入户调查问卷——贫困户、脱贫户资料
贫困户入户调查表
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
入户普查问卷 贫困户与非贫困户调查问卷新
入户普查问卷——建档立卡户（贫困户、脱贫户）_______乡（镇）___________村_________组户主姓名：________ 户属性：________ ①贫困户；②脱贫户普查日期：_________年________月________日普查员签字：________________________________1.家庭现在有几口人？哪些人？多大年纪？文化程度？健康状况？都干什么？收入怎么样?2.你的致贫原因是什么：_________。
3.你知道你进入贫困户的时间吗__________；什么时候脱贫的____________。
4.村里评贫困户时张榜公示了吗。
5.你脱贫时村里组里张榜公示了吗。
（此项仅脱贫户回答）6.查看米缸、厨房、冰箱等地方，告知引导其家里粮食够吃。
（若无，做好记录）7.家里吃水是自打井、自来水还是挑水吃？________。
若是挑水吃有多远________。
8.查看衣柜等装衣服的地方，告知引导其家里有换洗衣服。
（若无，做好记录）9.家里有几处房屋（含子女）？_____；有，但住房条件差，存在问题为________________________________；如“没有”，现住房是谁的？_____________。
10.若家中有上学到学生，询问享受哪些教育扶贫政策①免费营养餐；②寄宿补贴；③助学贷款；④补助或补贴；⑤免除学杂费；⑥雨露计划等。
如果发放补贴知道发了多少钱吗？______________。
11.家里交①新农合；②大病保险吗?________；若没有，原因是_____________；③大病补充保险；⑤家庭签约服务；⑥爱心保健箱；⑦爱心药品等你享受了吗？________。
2018年以来，你家有人住过院吗？若有，交押金了吗？_____；出院时有没有直接办理报销？_____；治疗总共花了多少钱？__________；报销了多少？_________。
12.2018年以来，你家有没有得病没去治疗的？如“有”，原因是：_____________。
精准扶贫入户问卷调查(最新)
精准扶贫入户问卷调查村，户主：一、家庭基本信息1、户籍人口人，建档立卡人，劳动力人，享受低保人，五保人，（有/无）残疾人。
在外务工人，在省市（企业）务工。
2、建档立卡时间年，（有/没有）开会、评议、公示；脱贫时间年，（有/没有）开会、评议、公示；3、主要致贫原因是：（相应栏目划“√”）（）因学：个学生上学，（年级）（）因病：家中患病，近几年（有/无）住院。
（）因灾：年因（灾情）（）因残：家中患级残疾（）其他致贫原因：二、生产生活条件1、家庭住房情况：（是/否）享受了易地（生态）搬迁政策，新建房屋面积平方米，原房基地在，老房子 (是/否)拆除，（是/否）收到建新拆旧奖励金， (是/否)负债。
新房入住有哪些问题：2、耕地亩，林地亩。
3、生活用电（是/否）方便、安全，生活用水（是/否）方便、安全。
三、脱贫措施1、今年主要发展的产业有：，预计增收元。
2、产业（是/否）经过验收、拍照、公示。
2016年的产业奖补资金（是/否）收到，收到元钱。
3、（是/否）有小额贷款、技术培训、教育扶持、医疗救助等需求，具体为：四、帮扶情况1、包户干部是，今年来过次，驻村第一书记是，帮扶工作单位是。
2、对帮扶干部（是/否）满意，有哪些建议：围绕“三率一度”谈话提纲1、你知不知道村里是怎么评贫困户的，你认为哪些人可以当贫困户？村里还有没有比你条件更差的没有纳入贫困户？2、（问非贫困户）你认为你们村贫困户评的合理吧？有没有条件比你好的当了贫困户？还有哪些人你觉得应该当贫困户的？3、村里评贫困户开会了没有，有没有给你们宣传贫困户的政策？4、你是哪一年脱贫的？达到啥标准能脱贫?你脱贫那一年的收入是多少？让你脱贫的时候村里有没有征求你的意见？有没有开会、评议、公示？。
贫困户入户调查问卷
附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。
户主姓名：；家庭人口人。
被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。
2.纳入贫困户时间；脱贫时间。
3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。
①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。
6.你家有几个劳动力？。
家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。
7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。
若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。
10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。
11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。
13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。
若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。
若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
贫困户入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况年总收入来自其中工资性收入财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
牲畜出栏（头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
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入户调查表建档立卡贫困户
