胃癌根治术进展

A: D 1+N 0 7
胃癌 缩小手术？
B: D1+N07,8a,9
粘膜下癌伴 第一站LN和 N07，8，9
上1/3
D1
胃癌 缩小手术？
中1/3
D1+N07
下1/3
D1+N07,8,9
Sentinel lymph node,SLN
SLN：最先接受原发肿瘤淋巴引流的淋巴结和 首先可能发生微转移的部位。 SLN理论认为其组织病理学状态可以代表整个 区域淋巴结状态，如果SLN阴性则其它区域淋 巴结也不太可能发生转移，因此SLN的检测结 果可以作为是否应行淋巴结清扫的依据。
40岁以上，既往无胃病史，出现上腹饱胀不适； 溃疡疼痛“节律性”发生改变 有胃癌家族史 有胃癌癌前病变 原因不明消化道出血、贫血、消瘦 胃镜、消化道钡餐、CT、大便隐血、肿瘤标记物 （CEA、CA19-9、CA125）
鉴别诊断
消化性溃疡
胃间质瘤：CD117、CD34过度表达 胃淋巴瘤：胃粘膜多个大小不等充盈缺损、胃壁不规
PH
HP感染—胃粘膜慢性炎症+环境致病因素---DNA损伤、诱发基因突变致癌 HP代谢产物---直接损伤胃粘膜
胃慢性疾病和癌前病变 遗传和基因：抑癌基因P53、ABC、Rb等基因缺失或突变 ；致癌基因K-ras、c-met、EGFR等过度表达
病
大体类型
Ⅰ型—隆起型； Ⅱ型—浅表型； Ⅲ--凹陷型
胃癌TNM分期 胃癌淋巴结
D4 胃癌根治术
早期胃癌的治疗进展
内容提要
胃癌流行病学
病因、病理、临床表现、诊断
胃癌TNM分期 胃癌淋巴结
D4 胃癌根治术
早期胃癌的治疗进展
病
• 地域因素
因
病
NH3- + H+
------
因
利于分解硝酸盐的细菌生长
饮食习惯：烟硝酸盐、多环芳烃化合物 幽门螺杆菌感染：
N1 N2
N3
12、13、14
2、10、11、 12、13、14 12、13、14
12、13、14
N
N分期与UICC的TNM分期统一
新版取消了第一站、第二站淋巴结概念
制定了固定的淋巴结清扫范围及简明的 D1/D2淋巴结清扫
临床表现及诊断
早期胃癌5年生成率达90%，目前，我国早 期胃癌不到10%
理想的淋巴结清扫术应该是：根据SLN的转移状态和原发肿瘤的位置、 侵润深度、组织类型来具体决定。
标准D2淋巴结清扫
1、 由于术前、术中缺乏可靠的N分期 诊断措施，难以明确淋巴结转移范围。很 难实现依据淋巴结转移情况确定清扫范围。 2、为此，日本学者在大样本回顾性分析基 础上提出了进展期胃癌的D2清扫。并被越 来越多的西方学者认同。
胃癌的扩散与转移
直接侵润
淋巴转移 血行转移 腹膜种植转移
胃癌的淋巴转移站别
Hale Waihona Puke BaiduLN站别 全胃 胃窦 胃体 贲门部
1、2、3、4、 3、4、5、6 5、 6、 7 7、 8、 9、 10、11 1、 7、 8、 9 1、3、4、5、 1、2、3、4 6 2、7、8、9、 5、6、7、8、 10、11 9、10、11
12b、12h目前尚有争议！
内容提要
胃癌流行病学
病因、病理、临床表现、诊断
胃癌TNM分期 胃癌淋巴结
D4 胃癌根治术
早期胃癌的治疗进展
切口与探查
清扫N15、N14
清扫N6、14
清扫N12、5
12a、12p
清扫N13、16
N16
清扫N8、9、11p
N11p
清扫N7
清扫N1、3
内容提要
则肥厚；胃镜：粘膜隆起、溃疡、粗大肥厚—“卵石样”
胃其他良性病变
内容提要
胃癌流行病学
病因、病理、临床表现、诊断
胃癌TNM分期 胃癌淋巴结
D4 胃癌根治术
早期胃癌的治疗进展
