蛛网膜下腔出血治疗指南
蛛网膜下腔出血治疗指南
卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。
一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。
、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。
、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.表和分级法分类标准级未破裂动脉瘤分级Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（）根据格拉斯哥昏迷评分（，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。
表分级法（年）分级运动障碍Ⅰ级无Ⅱ级～无Ⅲ级～有局灶症状Ⅳ级～有或无Ⅴ级～有或无、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。
蛛网膜下腔出血诊治指南.
七、医院诊疗水平的要求
蛛网膜下腔出血诊治指南
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南 结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰， 年平均发病率9.1/10万，女性高于男性， 发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约 有36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国 的流行病学研究报道的病死率（中位数） 为32%，而欧洲为42%~43%。ESO称，尽 管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3） 和严重残疾率（1/6）仍很高。在1973年至 2002年间，其病死率下降了17%。
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者， 输注浓缩RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳 的血红蛋白目标值有待进一步明确（IIb级血推 荐，B级证据）（新推荐）。 6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和 纠正低钠血症是合理的（IIa级推荐，B级证 据）。 7.aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血 栓形成并不少见，应早期诊断并进行针对性治 疗，但尚需进一步研究以确定理想的筛查手段 （I级推荐，B级证据）（新推荐）。
二、转归与预后
AHA/ASA指南： 1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级 量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是 aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证 据）。 2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预 后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估 和治疗（I级推荐，B级证据）。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和 社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证 据）（新推荐）。
关于血压管理的推荐 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持 在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平 就有可能实现这一目标。 2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高， 应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证 据）。 3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持 在90mmHg。
蛛网膜下腔出血诊治指南ppt课件
四、临床表现和诊断
ESO指南： 1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH的诊断
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南结果是同样的， 发病率最高是日本和芬兰，年平均发病率9.1/10万，女性 高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有 36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报 道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%、43%。ESO称， 尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3）和严重残 疾率（1/6）仍很高。在1973年至2Βιβλιοθήκη 02年间，其病死率下 降了17%。
关于血压管理的推荐
1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以 下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。
2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步 降低血压（IV级推荐，C级证据）。
3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。
五、内科治疗
ESO指南： 抗纤溶药治疗 1.目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后（I级
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者，输注浓缩 RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳的血红蛋白目标值有 待进一步明确（IIb级血推荐，B级证据）（新推荐）。
6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和纠正低钠血 症是合理的（IIa级推荐，B级证据）。
7.aSAH患者中肝素诱发的血小板减少和深静脉血栓是相对 常见的并发症 推荐早期发现并进行针对性的治疗,但仍需 进一步研究来确定理想的筛查方法（I级推荐，B级证据） （新推荐）。
