麻醉机械通气的适应症、禁忌症和并发症

机械通气的适应症、禁忌症和并发症（一）适应症1临床上呼吸衰竭的表现如呼吸困难、欲停、咳嗽无力、发绀或意识障碍、循环功能障碍等2 机械通气治疗的呼吸生理标准1）呼吸频率R>35/分2）肺活量VC<10-15ml/kg体重3）肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2>50mmHg(6.65Kpa,Fi O2=0.21)4）最大吸气压力PNP<25cmH2O（2.45KPa）5）动脉血二氧化碳分压PaCO2>50mmHg(6.65Kpa)COPD病人除外6）生理无效腔/潮气量60%3 不同基础疾病情况下机械通气治疗适应症的选择1）COPD患者慢性呼吸衰竭急性恶化合理氧疗后，PH值7.2PaO2仍<45mmHg,PaCO2>75mmHg;潮气量<200ml，呼吸频率35次/分；有早期肺脑改变2）支气管哮喘持续状态常规治疗后，出现下述情况之一：呼吸抑制，神志不清；呼吸肌疲劳现象出现；PaO2逐渐下降低于50 mmHg,PaCO2逐渐升高大于50 mmHg；一般状态逐渐恶化3）ARDS 经数小时高浓度（60%）氧疗后PaO2仍低于60 mmHg 或PaO2在60 mmHg以上，但合并呼吸性酸中毒存在4）头部创伤、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭5）因镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。

吸氧后改善不理想，或呼吸频率30-40次/分咳嗽反射减弱、咳痰无力时。

6）心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭吸氧浓度已达60%以上，PaO2仍低于60 mmHg可谨慎进行机械通气（宜采用压力支持等模式）。

7）用于预防目的的机械通气治疗：开胸手术、败血症、休克或严重外伤（二）机械通气的禁忌症1 肺大泡2 未经引流的高压气胸3 大咯血、出血性休克4 活动性肺结核5 急性心肌梗死并心源性休克（三）机械通气的并发症1 气压损伤2 通气不足3 通气过度4 循环障碍5 氧中毒6 医院内感染7 呼吸机故障所致并发症呼吸机的分类、性能及选择（一）概念肺通气装置统称为呼吸机，有人认为它并非参与呼吸全过程，应将其称为通气机；有人认为随着通气技术的发展，换气功能也能得到改善，故称之为呼吸机也属合理（二）发展历史1929年，第一台负压呼吸机产生；1990年，多种通气模式扩大了呼吸机的应用范围（三）呼吸机的分类动力分气动、电动、电—气动切换方式分压力、容量、时间、流速、联合通气频率分常频、高频（四）呼吸机的功能主要功能：1 调节通气压力或容积2 调节呼吸频率或周期3 调节吸：呼比4调节辅助通气的敏感度（同步否）次要功能：1调节吸入氧气浓度2对吸入气体进行加湿、加温特殊功能：1 呼气末正压PEEP 用于ARDS2持续气道正压CPAP 用于SARS3压力支持通气PSV 华东地区常用4深吸气SIGH（叹气）5 同步间隙指令通气SIMV 最常用6指令分钟通气MMV附属功能：1 监测功能：呼吸频率、潮气量、气道压力、血氧饱和度、气道阻力、顺应性、肺活量2报警功能：声光结合、电源、气源、呼吸频率、潮气量、气道压力、温度、吸呼比3 记录功能：通气参数、波形、趋势图及图表不同的机械通气时间对通气机性能的要求适用疾病机械通气时间对机械性的要求心肺复苏数分—数小时简易、麻醉、定压手术后数小时至数天定压、定容、同步FiO2可调神经肌肉病数周至数年定压、定容、湿化FiO2可调COPD急发数月至数周定压、定容、SIMV温化PEEP、FiO2可调ARDS 数月至数周多功能通气机（具上述功能）通气模式机械控制通气（CMV）最基本的通气方式机械辅助通气（AMV）辅助/控制通气（A/C）最常用的通气模式间歇指令通气(IMV和SIMV) 脱机时用压力支持通气（PSV£©脱机是用持续气道压力通气（CPAP-SPONT£©ARDS、SARS用呼气末正压（PEEP£©ARDS用双相气道正压通气（BIPAP）SARS用深吸气（叹气SIGH）机械控制通气（CMV）最基本的通气方式，潮气量和频率完全由呼吸机产生，与病人的呼吸周期完全无关。