Tx: T1:M,SM T1a:粘膜（M） T1b:粘膜下（SM） T2(MP):侵润超过粘膜下 （SM），局限于固有肌层 （MP） T3（SS）：超过固有肌层 （MP），局限于浆膜下 （SS）
胃癌根治术及治疗进展
绵竹市医院 陈 浩
2014.08
概 述
最 唯
淋巴
• 常见的恶性 肿瘤
• 手术治疗
• 手术治疗的难点 和重点 • 合理淋巴清扫范 围是焦点
内容提要
胃癌流行病学
病因、病理、临床表现、诊断
胃癌TNM分期 胃癌淋巴结
D4 胃癌根治术
早期胃癌的治疗进展
内容提要
胃癌流行病学
病因、病理、临床表现、诊断
胃癌淋巴转移具有多向性和不确定性！
Mishima等报道 L区癌：No8、No12组转移率分别为33%、28%； M区癌：No7、No8、No12组分别为18%、21%、 15%； U区癌：No7、No10、No11组分别为29%、21%和 21%
Maruyama等报道不同部位癌 灶N2转移情况
胃L区癌No7、No8组受侵分别占23%、25%，而 M区和U区癌中No7组转移几率分别为22%和19%。 但SM的SLN功能相当于N1，因为SLN并不限定位 置，只要是首先受累的淋巴结就可视为SLN
胃癌的SLN？
由于胃癌的区域淋巴结淋巴引流错综复杂，故SLN的分布呈多向性和不 确定性，并因病人、病灶而异 1、具有符合由近及远序贯转移的胃癌转移一般规律、多位于第一站 2、 但并不都在瘤灶近旁和“跳跃性”转移（skip metastasis,SM，以No7 组最为重要）的特点
国内曹其彬等：报道SLN成功的119例病例，SLN位于N1者 占84.0%，检出率依次为No3、No4、No6、No5组。N2者 占16.0%，检出率依次为No7、No8。 Kosaka等：回顾51例单个淋巴结转移病例，44例分布于第 1站（86.3%），7例（3例No7,4例No8或No12）SM至第2、 3站（13.7%）. Ichikura等：同样回顾119例只有1~2个淋巴结转移病例； 4%单个转移不在胃周，21%小弯侧癌转移至大弯侧
SLN评估区域淋巴结状态的准确性和可行性，在乳腺 癌的研究中已得到了充分的证明。
在黑色素瘤、乳腺癌的MIS治疗中已得到广泛应用，并被证 实为准确而切实可行，被称为“过去10年肿瘤外科最有影响 的贡献”和“乳腺癌外科治疗史上的一次革命”
SLN的检查方法
1.蓝色染料法： 此方法较为传统，使用美蓝等蓝色染剂，效果不好，需要医师有 着很长的学习曲线。 2.核素探测法： 因涉及到放射性元素，对人体有一定的辐射作用，同时会对环境 造成污染，使用也比较麻烦，没有在临床中推广开，并且设备系统较 贵。 3.荧光探测法： 此为最新的一种快速、安全的检测方法，使用Photodynamic Eye (PDE)观看ICG示踪剂，可以快速找到前哨淋巴结，并且成像在显示器 上，缺点是设备系统较贵。北京大学人民医院也是近期开始使用此设 备。
+ 8a、9、10、11
D1
D1 +
8a、9、10、11、 12a
D1 + 8a、9、11p
内容提要
胃癌流行病学
病因、病理、临床表现、诊断
胃癌TNM分期 胃癌淋巴结
D4 胃癌根治术
早期胃癌的治疗进展
12组淋巴结
12a:前 12p:门静脉旁 12b:胆总管旁 12h:后 12a＞12p＞12b＞12h D2:远端胃和全胃切除时 常规清扫12a、12p
5年生存率没有 显著性差异
腹腔镜下 EGC
术中出血少 术后疼痛轻 并发症少 住院时间短 相对于ESD还能淋巴清扫
腹腔镜
VS
开腹淋巴清扫
?
