产前检查处理中容易发生的医疗错误和防治要点(1).

实用妇产科杂志 2012年 9月第 28卷第 9期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2012Sep．Vol．28, No．9

如何减少产科、妇科和计划生育中的医疗错误专题讨论产前检查处理中容易发生的医疗错误和防治要点郭玉娜 , 程蔚蔚……………………………………

产时和产后容易发生的医疗错误和防治要点戴钟英……………………………………………………

妇科诊断和经腹手术常见的医疗错误和预防措施狄文 , 施君……………………………………

妇科腹腔镜手术中如何预防和治疗严重的医源性并发症刘彦………………………………………

超声检查在产科中的合理应用常才……………………………………………………………………

计划生育处理中容易发生的医疗错误及防范措施方爱华………………………………………………

文章编号 :1003－6946(2012 09－705－04

产前检查处理中容易发生的医疗错误和防治要点

郭玉娜 , 程蔚蔚

(上海交通大学附属中国福利会国际和平妇幼保健院 , 上海 200030 中图分类

号 :R714文献标识码 :B

妊娠及分娩是一个生理过程 , 大多数孕妇能自然分娩 , 但少数孕妇可自生理转变成病理过程 , 有时甚至病情复杂 , 威胁母婴的安全。产前检查顾名思义为生产前的检查 , 经过对怀孕妇女定期的健康检查 , 能及时了解孕妇身体情况及胎儿的生

长发育情况 , 及早发现并防治妊娠合并症及并发症 , 及时发现胎儿异常 , 确定分娩方式 , 最大程度保障孕妇和胎儿安全。众所周知 , 近年国内出现生育高峰 , 产科医生面临的压力也越来越大 , 工作中除加强责任心外 , 还要提高自己的业务水平 , 注意增进医患之间的相互理解和沟通 , 减少医疗错误的发生。下面就产前检查中容易发生的医疗错误的识别和纠正方法做一阐述。

1子痫前期

子痫前期 /子痫是妊娠期特有的疾病 , 表现为全身血管痉挛状态 , 导致多器官功能损害 , 发生率高达 3%, 临床上以水肿、血压升高及肾脏功能损害 (蛋白尿为主要表现 , 是导致孕产妇死亡和围生儿患病和死亡的重要原因之一。发生妊娠期高血压、子痫前期 /子痫的妇女也是以后发生心脑血管疾病的高危人群 , 尤其是早发型和 (或重度子痫前期患者。因此 , 预防子痫前期尤其是早发型和 (或重度子痫前期的意义已经不仅仅局限于妊娠近期的产科和围生结局 , 还关系到患者远期健康和生存质量问题。

子痫前期有亚临床阶段的临床预警阶段 , 如水肿、异常体重增加、高血压前期表现和低蛋白血症等 , 应在产前检查中获得重视和监管。重度子痫前期的首发临床表现往往是多样性的。曾有一病例 :此孕妇正规建卡行产前检查 , 孕 30+5周产前检查时主诉头昏、乏力、夜间睡眠差。查体 :BP 130/85mmHg , 较基础血压 110/70mmHg 升高 , 近 2周体重增重 2. 5kg , 水肿 (++ , 尿蛋白阴性 , 门诊仅嘱注意休息 , 如有头痛、眼花等不适随诊。 9天后孕妇因头痛、腹痛 2小时伴阴道流血 30分钟来院急诊 , BP 160/110mmHg , 尿蛋白 (+++ , 腹部肌张力高、未闻及胎心 , 阴道流血估计 500ml 。考虑胎盘早剥急诊行剖宫产终止妊娠 , 术后诊断 :G

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, 孕 32周 , 重度子痫前期 , 胎盘早剥 , 死胎。此病例提示 :如已出现预警信息则需缩短产前检查间隔时间并采集更多临床指标 , 如血压以及 24小时尿蛋白定量的动态监测 , 或许能在发病早期诊断处理。同样 , 有研究发现半数孕妇从起病至发展为重度子痫前期小于相应常规产前检查间隔时间 , 还有一些病例临床进展迅猛 , 短时间内迅速发展至重度 , 呈突发性起病 , 发病前无明显的尿蛋白丢失而出现白蛋白降低 , 尤其是早发型重度子痫前期和可能在亚临床阶段已经存在肝脏受累。由于在临床表现上的多样性 , 产科医生在产前检查时应特别注意孕妇孕期尿蛋白丢失、体重增加 (隐性水肿情况及低蛋白血症的发生。

2产前出血

产前出血是指妊娠 20周后的阴道流血 , 在临床上较常见 , 约占全部妊娠的3%。产前出血的病因较复杂 , 容易误诊 , 以致延误治疗或盲目干预。常见的产前出血原因有先兆流产、先兆早产、前置胎盘及胎盘早剥 , 其他少见的有帆状胎盘、前置血管破裂及宫颈疾病。

2. 1前置胎盘指孕 28周后 , 胎盘附着于子宫下段 , 其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口 , 低于胎先露部。前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命 ,

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实用妇产科杂志 2012年 9月第 28卷第 9期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2012Sep．Vol．28, No．9

妊娠期的严重并发症之一。其发病高危因素与多次刮宫、多次分娩、多次剖宫产等损伤子宫内膜行为相关 ; 还与多胎妊娠、副胎盘存在或膜状胎盘有关。前置胎盘中以完全性或中央性前置胎盘最凶险 , 若伴有胎盘植入 , 则更属异常凶险的一种 , B 超检查有助于早期诊断 , 可以作出有计划的剖宫产准备。前置胎盘出血特点为妊娠晚期无痛性阴道流血 , 可伴发因出血过多所致的胎儿早产、孕妇贫血、感染甚至休克等症状 , 在临床工作中已得到高度的重视。

2. 2胎盘早剥其原因及发病机制目前尚不十分明确 , 但妊娠期高血压疾病与胎盘早剥有密切关系 , 妊娠期高血压疾病患者当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 , 引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血 , 血液流至底蜕膜层与胎盘之间 , 形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离 , 此外 , 其他诱因还有脐带过短、外伤、胎膜破裂、宫腔压力骤减、羊膜腔穿刺等。胎盘早剥多数伴有腹痛 , B 超检查提示胎盘后血肿 , 但 B 超检查对胎盘早剥的诊断也有局限性 , 尤其在胎盘早剥早期及位于子宫后壁胎盘 , 单次超声检查有时会漏诊 , 故胎盘早剥的诊断不可单纯依靠 B 超检查 , 应注重孕妇体征观察 , 如腹部张力、胎心变化 , 有时需间隔一定时间随访胎盘情况。临床上胎盘早剥还应注意与前置血管出血、前置胎盘、先兆早产相鉴别。特别是对无原因的早产 , 当抑制宫缩无效、症状逐渐明显、 NST 异常或复查 B 超有异常改变时 , 均应考虑到胎盘早剥的可能性。因胎盘早剥有死胎、死产、产妇大出血、弥散性血管内凝血、子宫切除可能 , 故需及时向家属交代病情及母儿

预后。

2. 3先兆流产和先兆早产其共同的临床特征是腹痛伴阴道流血 , 应首先行 B

超检查排除前置胎盘或轻型胎盘早剥 , 再定治疗方案 , 同时向孕妇及家属交代病情和预后 , 保胎结果可能成功也可能不成功 , 若为极低体重儿更有诸多预后风险 , 如感染、脑瘫等。 2. 4前置血管通常在帆状胎盘或胎盘副叶存在时发生。文献报道其发生率为 0. 015%左右。前置血管是帆状胎盘的数支脐静脉中的一支恰好覆

盖在宫颈口上方 , 胎膜一旦破裂 , 该静脉亦被撕裂而发生胎儿出血 , 出现阴道流血 , 伴胎心率不规则甚至消失 , 需要快速诊断 , 确定是胎儿出血并尽快结束分娩。尽

管前置血管破裂临床较罕见 , 但由于血管被撕裂引起胎儿急性缺血、缺氧导致围生儿迅速死亡 , 胎儿死亡率高。阴道流血量是影响胎儿预后的直接因素 , 处理及时与否是挽救胎儿生命的关键。

2. 5宫颈疾病出血妊娠期的阴道流血均应行阴道窥器检查以了解有无宫颈糜

烂或宫颈赘生物 , 并行宫颈刮片及阴道镜检查 , 以防宫颈上皮内病变漏诊。曾有一病例 :因高龄初产妇有原发性不孕病史 , 孕期反复多次出现阴道少量流血 , 多次

就诊考虑胎儿珍贵 , 均未行阴道窥器检查 , 仅做简单的保胎治疗 , 至孕 34周出现阴