流行性感冒流行病学个案调查表
(完整版)流行病学调查表
、病例的发现/报告情况1. 病例的首次发现单位（具体到科室）： 1.1联系方式：（1）电话： ⑵传真： （3）E-mail:1.2发现时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分2. 首次报告单位： 2.1接到报告单位：2.2报告方式：□电话 □传真 CE-mail □网络直报□其它 2.3报告时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 2.4报告疾病名称：3. 首次报告时，是否进行网络直报：3.1若进行网络直报，报告单位为： 3.2报告时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分3.3报告疾病名称：病例一般情况病例的发病与就诊经过附表1流行病学调查表1. 发病日期：□□□□年□□月□□日2. 发病地点：□家中 □单位3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药:3.1若自行服药，则服药种类：4. 请填写以下就诊情况：□其他 □是□否□不知道就诊次数就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 是否隔离 入住院时间门诊/住院病历号□是 □否家长姓名（若是儿童，请填写）: 1. 病例姓名：2. 性别： □男3. 民 族：4. 出生日期：□□□□年□□月□（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）5. 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□或家长身份证号码）6. 户籍：7. 现住址：□女 县（区） 乡（街道） 乡（） 组（单元） 组（） 8. 学习或工作单位：9. 联系电话：（1）手机：10. 职业： □幼托儿童 □餐饮业 ⑵家庭电话: □散居儿童 □商业服务 □渔船）民 □学生 □工人 □干部职员 （3）其它联系人电话: □教师 □民工□离退人员□保育保姆 □农民 □家务□待业□医疗机构工作人员□其他1.首发症状（描述）:2. 流感样表现:□发热：体温（范围）持续时间：□寒战 □咳嗽□咳痰□咽痛 □头痛 □鼻塞□流涕□肌肉酸痛 □关节酸痛□乏力 □胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其它临床表现（描述）:五、病例居住环境及暴露情况1.病例居住地点（村庄/居民楼）周围环境描述：2.病例居住地点（村庄/居民楼）周围3公里内是否有：□活禽市场□农贸市场□饲养场3. 是否能见到候鸟或野禽：□经常见到□偶然见到□从未见过4.1若有，常见地点:四、病例的临床表现□天然湖泊 □人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无 □其它 4.近期是否有死亡候鸟或野禽：□是 □否□不知道□不知道□其它9.1若已经彻底消毒，则时间为：□口□□年□□月□□日10.有病死动物后，当地有无流感样/发热/不明原因死亡病例等：□有□无□不知道10.1若有，则填写以下表2.病例家庭：□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其它3.病人家居住房类型：□平房□独立楼房□公寓□其它4.房屋地板类型：□瓷砖□木地板□ 土地□其它5.多长时间打扫一次房间：6.家中厨房菜板使用：□生肉/熟食加工分开□生肉/熟食混用6.1若混用菜板，则加工完生肉类后：□每次均清洗□偶尔清洗1次□从不清洗7.家庭成员的禽流感知识知晓情况：□明白□听说过□从不知道□其它7.1若明白，则知识来于：□电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其它8.家中禽类饲养情况：9当地环境是否已经进行彻底消毒：□是□否不知道饲养数量饲养时间活动范围动物种类□仅圈内□院内□卧室内□厨房□ 厕所□院外□其它动物粪便可见范围□圈内□院内□卧室□ 厨房□厕所□仅圈内□院内□卧室内□厨房□ 厕所□院外□其它□圈内□院内□卧室□ 厨房□厕所□仅圈内□院内□卧室内□厨房□ 厕所□院外□其它□圈内□院内□卧室□ 厨房□厕所病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注1.描述病例家庭位置六、病例家居环境情况（位置/附近水源等情况）：9.家禽圈位置，描述与病例居住房间关系：□室外□厕所内□厨房内 □人居住房间 □无人居住房间 □单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况：12.1若已经彻底消毒，则时间为：□□□□/□□月□□日 13.病例家庭成员及与病死动物接触方式：□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无 □饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1. 饭前洗手：□每次均洗手□偶尔洗手□从不洗手□其它3.1若抽烟，每天几支：□ 1 -4支 ra — 9支 ao — 20支 ao 支以上4. 是否有慢性疾病，若有（医生已经诊断，可多选）□哮喘 □慢性支气管炎 □其它慢性肺部疾病 □冠心病 □糖尿病□肾病 □免疫缺陷□其它慢性疾病:5. 一年内是否接种流感疫苗: □是□否5.1如有，最后一次接种日期: □ □ / □□□□日6.是否曾注射免疫球蛋白: □是□否 □记不清6.1如有，最后一次接种日期:□ □ / □□ □□日动物种类 饲养数量 病死数量发病/死亡时间死亡原因 处理方式11. 