地下管线勘察表格

附件一：
地下管线调查记录表
年月日
注：表中各管线权属单位内容由各单位人员现场填写。

附件二：
地下管线设施交底记录
备注：此表一式五份，建设、监理、施工、管线权属单位、公用事业管理处各执一份。

附件三：
地下管线保护协议
甲方：（地下管线权属单位）联系人：
地址：电话：
乙方：（建设单位）联系人：
地址：电话：
为确保地下管线的安全及工程项目的顺利完成，根据国家法律、法规规定，为明确双方责任，恪守信用，特签订本
协议，共同遵守。

一、甲方责任
（一）甲方主动宣传国家保护地下管线的法律、法规。

（二）甲方向乙方提供施工工作区范围及毗邻区域地下管线的名称、管径、管材、走向及准确位置：
（三）甲方在确保地下管线安全前提下，配合乙方施工。

当甲方发现地下管线受到损坏危险时，有权制止施工。

地下管线需要保护时，乙方应配合甲方采取适当的保护措施。

（四）甲方接到乙方施工通知后，应到现场进行技术配合、指导、监护。

（五）地下管线一旦发生损坏，甲方应及时进行抢修，最大程度减少损失。

（六）因甲方原因造成地下管线损坏的，由甲方承担经济损失及法律责任。

（七）其他：
二、乙方责任
（一）乙方向甲方提供施工工作区范围、工期及概况：
乙方不得超出甲乙双方确定的施工范围施工。

乙方施工危及地下管线安全的地点，应在施工范围图中明确标示。

（二）乙方开工前应提前通知甲方开工时间。

乙方在地下管线保护范围内施工时，必须由甲方人员在场监护。

甲方监护人员不在场，禁止施工。

（三）乙方负责向施工人员进行地下管线技术交底，教育施工人员自觉遵守国家保护地下管线的法律、法规，按照有关操作规程、标准施工。

乙方不得擅自移动甲方设施。

（四）因乙方原因造成地下管线损坏，乙方应赔偿甲方经济损失；构成犯罪的，乙方承担法律责任。

（五）乙方一旦造成地下管线损坏，应及时通知甲方抢修，同时通知有关主管部门，并保护好现场，便于甲方查找故障点，缩短抢修时间，减少经济损失。

乙方不能采用掩埋、藏匿、逃逸等方法给抢修制造困难。

（六）其他：
（本协议一式三份，甲乙双方各持一份，公用事业管理处一份）
甲方：（签章）乙方：（签章）
代表人：代表人：
年月日年月日
附件四：
地下管线设施保护方案
一、工程概况
二、场地环境及现状地下管线情况
包括施工部位或桩号，管线平面位置、管线走向、埋深，管径、管材、管线保护范围等。

三、地下管线保护方案
（一）基坑开挖前的准备工作
包括熟悉地下管线资料、进行地下管线技术交底（包括管线权属单位的技术交底、对施工人员的技术交底）、开挖必要的样洞、对现状地下管线设置安全警示标志，对参与本工程施工的全体工人进行三级质量安全教育等。

（二）各种地下管线采取的保护措施
包括涉及的地下管线及其权属单位，地下管线保护范围内的施工方式、人员要求，施工时通知建设单位、管线权属单位、监理单位人员到场监护等。

四、应急处理的一般程序和措施
附件五：
地下管线设施保护方案（安全保护措施）报审表
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附件六：
城区在建市政工程（燃气管线保护）巡查表
注：燃气经营单位每日巡查不少于两次，将巡查记录于每日下午下班前报公用事业管理处（）。

巡视人员：联系电话：填表人：.。