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
乡（镇）：行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
脱贫攻坚入户调查问卷
当年您家支付给在乡外务工人员的交通、住宿等基本费用年支出元。
8
当年您家获得家庭外人员的赠送、慰问、赡养等年收入元。
9
当年您家支付给家庭外人员的赠送、赡养等年支出元。
10
请问您家享受低保政策的有人，年收入元（标准元/月）。享受低保对象姓名为（查看到账记录）。
11
请问您家全年购买粮食公斤。
12
请问您家水稻种植面积亩，总产量公斤，年收入元，当年每亩水稻种植的成本约为元。
13
请问您家是否从事运输业、工厂、商店等家庭经营，具体从事，年净收入
元。
14
请问您家现有毛竹亩，年净收入为元；油茶亩，年净收入为元，药材
亩，年净收入为元；果园亩，年净收入为元；养殖□生猪□鸡鸭□蛋□牛□其他等公斤，年净收入为元；茶叶亩，年产量公斤，哪年
种植，年净收入为元。2017年春□有□无新种，亩。
29
请问您家目前饮水为○自来水○压水井○山泉水，水源○是○否安全，○是○会出现间歇性饮水困难。
调查户签名：调查员签名：①②调查时间：
20
请问您家是否参加合作医疗保险参保人数。
请问您家是否参合农村养老保险参保人数。
21
请问您家住房面积平方ห้องสมุดไป่ตู้，建房时间是年。
22
请问您家住房结构是①土木结构、②砖混结构、③钢筋混泥土结构、④其他结构。
23
请问您家今年○有○无意愿建房，困难在何处计划采取①拆旧建新②异地新建③维修改造④移民搬迁⑤扶贫爱心屋⑥进敬老院⑦交钥匙方式实现安居。目前进度为。
24
请问您家债务余额元，请问您家今年新借债务元。为何借债。
25
请问您家主要支出为，年约元。
26
请问您家入户路○是○否已经实施，米，未实施的话，计划实施方式选择自建还是请人建设：，计划何时实施。
贫困户入户调查表(样表)
元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担 导致您家 庭贫困的 重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□， 主要原因 7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因 ；
本 人 在 本 村 发 展 思 路
1、 2、 3、 4、
； ； ； ；
填表人：
负责人：
贫困户入户调查表
县 户主姓名 贫困户 类型 乡镇 村 性别 1、低保对象□，年低保收入 2、低收入家庭□ 1、上学 2、耕地 基本情况 3、住房面积 4、其他情况 其中：农业经营 元 土地流转收入 元；其他收入 元；退耕还林 元 平方米，是否危房 ； 5、在家人口 元；打工收入 元；惠农补贴 ； 元； 人，高中以上文化 亩，流转面积 元； 家庭人口 是否在家居住 人， 人，外出打工时长 元，种植品种 ； ； 填表日期：
人；外出打工 亩，流转价格
家庭 年纯收入
家庭 年支出
支出内容：吃饭 元 穿衣 1、合作医疗
元；看病
元；上学 元；其他支出 元；
元；
ห้องสมุดไป่ตู้
元；农业生产 人，每年缴纳
元；2、养老保险
人，每年缴纳
元；
参加保险 3、参加农业保险：是□否□，年缴纳 情况 元； 4、其他商业保险 人，每年缴纳
元，获得赔付：是□否□，获赔金额
《扶贫入户调查问卷》
《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。
感谢您认真协助完成这份问卷。
本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。
谢谢。
农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。
①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。
①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。
（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。
贫困户调查问卷-脱贫户
贫困户调查问卷-脱贫户旗县苏木乡镇嘎查村时间：年月日一、农牧户家庭基本信息1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上2.您家户籍人口人；其中65岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人3.您家建档立卡时间是年，脱贫时间是年。
4.脱贫前，您的家庭年收入元，主要收入来源是：（可多选，按重要性顺序填写）脱贫后，您的家庭年收入元，主要收入来源是：（可多选，按重要性顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤区内其他盟盟市、旗县务工收入；⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他5.您认为过去导致您家不富裕的主要原因是什么？（最多选3项，按重要性顺序填写）①有致富想法但缺少技术；②家庭成员患重病或残疾；③子女上学负担重；④缺水；⑤耕地面积过少；⑥家中劳动力缺乏；⑦自然灾害或突发事件；⑧其他6.您认为您家顺利实现脱贫的主要原因是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③医疗费用降低；④扶贫移民改善了居住条件；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦其他7.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否；若否，问题是什么8.您家是否已能做到不愁穿？①是；②否；若否，问题是什么9.您家是否已获得基本医疗保障（如，新型农村合作医疗）？①是；②否家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？①是；②否10.您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？