农业部门是否证实病死动物死于 H5N1型禽流感: 11.1环境/病死禽畜米样情况： □是□否□不知道采样种类 采样时间 采样地点采样份数检测结果检测单位12家庭环境是否进行彻底消毒：□是 □否 □不知道序号姓名 性别 年龄 发病与否 接触病死 动物种类接触病死动物方式1 2 3 4 52.是否抽烟：□是 □否1.1若接触，则接触动物种类： □鸡 □鸭 □鹅 □野禽1.3接触时间:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边 □湿地□公园□其它2.1若接触，则接触种类：□鸡 □鸭□鹅 □野禽 □未接触 □不清楚 □其它 2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物 □接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物 □直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它2.3接触时间:3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类 □烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液 □清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉 □清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口 □未愈合旧伤口 □处理过程造成伤口 3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施□带手套 □穿防护鞋 □带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手□其它4.1若接触过，则填写下表：1.病前2周内是否接触禽类及其它动物:□是 □否 □不知道 1.2接触方式: □饲养 □打扫、清洗禽舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜禽肉 □职业运输 □收集或运输禽类粪便 □收集或卖鸡蛋 □清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类□其它1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:2.病前2周内是否接触病死禽类:□是□否□不知道2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是 □否 □不知道4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是 □否 □不知道1.血常规:第1次检杳□□月□ □日WBC ： X109/L ； N% ； L% 检测单位: 第2次检杳□□月□ □日WBC ： X109/L；N% ；L % 检测单位: 第3次检杳□□月□ □日WBC ：X109/L；N%；L% 检测单位:2. X 线检查:3.CT 检查4. 病原学和血清学检查：转归与最终诊断情况第1次检查□□月□□日 结果: 检测单位: 第2次检查□□月□□日 结果: 检测单位: 第3次检查□□月□□日结果:检测单位:第1次检查□□月□□日 结果: 检测单位: 第2次检查□□月□□日结果:检测单位:标本类型采集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间1.最终诊断: □确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例 □排除（病名:2. 诊断单位:3. 转归：□痊愈 □死亡 □其他 □□月□□日。
流感样病例个案调查表格模板
6.最后诊断 ⑴与禽流感有关⑵与禽流感无关 其它疾病名
调查单位
调查时间 年月日
调查者签名 ：
患者
姓名
发病
时间
诊断
与患者
关系
最后接
触时间
接触
方式
*
接触
频率
#
接触
地点
注:*接触方式 ⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触
#接触频率指发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一次
5.2发病前1周是否去过外地1是2否
年月日
省市县 区 乡 街道 村
1有2无
5.3环境状况调查
1有2无
(1)有 种类(2)无
5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况 ⑴有⑵无
接触动物情况
接触方式
动物名称
接触
地点
*
来
源
数
量
病死数量Βιβλιοθήκη 接触频率#
最后
接触
时间
饲
养
销
售
购
买
屠
宰
捕
杀
烹
饪
食
用
玩
耍
其
他
注*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等
#接触频率填写发病前一周情况 分为每天、数次 写明日期或日期范围 、仅一
就诊日期
就诊医院和科室
诊断疾病名称
是否住院
如曾经入院
2.4入院日期 年月日
2.5所住医院名称
2.6住院号:□□□□□□□□
2.7入院诊断
3.临床表现
3.1首发症状 描述
流行性感冒个案调查表
流行性感冒个案调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口恶心（1）有（2）无口呕吐（1）有（2）无口腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
传染病流行病学调查表
传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后XXX：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。