应用于病人没有自主呼吸时机械辅助通气（AMV）当病人存在微弱呼吸时，吸气时气道压力降至零或负压，触发呼吸作功，而引发呼吸机同步送气进行辅助呼吸。

呼气时，呼吸机停止工作，肺内气体靠胸肺的弹性回缩排出体外。

辅助/控制通气（A/C）此模式是将AMV和CMV的特点结合应用，当患者存在自主呼吸并能触发呼吸机送气时为AMV，通气频率由病人自主呼吸决定，当病人无自主呼吸或吸气负压达不到预设触发敏感度时，机械自动转为CMV并按照预设的呼吸频率和潮气量送气。

是目前最常用的通气模式。

压力支持通气（PSV）患者吸气时呼吸机提供预定的正压以帮助患者克服气道阻力和扩张肺脏，减少吸气肌用力，并增加潮气量。

吸气末气道正压消失，允许患者无妨碍地呼气。

间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）IMV是自发呼吸与控制呼吸的结合。

在自主呼吸基础上，给病人有规律的间歇的指令通气，将气体强制送入肺内，提供病人所需要的部分通气量。

其潮气量和通气频率通过呼吸机预设产生，从0-100%的任何通气支持水平均可由指令送气来传送。

增加IMV的频率和潮气量即增加了通气支持的比例，直至达到完全控制通气。

如自主呼吸较强，可渐降低通气支持水平面，病人容易过渡至完全的自主呼吸，最后撤离呼吸机。

此模式常用来撤离呼吸机。

呼气末正压（PEEP）呼气末正压可以增加呼气末跨肺压，肺泡增大，使萎陷的肺泡再膨胀，同时顺应性增加，因此改善了通气和氧合，使V/Q变为适当，提高氧分压，可降低氧浓度，有效地预防由于氧中毒带来的肺损害。

一般来说，当机械通气模式和参数选择恰当，氧浓度达50%或以上，氧分压仍小于60mmHg时，可适当加有PEEP。

至5-15cmH2O持续气道正压（CPAP）病人自主呼吸的状态下，在吸气相和呼气相均向气道内输送正压气流，呼气气流大于吸气气流，气流量和正压值可根据病人的具体情况调节，其生理作用与PEEP相似，但CPAP增加功能残气量比PEEP 多。

深吸气（叹气SIGH）每50-100次呼吸，机器自动加强一次深吸气，潮气量为设定潮气量的1.5-2倍，其生理功能为定期使肺泡过度扩张，防止发生肺不张和肺泡萎陷双水平气道正压通气（BIPAP）是近十年来才发展起来的无创性通气方式，即CPAP加PSV。

当患者吸气时，由BIPAP呼吸机提供一个较高的吸气压帮助患者克服气道阻塞，以增加通气量并减少患者呼吸作功。

呼气时机器自动将压力调低，以便患者能较容易地呼出气体，同是又提供适当的呼气末正压。

优点是经面罩进行通气支持，不需建立人工气道。

动脉血气分析是进行机械通气调节的主要依据。

因此，机械通气期间应定期测定动脉血气分析PaO2 是反映动脉血氧合状态的指标。

有效的机械通气三十分钟后，PaO2应上升到60 mmHg以上，否则应视为无效机械通气。

如PaO2不能达到理想水平，应用以下方法:A 适当提高吸氧浓度B 加用PEEPC 延长吸气时间PaCO2PaCO2是反映通气效果的指标。

理想的通气状态下，患者的PaCO2应维持在40-50mmHg，通气一段时间后，患者PaCO2仍明显高于正常，说明通气量不够，应适当提高潮气量、通气频率、延长呼气时间和每分钟通气量进行纠正。

