降低。因此，对于溃疡出 血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷替代阿司 匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗。目前没 有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效地替 代阿司匹林。
2016抗栓治疗消化道损伤防治中国专家建议
对于长期使用氯吡格雷的患者，虽然没有PPI与氯 吡格雷相互作用而增加其心血管风险的RCT研究 证据，但不能排除PPI本身有增加其心血管风险的 作用，因此，要充分评估患者的心血管风险和消 化道风险，权衡利弊。当获益大于风险时，如果 没有绝对的禁忌证，可以考虑应用PPI减少消化道 损伤。
Байду номын сангаас
建议：现有的临床研究尚不能证实联合PPI增加 服用氯吡格雷患者的心血管事件或总死亡率， 但PPI可使服用氯吡格雷的患者在降低消化道出 血风险方面获益。
2013年美国关于胃食管反流病(GERD)的指南中 指出：对于同时服用氯吡格雷的GERD患者， 并不需要改变PPI处方，因为并无PPI增加心血 管事件危险性的证据(强烈推荐，高级别证据）。
最近发表的一篇关于服用氯吡格雷的患者联合／ 不联合PPI其消化道出血和心血管事件发生率的荟 萃分析中，总体分析显示与单用氯吡格雷组相比， PPI联合氯吡格雷组显著增加了心血管不良事件的 发生率(总死亡率、支架内血栓形成、心肌梗死、 ACS等)；而如仅选择RCT研究和倾向评分匹配 (PSM)研究，除心肌梗死事件外，两组心血管不良 事件的发生率差异并无统计学意义；但在消化道 出血方面，联合PPI均使患者获益；临床证据等级 高的RCT和PSM的研究尚无PPI降低氯吡格雷作用 的临床证据，而临床证据等级相对较低的病例对 照研究等则证实二者之间存在统计学差异，可能 原因是证据等级低的研究存在选择偏差和患者基 线特征的不同，以及患者基因多态性等影响。
2009年美国食品药品管理局建议“服用氯吡格雷的 患者需要联合使用PPI时，应尽量避免使用奥美拉 唑及埃索美拉唑。”埃索拉唑与奥美拉唑的药物 说明书中也指出避免与氯吡格雷联用。因此对于 临床医师，应遵循药物说明书，尽量选择没有争 议的PPI。
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识更新版
编写原则与流程
01
本共识遵循科学性、实用性和规范性原则，结合国内外最新研究进展和临床实 践经验进行撰写。
02
共识编写组由来自心内科、消化科、急诊科等多个领域的专家组成，通过文献 检索、临床调研、专家讨论等方式，梳理现有研究证据，形成本共识。
03
本共识共分为四部分：抗血小板药物消化道损伤的预防、抗血小板药物消化道 损伤的诊断与评估、消化道损伤患者的治疗措施及临床实践建议。
为规范和指导临床医生合理应用抗血小板药物，降低消化道 损伤风险，提高患者依从性和安全用药意识，本共识着重介 绍了抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗措施。
共识的定位与受众
本共识主要适用于临床医生、药师、护士及相关专业人员 ，为其在实践中提供参考和指导。
对于抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗，本共识提供 了全面、权威、实用的策略和建议，具有一定的参考价值 和实践指导意义。
选择适宜的抗血小板药物
根据患者的具体病情和消化道损伤风险，选择 适宜的抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷 等。
调整抗血小板治疗方案
对于高风险患者，可采用较低剂量的抗血小板 药物或缩短用药时间，或使用其他抗血小板药 物等。
联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂
联合用药可有效预防消化道损伤
在抗血小板药物治疗过程中，可联合使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑 等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁等），以降低消化道损伤的发生风险。
参考文献
参考文献
中国医师协会心血管内科医师分会. (2020). "抗血小板治疗消化道损伤的 预防和治疗中国专家共识." 中国循环 杂志, 35(11): 1056-1067.