个案流行病学调查表
个案流行病学调查表一、患者姓名：性别：出生日期：实足年龄：工作单位：住址：二、发病日期：发病地点：就诊日期：就诊单位：三、主要临床表现：发热：低、中度、高，热型（稽留热、驰张热、间歇热），寒战、头痛、流涕、咳嗽、眼结膜充血、扁桃体肿大（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），假膜（有、无），麻疹粘膜斑、淋巴结肿大、腰痛、肾区叩击痛、脑膜刺激症、角弓反张、颈项强直、皮肤黄染、淤点淤斑、腓肠肌压痛、呕吐次数、性状（食物、黄水、米泔样），腹泻次数、性状（稀、米泔样）、腹痛（隐痛、明显、无）、尿（略少、很少、无尿）、体温℃、血压、脉搏。
其他主要症状和体征：初诊：确诊：诊断依据：（典型临床表现、细菌培养、流行学史），临床分型：（轻、中、重）、转归（治愈、死亡）四、疾病相关的生物制品接种史：有、无，时间：第一次：第二次：第三次：加强：五、病人两个月内去过何地，该地（有、无）同样病人。
病前（是、否）接触过同样病人：时间，地点。
来自何地。
一周内（有、无）不洁个人饮食史，可疑食物：。
病前两个月劳动与活动情况，劳动地点（水田、旱地、山地、沟渠），本地区活动范围：（经常、偶然），稻草堆休息（经常、偶然），发病前两个月（有、无）皮肤破损、其部位：。
性质：（刺伤、裂伤、冻裂），野外留宿地点：。
六、居住及卫生状况：饮用水源（井水、河水、自来水），（有、无）受污染，可能的污染物与饮水距离米，居住条件：（独居、一门多户、集体宿舍），住房结构：人一间，周围（有、无）（河流、湖水、农田、荒地），室内鼠情：（多、少），人蓄：（分居、同居）。
七、疫源处理：病人（已、未）隔离：月日至月日。
隔离方式：（在家、医院），随时消毒（做、未做），终末消毒（做、未做），疫点处理方式：八、小结（重点分析病人可能的感染方式与何因素有关）。
调查单位：调查人：年月日。
流感病例聚集性疫情流行病学调查表
流感样病例爆发疫情流行病学调查路径表单默认为必做内容。
集体单位传染病疫情基本情况表一、基本情况：1.学校（单位）名称：；地址:2.负责人: ；联系电话（校（厂）医）:3.全校（厂）职工人数: 人；（教学）楼：幢。
4.班级（车间）设置: 个年级，个班级（车间）。
5.全校学生总数: 人；外地学生（职工）比例： %，住宿生人，每间宿舍学生数人。
6.全校（厂）共有辆校（班）车，坐校（班）车学生（职工）所占比例为 %。
7.校（厂）医情况：A专职 B兼职 C无8.食堂：个，具体情况（职工数，班级就餐食堂分配）：9.饮用水情况：10.供水情况：（1）直供水（2）二次供水（3）非自来水11.近期内举办的会议（活动，运动会）情况：二、现场调查：1.发病情况：首例病例开始日期；涉及班级个，病例最多班级为班；教师发病人；食堂工作人员发病人。
2.病例主要临床表现：3.病例最多班级面积：平方米，班级学生数：4.发病班级（车间）比邻情况：A相邻 B同一楼层 C同一幢楼 D发病学生有同一寝室5.班级（车间）通风情况：A好 B一般 C不好（注：）6.厕所情况：A每个班1个 B每楼层公用 C全校公用7.卫生间洗手设施：A洗手液 B肥皂 C无8.环境卫生条件：A好 B一般 C不好9.晨检开展情况：10.近2周考勤及因病缺勤追踪情况：11.发病最多班级病例座位分布： 12.发病班级相邻情况（绘图）：左讲台右三、样品采集情况1、病例标本（份数）：2、重点人群标本（份数）：4、其他标本（份数）：四、已采取的防控措施：1.病例隔离治疗：2.加强日常消毒：3.短信提醒4.健康宣教：5.晨检：6.班级隔离7.停课8.其他：五、存在的问题调查人员：调查日期：年月日流感样病例调查一览表调查单位/地址：__________联系人:__________联系电话：______________调查员：______________调查日期：________年____月____日。
流感个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：1.7户口地：1.8工作（学习）单位：1.9联系人：联系电话：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口3.临床资料3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口4. 疫苗接种情况4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口5.流行病学调查5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：5.2.2接触动物名称：5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口6. 小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
流行病学个案调查表
流行病学个案调查表编码□□□□□□□□□□□□□（编码规则附后）1 一般情况1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名)1.2性别：①男②女1.3民族：①汉族②其他1.4出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁)1.5职业：(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员/保姆(6)餐饮食品业(7)公共场所服务业(8)商业服务(9)旅游服务业(10)医务人员(11)干部职员(12)工人(13)民工(14)农民(15)林业(16)采茶(17)牧民(18)狩猎(19)销售/加工野生动物(20)离退人员(21)家务待业(22)不详(23)其他1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：联系人：与患者关系：1.8 