近端胃切除
胃癌 缩小手术？
远端胃大部 切除术
保留幽门胃 切除术
胃节段 切除术
1、无LN转移的粘膜癌 2、无LN转移，＜ 1.5cm粘膜下癌 3、局限于胃周LN及 N07
胃癌流行病学
病因、病理、临床表现、诊断
胃癌TNM分期 胃癌淋巴结
D4 胃癌根治术
早期胃癌的治疗进展
内镜
早期 胃癌治疗
腹腔镜
缩小手术
早期胃癌 （EGC）
内镜下粘膜 切除术 （EMR）
内镜下粘膜 剥离术 （ESD）
1、并发症 2、复发率
可以整块切除范围＞ 2cm甚至更广
均低
病理学评价切缘
ESD vs 开腹手术
20世纪90年代提出胃癌SLN导航技术，通过LN 绘图技术和数字SLN活检来精确了解SLN转移状 态 有研究显示SLN在临床上对于CT1N0M0甚至T2 期胃癌淋巴清扫意义较大，准确性和敏感度均 高，从而指导区域LN清扫范围。
前哨淋巴结 （SLN） 导航外科
然而，在另一项163例EGC术中冰冻：SLN（+） 患者D2，术后10年复发率2.1%明显低于DI 11.9%.SLN(-)：术后10年复发率无统计学差异
理
早期胃癌：粘膜或粘膜下、无论原发灶大小和有无淋巴结转移（ 小胃癌；微小胃癌）。
进展期胃癌：Borrmann
Ⅰ型：肿块型 Ⅱ型：溃疡局限型 Ⅲ型：溃疡侵润型 Ⅳ型：弥漫侵润型
组织类型：
腺癌、乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌 、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌
淋巴清扫：
A:D ＞ N; B:D=N; C:切除原发灶，部分转移灶，有癌残留
不同部位进展期胃癌淋巴清扫要求
术式
远端胃切除 近端胃切除 全胃切除 保留幽门胃切除
D1
D2
1、3、4 sb、 4d、5、6、7
1、2、3、4sa、 4sb、7
1~7
1、3、4sb、4d、 6、7
D1 +
8a、9、11p、12a
相对于D1而言，D2更能降低术后复发， 提高生成质量。
ECG
（exfoliated cancer cell）
ECG
谢谢!!
TNM分期进展
T1 T2 T3 T4
T4：侵润接近浆膜或露出 浆膜(SE)；或侵润胃周围胀 器(SI) T4a:癌侵润接近浆膜或 穿出浆膜表面，暴露于腹 腔。 T4b:侵润周围脏器
N
N分期与UICC的TNM分期统一
新版取消了第一站、第二站淋巴结概念
制定了固定的淋巴结清扫范围及简明的 D1/D2淋巴结清扫
N
N0: 0（受检淋巴结数目≥15个）
N1: 1~2 N2: 3~6 N3: 7
M
M0
M1
胃癌临床病理分期
N0 T1
T2 T3 T4a
ⅠA
ⅠB
ⅡA ⅡB
N1
ⅠB
ⅡA
ⅡB ⅢA
N2
ⅡA
ⅡB
ⅢA
N3
ⅡB
ⅢA ⅢB ⅢC
ⅢB
T4b
M1
ⅢB
ⅢB
ⅢC
ⅢC
Ⅳ
胃癌根治术原则
无瘤技术 胃切除范围:
肉眼＞5cm； 远侧部切除十二指肠第一段3-4cm； 近侧部切除食管下段3-4cm