肺部感染性疾病第九版内科学呼吸

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内科学：第二篇第一章呼吸系统总论及肺部感染性疾病

→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示肺叶或肺段的实变阴影
↑
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大叶性肺炎大体病理标本
↓
↓
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右中叶肺炎正侧位片
右中叶肺炎 CT片肺窗
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）
即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡
起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质
水肿 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度
增高阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，期间可有小片肺不张影
→
间质性肺炎病理切片
间质性肺炎X片
间质性肺炎 CT片肺窗
（二）病因分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3、病毒性肺炎（冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流
（3）痰液检查: 标本的获取：环甲膜穿刺、防污染毛刷痰细胞学检查：肺癌的诊断
（4）胸腔积液检查和胸膜活检
（5）影像学检查
胸片
CT
（6）支气管镜检
（7）胸腔镜
（8）放射性核素扫描
（9）呼吸功能测定
（10）肺活体组织检查：
1. 在B超和CT引导下经皮肺活检
2.经纤支镜肺活检
3.开胸肺活检或电视辅助胸腔镜肺活检

(第九版内科学)呼吸系统总论

内科学课件
第二篇
呼Fra Baidu bibliotek系统疾病
讲课：钩藤
目录
总论
第一部分呼吸系统结构与功能特点第二部分呼吸系统疾病范畴第三部分呼吸系统疾病的诊断第四部分呼吸系统疾病的治疗第五部分呼吸系统疾病的防治形势与发展方略
01
呼吸系统结构与功能特点
01 呼吸系统的结构与功能特点
呼吸系统解剖生理
呼吸道 ➢ 以环状软骨为界，分为上呼吸道、下呼吸道 ➢ 进入胸腔后分为左右主支气管 ➢ 作用：气体通道，湿化、净化空气
肺的神经分布 ➢ 迷走神经兴奋时支气管平滑肌收缩、内经缩小、
腺体分泌增加、血管扩张 ➢ 交感神经兴奋时通过β肾上腺素受体使支气管平
滑肌松弛、管腔扩大、血管收缩
钩藤
01 呼吸系统的结构与功能特点
呼吸系统解剖生理
胸膜 ➢ 脏层胸膜、壁胸膜形成胸膜腔，内为负压，含少
量胸腔积液 ➢ 脏层胸膜由肺动脉供血，无痛觉神经分布
➢ 急性气促伴胸痛提示肺炎、气胸和胸腔积液。
➢ 肺血栓栓塞症表现为不明原因的呼吸困难。
➢ 左心衰竭表现为夜间阵发性呼吸困难。
➢ 慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥
散性肺纤维化疾病。
➢ 支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，
且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又
复出现。
01

内科学复习笔记呼吸系统疾病篇

呼吸系统疾病

肺炎

临床表现：

症状: 呼吸道症状咳嗽、咳痰、痰血、发热、胸痛、等等。

体征: 早期无体征、肺实变有肺实变体征、湿罗音、并发胸水有胸水体征

重症肺炎标准（美国）

主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。

次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250; ③多肺叶浸润；④意识障碍定向障碍；⑤氮质血症；⑥白细胞减少；⑦血小板减少；⑧低体温；⑨低血压。

符合1项主要标准或3项次要标准可诊断重症肺炎。

治疗

抗感染是最主要环节。经验性治疗:

1、CAP：青壮年无基础疾病的CAP:青霉素﹑第一代头孢菌素和喹诺酮类。大环内酯类不单独使用

2、老年人或有基础疾病或需要住院的CAP:第二、三代头孢菌素﹑β-内酰胺类/ β -内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类,+大环内酯类

3、HAP: 第二、三代头孢菌素﹑β -内酰胺类/ β -内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类,或碳青霉烯类

4、重症肺炎:广谱抗生素,足量,联合。CAP ：β -内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类；HAP:氟喹诺酮类或氨基糖苷类+抗假单胞菌β-内酰胺类（氨曲南），广谱青霉素/ β -内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类,必要时+万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