身份证号：2 发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊情况就诊次数就诊日期就诊医疗机构医疗机构级别诊断门诊/住院病例第1次第2次第3次第4次注: 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上2.3 现住医院入院时间：年月日2.4住院号：2.5入院诊断：2.6是否出院：①是②否□如已出院：2.6.1出院诊断：2.6.2出院时间：年月日2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他3 临床表现3.1首发症状：3.2全身症状、体征：3.2.1发热①有②无最高：℃□3.2.2畏寒①有②无□3.2.3头痛①有②无□3.2.4乏力①有②无□3.2.5全身酸痛①有②无□3.2.6眼结膜充血①有②无□3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□3.2.8牙龈出血①有②无□3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□3.2.10恶心①有②无□3.2.11呕吐①有②无□3.2.12呕血①有②无□3.2.13腹痛①有②无□3.2.14腹胀①有②无□3.2.15腹泻①有，次/天②无□3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其他□3.2.17肾区疼痛①有②无□3.2.18淋巴结肿大①有②无□3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛：3.3其他：4血常规检查序次检查日期（年/月/日）白细胞（109/L）血小板（109/L）中性粒细胞计数（109/L）淋巴细胞计数（109/L）检测单位5流行病学调查5.1发病前1个月居住地类型（可多选）：①丘陵或山区②平原③其他________□5.2若5.1选②或③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？①是，具体地点（越细越好）_______________②否③不记得□5.3发病前两周户外活动史：5.3.1种地①是②否□5.3.2割草①是②否□5.3.3打猎①是②否□5.3.4采茶①是②否□5.3.5放牧①是②否□5.3.6采伐①是②否□5.3.6旅游①是_______________②否□5.3.7其它主要活动_______________________________________________ 5.4发病前1个月居住地是否有蜱：①有②无③不知道□5.5发病前1个月内是否见过蜱：①是②否③不认识□5.6发病前2周内是否被蜱叮咬过：①是②否③不知道□5.6.1若被叮咬过，时间及次数：①次数②首次被咬时间：年月日③末次被咬时间：年月日5.6.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他□5.7发病前2周内有无皮肤破损：①有②无□5.8发病前是否听说过同村有类似病人（未接触）：①是②否（跳至5.9）□5.8.1听说类似病人情况姓名性别年龄现住址联系方式5.9发病前是否接触过类似病人：①是②否（跳至5.10）□5.9.1所接触病人情况姓名性别年龄现住址关系诊断接触方式联系方式注：接触方式(可多选)：①直接接触病人血液②直接接触病人分泌物、排泄物③救治/护理④同处一室⑤其他（在表中注明）□5.10家中饲养动物情况：①是（填下表）②否③不知道□饲养动物种类发病前2周内是否与饲养动物接触动物身上是否有蜱附着注：动物身上是否有蜱附着：①是②否③不知道□5.11 发病前两周野生动物接触情况：①是（填下表）②否③不知道□动物种类动物身上是否有蜱附着备注5.12 病前1个月内家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道□6调查小结：7标本编号（编码规则附后）：7.1血清标本：7.1.1急性期血清编号：；7.1.2恢复期血清编号：；8实验室检验结果8.1病毒分离结果：①阳性②阴性③未检测/未收到标本□8.2核酸检测结果：①阳性②阴性③疑似④未检测/未收到标本□8.3血清学检测结果ELASA 间接免疫荧光法（IFA）IgG IgM IgG IgM 急性期血清恢复期血清注：请在空格中填写：①阳性②阴性③未检测/未收到标本编码规则：“年份（2位）-乡镇级地区编码（8位）-流水号（3位）”。
(完整版)流行病学调查表
附表［ __________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1・3接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它23接触时间:24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表:第1次检杳:□□月□ □ 0 X109∕L N % L %检测单位 ∖ A 第2次检杳:□□月□ WBC ： □ 0 X109∕L • N .% ■ L %检测单位 第3次检杳：□□月 ∖Λ∕DΓ^. □□日 X109∕L •N% ■L%检测单位2. X 线检查：第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT 检查第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果:4. 病原学和血清学检查:检测屛上⅛测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况十二、调查小结检测单位:1 •最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2 .诊断单位:3.转归： 3.1若痊□痊愈 □死亡□其他出院日期: 死亡日期:□□月口口日 □ □月□□日死亡原因:调查单位:调查时间：□□月□ □日口 □月□□日。