①是；②否；③无16岁以下子女11.您家房屋结构为①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥其他您家房子是哪年修建的？年您家住房是否存在倒塌、漏雨等危险？①是；②否；若是，请具体说明12. 2015年您家家庭总收入元，主要收入来源：（可多选，按重要性先后顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本旗县、乡镇）务工收入；⑤区内其他盟市、旗县务工收入；⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他2015年您家总支出元，主要用于（可多选，按重要性先后顺序填写）①衣食保障；②家庭设备；③医疗保健；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他合计：2015年您家人均纯收入元是否高于当地2015年贫困户划定标准？①是；②否二、农牧户对扶贫工作的认知、认可度调查1.您家是否获得了帮扶措施？①是；②否。
入户调查表(建档立卡贫困户)
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）
乡（镇）：行政村：农户姓名：
居老人户、无劳动力户等群体。
调查人：调查时间：
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表
行政
乡
调查时间：人：
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
问卷-脱贫户
陕西省精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——脱贫户填写问卷编码:第一局部：农户家庭根本信息a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科〔大专〕及以上人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。
a3. 您家年被定为建档立卡贫困户，脱贫时间是年。
① 2021；②2021；③2021；④2021 a4.您家脱贫前的主要致贫原因是〔请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多项选择〕①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他a6.您家顺利完成脱贫的主要途径是什么？〔可多项选择，按重要性先后顺序填写〕①特色产业的开展增加了收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他第二局部：“两不愁，三保障〞情况b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺假设缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③间或；④逢年过节；⑤吃不上您家饮水是否有保障？①是；②否。
假设否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.您家是否有一般换洗衣服？①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否您家的衣服主要来源①自主购置；②子女购置；③社会捐赠；④其他b3. 您家是否有以下人员？〔可多项选择〕①初中及以下学生；②高中〔职校、中专〕及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无假设有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。
假设否，请具体说明；假设有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不同意〔生病、做手术等〕；④其他如果家中有义务教育阶段学生，2021年享受过哪些政策？〔可多项选择〕①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他如果家中有职业教育学生，2021年享受过哪些政策？〔可多项选择〕①助学贷款；②补助/补贴〔元〕；③其他b4. 您家有处住宅。
脱贫户入户调查模拟问卷
脱贫户入户调查模拟问卷一、户主基本情况1、户主姓名：2、户主性别：( )3、户主民族：( )4、户主文化程度：( )二、农户家庭基本情况2018年家庭人口情况1、建档立卡人口数 ( )人2、60周岁及以上人数( )人3、16周岁到60周岁人数( )人4、劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）( )人。
其中：常年（指累计半年以上）外出打工人口数( )人。
常年（指半年以上）在家务农人口数( )人5、丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）( )人6、义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）( )人数。
正在接受义务教育的学生数( )7、患大病人数( )8、残疾（含精神病）人数( )9、患慢性病人数( )10、常住人口数( )建档立卡与脱贫情况1、您家哪一年被确定为建档立卡户? ( 年)。
贫困户属性？（）（1）、一般户（2）、低保户（3）、五保户2、是不是低保？2018年低保人口数？( )。
全家2018年领取的低保金是多少？( )。
低保是按季度打卡。
3、是哪一年脱贫的？( )三、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？（吃饱饭没有问题。
）您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（想吃随时能吃）2、家庭饮用水来源？（自来水厂供水）、井水（咱们有贫困户在吃井水）。
水质情况？（水质常年安全，一个季度检测一次）。
缺水程度情况？（不缺水）。
吃水方不方便？（方便，都是自来水）。