蛛网膜下腔出血的诊治PPT课件
者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（I级推荐，C级证据）。 （4）对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介
入栓塞（I级推荐，A级证据）。 （5）支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的
因素（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤； 动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；支持栓塞的因素：年龄超过70岁， 无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单 叶型动脉瘤），WFNS量表评分为IV级和V级的危重患者（II级推荐，C 级证据）。
（6）早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流 导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（II级推荐，B级证 据）。
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四、治疗方案及原则
（七）脑积水的治疗
急性脑积水（<72h内脑室扩张）发生率在15%~87%，临床评分 或Fisher量表评分较差的病例更易出现急性脑积水。约1/3的急 性脑积水患者没有症状，大约1/2的患者在24h内脑积水会自发 缓解。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险，需要尽快行 脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗，使颅内压维持在 10~20mmHg。在脑室引流后，有40%~80%意识水平下降的患者 有不同程度的改善。脑室引流与再出血的相关性尚未确定。
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一、概述
蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。
颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。 因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者，
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）、脑动静脉畸形（bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。
SAH多合并复杂严重的并发症，即便存活，患者仍易残留神经功能缺损，严重影响日常生活质量。
因此，国内外研究者一直在积极探寻针对SAH有效的诊断及治疗方案。
SAH的流行病学与危险因素一、发病率据统计，美国非创伤性SAH的发病率为（7.2～9.0）/10万人年，该数据在过去30年中保持稳定。
而在非创伤性SAH中，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%。
二、患病率在美国，有5%的脑血管病患者为SAH，其中aSAH患者的患病率为80/10万。
三、病死率SAH患者病死率较高。
四、危险因素危险因素可分为SAH的危险因素和动脉瘤危险因素。
SAH的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。
动脉瘤的危险因素可分为3类：动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。
这些危险因素分为可干预和不可干预两种。
可干预的因素包括：吸烟、酗酒、高血压、低脂血症、治疗时不全栓塞以及女性的激素替代治疗；不可干预因素包括：性别、年龄、动脉瘤或SAH家族史、多发动脉瘤、脑动静脉畸形、常染色体显性多囊肾病。
【推荐意见】：（1）SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（级推荐，B 级证据）。
（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH 的发病相关（级推荐，B级证据）。
（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH 者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（级推荐，C级证据）。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南（2019）
中国蛛网膜下腔出血诊治指南（2019）蛛网膜下腔出血（SAH）是一种常见出血性脑血管疾病，不仅对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。
病因也多种多样，病理生理学复杂，临床症状轻重不一，病情进展快，并发症多，临床转归复杂，病死率高。
自《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》发布后，国内外一些高质量临床研究的结果陆续发布，为了以最新的循证医学证据指导我国蛛网膜下腔出血的规范性诊疗，中华医学会神经病学分会脑血管病学组及神经血管介入协作组，组织专家制订了《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》。
本指南对蛛网膜下腔出血病因学、诊治流程、动脉瘤与脑动静脉畸形治疗方式、相关并发症的防治等内容进行了更新与改写。
SAH的流行病学与危险因素推荐意见：（1）SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（3）如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）者，建议做CT 血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（4）动脉瘤增大可能会增高破裂风险，应对未破裂动脉瘤进行定期影像学随访（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（5）在讨论动脉瘤风险时，除年龄、动脉瘤部位和大小外，尤其要考虑动脉瘤的形态学和血流动力学的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。