(完整版)流行病学调查表
附表1 _________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1.病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1.3接触时间:1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2.病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它2.3接触时间:2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是□否□不知道3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施：□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4. 发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表：1. 血常规:第1次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第2次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第3次检杳：□□月□□日WBC:X109/L；N%；L%检测单位2. X线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:4. 病原学和血清学检查：标本类型-------- 采集时间--------------------- 检测方法I检测结果I检测单位I检测时间转归与最终诊断情况1.最终诊断: □确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除（病名：)2.诊断单位:3.转归：□痊愈□死亡□其他3.1若痊愈，出院日期：□□月□□日3.2若死亡，死亡日期：□ □月□□日死亡原因：十二、调查小结调查单位：调查时间：□□月□ □日口□月□□日调查者签名：。
(完整版)流行病学调查表
2.4报告疾病名称:
3.首次报告时，是否进行网络直报: □是 □否
3.1若进行网络直报，报告单位为:
3.2报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
3.3 报告疾病名称:
二、 病例一般情况
1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写):
2.性别： □男 □女
四、病例的临床表现
1.首发症状(描述)：
2.流感样表现:
□发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战
□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎
3.其它临床表现(描述):
五、病例居住环境及暴露情况
1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:
附表1流行病学调查表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：
1.1联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail:
1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
2.首次报告单位:
2.1接到报告单位:
2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它
临床表现
诊断
最后接触时间
接触方式及频率
接触地点
4.2若在医院接触病人，则与病人接触时是否戴口罩： □是 □否
4.3若看望病人，看望病人后是否洗手： □是 □否
5.发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室: □是 □否
5.1若曾到过实验室，是否进行防护： □是 □否
6.病例旅行史（发病前2周内）:
旅行起始地
旅行时间
旅行目的地
发病地点以外所到地区情况
流行病学调查问卷(修订版)
流行病学调查问卷(修订版)1. 个人信息请回答以下问题：1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 所在地区：2. 健康状况请回答以下问题：1. 是否曾经被诊断为某种传染病？是/否2. 如果是，请说明具体疾病名称和诊断时间：3. 是否有长期慢性疾病？是/否4. 如果是，请说明具体疾病名称和诊断时间：5. 过去一年内，是否有进行过任何疫苗接种？是/否6. 如果是，请说明接种的疫苗类型和时间：7. 过去一年内，是否曾经在医院接受过治疗？是/否8. 如果是，请说明具体原因和治疗时间：9. 您平时的饮食惯是否健康？是/否10. 是否有进行过体检？是/否11. 如果是，请说明体检的具体项目和时间：3. 接触史请回答以下问题：1. 过去一年内，您是否接触过感染性疾病的患者？是/否2. 如果是，请说明具体疾病和接触时间：3. 过去一年内，您是否前往过疫情较为严重的地区？是/否4. 如果是，请说明具体地区和前往时间：5. 您是否居住或工作在人员较为拥挤的环境中？是/否6. 如果是，请说明具体情况和时间：4. 预防措施请回答以下问题：1. 您是否接种过流感疫苗？是/否2. 如果是，请注明接种时间：3. 您是否曾经接受过流行病学指导培训？是/否4. 如果是，请注明培训时间和地点：5. 您是否经常洗手，并遵守咳嗽和打喷嚏的礼仪？是/否感谢您抽出时间填写这份流行病学调查问卷。