如果是吃井水的（取水非常方便，一点不费事）3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的盖的都有）。
四、“三保障”情况住房：1、您家有几处自有住房？（）1处或2处2、现在的住房是否做过安全性评定（鉴定）？（做过）。
3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级？（）1、A级 2、B级 3、C级危房4、D级危房4、如果是无自有住房。
目前居住何处？（）1、子女家/父母家2、租房3、幸福大院、5、是否能长期居住（一年及以上）？（能够长期居住）6、若租房，是否能负担房租？（能负担的起，政府还给租房补贴）危房改造：7、2014年以来是否享受过危房改造政策？（）是或否。
脱贫户入户摸底20问
20问1、有几人参加了基本养老保险（新农保）？2、您家哪一年被确定为建档立卡户?3、是哪类贫困户？4、最主要致贫原因是什么？（单选，不能重复选）第二重要致贫原因是什么？（单选，不能重复选）5、您家最近一次是哪年脱贫的？6、是否曾经返贫？在哪一年返贫？返贫的主要原因是什么？7、家里吃、穿愁吗？饮水方便吗？8、您家的自有住房有几处？你家目前居住的主要住房结构？你家目前居住的主要住房建成（改造）时间？9、家里是否属于易地扶贫搬迁户？搬迁入住时间？现在是否已入住新房？10、义务教育阶段的孩子有几人？年龄范围：一般为6至16周岁（不含），有几个孩子不在学校上学？11、家里有几人患重病大病？2019年，有几人到医院住院治疗？住院看病，自己家里花了多少医疗费？在得到大病救助情况后，患大病、重病是否影响基本生活？家里有几人患慢性病？家里有几人办理慢性病卡？家里的慢性病病人是否有签约医生？家里的慢性病病人是否有签约服务？12、脱贫攻坚以来，得到了哪些产业帮扶措施？一、得到产业资金奖补、扶持。
二、通过龙头企业（合作社）订单带动发展产业。
三、通过财政扶贫资金入股企业（合作社）获得分红。
四、通过参与企业（合作社）生产经营活动，获得生产经营性收益或工资性收入。
13、产业帮扶措施对家庭增收是否有效？[1]非常有效 [2]比较有效14、疫情对春耕生产有什么影响？疫情对农畜产品销售有什么影响？[3]影响不大 [4]没有影响15、县里为克服疫情影响，主要采取哪些措施？生产经营恢复到什么情况？措施：产业奖补政策；[1]已恢复正常，比往年情况好 [2]已恢复正常，与往年差不多16、家里常年（半年以上）务工有几人？其中，常年在省外就业务工人数？常年在省内就业务工人数？生态护林员、草管员、巡河员等公益岗位人数（资金来源为财政资金支付）？17、有效应对新冠肺炎疫情情况，新冠疫情期间，家中就业务工受影响情况？新冠疫情期间，得到哪些就业帮扶措施？[1]全家无法赴省外务工：是或否；[2]务工人数较少：（填数）人；[3]务工时间缩短：（填数）月；[4]省外务工转变为省内务工：（填数）人；措施：[1]组织动员赴省外务工：（填数）人[2]优先安排在省里建设项目务工：（填数）人[3]安排在扶贫车间就业：（填数）人[4]安排公益性岗位：（填数）人[5]得到赴省外务工补贴：（填数）人18、扶贫小额信贷2016年以来您家是否借过扶贫小额贷款？几万？借款主要用途是什么？使用方式是什么？到期后能否还清贷款？对于已经还完贷款，有没有继续贷款？小额信贷是否存在什么问题？是或否；3到5万；发展产业；自己贷自己用；[1]已还完 [2]到期能还；不想贷，已经在贷。
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附件1
入户调查问卷——贫困户、脱贫户
当前教育情况选项：①学前教育;②小学及初中教育;③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。
当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；⑪交通条件落后；⑫自身动力不足。
3.调研户识别退出程序是否规范？①是；②否。
5.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原因是。
6.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。
如“困难”，原因是。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。
如“缺”原因是。
8.你家有没有自己的房子？①有；②没有。
（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。
（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？。
①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养)老院的；④租别人的；⑤其他。
如是“租别人的”，能不能负担的起房租？①能；②不能；③不用付房租。
9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：
（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他。
（2）孩子上学有困难吗？①有；②没有。
如“有”，请说明是什么困难？
（3）如孩子辍学，原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；
③身体条件不允许；④其他：。
10.如家里有其他在校学生，询问如下问题：
2017年以来享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他：。
11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他：。
新农合保险费是怎么交的？①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交一部分，政府补贴了一部分。
12.2017年以来，你家有没有人住院治疗过？①有；②没有。
如“有”，有没有交过押金？①有；②没有。
出院时有没有直接办理报销？①有；②没有。
如“没有”，是怎么报销的？。