肺炎临床稳定标准

1、T ≤37.8 OC

2、心率≤ 100次∕分

3、呼吸频率≤ 24次∕分

4、血压：收缩压≥90mmHg

5、呼吸室内空气动脉血氧饱和度≥90%；或PaO2 ≥ 60mmHg

6、能够口服进食

7、精神状态正常

治疗评估

48-72 小时进行评估；有效表现，体温下降、症状改善、白细胞下降，而X线胸片病灶吸收较迟。；72小时无效原因（1）未能覆盖致病菌或耐药菌（2）特殊病原体（3）并发症（4）误诊（5）药物热

内科学复习资料：第4章肺部感染性疾病

第4 章肺部感染性疾病（肺炎与肺脓肿）

一、A 型题：在每小题给出的A 、B 、C 、D 四个选项中，只有一项是最符合题目要求的。

71. 医院获得性肺炎中，病原体进人肺组织引发肺炎最主要的途径是

A. 污染空气吸人

B. 胃食管反流物误吸

C. 血源性播散

D. 口咽部分泌物吸人

72. 既往身体健康的成年人，社区获得性肺炎的常见病原体不包括

A. 铜绿假单胞菌

B. 肺炎支原体

C. 肺炎衣原体

D. 流感嗜血杆菌

73 . 有感染高危因素的院内肺炎病原体排在首位的是

A. 金黄色葡萄球菌

B. 肺炎链球菌

C. 铜绿假单胞菌

D. 肺炎克雷伯杆菌

74. 肺炎链球菌的致病力主要是由于

A. 细菌内毒素的作用

B. 细菌外毒素的作用

C. 细菌荚膜对组织的侵袭作用

D. 细菌抗原性强

75 . 男性，25 岁，高热、咳嗽3 天，咯铁锈色痰。体温39 . 4CC 。胸片示右上肺片状阴影。血白细胞20 X109 /L, 中性粒细胞0.91 。给予青霉素治疗后体温降至正常，两天后体温再次升高。体温再次升高的原因可能为

A. 细菌耐药

B. 药物热

C. 未及时加用退热剂

D. 产生了并发症

76. 男，21 岁。受凉后寒战、发热、咳嗽、咳脓痰3 天人院。胸部X 线片示右肺下叶实变影。血常规示：WBC12 x 109 /L,N 0. 92 。该患者最可能感染的病原体是

A. 肺炎克雷伯杆菌

B. 肺炎支原体

C. 金黄色葡萄球菌

D. 肺炎链球菌

77. 男，70 岁。高热、咳嗽、咳脓血痰1 周，糖尿病病史10 年。查体：T39. 5CC, 精神差，双肺底可闻及湿性啰音。胸部X 线片见双下肺斑片状影，多发小气囊腔。血WBC18. 2 x 109 /L, NO. 92 。该患者最可能感染的病原体是

内科学肺感染性疾病

诊断
确定诊断（1）突然寒战、高热、胸疼、咳嗽和咳痰。（2）局部叩诊浊音，语颤增强、湿罗音。（3）血象白细胞增多，核左移（4）X线检查：相应叶段肺浸润性变化
鉴别
首先，与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别：其次，肺炎与其他类似肺炎的疾病区别： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润
（3）咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出少量白色粘液痰或带血丝痰， 1～2日后可咳出粘稠血性或铁锈色痰。部分只有一般脓性痰或少量血丝痰，少数可较大量咯血。消散期痰增多，变得稀薄易咳出。（4）呼吸困难、紫绀：病变广泛，肺泡实变造成通气不足，胸痛而引起呼吸困难，呼吸快而浅，鼻翼扇动，病情严重时影响气体交换，动脉血氧饱和度下降出现皮肤、口唇、指（趾）发绀。
流行病学
发病率 20世纪90年代欧美国家社区获得肺炎12/1000人口，医院获得肺炎5~10/1000病人。病死率门诊〈1%~5%，住院12% ,ICU40% 。发病率、死亡率高原因；老龄化、吸烟、基础疾病及免疫低下、病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素致细菌耐药增加、部分人群贫困加剧等。 WHO统计全球6种主要病死原因中，心血管疾病、急性呼吸道感染第二位。我国居第五位。
病因、发病机制和病理
呼吸道防御机制保持隆凸以下呼吸道无菌。病原体：量多、毒力强宿主因素：免疫防御功能及人体免疫力下降病菌经空气吸入、血流播散、邻近感染蔓延、上呼吸道定植菌误吸致社区获得性肺炎。医院获得性肺炎还可消化道定植菌误吸和人工气道吸入环境中病菌导致。病原体直接抵达下呼吸道，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。治愈后多不留瘢痕，肺结构与功能可恢复。金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌可坏死成空洞。