我们承诺对您的个人信息进行保密，并将这些数据用于流行病研究目的。
填写完问卷后，请将问卷交还给工作人员。
谢谢！。
流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表
流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女口1.4年龄（岁）1.5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1.6单位1.7家庭住址1.8联系电话1.9联系人2.发病情况2.1发病日期口口口口口口口口2.2就诊日期口口口口口口口口2.3初诊日期口口口口口口口口2.4确诊日期口口口口口口口口2.5住院日期口口口口口口口口2.6出院日期口口口口口口口口2.7死亡日期口口口口口口口口2.8就诊单位2.9报告单位2.10报告日期口口口口口口口口2.11临床表现2.11.1发热（1）有体温℃（2）无口2.11.2皮疹（1）有（2）无口2.11.3头痛（1）有（2）无口2.11.4头晕（1）有（2）无口2.11.5嗜睡（1）有（2）无口2.11.6畏寒（1）有（2）无口2.11.7纳差（1）有（2）无口2.11.8四肢痛（1）有（2）无口2.11.9腓肠肌痛（1）有（2）无口2.11.10恶心（1）有（2）无口2.11.11呕吐（1）有（2）无口2.11.12眼结膜充血（1）有（2）无口2.11.13耳鸣（1）有（2）无口2.11.14咳嗽（1）有（2）无口2.11.15肝大（1）有（2）无口肋下cm2.11.16脾大（1）有（2）无口肋下cm2.11.17其他症状（1）有（2）无口2.11.18并发症（1）有（2）无口2.12实验室检查2.12.1补体结合试验（CF）效价2.12.2立克次体微量凝集试验（MA）效价2.12.3微量间接免疫荧光试验（micto-IE）效价2.12.4间接血凝试验（IHA）效价2.12.5外斐试验（WF）效价2.12.6动物实验（1）阳性（2）阴性口3.流行病调查3.1.1患者发病前20天内外出史（1）有（2）无口3.1.2去过何地3.1.3与同样病人接触（1）有（2）无口3.1.4病人姓名3.1.5接触时间口口口口口口口口3.1.6接触地点3.1.7接触方式3.1.8患者虱倩（1）有（2）无口3.1.9疫源地鼠情（1）有（2）无口3.1.10鼠密度密切接触者登记表姓名性别年龄与患者关系发病日期有虱否4.防疫措施4.1密切接触者彻底灭虱并医学观察14天（1）是（2）否口4.2疫区进行灭虱、灭鼠、灭蚤（1）是（2）否口4.3方法5.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日。
人感染H7N9禽流感流行病学个案调查表
附件1人感染H7N9禽流感流行病学调查方案一、调查目的（一）发现、追踪和管理病例的密切接触者和可疑暴露者。
（二）开展流行病学研究，为阐明疾病的特征和规律、评估人际传播和流行风险积累证据。
（三）为制订疾病干预措施和评估措施的有效性提供依据。
二、组织与实施（一）县级疾病预防控制中心负责在接到疫情报告后2小时内开展具体的流行病学调查工作，及时采取相应预防、控制措施,并将调查结果及时向县卫生局和上级疾病预防控制机构报告。
（二）调查准备。
调查单位应当迅速成立现场调查组，制订流行病学调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。
调查组成员至少应当包括流行病学与实验室专业人员和专业消毒人员。
三、调查内容和方法调查内容主要包括：病例基本情况、发病经过和就诊情况、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、病例家庭及家居环境情况、个人暴露史、密切接触者情况等。
专项调查方案另行制定。
（一）临床资料。
通过查阅病历及化验记录、询问诊治医生等方法，详细了解病例的临床表现、实验室检查结果、治疗进展及转归等情况。
- 1 -（二）病例家庭及家居环境情况。
通过询问及现场调查了解病例家庭人员情况，家庭居住位置，家居环境，家禽、家畜饲养情况，病死家禽、家畜情况。
（三）病例发病前活动范围及暴露史。
1.发病前7天内与禽畜接触及防护情况：饲养、贩卖、屠宰、捕杀、加工、处理禽畜，直接接触禽畜类及其排泄物、分泌物等，尤其是与病死禽畜的上述接触情况及防护情况。
2.发病前7天内与疑似或确诊的H7N9禽流感病例接触情况：接触时间、方式、频率、地点、接触时采取防护措施情况等。
3.发病前7天内有无接触其他不明原因严重急性呼吸道感染病例的情况。
4.若病例无上述三项接触史时，重点调查其发病前7天内的活动情况，以了解其可能的环境暴露情况，如是否到过禽流感疫区或曾出现病、死禽畜的地区旅行，是否到过农贸市场及动物养殖场所等。
（四）病例发病后的活动范围及密切接触者。
目录 流行病学调查表设计
流行病学调查表集锦（流行病学调查表备览）
目录
第一章概述
第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计第二节爆发疫情的流行病学调查表设计
第二章甲类传染病
第一节鼠疫
第二节霍乱
第三章乙类传染病
第一节病毒性肝炎
第二节细菌性痢疾
第三节伤寒副伤寒
第四节艾滋病
第五节淋病
第六节梅毒
第七节脊髓灰质炎
第八节麻疹
第九节百日咳
第十节白喉
第十一节流行性脑脊髓膜炎
第十二节猩红热
第十三节流行性出血热
第十四节狂犬病
第十五节钩端螺旋体病
第十六节布氏杆菌病
第十七节炭疽
第十八节流行性和地方性斑疹伤寒第十九节流行性乙型脑炎
第二十节黑热病
第二十一节疟疾
第二十二节登革热和登革出血热
第二十三节新生儿破伤风
第二十四节肺结核
第四章丙类传染病
第一节血吸虫病
第二节丝虫病
第三节包虫病
第四节麻风
第五节流行性感冒
第六节流行性腮腺炎
第七节风疹
第八节急性出血性结膜炎
第九节感染性腹泻
