病例分析2

1例肺嗜酸性粒细胞性肺炎的诊断与治疗

临床资料：患者，女性，54岁，三周前因感冒出现发热，偶有咳嗽咳痰，最高体温39℃，于当地医院“消炎”治疗7天（具体用药不详），无明显好转，咳嗽咳痰加重，痰为黄色，并出现胸痛、胸闷症状，胸片示：双下肺炎。继续给予阿奇霉素、依诺沙星抗感染治疗，咳嗽、咳痰、发热、胸闷等症状仍无好转，伴全身酸痛乏力、纳差、呕吐两次，为胃内容物，后至昆山市中医院急诊，查血常规：WBC13×10^9/L,GRAN71.8%,胸片提示双下肺炎。以“肺炎”收住入院，入院后先后给予左氧、联邦他唑仙、泰能抗感染治疗8天，症状仍未减轻，行支气管镜下各管腔通畅，未见新生物。肺泡灌洗，灌洗液检查结果未出，患者要求转入我院。我院以肺炎收治入院。（07.09.30）

入院后相关检查，（07.10.02）血常规WBC 10.45×109/L，GRAN 70.2%，RBC 3.18×1012/L，HGB 93G/L，PLT 414×109/L。EO 11.3%，肝肾功能：白蛋白26 g/l,前白蛋白73 mg/l，血沉>140mm/h。胸部CT提示肺炎可能。其他正常。

入院后选择了泰能(亚胺培南西司他丁)联合万古霉素两种抗生素抗感染治疗 3天，考虑患者经济因素，改用新瑞普欣联合硫酸阿米卡星抗感染治疗6天，患者白蛋白及前白蛋白减低，予人血白蛋白纠正低蛋白血症、18-氨基酸补充合成蛋白原料。患者贫血、低蛋白血症一直未能纠正，给予复合氨基酸胶囊口服，患者反复高热，给予加合百服宁解热。

抗感染治疗共9天，症状基本改善，但复查胸部CT，炎症吸收不明显。复查血常规：（07.10.10）WBC 10.38×109/L，GRAN 69.9%，EO11.1%，RBC 3.05×1012/L，HGB 89G/L，PLT 461×109/L。肝功能：白蛋白28g/l,A/G 0.82，前白蛋白79mg/l，AKP 88U/L, 生化未见明显异常。ESR>140mm/H,CRP143mg/L,支气管镜灌洗液细菌培养结果：草绿色链球菌、非致病性奈瑟菌（+），冲洗液无色透明，蛋白+/-，中性粒细胞30%，淋巴细胞17%，巨噬细胞23%，嗜酸细胞30%，细菌浓缩涂片（-），检查Ig-E 97.51，诊断为嗜酸性粒细胞性肺炎。给予甲强龙40mg静推2/日，由于激素的副作用，胃肠道反应较大，同时给予硫糖铝混悬液与奥美拉唑胶囊保护胃粘膜。

激素治疗3天后，（07.10.13）复查血常规：WBC 15.03×109/L，HGB 91G/L，EO 0.03(0.05—0.5)，EO 0.2% （0.5—5）生化，ESR 104、胸部正侧位片均较前明显好转，调整治疗改为口服激素治疗。目前各项辅助检查提示患者病情好转，状况稳定，由于嗜酸性粒细胞性肺炎的治疗需长期治疗，可回家口服激素治疗。

分析与讨论：

1.从诊断上分析该病例是1例肺嗜酸性粒细胞性肺炎的病例，肺嗜酸性粒细胞性肺炎临床上较少见，临床表现与院外获得性肺炎相似，主要是咳嗽、发热，中年女性多见，诊断上如果外周血EO升高，应高度怀疑嗜酸性粒细胞性肺炎的可能[1]，及时检查支气管镜，进行支气管肺泡灌洗液分析，可以早期诊断早期治疗。该患者从得病到诊断明确大概一个多月，其实我们可以减少诊断时间，回顾患者刚入院时血常规检查EO11.1%，结合该患者在外院抗感染治疗3周，而且使用了多种抗生素均是无效，这时应高度怀疑本病，进行支气管镜检查。而且该患者入院后一直干咳无痰，无法留取痰标本进行痰细菌培养，更应该早日进行支气管镜检查，早日确诊。入我院后继续抗感染9天，治疗效果不好，重新评估诊断，最后通过支气管镜检查，灌洗液细菌培养结果：细菌浓缩涂片（-），嗜酸细胞30%，检查Ig-E 97.51，确诊为嗜酸性粒细胞性肺炎。

2.从治疗药物上分析该病例临床上多以社区获得性肺炎最常见，按照肺炎治疗。该患者在外院使用过阿奇霉素、依诺沙星、左氧、联邦他唑仙、泰能等多种抗生素治疗将近3周，疗效欠佳，入院后怀疑金黄色葡萄球菌肺炎，选择了泰能(亚胺培南西司他丁)联合万古霉素两种抗生素抗感染治疗3天，几乎达到抗感染药物的最高峰，后考虑患者经济因素，改用新瑞普欣联合硫酸阿米卡星抗感染治疗6天，复查胸部CT，炎症吸收不明显，可见，在这一个多月里抗生素使用频繁、多样，几乎对院外肺炎能用的抗生素全用上，而且病情不见好转，这样不仅造成患者体内耐药菌的产生、经济的浪费、对患者身心也是一种伤害。而且也可能由于滥用抗生素导致肺嗜酸粒细胞性肺炎。有文献报道[2]抗生素引起肺损害最多见的是伴血中嗜酸粒细胞增多的肺嗜酸粒细胞性肺炎，常继发于诸如β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类)以及四环素类、大环内酯类和新喹诺酮类等使用频率较高的药物。药物性嗜酸粒细胞性肺炎的特点是停用抗生素，即使不用糖皮质激素也可改善。证明肺部嗜酸粒细胞浸润需行支气管肺泡灌洗，若停用抗生素后病情缓解大致可以确诊。该患者在确诊后直接用激素治疗，所以不能排除是由于抗生素造成的肺嗜酸性粒细胞性肺炎的可能。

3.从此病例给我们的经验教训：肺嗜酸性粒细胞性肺炎临床表现与院外获得性肺炎相似，当患者表现为发热、咳嗽、肺内渗出性阴影、外周血白细胞增高时，要注意与肺嗜酸粒细胞浸润症相鉴别。如果外周血EOS升高伴肺内渗出性病变呈游走性改变，则高度怀疑肺嗜酸性粒细胞性肺炎[1]。及时检查支气管镜，进行支气管肺泡灌洗液分析，早期诊断早期治疗。肺嗜酸性粒细胞性肺炎的病因是多方面的，滥用抗生素也可以导致肺嗜酸粒细胞性肺炎，临床上须注意合理使用抗生素，根据病原学检查及药敏结果调整用药，减少药源性疾病的发生。

参考文献：

[1] 赵莹昕，王镇山.肺嗜酸粒细胞浸润症6例分析.大连医科大学学报.第28卷第3期:254～255.

[2]本田孝行等.抗生素引起的肺损害.日本医学介绍2007年第28卷第3期：121～123.