治疗总共花了多少钱？；报销了多少？；报销比例。
13.2017年以来，你家有没有大病或严重慢性病人没去治疗的？①有；②没有。
如“有”，原因是：①不愿意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其他原因。
14.调研户2017年以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷（金融扶贫）；⑥低保救助；
⑦其他帮扶措施；⑧没有获得帮扶。
如没有任何帮扶措施，直接了解以下第22项问题。
15.如获得产业扶贫项目支持：
（1）参加产业扶贫项目的方式是：（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金入股，组建合作社、或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式。
（2）如获得生产补贴，是什么补贴？。
发挥了什么作用？。
（3）如入股合作社或企业参与生产经营。
参与的情况如何？，效果怎么样？。
（4）如果获得分红收益，分红的金额是多少？；占政府扶持到户资金的比重：；分红有没有落实？①有；②没有。
如“没有”，原因是什么？。
（5）如是为合作社提供原料、产品或打工。
提供原料、产品的效益怎么样？。
打工收入怎么样？。
16.如获得了就业扶贫帮扶：
（1）家里有没有参加过培训？①参加了；②没参加。
如果参加了，是什么培训？。
培训产生了什么效果？（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始了创业；④与以往没什么变化。
（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？①有；②没有。
如实现就业，是什么岗位？。
收入怎么样？。
17.如获得了易地扶贫搬迁项目支持：
（1）项目是怎么实施的？。
①原址重建；②分散安置；③集中安置。
（2）安置房面积多大：。
政府补贴了多少？。
家里负担了多少？。
家里负担的资金是哪来的？。
（3）是否住进了安置房？①是；②否。
如没有入住，原因是什么？。
①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。
⑤其他：。
如已入住，搬迁后政府有什么后续帮助？。
现在还有什么困难？。
18.如享受了农村危改项目支持：
（1）房子改造了什么地方？。
改造后，县里有没有鉴定？①有；②没有。
住房是否安全？①是；②否。
（2）改造住房政府补贴了多少？。
自己负担了多少？。
家里负担的资金是哪来的？。
19.如获得扶贫小额贷款（金融扶贫）支持：
（1）贷了多少钱？元；贷款年限年；银行有没有要求抵押和担保？
①有；②没有。
（2）贷款利息（率）是多少？。
政府怎么补贴利息的？。
你家是怎么还利息的？。
（3）贷款方式是：。
①户贷自用；②户贷企用。
如选①，贷款做了什么？。
如选②，贷款给谁用了？。
你家得到了什么收益？。
今年有没有兑现？①有；②没有。
如没有兑现，原因是什么？。
20.如有家庭成员享受了低保：
（1）你家享受低保的人是谁？。
每月发放低保元。
（2）你认为家里其他人还应该享受低保吗？①应该；②不应该。
如果“应该”原因是什么？。
21.如享受了其他帮扶措施，请说明具体是什么帮扶？。
帮扶效果怎么样？。
22.你了解你家帮扶人的基本情况吗？。
23. 2017年以来，你家的结对帮扶干部给了什么帮助？（可多选）：①帮助种养经营；②帮助外出打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助；⑦走访慰问送钱送物；⑧其他帮扶措施；⑨没有给予帮扶。
24.村干部作用发挥怎么样？。
对你家有什么帮助？。
办事是否公道？。
25.你家目前还有什么困难：。
还希望政府提供什么帮助？。
附件2
入户调查问卷——非贫困户
注：1.生产经营性收入扣除支出指为生产经营购买种子、化肥、农药、灌溉、租用农机、雇工等支出；2.工资性收入扣除支出指的是外地务工房租和日常生活等支出；3.核对收入如已达到扶贫标准，即可停止。
2.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。
如“不够”，原因是
3.家里吃水困难吗？①不困难；②困难。
如“困难”，原因是。
4.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。
如“缺”原因是。
5.你家有没有自己的房子？①有；②没有。
（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。
（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？。
①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养)老院的；④租别人的；⑤其他。
如是“租别人的”，能不能负担的起房租？①能；②不能；③不用付房租。
6.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：
（1）孩子上学有困难吗？①有；②没有。
如“有”，请说明是什么困难？
（2）如孩子辍学，原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；
③身体条件不允许；④其他：。
7.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他：。
8.2017年以来，你家有没有人住院治疗过？①有；②没有。
如“有”，有没有交过押金？①有；②没有。
出院时有没有直接办理报销？①有；②没有。
如“没有”是怎么报销的？。
治疗总共花了多少钱？；报销了多少？；报销比例。
9.2017年以来，你家有没有大病或严重慢性病人没去治疗的？①有；②没有。
如“有”，原因是：①不愿意看；②看不起病；③不知道怎么看病；④其他原因。
10.你家有没有负债？①有（负债元）；②没有。
如“有”，负债的原因是（可多选）：①看病；②建房；③孩子结婚；④孩子上学；⑤发展种养业；⑥其他。
11.你家目前有什么突出困难？。
希望政府提供什么帮助？。