第五章原因不明疾病和新发传染病第一节原因不明疾病
第二节传染性非典型肺炎
第三节猴痘
第六章地方病
第一节碘缺乏病
第二节地方性氟中毒第三节地方性砷中毒第七章慢性非传染性疾病第一节高血压
第二节糖尿病
第三节肿瘤
第四节伤害。
流感流行病学调查表
流行性感冒病例个案调查表
编号：
一、基本情况
患者姓名：性别：年龄：岁
若患者为儿童，请填写家长姓名
职业：幼托儿童（）、散居儿童（）、学生（）、教师（）、保育保姆（）、餐饮业（）、商业服务（）、工人（）、农民（）、干部职员（）、家务待业（）、其他（）
联系电话：。
详细地址：。
二、发病诊断情况
1、发病日期：年月日，发病地点：就诊日期：月日时
2、就诊单位：，报告单位：报告日期：月日时３、确诊日期：月日时，诊断依据（临床、血清学检查、病毒分离、流行病学）
三、主要症状、体征和检查
1、症状与体征：畏寒（）、高热（）、乏力（）、头痛（）、咽干痛（）、胸骨下
烧灼感（）、面颊潮红（）、鼻衄（）、腹泻水样便（）、咳嗽（）。
2、病毒分离：。
血清学检查：。
四、既往史
1、既往是（）否（）患同样或类似疾病。
若是，时间年月日，确诊医院。
2、是（）否（）接种过流感疫苗。
若是，最近一次接种时间年月日
3、是（）否（）口服过金刚烷胺盐酸盐等口服预防药物。
五、流行病学史
发病前四日内是（）否（）接触过患同样或类似疾病的患者。
居住环境是（）否（）经常开窗注意通风。
工作环境是（）否（）经常开窗注意通风。
六、诊断与转归
诊断：确诊（）、疑似（）。
预后：痊愈（）、好转（）、死亡（）。
注：括号内请划“√”或者“x”。
调查人：（签名）
调查单位：
调查时间：
芜湖市疾病预防控制中心制表。
对流行性感冒的调查
对流行性感冒的调查
1、您的性别？【单选题】
○ 男
○ 女
2、您的年龄？【单选题】
○ 1—20岁
○ 20—40岁
○ 40--60岁
○ 60--80岁
○ 80岁以上
3、3、您近一年来患过几次流感？【单选题】
○ 0次
○ 1次
○ 2次
○ 3次
○ 3次以上
4、您患流感多在什么时候？【单选题】
○ 春季
○ 夏季
○ 秋季
○ 冬季
5、您是怎样患上流感的？【单选题】
○ 少穿衣物，受寒所致
○ 少穿衣物，受寒所致
○ 室内不通风，空气流畅所致
○ 进食不当所致
○ 其他
6、您得流感的主要症状是？（可多选）【多选题】
□ 发热
□ 四肢乏力
□ 食欲不振
□ 咳嗽
□ 鼻塞流涕打喷嚏
□ 其他
7、患上流感后你的主要治疗方法是？【单选题】
○ 不治疗
○ 吃药
○ 打针
○ 土方
○ 其他
8、您治愈时间是？【单选题】
○ 5天以内
○ 5到10天
○ 10到15天
○ 15天以上
9、您认为流感的传播体是什么？【单选题】
○ 细菌
○ 病毒
10、您对流感的了解程度？【单选题】
○ 不了解
○ 一般了解
○ 非常了解
11、您认为流感的主要方式是？【单选题】
○ 空气传播
○ 接触传播
12、您认为以下哪些方法可以预防流感？【多选题】
□ 保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所□ 咳嗽、打喷嚏时不能对着别人，避免口沫传播
□ 常洗手，不乱吃东西
□ 加强锻炼，提高身体抵抗力□ 注意气候变化，注意加减衣服。
流行性感冒流行病学个案调查表
流行性感冒流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名: ，若为14岁以下儿童,家长姓名：。
1.2性别 (1）男（2）女口l。
3年龄（岁）：1.4职业（1）幼托儿童（2)散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆(6)餐饮食品业（7)商业服务（8）医务人员（9）工人 (10）民工（11）农民(12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员 (15）离退人员（16）家务及待业(17)其他： (18）不详口口1。
5文化程度（1）学龄前儿童（2)文盲（3）小学（4）初中 (5）高中（6)大学及以上（7）不详口1。
6现住址:1。
7户口地：1.8工作（学习)单位：1。
9联系人：联系电话:2。
发病情况2。
1发病日期：年月日口口口口口口口口2。
2发病地点:2。
3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间: 年月日口口口口口口口口2.5诊断医院:2。
6住院时间：年月日口口口口口口口口2。
7出院时间: 年月日口口口口口口口口2。
8转归情况（1)死亡（2)痊愈（3)其他口3。
临床资料3.1发热持续天口口3。
2最高体温℃口口.口3。
3有无如下症状3。
3.1发热 (1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有 (2）无口3。
3。
3乏力（1）有（2)无口3。
3.4咳嗽（1）有（2）无口3。
3.5头痛 (1)有（2）无口3。
3。
6腹背酸痛（1）有（2）无口3。
3。
7四肢酸痛（1）有 (2）无口3。
3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1)有（2）无口3。
3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3。
n打喷嚏（1)有 (2)无口3.3.12恶心 (1）有 (2）无口3.3。
13呕吐（1）有 (2）无口3。
3.14腹泻（1）有（2）无口如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症3。
4.1肺炎（1）有（2）无口3。
4.2哮喘（1）有（2）无口3。
4。
3血小板减少性紫癜（1）有（2)无口3。
4.4流产 (1）有 (2）无口3. 4。
流行性感冒个案调查表