急诊诊断、临床评估和处理一、SAH临床诊断和评估推荐意见：（1）对于突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑aSAH诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（2）对可疑SAH患者应首选CT检查，并建议发病后尽快完善头颅CT检查（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）若CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步明确诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（4）SAH评分有助于评估预后及采取不同的治疗手段。
SAH早期应该使用格拉斯哥昏迷量表（GCS）等工具进行评价（Ⅱ级推荐，B级证据）。
《中国脑血管病临床管理指南——蛛网膜下腔出血临床管理》(2019)要点
《中国脑血管病临床管理指南——蛛网膜下腔出血临床管理》（2019）要点蛛网膜下腔出血（SAH）的年发病率为（1～27）/10万，不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险增加。
中国人群SAH年发病率在各个地区也不一致，在南部、北部地区的发病率普遍较高。
1 诊断及严重程度评估1.1临床及影像学诊断【推荐意见】：•突发的迅速达到顶峰的剧烈头痛应谨慎鉴别SAH（Ⅰ类推荐，B级证据）。
•怀疑SAH患者应首选CT平扫检查，若CT检查阴性应行腰椎穿刺进一步检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。
1.2病因筛查【推荐意见】：•SAH病因诊断的首选检查方式是CTA，因此建议急诊应配备CTA（Ⅰ类推荐，B级证据）。
不能行头颅CTA的患者，可依次选用增强MRA、3DTOF MRA检查，对于疑似动静脉畸形引起SAH的患者，应加做MRI的SWI检查（Ⅱa类推荐，B级证据）。
•CT检查阴性或者可疑阳性的SAH患者，在脑脊液检查未能明确诊断时，行MRI（FLAIR序列、质子密度成像、DWI、梯度回波序列或SWI）检查可能是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。
•DSA作为SAH患者病因诊断的金标准，也可进一步用于评估治疗，如介入治疗或者评估手术（Ⅱa类推荐，B级证据）。
首次造影阴性患者发病1～6周后，可考虑再次行DSA检查（Ⅱa类推荐，C级证据）。
1.3诊断流程及病因筛查急性发病疑似SAH患者的临床诊断流程见图1。
1.4严重程度评估【推荐意见】：•使用临床分级系统如Hunt-Hess量表、 WFNS分级等对SAH 患者进行临床严重程度及预后评估（Ⅰ类推荐，B级证据）。
•使用影像学分级量表对患者的迟发性脑梗死及血管痉挛风险进行评估，可选用较为简易的Fisher分级或改良Fisher分级（Ⅱb类推荐，B级证据）。
2 急性期管理急性期的管理需要兼顾病因治疗、急性期的监护及并发症的对症处理，流程见图2。
2.1医疗机构的学科配置及转运【推荐意见】：•SAH患者应尽可能到有丰富诊疗经验的卒中中心救治，可降低患者的死亡率（Ⅱa类推荐，B级证据）。
医院蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程及表单
医院蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程及表单一、蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为蛛网膜下腔出血（ICD-10：160.8）。
（二）诊断依据。
根据《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》（中华医学会神经病学分会制订，2016年）1. 急性起病；常在剧烈劳动或激动时起病2. 突然出现剧烈头痛，可伴恶心、呕吐和癫痫发作；严重时意识障碍3. 可出现脑膜刺激征4. 头CT等影像学检查提示蛛网膜下腔出血征象；5. 影像学阴性时腰穿出现均匀血性脑脊液（三）治疗方案选择依据。
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》（中华医学会神经病学分会制订，2016）1.一般治疗：维持呼吸循环功能，监测控制血压血糖，维持水电解质平衡，降低颅内压2.动脉瘤介入或外科手术治疗:根据病情，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者可选择动脉瘤介入或手术治疗3.预防再出血：卧床，早期、短程抗纤溶治疗4.预防及治疗血管痉挛：可选择静脉或口服尼莫地平、维持血容量，必要时血管成形术5.并发症处理：根据病情可选用抗癫痫治疗、脑室引流术等（四）临床路径标准住院日为14-28天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD-10：蛛网膜下腔出血编码2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后检查项目。
1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图；（4）头CT、头CTA或MRA2.根据具体情况可选择的检查项目：(1)TCD(2)DSA（七）选择用药。
根据《中国蛛网膜下腔出血诊治指南》（中华医学会神经病学分会，2016年），结合患者具体情况选择治疗药物。
1、预防及治疗血管痉挛：可选用静脉或口服尼莫地平2、降低颅内压：可选用甘露醇、甘油果糖及速尿等药物（八）出院标准。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南
血管痉挛的治疗
• 大样本、安慰剂对照试验发现镁剂静脉滴 注持续１４ ｄ,可使迟发性脑缺血下降３４ ％,３ 个月时的预后不良率下降２３％,预后 良好率增加３.４ 倍９５％ CI 为１.３ ～８. ９
中华神经科杂志2016,493：182-191
血管痉挛的治疗
推荐意见
• 支持栓塞的因素：年龄超过７０ 岁,无具有占位效 应的血肿存在,动脉瘤因素后循环、窄颈动脉瘤、 单叶型动脉瘤,ＷＦＮＳ 量表评分为Ⅳ级和Ⅴ级的 危重患者Ⅱ级推荐,Ｃ 级证据.
• 早期治疗可降低再出血风险,球囊辅助栓塞、支架 辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动
脉瘤治疗的有效性Ⅱ级推荐,Ｂ 级证据.
诊断和鉴别诊断
• ＳＡＨ 需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别 • 此外,有些颅内静脉窦血栓形成的患者,ＣＴ
扫描有纵裂或横窦区域的高密度影,容易误 判为ＳＡＨ.
中华神经科杂志2016,493：182-191
病情评估和临床分级
中华神经科杂志2016,493：182-191
病情评估和临床分级
中华神经科杂志2016,493：182-191
• １.病死率：两组没有明显差异介入组和手术组分别为： ８.１％、１０.1％.
中华神经科杂志2016,493：182-191
• ２．致残率：手术组高于介入组分别为２１.６％、１５. ６％,综合显示手术治疗比介入治疗可能带来更高的致死、 致残率分别为３０.９％、２３.５％,绝对危险增加７.４ ％,P ＝０.０００ １.