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抗血小板药物和消化道出血的风险评估与预防
用或减少使用剂量。
加强监测与随访
定期监测血常规指标
及时调整治疗方案
在使用抗血小板药物治疗期间，应定 期监测血常规指标，以便及时发现血 小板减少等异常情况。
根据患者的监测结果和随访情况，及 时调整抗血小板治疗方案，以降低消 化道出血风险。
观察消化道症状
留意患者是否出现腹痛、恶心、呕吐 、黑便等消化道症状，及时发现消化 道出血的迹象。
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预防策略与措施
调整药物治疗方案
避免联合使用增加出血风险的药物
01
在开具处方时，应避免将具有出血副作用的药物与抗血小板药
物联合使用，如非甾体抗炎药、华法林等。
选择合适的抗血小板药物
02
根据患者的病情和个体差异，选择疗效好且出血风险较低的抗
血小板药物。
减少不必要的抗血小板治疗
03
对于低风险患者或无必要使用抗血小板治疗的情况，应避免使
抑制血小板聚集
抗血小板药物通过抑制血小板表 面的受体或酶，阻止血小板之间 的相互黏附和聚集，从而降低血 栓形成的风险。
预防心血管事件
通过抑制血小板活性，抗血小板 药物能够降低动脉粥样硬化斑块 破裂引起的急性心血管事件，如 心肌梗死和脑卒中。
抗血小板药物的风险
01
02
03
出血风险
抗血小板药物可能导致皮 肤、粘膜或消化道出血， 严重时可引起颅内出血。
抗血小板药物和消化 道出血的风险评估与 预防
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 引言 • 抗血小板药物的作用机制与风险 • 消化道出血的风险因素 • 风险评估方法与工具 • 预防策略与措施 • 研究展望与未来方向
01
引言
背景介绍
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共识推出的宗旨
《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》
—— 旨在告诫和敦促临床医生在抗血小板治疗同时注意 预防消化道损伤，通过心脏科医生与消化科医生协 作，防患于未然，使更多心脑血管疾病患者从抗血 小板治疗中获益。
共识主要内容
一． 流行病学 二． 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 三． 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 四． 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防
流行病学
抗血小板药物的消化道不良反应
研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍 14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化道出血的 绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关 一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍
一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(100m/d) 导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8
五． PPI与氯吡格雷的联合应用
六． 抗血小板药物消化道损伤的处理 七． 抗血小板治疗患者的内镜治疗 八． 长期随访
共识主要内容
一． 流行病学 二． 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 三． 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 四． 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防
五． PPI与氯吡格雷的联合应用
2．识别消化道损伤的高危人群：
年龄大于65岁——低剂量阿司匹林(100mg/d) 既往消化道疾病的患者
双联抗血小板治疗的患者
合用抗凝药的患者 合用NSAIDs或糖皮质激素的患者
HP感染、吸烟、饮酒等
长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防
3．合理联合应用抗血栓药物：
长期联合应用口服抗凝药物华法林及抗血小板药物时，应将药物剂量 调整至最低有效剂量，即阿司匹林为75～100mg/d，氯吡格雷为75 mg/d，华法林剂量将国际标准化比值(INR)目标值定在2.0～2.5
几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时，消化道出血 发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加2～3倍
共识主要内容
一． 流行病学 二． 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 三． 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 四． 长期抗血小板药物治疗患者消化道ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ伤的筛查与预防
五． PPI与氯吡格雷的联合应用
共识主要内容
一． 流行病学 二． 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 三． 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 四． 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防
五． PPI与氯吡格雷的联合应用
六． 抗血小板药物消化道损伤的处理 七． 抗血小板治疗患者的内镜治疗 八． 长期随访
长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 标准化的筛查流程图
HP：幽门螺杆菌； PPI：质子泵抑制剂； H2 RA：H2受体拮抗剂
长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防
1．规范抗血小板治疗的适应证：
心血管病危险分层：中高危患者 中国心血管病预防指南：有适应证的患者
一级预防
应合理控制抗血栓药物联合应用的时间
二级预防
减少抗血栓药物的长期联合应用
长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 (二)抗血小板药物与消化道损伤
4.与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄 越大，危险越大。
5.与HP感染的关系：HP感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。在开始长 期抗血小板治疗之前，建议有条件的患者应检测并根除HP。
6.联合用药：抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联合使用 会使上消化道出血的风险增加2～7倍。
六． 抗血小板药物消化道损伤的处理 七． 抗血小板治疗患者的内镜治疗 八． 长期随访
流行病学
抗血小板药物使用的现状
美国约5000万患者服用阿司匹林，每年经皮冠状动脉 介入治疗(PCI)后接受双联抗血小板治疗的患者120万
中国因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者，2005年登 记数量为10万，2008年约为16万，2011年超过30万