流行性感冒个案调查表病例编号□□□□□□□一、一般情况1．姓名(儿童家长姓名)： ( )2．性别（1男；2女） A1□3．年龄：（岁） A2□□4．职业： A3□(1)幼托儿童;(2)散居儿童;(3)学生（大中小学）;(4) 教师;(5)保育员及保姆;(6)餐饮食品业;(7)商业服务;(8)医务人员;(9)工人;(10)民工;(11)农民;(12)牧民;(13)渔（船）民;(14)干部职员;(15)离退人员;(16)家务及待业;(17) 不详;(18)其他（）5.是否孕妇？1是； 2否 A4□6.住址：市县(区) 街道(村) 号7.工作单位/学校 ;联系电话: .二、发病情况1．发病日期：年月日 B1□□□□□□□□2．发病地点：市县(区)3．初诊日期: 年月日 B2□□□□□□□□确诊日期: 年月日 B3□□□□□□□□4．诊断医院：；5．住院日期: 年月日 B4□□□□□□□□出院日期: 年月日 B5□□□□□□□□6. 转归情况 (1)死亡；(2) 痊愈；(3) 其它 B6□三、临床资料1．发热持续天 C1□□最高体温℃ C2□□.□2．有无如下症状?（1有，0无）发热C3□畏寒C4□乏力C5□咳嗽C6□头痛C7□腰背酸痛C8□四肢酸痛C9□咽痛C10□鼻塞C11□流鼻涕C12□打喷嚏C13□恶心C14□呕吐C15□腹泻C16□，如有腹泻，每日大便次 C17□□3．有无以下并发症？（1有， 0无）肺炎C18□哮喘C19□血小板减少性紫癜C20□Reye，s综合征C21□流产C22□死胎C23□4．血常规：WBC ，中性5．X线胸片：。
四、疫苗接种情况1．有无接种？（1有，2无） D1□ 2．最后一次接种日期：年月日 D2□□□□□□□□3．疫苗商品名：厂家；4．接种方式及部位：；5．接种地点：。
五、实验室诊断1．病毒分离，方法：鸡胚E1□细胞E2□鉴定：(1) 甲1 ；(2) 甲3； (3) 乙型；(4) 其他；(5)待定 E3□鉴定时间：年月日 E4□□□□□□□□2．双份血清诊断型别为：(1)甲1；(2)甲3；(3)乙型；(4)其他；(5)待定E5□诊断时间：年月日 E6□□□□□□□□测定抗体所用抗原：；3.其他诊断方法及结果：诊断时间：年月日 E7□□□□□□□□六、流行病学调查1．传染源调查1）病前7日内接触流感样病人：(1)是；(2)否 F1□接触程度：(1)一般； (2)密切 F2□ 2）病前7日内禽、畜接触史？(1)有； (2)无 F3□接触地点：；接触动物名称：；接触方式：；接触频率：(1)经常；(2)不经常；(3)偶而 F4□动物健康状况：(1)健康；(2)患病；(３) 病死 F5□2．疫点环境卫生状况1）住宅情况 F6□ (1)居民楼；(2)合住院落；(3)独立房屋；(4)集体宿舍家庭人均居住面积：平方米 F7□□.□开窗情况：(1)经常；(2)偶而；(3)不开 F8□如使用空调，近一个月平均小时/天 F9□□.□2）住宅周围卫生：(1)好； (2)一般；(3)差 F10□农贸市场：(1)有；(2) 无 F11□距离市场：米 . F12□□□□禽、畜养殖场所：(1)有; (2)无 F13□距离养殖场：米 F14□□□□动物品种：。
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流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况
1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。
1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）：
1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆
（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业
（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中
（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址：
1.7户口地：
1.8工作（学习）单位：
1.9联系人：联系电话：
2.发病情况
2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点：
2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院：
2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口
2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口
3.临床资料
3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状
3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口
如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口
3. 4.5死胎（1）有（2）无口
4. 疫苗接种情况
4.1有无接种（1）有（2）无口
4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口
接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点：
5.2.2接触动物名称：
5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口
5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口
6. 小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日。