内科学呼吸系统考试要点重点

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(COPD)

COPD

是一种以气流受限为特征的疾病状态。气流受限不完全可逆，呈缓慢,进行性加重，尽管一些可以被

支气管扩张剂治疗所逆转.但大多数肺功能损害是

固定的.。COPD是几种肺部疾病的总称.慢性哮喘也可以属于该类.一些患有COPD的病人可以仅仅有慢支炎或肺气肿,大多数患有两种病的情况逐渐加重.导致进入肺和从肺排出的气流减少.

慢支炎chronic bronchitis:

是以支气管粘液的过量分泌为特征，咳嗽多于3个月,连续2年或以上,排除其它可能心肺疾病

肺气肿emphysema

指异常的持续性的终末细支气管远端扩张,伴有管

壁的破环且没有明显纤维化.

COPD

症状包括慢性咳嗽和咳痰到严重的呼吸困难等一系列.

体征----望：桶状胸

触：触觉语颤减弱

叩：过清音，心界缩小，肝浊音界下降

听：心音遥远，呼吸音减

并发症

Pulmonary hypertension----肺动脉高压

Cor pulmonale---------------?

Chronic respiratory failure---慢性呼吸衰竭Pneumothorax--------------气胸

Hemoptysis----------------咯血

胸片

1.With chronic bronchitis----显示非特异性支气管旁,血管旁纹理（may show only nonspecific peribronchial and perivascular markings）

第九版内科学课件呼吸系统肺血栓栓塞症

肺栓塞危险分层和治疗策略
þ 急性高危 Ø 当机立断、准备溶栓、权衡风险
þ 急性中危 Ø 抗凝在先、动态观察、密切监测
þ 急性低危 Ø 规范抗凝、早期出院、规律随访
内科学（第9版）
急性PTE的治疗
þ 一般处理 Ø 监测，镇静，通便，对症，抗感染 Ø 绝对卧床
þ 呼吸循环支持治疗 Ø 吸氧 Ø 呼吸支持：无创通气；勿做气管切开 Ø 血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 Ø 液体负荷疗法
均为VTE(DVT和PTE)的危险因素，包括遗传性和获得性两类 Ø PTE栓子的来源广泛，其中大部分来源于下肢深静脉 Ø PTE症状缺乏特异性，临床上有时出现所谓“三联征”即同时出现呼吸困难、胸痛及
咯血，但仅见于约20％的病人
内科学（第9版）
Ø 诊断PTE的关键是提高意识，其诊断策略包括疑诊、确诊、求因和危险分层。 Ø 根据血流动力学的改变，将急性肺血栓栓塞症分为高危（大面积）、中危（次大面
谢谢观看
第二节
流行病学
• 内科学（第9版）
流行病学特点
高发病率高病死率 “多发而少见”
—— 根源：高漏诊率 + 高误诊率
第三节
危险因素
• 内科学（第9版）
抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤 ……

内科学资料整理：呼吸系统疾病

社区获得性肺炎CAP的诊断依据

临床诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛②发热③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音④WBC ＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊断。医院获得性肺炎HAP的诊断依据

临床诊断依据：X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎①发热超过38℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。

重症肺炎的诊断标准

主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。

次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC＜4.0×109/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低体温（T＜36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。

符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。

肺炎球菌肺炎与干酪性肺炎的鉴别要点

干酪性肺炎常呈低热乏力，痰中易找到结核菌，X 线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散，抗生素治疗无效。肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3~5天后，体温迅速下降，随症状改善，肺内炎症亦较快吸收。

肺脓肿手术治疗适应证

适应证为：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者。②大咯血经内科治疗无效或危及生命。③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。对病情重不能耐受手术者，可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般情况和肺功能。

