2014美国糖尿病指南：糖尿病诊疗标准

·摘译·2014美国糖尿病指南：糖尿病诊疗标准

梁峰 胡大一 沈珠军

糖尿病是一种复杂的慢性疾病，除控制血糖外需要持续的医疗服务管理和多重危险因素控制的综合策略。患者自我管理的持续性教育和支持是预防急性并发症和降低长期并发症风险的关键方法。证据显示系统性干预可改善糖尿病患者的预后。

美国糖尿病协会（ADA）诊疗标准的意图是，提供给临床医师、患者、科研工作者、医疗费用支付方以及其他感兴趣的个人，关于糖尿病治疗的细节、总体治疗目标和评价医疗质量的工具。治疗推荐标准不排除临床医师判断，必须应用于良好的临床治疗背景中，以及依据个体需求、并发病和其他患者因素进行适当调整。有关糖尿病治疗更详细的信息可查阅参考文献。

推荐包括筛选、诊断和治疗策略，并已明确或认为对糖尿病患者的健康预后具有益处。多数也显示其具有良好的成本效益。

ADA 临床推荐的证据级别分类：A：明确的证据来源于良好实施并可推广的随机对照试验，证据具有足够强的效力，包括：良好实施的多中心试验获得的证据，荟萃分析结合试验质量评级分析获得的证据。令人信服的非实验性证据，即，由牛津大学循证医学中心制定的“全或无”规则。支持性证据来源于良好实施的随机对照试验，证据具有足够强的效力，包括：1个或1个以上医疗机构良好实施的试验获得的证据，荟萃分析结合试验质量评级分析获得的证据。

B：支持性证据来源于良好实施的队列研究：良好实施的前瞻性队列研究或注册研究获得的证据，良好实施的队列研究的荟萃分析获得的证据。支持性证据来源于良好实施的病例对照研究。

C：支持性证据来源于对照不良或非对照研究：证据来源于随机临床研究，有1个或一个以上主要

DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2014.06.042

基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261）

作者单位：102600北京，首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心内科（沈珠军）

通讯作者：沈珠军，Email: zhujun66shen@

的方法缺陷，或3个或3个以上次要的方法缺陷，致使结果无效；证据来源于观察性研究，具有高度偏差的可能性（如病例系列研究，与历史对照比较）；证据来源于病例系列研究或病例报告。矛盾性证据中支持推荐的证据偏重。

E：专家共识或临床经验。

一、糖尿病诊断的现代标准

糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，要求实验室检查必须在实验室进行，使用糖尿病控制和并发症临床研究（DCCT）中的检验方法，其由美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NGSP）认证以及标准化。或空腹血糖（FPG）≥126 mg/dl（7.0 mmol/L），空腹定义为至少8 h无热量摄入量。或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖≥200 mg/dl （11.1 mmol/L），试验必须按照世界卫生组织描述的方法进行，葡萄糖负荷相当于75 g无水葡萄糖溶于水中。高血糖或高血糖危象症状典型的患者，随机血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）。缺乏明确的高血糖典型症状患者，应重复检验以证实结果。

二、在无症状患者中筛查糖尿病

超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2）和有1项或更多糖尿病易患因素的任何年龄成人应考虑进行无症状2型糖尿病或糖尿病前期的检查；无这些易患因素者，应该45岁时开始检查（B级证据，以下简称B）。如果结果正常，合理的推荐是至少每3年复查1次（E）。筛选糖尿病或糖尿病前期，检查HbA1c、FPG或75 g OGTT 2 h血糖是恰当的（B）。糖尿病前期患者，应进行其他心血管疾病危险因素的筛选，如果合适则给予相应治疗（B）。

对儿童2型糖尿病的筛选：儿童和青少年超重和伴有2项或以上其他糖尿病易患因素者，考虑进行2型糖尿病或糖尿病前期的筛查（E）。

1型糖尿病的筛选：告知1型糖尿病患者的亲属，有机会转诊于临床研究机构进行1型糖尿病风险的筛选评估（E）。

三、妊娠期糖尿病的检查和筛选

对合并糖尿病易患因素的妊娠女性，第一次产前检查用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病

（B）。对无糖尿病史的孕妇，妊娠24～28周筛查妊娠糖尿病（GDM）（A）；使用OGTT和非妊娠的诊断标准，对妊娠糖尿病妇女，于产后6～12周进行永久糖尿病的筛查（E）；有GDM病史的妇女应至少每3年筛查是否进展为糖尿病或糖尿病前期（B）；如发现有GDM病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（A）；需要进一步的研究确立GDM诊断的统一方法（E）。