如通气后，患者PaCO2过低，说明通气过度，对慢性呼吸衰竭患者易导致代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒，应减少潮气量、通气频率和每分钟通气量进行调节。

三血流动力学监测1 床旁监测体温、脉搏、血压、尿量2 动脉压监测3 中心静脉压监测不常用4 肺动脉导管的应用湿化温化蒸汽发生器清洗加水湿化32-35度雾化器每日需水350-500ml，间断注入每次20-60 ml，吸痰时滴入每次3-5 ml，或4-6 ml持续滴入湿化剂最好用蒸馏水或冷开水，现不主张用生理盐水常见问题的处理人机对抗1 早期容易出现2 中期氧合和通气改善不佳，特别是严重的肺湿变、且顺应性降低引起的重度通气血流比例失调，低氧血症和呼吸性酸中毒时，往往出现明显呼吸不同步。

3 同步性能差、人工气道阻塞、漏气处理：仔细检查气管插管的位置，有无分泌物滞留，后气囊是否漏气，针对原因处理。

可使用镇静剂，如静注安定等。

报警问题危及生命的报警气源压力过度，呼气阀、记时器失灵、断电等应立即处理间断报警电力不足低压报警与病人脱节，漏气高压报警痰液阻塞撤机指针：一般情况好转，呼吸功能明显改善，血气分析稳定，无酸碱失衡与电解质紊乱，病人配合撤机的技术方式试验性自主呼吸方式SIMV，IMVPSVSIMV与PSV方式并用经机械通气后，各项生命体征平稳，肺功能指标达到下列情况，可考虑撤机肺活量≥10～15 ml/kg，FEV1.0≥10ml/kg最大吸气负压＜－25 cmH2O静息每分通气量＜10升肺泡动脉氧分压差＜350 mmHg（吸入纯氧时）动脉血氧饱和度≥90%，PaO2≥50 mmHg（呼吸空气时），PaO2≥60 mmHg（吸入氧浓度为40%）以上几项指标在实际操作中比较困难，但按经验来看，参考下列指标脱机更易操作最大吸气负压＜－25cmH2O吸氧浓度为21%时，SaO2＞90%当呼吸机指令通气减少到5次/分时，血气指标仍较满意PSV水平下降到5cmH2O，病人的氧合状况仍较好最后强调在呼吸机正常使用中，如呼吸机发生故障，立即断开呼吸机与患者之间的联接，同时采用其它的方式，所以简易呼吸器仍然重要！！参)（五）呼吸机的临床选择根据病情选择1 复苏过程和复苏后、手术后、以及短途转运病人时，可选简易定压型气动呼吸机2神经肌肉病变者，肺顺应性好但通气时间长，宜选用具加热湿化功能、可调氧浓度的定压呼吸机3 轻中度性呼吸衰竭发支气管哮喘和轻症COPD病人，可选简易面罩呼吸机如BIPAP4 ARDS病人的通气时间常为数日至数周，需及时纠正严重肺水肿及低氧血症，需选带PEEP功能的定容型呼吸机5 COPD病人保证通气量至关重要，且需时较长，应选多功能定容性呼吸机机械通气步骤1 适应症及禁忌症2 呼吸机与病人的联接方式1）接口与鼻夹神清、短时间者用2）鼻面罩用于神清合作使用方便，无创。

广泛用于COPD、ARDS、哮喘等3）喉罩4）气管插管术经口及经鼻气管内径男8-9号，女7。

5-8。

55）气管切开术3采用通气模式辅助/控制模式（A/C）最常用，压力模式少用4 确定MV（每分钟通气量）5确定F、VT、吸气时间6 FIO27 PEEP8 报警一般高限+15% 低限—15% 设定10-20cmH2O 则高限23 cmH2O低限8.5 cmH2O9 安全阀检查10 调节湿化:湿化器11 调节同步触发灵敏度通气参数1 每分钟通气量、潮气量、呼吸频率潮气量10-15ml/kg和12-20 /分不低于6次2 吸呼比一般1：2 小儿<1：2 COPD<1：2 限制通气>1：23 吸气流速4 吸氧浓度原则上90%反之增高氧浓度，纯氧。