流行性感冒流行病学个案调查表

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(完整版)流行病学调查表

、病例的发现/报告情况

1. 病例的首次发现单位（具体到科室）： 1.1联系方式：（1）电话： ⑵传真：（3）E-mail:

1.2发现时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分

2. 首次报告单位： 2.1接到报告单位：

2.2报告方式：□电话 □传真 CE-mail □网络直报□其它 2.3报告时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 2.4报告疾病名称：

3. 首次报告时，是否进行网络直报：

3.1若进行网络直报，报告单位为： 3.2报告时间：□□□□年□□月□□

日□□时□□分

3.3报告疾病名称：

病例一般情况

病例的发病与就诊经过

附表1

流行病学调查表

1. 发病日期：□□□□年□□月□□日

2. 发病地点：□家中 □单位

3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药:

3.1若自行服药，则服药种类：

4. 请填写以下就诊情况：

□其他 □是

□否

□不知道

就诊次数

就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果是否隔离入住院时间

门诊/住院病历

号

□是 □否

家长姓名（若是儿童，请填写）: 1. 病例姓名：

2. 性别： □男

3. 民族：

4. 出生日期：□□□□年□□月□（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）

5. 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□或家长身份证号码）

6. 户籍：

7. 现住址：

□女县（区）乡（街道）乡（）组（单

元）组

（） 8. 学习或工作单位：

9. 联系电话：（1）手机：

10. 职业： □幼

托儿童 □餐饮业 ⑵家庭电话: □散居儿童 □商业服务 □渔船）民 □学生 □工人 □干部职员（3）其它联系人电话: □教师 □民工

流行性感冒个案调查表

流行性感冒流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1。一般情况

1。1姓名： ,若为14岁以下儿童,家长姓名：。

1。2性别（1)男（2）女口

l。3年龄（岁)：

1。4职业（1）幼托儿童（2)散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6)餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10)民工(11）农民（12)牧民（13)渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业(17）其他： (18）不详口口

1。5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学(4）初中(5）高中(6）大学及以上（7)

不详口

1。6现住址：

1。7户口地:

1.8工作(学习）单位:

1.9联系人：联系电话：

2.发病情况

2。1发病日期：年月日口口口口口口口口

2。2发病地点:

2。3初诊时间: 年月日口口口口口口口口

2。4确诊时间：年月日口口口口口口口口

2。5诊断医院：

2.6住院时间: 年月日口口口口口口口口

2。7出院时间：年月日口口口口口口口口

2。8转归情况（1）死亡（2)痊愈（3)其他口

3.临床资料

3。1发热持续天口口

3。2最高体温℃口口。口

3。3有无如下症状

3。3。1发热（1）有（2）无口

3。3.2畏寒（1）有（2）无口

3。3.3乏力（1）有(2）无口

3。3。4咳嗽（1)有(2）无口

3.3。5头痛（1）有(2）无口

3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口

3。3。7四肢酸痛（1）有(2)无口

3。3.8咽痛（1）有（2）无口

3。3.9鼻塞（1）有（2）无口

3。3.10流鼻涕（1）有(2）无口

3。3.n打喷嚏(1）有（2）无口

不明原因发热传染病性疾病个案调查表

编号：

一、基本情况

姓名：性别：1.男 2.女年龄：岁月

户主姓名：

职业：a.幼托儿童 b.散居儿童 c.学生 d.教师 e.保育保姆 f.饮炊食品业g.商业服务h.医务人员i.工人j.民工k.农民l.牧民m.渔(船)民n.干部职员o.离退人员p.家务待业q.其他r.不详

如是医务人员，类别：1)医生2)护士3)护工4)其他科室：

家庭地址：

工作单位：

联系电话：

户口所在地：

发病地点：

发病时间：年月日初诊时间：年月日首诊医院名称：

首诊医生：初步诊断：

三、流行病学调查

1.发病前2个月内健康情况：A.正常 B.患病 C.异常表现：

2.发病前两周内有无外出史：有□无□

如有，到何处：

外出或返回时间：年月日至年月日

乘座交通工具：飞机：航班座号

火车：车次车箱座号

汽车：运输公司车牌号座号3.发病前两周内有无与类似病人接触：有□无□如有：

(1)接触地点：a.家 b.工作单位 c.医院 d.其他：

(2)最早接触时间：年月日

(3)发病前2周以来病例的接触者登记表

备注：*（与本患者接触情况）方式：a.与病人同进餐b.与病人同处一室c.与病人同一病区d.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理g.看望i.其他接触：

*（与本患者接触情况）地点：a.家b.工作单位c.医院d.