中华神经科杂志2016,493：182-191
影像学检查
• 头颅ＣＴ 平扫 • ＣＴＡ：ＣＴＡ 诊断动脉瘤的敏感度为７
７％ ～１００％
蛛网膜下腔出血
临床表现
一般症状：中青年发病多见，起病突然，多数 发病前有明显诱因（剧烈运动、过度疲劳、 用力排便、情绪激动等）；
1.头痛： 动脉瘤性 SAH 典型表现为突发异常剧烈
全头痛，多伴发一过性意识障碍和恶心、 呕吐；动脉瘤逐渐扩张或发生警示性出 血时，可引起局灶性或广泛性头痛的前 驱症状；头痛可持续数日不变， 2 周后 逐渐减轻，头痛加重多提示再出血。 动静脉畸形破裂所致SAH头痛常不严重。
4.精神症状：
25%患者可出现如欣快、瞻妄、幻觉等精神症状，起病后3-4周内 自行消失。
5.其它症状：
脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿、局限性神经功能缺损症 状等。
临床表现
动脉瘤的定位症状：
1.颈内动脉海绵窦段动脉 瘤：
前额、眼部疼痛、血管 杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、 Ⅴ1脑神经损害所致的眼动障 碍，其破裂可引起颈内动脉 海绵窦瘘。
临床表现
4.大脑前动脉-前交通动 脉瘤： 患者出现精神症 状、单侧或双侧下肢 瘫痪和意识障碍等症 状，提示动脉瘤位于 大脑前动脉或前交通 动脉。
临床表现
5.大脑后动脉瘤： 患者出现同向 偏盲、Weber综合征 和第Ⅲ脑神经麻痹 的表现。
临床表现
6.椎-基底动脉瘤： 患者可出现枕 部和面部疼痛，面 肌痉挛、面瘫及脑 干受压等症状。
临床表现
2.颈内动脉-后交通动脉 瘤： 患者出现动眼神 经受压的表现，常提 示后交通动脉瘤。
注：动眼神经麻痹：完全损 害时表现为上睑下垂、眼 球向外下斜视、不能向上、 向内、向下转动，复视， 瞳孔散大，光反射及调节 反射均消失。
临床表现
3.大脑中动脉瘤: 患者出现偏瘫、 失语和抽搐等症状， 多提示动脉瘤位于大 脑中动脉的第一分支 处。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南【最新版】
中国蛛网膜下腔出血诊治指南颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血( subarachnoid hemorrhage, SAH )，临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。
非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的 85%左右，其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage, PNSH)、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘(dural arteriovenous fistula, DAVF)、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。
近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。
但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含有SAH的章节[1]。
中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版《临床疾病诊疗指南--神经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。
近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对 2007年版指南的重新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。
由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH 制定的。
流行病学与危险因素发病率自然人群的SAH发病率和患病率尚不明确，目前只有动脉瘤性SAH的流行病学资料，而其他原因导致的自发性SAH资料非常少，需要加强观察与研究。
SAH的好发年龄在40~60岁(平均≥50岁)，也可以发生在童年或老年，女男比例为1.6∶1，其差异可能与激素水平相关，晚育及月经来潮较晚的女性患SAH 风险较低。
一项由WHO组织的大型多中心研究发现，根据年龄调整的SAH年发病率在各地区间相差10倍之多，中国仅为2.0/10万，而在芬兰可达22.5/10万[2]。
蛛网膜下腔出血临床路径
外伤性蛛网膜下腔出血临床路径
（一）.实用对象.
第一诊断为外伤性蛛网膜下腔出血
（二）.诊断根据.
根据《临床诊疗指南-神经体系疾病分册》（中华医学会编著,人平易近卫生出版社）,《王忠实神经外科学》（湖北科学技巧出版社）等国内.外临床治疗指南.
1.受伤史.伤后意识有货无晕厥.近事遗忘.有颈部抵抗等阳性体征.
2.各类帮助检讨办法明白诊断：颅骨平片未见骨折;腰穿测压在正常规模或高于正常.脑脊液有或没有红细胞;脑电图仅见低至高波幅快波;头颅CT检讨平扫及加强扫描提醒蛛网膜下腔出血.（三）.治疗筹划的选择.
根据《临床诊疗指南-神经体系疾病分册》（中华医学会编著,人平易近卫生出版社）,《王忠实神经外科学》（湖北科学技巧出版社）等国内.外临床治疗指南.
1.一般治疗（卧床歇息,削减外接刺激）.
2.药物治疗：赐与镇痛.沉着.神经养分等对症药物.
（四）.尺度住院日为7-14天.
（五）.进入路径尺度.
1.第一诊断必须相符外伤性蛛网膜下腔出血.