四、预防/延迟2型糖尿病

对于糖耐量异常（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）或HbA1c 在5.7%～6.4%（E）的患者，应转诊到具有有效持续支持计划的医疗单位实现以下目标，减轻体重7%，增加体力活动，每周进行至少150 min中等强度（如步行）的体力活动，如步行。随访咨询对成功实现目标似乎非常重要（B）。基于糖尿病预防成本-效益性能，这种随访咨询服务应由第三方支付费用（B）。对于IGT（A）、IFG（E）或HbA1c 在5.7%～6.4%（E）者，尤其BMI＞35 kg/m2、年龄＜60岁者和既往GDM的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗以预防2型糖尿病（A）。糖尿病前期患者建议至少每年检查明确是否进展为糖尿病（E）。建议筛选并治疗CVD可变性危险因素（B）。

五、糖尿病的治疗

（一）血糖的控制

1. 血糖的监查：每日多次注射胰岛素（MDI）或胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我血糖监查（SMBG），每餐前或零食前、偶尔餐后、睡前、锻炼前、怀疑低血糖、治疗低血糖后血糖正常之前、执行关键任务如驾驶操作前均检查（B）。对于胰岛素注射次数少或非胰岛素治疗的患者，SMBG作为教育内容的一部分可能有助指导治疗决策和（或）患者自我管理（E）。确定SMBG后，应能使患者获得SMBG技术和SMBG结果的持续指导和定期评估，以及确保患者具有运用SMBG数据从而调整治疗的能力（E）。如果合理使用，持续血糖监查（CGM）与强化胰岛素治疗策略，对部分1型糖尿病成人（年龄≥25岁）患者，是降低HbA1c 的有效方法（A）。儿童、青少年和年轻成人患者，虽然对降低HbA1c的证据不太强，但CGM对这些患者人群可能有所帮助；成功与否和该仪器持续使用的依从性具有关联性（C）。对无症状低血糖和/或频发低血糖事件的患者，CGM可作为SMBG的一种辅助监查工具（E）。

2. HbA1c：治疗达标（血糖控制稳定）的患者，每年应至少检测2次HbA1c（E）。更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每3个月进行检测1次HbA1c（E）。使用HbA1c的即时检测（POC）可提供治疗方案更及时变换的机会（E）。

3. 成人血糖目标：HbA1c降至7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，糖尿病患者确立诊断后立即实现该血糖控制目标，可减少远期大血管疾病；所以对多数非妊娠成人糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标是＜7%（B）。如果无明显的低血糖或其他治疗副作用，对部分患者建议更严格的HbA1c目标（如＜6.5%）可能合理，这些合适的患者可能包括糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明确心血管疾病者（C）。对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有微血管或大血管病晚期并发症、多种伴发病及长期慢性糖尿病病史的患者，以及尽管进行了糖尿病自我管理教育、合理的血糖监查、应用了多种有效剂量的降糖药物包括胰岛素，但血糖仍难以达到通常的目标者，宽松血糖控制的HbA1c目标（如＜8%）可能合适（B）。

（二）药物治疗和总体治疗方案

1. 1型糖尿病患者的胰岛素治疗：多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（每天注射3～4次的基础和餐前胰岛素注射）或持续皮下胰岛素注射（胰岛素泵，CSII）方案治疗（A）。大多数1型糖尿病患者应该得到教育，学会根据碳水化合物摄入量、餐前血糖以及预期的运动量匹配调整餐前胰岛素剂量（E）。大多数1型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以降低低血糖的风险（A）。

2. 筛查其他自身免疫性疾病：1型糖尿病患者考虑筛查其他自身免疫性疾病是合适的（甲状腺、维生素B12缺乏、乳糜泻疾病）（B）。

3. 2型糖尿病患者高血糖的药物治疗：对2型糖尿病患者如无禁忌并可耐受，二甲双胍是首选的药物（A）。新诊断的2型糖尿病患者，如合并明显的高血糖症状和（或）明显升高的血糖及HbA1c 水平，开始考虑胰岛素治疗，合用或不合用其他药物（E）。如果非胰岛素单药最大耐受剂量治疗3个月以上不能达到或维持HbA1c目标，加用第二种口服降糖药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素（A）。应该以患者为中心的方案