(4)接触频率：a.经常 b.有时 c.偶而

(5)接触类似病例时：a.有戴口罩 B.未戴口罩；

接触病例后：c.有洗手d无洗手

(6)其他（如为医护人员，请记录接触时具体情况）：

（7）去院方式：步行坐车

(完整版)流行病学调查表

附表1 _________________ 流行病学调查表

4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日

5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口

1.病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道

1.1若接触，则接触动物种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□其它

1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉

□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛

□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类

1.3接触时间:

1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手

1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:

□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它

2.病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道

2.1若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它

2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物

□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它

2.3接触时间:

2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是□否□不知道

3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽

□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口

3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施：

□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施

3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它

完整版流行病学调查表格

附表 1流行病学检查表

一、病例的发现 / 报起诉况

1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：

联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:

发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分

2.首次报告单位 :

2.1 接到报告单位 :

2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他

2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分

2.4 报告疾病名称 :

3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否

3.1 若进行网络直报，报告单位为:

3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分

3.3 报告疾病名称 :

二、病例一般情况

1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):

2.性别：□男□女

3.民族：

4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)

5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )

6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号

7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号

8.学习或工作单位：

9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :

10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆

□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民

□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务

□待业□医疗机构工作人员□其他

三、病例的发病与就诊经过

1.发病日期：□□□□年□□月□□日

2.发病地址：□家中□单位□其他

3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道

流行病学调查问卷模板

篇一：16种流行病学调查表

个案调查表目录

1、经粪－口途径传播的病毒性肝炎个案调查表

2、经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表

3、伤寒、副伤寒流行病学个案调查表

4、急性弛缓性麻痹（AFP）病例个案调查表

5、疑似麻疹病例个案调查表

6、百日咳流行病学个案调查表

7、白喉流行病学个案调查表

8、流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表

9、猩红热流行病学个案调查表

10、流行性出血热流行病学个案调查表

11、狂犬病流行病学个案调查表

12、炭疽流行病学个案调查表

13、流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表

14、流行性乙型脑炎流行病学个案调查表

15、疟疾个案调查表

16、手足口病（及相关病症）流行病学调查表

经粪－口途径传播的病毒性肝炎（甲、戊）个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1. 一般情况

1.1患者姓名

1.2家长姓名

1.3性别（1）男（2）女口

1.4年龄（岁）

1. 5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户

（7）医护（8）献血员（9）其他口

1. 6单位：

1.7集体居住地址：

1.8家庭住址：

1. 9

1.10

2. 发病倩况

2.1发病日期：年月日口口口口口口口口

2.2就诊日期：年月日口口口口口口口口

2.3住院日期：年月日口口口口口口口口

2.4就诊单位：

2.5临床表现

2.5.1纳差(1）有（2）无口

2.5.2厌油（1）有（2）无口

2.5.3恶心（1）有（2）无口

2.5.4呕吐（1）有（2）无口

2.5.5腹痛（1）有（2）无口

2.5.6头痛（1）有（2）无口

流感调查表

调查表调查日期：

一。本人情况

姓名: 性别：年龄: 现住址（市）：

职业: 婚姻：吸烟史：有无基础疾病：

二．居住情况

与家人同住是/否居住于集体宿舍是/否

三．接触史

一周内接触发热病人是/否

曾去过外地是/否

去过人员密集场所是/否

家禽家畜接触史是/否

四．发病情况

上次感冒时间：接种疫苗是/否起病诱因：发热天数：最高体温：自行服药：症状开始日期：

1、请为以下症状出现时间排序,没有的症状不选:

发热畏寒咽痛鼻塞流涕咳嗽咳痰头痛胸痛呼吸困难浑身酸痛乏力四肢痛恶心呕吐腹胀腹痛腹泻其他:

2、以上哪种症状最难以忍受

五．回访内容（电话回访）

症状好转/加重时间：

家人朋友有无症状：

流行性感冒个案调查表

流行性感冒个案调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

流行性感冒流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1.一般情况

1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1.2性别（1）男（2）女

口

l.3年龄（岁）：

1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详

口口

1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详

口

1.6现住址：

1.7户口地：

1.8工作（学习）单位：

1.9联系人：联系电话：

2.发病情况

2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：

2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：

2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口

2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口

3.临床资料

3.1发热持续天口口

3.2最高体温℃口口.口

3.3有无如下症状

3.3.1发热（1）有（2）无口

3.3.2畏寒（1）有（2）无口

3.3.3乏力（1）有（2）无口

3.3.4咳嗽（1）有（2）无口

3.3.5头痛（1）有（2）无口

3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口

3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口

流感个案调查表

流行性感冒流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况

1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。

1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：

1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆

（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业

（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中

（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：

1.7户口地：

1.8工作（学习）单位：

1.9联系人：联系电话：

2.发病情况

2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：

2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：

2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口

2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口

3.临床资料

3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状

3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口

流行病学调查表大全

鼠疫个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

1. 一般情况

1.1病人姓名

1.2性别（1）男（2）女口

1.3年龄（岁）口口

1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员

（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口

1.6父母姓名单位住址

单位住址

1.7发病时间年月日

1.8发病地点

1.9初诊日期年月日

1.10初诊单位

1.11住院日期年月日

1.12出院日期年月日

1.13住院单位

1.14报告单位

1.15报告时间年月日

1.16诊断（1）是（2）否口

1.17死亡日期年月日

1.18病程天

2. 临床表现

2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口

2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口

2.3呼吸困难（1）有（2）无口

2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口

2.5恶寒、高热（1）是（2）否口

2.6最高体温（℃）口口

2.7剧烈头痛（1）有（2）无口

2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口

2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口

2.10血压 mmHg

2.11胸透

2.12实验室检查

日期标本项目方法结果

3. 流行病学调查

3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口

该地详细地址

3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日

菌苗种类

3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况

流感病例聚集性疫情流行病学调查表

流感样病例爆发疫情流行病学调查路径表单

默认为必做内容。

集体单位传染病疫情基本情况表

一、基本情况：

1.学校（单位）名称：；地址:

2.负责人: ；联系电话（校（厂）医）:

3.全校（厂）职工人数: 人；（教学）楼：幢。

4.班级（车间）设置: 个年级，个班级（车间）。

5.全校学生总数: 人；外地学生（职工）比例： %，住宿生

人，每间宿舍学生数人。

6.全校（厂）共有辆校（班）车，坐校（班）车学生（职工）所占比

例为 %。

7.校（厂）医情况：A专职 B兼职 C无

8.食堂：个，具体情况（职工数，班级就餐食堂分配）：

9.饮用水情况：

10.供水情况：（1）直供水（2）二次供水（3）非自来水

11.近期内举办的会议（活动，运动会）情况：

二、现场调查：

1.发病情况：首例病例开始日期；涉及班级个，病例最多班

级为班；教师发病人；食堂工作人员发病人。

2.病例主要临床表现：

3.病例最多班级面积：平方米，班级学生数：

4.发病班级（车间）比邻情况：A相邻 B同一楼层 C同一幢楼 D发病

学生有同一寝室

5.班级（车间）通风情况：A好 B一般 C不好（注：）

6.厕所情况：A每个班1个 B每楼层公用 C全校公用

7.卫生间洗手设施：A洗手液 B肥皂 C无

8.环境卫生条件：A好 B一般 C不好

9.晨检开展情况：

10.近2周考勤及因病缺勤追踪情况：

11.发病最多班级病例座位分布： 12.发病班级相邻情况（绘图）：

左讲台右

三、样品采集情况

1、病例标本（份数）：

2、重点人群标本（份数）：

4、其他标本（份数）：

四、已采取的防控措施：

1.病例隔离治疗：

传染病病人个案调查表(1)

传染病病人调查管理登记表

注1、随访次数：一个最长潜伏期内每日访问一次2、治疗方式：隔离治疗、居家观察3、病情进展：稳定、好转、痊愈、恶化、转院、死亡等病情概述4、随访方式：现场随访、电话随访

调查单位：调查人：

(完整版)流行病学调查表

附表［ __________________ 流行病学调查表

4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日

5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口

无口

1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道

1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它

1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉

□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛

□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类

1・3接触时间:

1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手

1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:

□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它

2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道

2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它

22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物

□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它

23接触时间:

24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道

3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽

3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:

□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施

3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它