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院时代不需特别处理其实不影响第一诊断的临床路径流程实行时,可以进入路径.
（六）.住院时代检讨项目.
入院后必须完成的检讨：
（1）血通例.尿通例.大便通例.
（2）肝肾功效.电解质.凝血功效.血糖.
（3）头颅CT平扫.
（七）.出院尺度.
1.头痛.头晕症状缓解或消掉.
2.无恶心吐逆等症状.
3.复查头颅CT平扫成果阴性.
二.外伤性蛛网膜下腔出血临床路径表单
实用对象：第一诊断为外伤性蛛网膜下腔出血
患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：
住院日期：年代日出院日期：年代日尺度住院日：7-14。
《2023 版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》更新要点
《2023 版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》更新要点蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
颅内动脉瘤是SAH 最常见的病因，所占比例为85%。
01对于未破裂的动脉瘤（UIA）引起的常见症状是什么？各个部位的动脉瘤有什么临床特点？UIA 引起的常见症状包括头痛、头晕、眼部疼痛、眼睑下垂、视力障碍、复视、癫痫等，较小的UIA 大多无明显症状。
后交通动脉动脉瘤、大脑后动脉P1 段动脉瘤以及小脑上动脉起始段动脉瘤靠近动眼神经，压迫动眼神经时可出现动眼神经麻痹，小脑后下动脉瘤若压迫后组颅神经可出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状。
瘤体较大的动脉瘤可引起占位效应，出现头痛、恶心、呕吐等类颅内高压症状。
巨大的床突旁动脉瘤，引起视力下降；颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤可引起海绵窦综合征；基底动脉瘤可能引起眩晕和脑干症状。
02对于UIA 什么情况下需要积极治疗？低危患者应该如何做？1）UIA 患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内其他动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、动脉瘤直径＞5 mm（或测量上明显大于载瘤动脉）、症状性动脉瘤、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一项或多项，则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征（II 级推荐，Ａ级证据)。
2）UIA 行颅内动脉瘤高分辨磁共振风险预测（HR-VWI）检查，若出现瘤壁强化，建议积极治疗（II 级推荐，Ｃ级证据）。
3）对于低风险患者，推荐在患者确诊UIA 后定期进行动脉瘤复查，并且在随访中戒掉不良生活习惯，监测血压，避免不良情绪（II 级推荐，B 级证据）。
4）随访过程中动脉瘤增大，其破裂风险升高，应积极治疗；随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑治疗（II 级推荐，Ａ级证据）。
5）合并多囊肾的UIA 患者，以及动脉瘤AR 或SR 值较大，此类动脉瘤患者治疗倾向高于随访观察；此外，建议UIA 患者戒除或限制饮酒（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。
蛛网膜下腔出血临床路径及表单
蛛网膜下腔出血临床路径一、蛛网膜下腔出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为蛛网膜下腔出血（ICD-IO:160-169）,病情处于急性期。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。
2.头颅CT证实蛛网膜下腔出血改变。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1 .临床表现：（1）破裂动脉瘤：①动脉瘤破裂出血症状：动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）脑内出血、脑室出血或硬®膜下腔出血等。
其中SAH 最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等；②脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；③癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作；④脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孑质中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性J脑积水；（2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。
2 .辅助检查:（1）头颅CT:是SAH首选诊断方法,通过CT扫描还可评定以下方面:①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水；②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿；③梗塞；④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素；⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤；⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，侧裂周围额颍叶伴有血肿者高度怀疑大脑中动脉动脉瘤。
（2）CT脑血管造影（CTA）:多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。
降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。
尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识
尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血专家共识=创伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)是颅脑损伤患者死亡和病残的主要原因之一。
随着临床医学不断进步，尼莫地平治疗tSAH患者的临床循证医学证据不断增加[科克伦(Cochran)2009]，243位神经外科专家经过认真讨论达成专家共识，旨在客观反映尼莫地平治疗tSAH患者的最新科学结论，使我国神经外科医师对尼莫地平治疗tSAH有更全面的认识。
1.tSAH发生率和病理机制各种原因导致的外伤性颅内出血，使血液流入蛛网膜下腔，称为tSAH。
依据CT扫描检查，tSAH的发生率在颅脑损伤患者中高达33％-60％，尤其发生在中度和重度颅脑损伤患者。
tSAH主要是由脑损伤造成脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所致，出血多集聚于脑池内，有时可弥漫全脑脑沟内，临床上常见的外伤性蛛网膜下腔出血部位以侧裂池、鞍上池、脚间池及四叠体池等较为多见。
无论是动脉瘤破裂还是外伤导致的蛛网膜下腔出血，流入蛛网膜下腔的血液及其降解产物均可导致脑血管痉挛，从而造成脑组织缺血缺氧，最终出现神经功能损害等不良预后。
据报道，颅脑损伤患者中经血管造影证实的血管痉挛发生率在2％-41％之间，而经颅多普勒超声(TCD)检查的发生率则高达60％。
tSAH后发生血管痉挛的时间比动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)更早，且可持续10-12d。
SAH引起脑血管痉挛的原因有很多，例如凝血块及其降解产物等的刺激等，但最终均可导致细胞膜通透性发生改变，钙内流增加，造成细胞内钙超载，从而导致血管平滑肌收缩。
钙超载是目前公认的血管痉挛发生过程中最重要的环节之一。
此外，由于外伤导致的脑组织缺血缺氧也会导致神经细胞钙超载，而钙超载是造成迟发性神经元死亡的主要原因及最后通路。
因此，应用钙拮抗剂来降低血管痉挛及其所致的缺血性神经功能障碍一直是国际研究热点。
2.tSAH药物治疗现状2007年科克伦循证医学中心的荟萃分析显示，尼莫地平显著减少aSAH后继发缺血症状，使脑血管痉挛所致死亡和致残的相对危险度均明显下降。
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卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。
年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。
一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。
1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。
2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。
3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。
4、临床分级（1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。
（2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。