高出血风险
联合使用多种 抗血小板和抗 凝药物
抗血小板药物消化道损伤的处理
2.关于替代治疗：
对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司 匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗 中国专家共识 (2012年版)
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组
背景
大量临床研究已证实抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一 级和二级预防的益处
抗血小板药物是一柄“双刃剑”,一方面抑制血小板活化 和血栓形成，另一方面损伤消化道黏膜，导致溃疡形成
和出血，严重时可致患者死亡
共识主要内容
一． 流行病学 二． 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 三． 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 四． 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防
五． PPI与氯吡格雷的联合应用
六． 抗血小板药物消化道损伤的处理 七． 抗血小板治疗患者的内镜治疗 八． 长期随访
抗血小板药物消化道损伤的处理
PPI与氯吡格雷的联合应用
（二）PPI对服用氯吡格雷患者心血管事件的影响
3．PPI作为心血管事件独立危险因素的证据：PLATO研究的回顾性 分析提示，无论是氯吡格雷组还是替格瑞洛组，PPI组终点事件发 生率均高于无PPI组(氯吡格雷+PPI组，HR=1.29；替格瑞洛+PPI组 ，HR=1.30)，提示PPI是ACS患者发生心血管事件的独立危险因素 。Kwok等对23项研究的荟萃分析显示，并没有证据表明不同PPI与 氯吡格雷合用，其心血管事件的危险不同；使用除氯吡格雷以外 的其他抗血小板药物治疗时，联合PPI也可增加心血管事件风险(0 R=1．28)，提示PPI为心血管事件的独立危险因素。
阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。 近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化 道出血的发生率明显高于上消化道出血。 1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 2．常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔， 以及较少见的肠狭窄等。
六． 抗血小板药物消化道损伤的处理 七． 抗血小板治疗患者的内镜治疗 八． 长期随访
阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制
（一）阿司匹林
1．局部作用： 对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的 磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障； 在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺 激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。 2．全身作用：阿司匹林可使环氧化酶 (COX) 活性中心的 丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致 前列腺素 (PG) 生成减少。 PG 主要调控胃肠道血流和黏膜 的功能。 PG 生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的 主要原因。
1．氯吡格雷联用PPI增加心血管事件风险的证据：纳入13项研究 共48674例患者的荟萃分析结果显示，PPI与心血管病事件发生和 死亡危险增加相关，但是仅限于高危患者。在BASKET研究中，PCI 术后氯吡格雷和PPI联合应用的患者3年后心肌梗死发生率升高1倍 ，校正后，联合应用PPI仍然为独立的预后因素。 2．氯吡格雷联用PPI不增加心血管事件风险的证据：COGENT研究 是目前评价PPI在双联抗血小板治疗的冠心病患者获益和风险的惟 一大规模前瞻性随机安慰剂对照研究。尽管该研究提前终止，但 是对人选的3761例患者的分析显示，预防性使用奥美拉唑使6个月 时的消化道事件减少66％，而两组的心血管事件没有明显差异。 但PPI对接受双联抗血小板治疗患者心血管事件的影响还需更大规 模随机对照研究进一步提供证据。
6．应用PPI预防消化道损伤：
PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物 高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为 H2RA或间断服用PPI
共识主要内容
一． 流行病学 二． 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 三． 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 四． 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防
阿司匹林所致溃疡的临床特点包括：用药史，老年女性多见，多为无 痛性，胃溃疡较二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 (二)抗血小板药物与消化道损伤
1.发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。 2.与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而 增加，因此，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75～100 mg/d) 3.与剂型的关系：目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化 道损伤危险的临床证据。
4．筛查与根除Hp：
目前推荐的筛查方法为13C或14 C呼气试验、粪便Hp抗原检测。检测前 需停用抗菌药物及铋剂至少4周，停用PPI至少7 d。 建议在长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除。
长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防
5．应用H2受体拮抗剂(H2RA)预防消化道损伤：
H2RA的疗效优于安慰剂，但比PPI差 优点是费用较低，对不能使用PPI的患者可考虑应用 法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用，且同时有保护胃黏膜 的作用 应避免使用西咪替丁，因其为CYP2C19强效抑制剂，可影响氯吡 格雷的活化
PPI与氯吡格雷的联合应用
综上所述，尽管PPI与氯吡格雷在药代动力学上存在相互作用， 并且体外血小板功能研究证实PPI减弱氯吡格雷的抗血小板作用。 但是，目前并没有大规模临床研究证实PPI增加服用氯吡格雷的心 血管病患者心血管病事件和死亡率。 对于消化道出血高危患者仍需联合PPI，但应充分考虑不同PPI对 氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对CYP2C19抑制作用 强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑。