教师护送学生表
新庄小学路队护送责任表(2013年2月26日)
辛悦
史钰红
西至村口
赵台队
苏媛媛张志强
邝昱中
西至村口
瓦厂队
代亚明陈龙
剡紫熔剡琦琦
赵静周雅丽
东至村口
张孝武
新庄队
代云华李熊让
李欣陈红艳
仇拴仓曹丽霞
东至村口
尹家沟队
李冰涛张国琴
张孝武盛丽娟
东至桥头
河西乡新庄小学路队送责任表
2013年2月25日
路队名称
路队长姓名
护送教师
护送地点
学校负责人
备注
田尔哈队
逯欣李伟
范娅娅
西至村口
邵生明
1、路队长负责该路队上学、放学纪律。
2、护送教师负责该路队上学、放学途中安全。
3、如有不安全事故发生，由该路队护送教师负责并承担法律责任。
聂家沟队
唐定伟李欢欢
伍强曹瑞
西至桥头
星期天护送学生值日表2018.9.3(1)
2018至2019学年上期班主任护送学生离校值班表
【要求】
1、各班主任要在对应姓名下面空格内签本人全名，以便核对。
2、学生离校班级的班主任要在放学10分钟内到达指定位置找学生科负责人签到并护送学生离校。
3、学生科值班教师在签到结束后在没有签到的班主任姓名下的空格内打“×”，并及时交给学生科统计员进行登记。
不准代签和补签。
4、分配值班位置每学期按以下顺序依次调整：xx路口→学校门口→xx路口→xx路口→汽车站→金山路口。
5、此表从2018年9月7日下午放学开始执行。
Xxxxx学校学生科
二〇一八年九月三日。
路队护送教师安排表
大桥小学2017年春路队护送教师安排表
要求：
1、按学校要求做好自己包干路队的组织、安排、监督工作，确保学生交通行路安全。
2、护送教师要让学生安全过马路，并将学生护送距校门口100米外。
3、对学生实行路队管理，避免意外事故的发生，培养学生的集体主义思想，发扬团结友爱精神。
4、路队护送教师须选好路队长，并指导路队长进行相关的工作，同时随时了解本路队的信息，及时作出相应的处理措施。
5、路队护送教师必须坚持上岗，遇车辆较多、恶劣天气，须全方位跟踪监督，加倍注意学生安全。
大桥小学
2017年2月。
晨光中学七年级晚自习楼道安全护送教师值班表
中五楼东
欧阳言安郭法召
中五楼西
张保强彭宏庆
后四楼东
闫胜汤月梅李红侠
后四楼西
邵长安陈连峰汪艳
后五楼东
王彦彬金莉陈素云
后五楼西
房兴朋李化张文理
周四
中五楼东
邵长安房菊梅
中五楼西
代昌果王献平
后四楼东
刘金凯张文理庞训层
后君于薇薇王娟
后五楼西
孙方郭秋光
周五
中五楼东
房菊梅庞训层
2：第二节晚自习下课前值班老师要提前站在楼道口，引导疏通，确保每位学生安
离开教学楼，方可离校。
晨光中学晚自习楼道安全护送教师值班表
2013年9月1日执行
周一
中五楼东
徐四喜郭法召
中五楼西
王献平蒋艳
后四楼东
齐磊苏晓
后四楼西
王永争徐海涛
后五楼东
郭秋光陈素云
后五楼西
汪艳张瑞玲
周二
中五楼东
吴胜男李兴超
中五楼西
邵长安金莉
后四楼东
訾兴君刘金凯齐磊
后四楼西
范战夺庞训层闫胜
后五楼东
张文理于薇薇
后五楼西
郭秋光郑思华孙方
中五楼西
张保强王菲
后四楼东
刘金凯郭秋光李成彩
后四楼西
王永争范战夺齐磊
后五楼东
訾兴君金莉
后五楼西
郑思华陈素云李化
周六
中五楼东
代昌果时威
中五楼西
欧阳言安王菲
后四楼东
范战夺李成彩汤月梅
后四楼西
陈连峰彭宏庆
后五楼东
于薇薇李红侠
后五楼西
李兴超李化陈素云
说明：1：当日值班老师要认真负责，第三节自习下课前提醒学生下楼时注意安全，不准跑跳、推搡、拥挤、哄叫、争先恐后、注意礼让，以免发生意外。
学校教师包联学生情况记录表
学校教师包联学生情况记录
包联教师（签名）： 年 月
包联村（小区）
月 日
学 生
班 级
联系方式
联系情况
说明：1、每个教师对包联学生，做到全覆盖，不得遗漏；2、节假日、双休日及学生离校期间包联教师要定期通过家访、电话、短信、校讯通等形式提醒家长教育并监管好自己的孩子，防止触电、溺水、交通、食物中毒、烧伤等安全事故的发生；3、若发现安全隐患立即上报校领导；4、此表一式两份，每月底，上交学校一份存档，教师自存一份。
送教服务学生基本情况登记表
送教服务学生基本情况登记表一、基本情况1．学生姓名：性别：□男，□女监护人：出生日期：年月日，身高：厘米，体重：公斤。
2.营养状况：□过瘦□偏瘦□正常□偏胖□过胖3.残疾类型：□智力残疾□视力残疾□听力残疾□肢体残疾□言语残疾□精神残疾□多重残疾残疾等级：级5.个案与人相处情形：□正常□异常二、家长对儿童的期待家长第一期望：家长第二期望：家长第三期望：备注：1.本表由送教服务教师第一次送教时填写。
2.本表填写后应并入送教服务学生成长档案。
个案分析表一、基本信息1.学生姓名： 性别： 生日： 年 月 日 年级：身高： 体重： 胸围： 2.障碍类型： （注：智力障碍、视力障碍、听力障碍、肢体障碍、言语障碍、脑瘫、自闭症、情绪行为障碍、注意力 缺陷多动障碍、身体病弱、多重障碍） 3.伴随障碍：4.语言智商： 操作智商： 总智商：5.智商测试单位：6.社会适应能力： 社会适应能力测试单位：7.营养状况： （ ）正常 （ ）过痩 （ ）偏瘦 （ ）过胖 （ ）偏胖8.经常服用药物：（ ）否 （ ）是，药物名称： 注意事项：9.接受其他治疗：（ ）否 （ ）是，药物名称： 注意事项： 10.是否独生子女：（ ）是 （ ）否，排行： 兄 人，姐 人，弟 11.户籍住址: 现在住址：二、健康状况三、出生史1.出生前A、母亲曾否流产（）是（）否B、母亲是否跌倒（）是（）否C、母亲是否患病（）是（）否D、母亲曾否服用药物（）是（）否病名：药名：2.出生时A、胎位（）正常（）异常B、（）顺产（）早产天（）晚产天C、是否难产（）麻痹（）钳子（）吸引器（）破腹产（）其他D、体重：公斤，身长：厘米E、出生场所：3.出生后A、立即哭：（）是（）否，发紫分钟B、立即吸吮：（）是（）否C、畸形：（）无（）有，部位：D、婴儿常啼哭：（）否（）是E、曾否高烧：（）否（）是F、进食情形：（）正常（）异常G、其他：异常情况：四、发展史（）母乳（）人工（）混合断乳时间：（）个月会抬头（）个月会翻身（）个月会坐（）个月会爬（）个月会走（）个月会笑（）个月会叫妈妈（）个月会说话五、教育史1.是否上过幼儿园：（）否（）是，周岁入幼儿园，在园学习年2.是否转学：（）否（）是，从小学转入3.入学前接受特殊治疗：（）否（）是，治疗机构：4.入学前接受特殊教育：（）否（）是，学校/机构：5.饮食喜好：（）正常（）偏食，爱吃：七、家庭情况1.父母婚姻情况：（）正常（）同居（）分居，由照顾（）离婚，监护权：（）出走（）遗弃（）丧偶（）再婚（）其他2.经济状况3.家庭环境（1）文化设备：（）电脑，部（）电视机，部（）玩具（）儿童读物报纸杂志，份（）其他（2）住宅环境：（）住宅区（）商业区（）工业区（）乡村（）其他（3）家中常用语言种类注：涉及学生及家庭隐私，注意保密。
残疾儿童送教上门记录表
附件1
送教上门服务家长同意书
亲爱的家长：
您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，将安排教师为您的孩子作进一步的学习能力评估，并专门为孩子制定个别化教育计划。
通过定期送教上门服务的形式促进孩子能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。
请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！
同意书
学生姓名：
您是否愿意让您的孩子接受送教上门服务：
□愿意
□不愿意，因为：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。
家长签名：
年月日
附件2
陇南市送教上门学生能力评估表学生姓名：
备注：本表格供送教上门教师第一次上门走访使用。
榕江县古州三小教师护送学生值班表
榕江县古州三小教师护送学生值班表
值班教师要求：
1、值班教师上午7:30前到校，下午放学后，4:40分别在学校两
个路口护送学生（小东门路口、七街路口），保证学生全部离校后方可离校；
2、值班教师要准时到岗，不准出现迟到、随意脱岗、离岗等现
象；
3、值班教师要切实负责，如不认真履行值班人员职责，要进行批评教育，造成严重后果要追究相关人员的责任。
4、值班教师职责：①保护学生安全；②保证学生有序上下学；③却阻家长勿进入学校、勿在校门口拥堵；④及时处理并上报突发事件，包括上下学秩序，隐患排查，伤害事故救治、报告等工作；⑤具体分工：值周领导在校门口组织学生进入并对教师进行考勤，其余教师保护学生安全，维护门口秩序。
榕江县古州三小
2016年6月。