《内科学》呼吸系统疾病期末复习题及答案

《内科学》呼吸系统疾病期末复习题及答案第一章总论

1．肺循环的特点是：

A．低压、低阻、低容

B.低压、低阻、高容

C．高压、高阻、低容

D．低压，高阻、低容E．高压、低阻、低容

2．体位改变时咳痰加剧，多见于：

A．肺脓肿、支气管扩张

B.上呼吸道感染

C．肺癌

D．哮喘

E．慢性支气管炎

3．咳铁锈色痰多见于：

A．克雷白杆菌肺炎 B.大叶性肺炎C．肺吸虫病 D．军团菌肺炎E．慢性支气管炎4．支气管哮喘发作时常出现：

A．进行性呼吸困难 B.吸气性呼吸困难

C．混合性呼吸困难 D．夜间阵发性呼吸困难

E．呼气性呼吸困难

5．阻塞性通气障碍见于：

A．肺间质纤维化 B.胸廓畸形C．胸腔积液 D．肺切除术E．阻塞性肺气肿

6．血中Hb含量低于多少时，即使重度缺氧．亦难发现发绀'

A．<50g／L B.<60g／LC．<70g／L D．<80g／LE．<90g／L

7．剧烈咳嗽后突然发生胸痛的原因最可能是：

A．肺结核 B．肺脓肿 C．肺癌D．自发性气胸 E．食管-贲门撕裂综合征

8．呼吸道的防御功能中不包括：

A．黏液纤毛运输系统 B.肺泡巨噬细胞

C．分泌型lgA D．咳嗽反射

E．肺泡表面活性物质

9．哪项不是咯血与呕血的鉴别要点?

A．出血量 B.血液pH值C．血的颜色 D．是否伴有食物残渣E．粪便的颜色

10．关于呼吸系统结构和功能特点的描述不正确的是：

A．肺为低压、低阻、高容的器官

B．左总支气管与正中线角度大，异物不易吸入

C．K细胞有神经内分泌功能 D．肺有双重血管供应

E．传导性气道不参与气体交换，为生理无效腔

《内科学》人卫第9版教材--第六章肺部感染性疾病

第六章肺部感染性疾病

第一节肺炎概述

肺炎(pneumonia)指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来,尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎的病死率并未进一步降低,甚至有所上升。

【流行病学】

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia ,HAP)年发病率分别为(5 ~ 11)/1000人口和(5 -10)/1000住院病人。CAP病人门诊治疗者病死率＜1% ~ 5%,住院治疗者平均为12%,入住重症监护病房者约为40%。由HAP引起的相关病死率为15.5% ~38.2%。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经系统疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。此外，亦与病原体变迁、新病原体出现、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加,尤其是多耐药(mul- tidrug-resistant, MDR )病原体增加等有关。

【病因、发病机制和病理】

正常的呼吸道免疫防御机制(支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等)使下呼吸道免除于细菌等致病菌感染。是否发生肺炎取决于两个因素:病原体和宿主因素。如果病原体数量多、毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎:①空气吸入;②血行播散;③邻近感染部位蔓延;④上呼吸道定植菌的误吸。医院获得性肺炎则更多是通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和(或)通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。

内科学丨呼吸系统疾病（肺部感染性疾病）肺结核

肺结核

【结核分枝杆菌】

生长缓慢结核分枝杆菌的增代时间为l4～20小时，培养时间一般为2～8周。

【结核病在人群中的传播】

结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。

【结核病的发生与发展】

一、原发感染

二、结核病免疫和迟发性变态反应结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。T淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，CD4+T细胞在结核病免疫过程中有重要作用。

1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，l0～14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现。

【临床表现】各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处。

（一）呼吸系统症状

1．咳嗽咳痰是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。

2．咯血约l／3～1／2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。

3．胸痛

4．呼吸困难

（二）全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热，部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。

内科学(呼吸系病)

内科学（呼吸系病）

专业代码（100201）

主要研究方向

1.气道阻塞性疾病的基础与临床研究4. 呼吸衰竭的基础与临床研究

2. 肺癌的基础与临床研究

3.肺部感染的基础与临床研究

课程设置和课程教学

课程设置和课程教学（续）