5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。
（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。
颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。
临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。
（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT 检查无再出血表现。
（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。
（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。
（二）辅助检查1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。
根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。
动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。
2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。
如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。
均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。
3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。
（1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。
条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。
但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。
（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性的脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。
4、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化，可用于继发脑缺血的检测。
二、治疗（一）一般处理及对症治疗1、保持生命体征稳定：SAH确诊后有条件应争取监护治疗，密切监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。
2、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。
临床上主要是用脱水剂，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。
若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。
3、纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。
适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例可以有效预防低钠血症。
低钾血症也较常见，及时纠正可以避免引起或加重心律失常。
4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功能的药物。
痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠。
5、加强护理：就地诊治，卧床休息，减少探视，避免声光刺激。
给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。
意识障碍者可予鼻胃管，小心鼻饲慎防窒息和吸入性肺炎。
尿潴留者留置导尿，注意预防尿路感染。
采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等措施预防褥疮、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。
如果DSA检查证实不是颅内动脉瘤引起的，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的可以适当缩短卧床时间。
（二）防治再出血1、安静休息：绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。
2、调控血压：去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。
可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。
3、抗纤溶药物：为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。
常用6-氨基己酸（EACA），初次剂量4～6g溶于100ml生理盐水或者5%葡萄糖中静滴（15～30分钟）后一般维持静滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手术前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸）。
抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。
4、外科手术：动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。
（三）防治脑动脉痉挛及脑缺血1、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物；予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药物如多巴胺静滴。
2、早期使用尼莫地平：常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血压的副作用。
3、腰穿放CSF或CSF置换术：多年来即有人应用此等方法，但缺乏多中心、随机、对照研究。
在早期（起病后1～3天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。
剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗。
注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。
（四）防治脑积水1、药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF 分泌，酌情选用甘露醇、速尿等。
2、脑室穿刺CSF外引流术：CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。
紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使50%～80%的患者临床症状改善，引流术后尽快夹闭动脉瘤。
CSF外引流术可与CSF置换术联合应用。
3、CSF分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳，CT或MRI见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害。
（五）病变血管的处理1、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。
术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。
颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。
2、外科手术：需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机。
动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess 分级≤ Ⅲ级时多主张早期手术。
Ⅳ、Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（10～14天）。
对AVM反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。
3、立体定向放射治疗（γ-刀治疗）：主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。
建议：（1）有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽早查明病因，进行治疗。
（2）SAH的诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损害等。
（3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获得确诊。
（4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。
（5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。
为防再出血、继发出血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。
（6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。