主动脉夹层-病例分享
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主动脉夹层动脉瘤病例分析-PPT精品文档
第二次术后
问题
• 什么原因造成在术后这么短的时间内再次 出现小的破裂？ • 此时的治疗选择：再次腔内修复？保守观 察？
• 考虑患者极有可能合并免疫性疾病，ESR及 CRP均增高，给以强的松及雷公藤治疗，同时 请内科会诊，会诊意见考虑可能有类风湿性关 节炎，但此类疾病累及大动脉者罕见。
• 请外院免疫科会诊，行髋关节CT 检查，考 虑为强直性脊柱炎。
CTA
问
题
• 该患者主动脉夹层动脉瘤诊断明确，病因 是高血压动脉硬化还是其他？ • 是否具备手术指征？治疗时机的选择？ • 如手术，采取何种方式？腔内修复还是开 放手术？
处 理
• 完善其他免疫学方面检查，未发现明显异 常。 • 于2019-5-16在全麻下行主动脉腔内修复术。 术中先行动脉造影，测量数值： • 左锁骨下动脉以远主动脉直径：26 mm • 夹层动脉瘤远端主动脉直径：25 mm
第二次术中
第二次术中
术后情况
• 手术顺利，术后给以各种支持及对症治疗。术 后第1、2天一般情况良好。自术后第3天起， 患者出现左季肋部疼痛,持续不能缓解。 • 此时如何处理？是否需做进一步检查？
• 复查ESR 60，超敏CRP 37.8mg/L(0-8)。 • 复查CTA，支架远端有少量造影剂外溢。
主动脉夹层动脉瘤病例分析
北京安贞医院血管外科 陈 忠
• 患者冉××，男，56岁，因“体检发现主 动脉夹层动脉瘤1月”入院。 • 现病史：患者于1个月前无明显原因出现高 热，伴有血压增高，偶有胸前区游走性疼 痛，入当地医院治疗，行冠状动脉造影未 发现心脏明显病变，对症治疗后发热消失， 血压控制稳定后出院。半月后高热、血压 增高再次出现，行CTA检查发现主动脉夹 层动脉瘤。
三甲医院《主动脉夹层的护理》病例讨论
病理生理机制
2023/9/30
7
主动脉夹层的病理基础是主动脉中膜结构异常和异常的血流动力学，二者缺一不可，共同作用导致了主动脉夹层。主动脉出现囊性中层坏死，这是一个发病缓慢而又隐蔽的病变过程，病因十分复杂，常见的因素有马凡氏综合征、动脉硬化、动脉炎征、结缔组织遗传性疾病、严重外伤等等，老年人动脉内膜退行性变化也会导致主动脉结构异常。另一方面，血流动力学异常是主动脉夹层的另一个发病原因，主要是为高血压患者和妊娠妇女都是主动脉夹层的多发人群，尤其是高血压，是主动脉夹层的高危因素。
2019.6.1523：02
78
19
158/69
98
患者诉胸闷气喘，遵医嘱予以5%GS100ml+二羟丙茶碱0.25g静滴st。
2019.6.1617:17
70
18
142/68
98
患者胸闷气喘，遵医嘱给予吗啡0.5ml(V)st,托拉塞米10mg(V)st，密切观察病情变化
疾病相关知识
主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。高峰年龄是50～70岁，男 女比例约2～3 : 1。65%～70%在急性期死于心脏压塞、心律失常等，故早期诊断和治疗非常必要。
3：作为一名心内科护士该如何护理该患者？（柳海燕）
6)夹层累及相关系统的观察和护理 AD在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统，如心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等受损的表现。因此应严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血；有无头痛、头晕、晕厥；有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、及时处理。
2023/9/30
7
主动脉夹层的病理基础是主动脉中膜结构异常和异常的血流动力学，二者缺一不可，共同作用导致了主动脉夹层。主动脉出现囊性中层坏死，这是一个发病缓慢而又隐蔽的病变过程，病因十分复杂，常见的因素有马凡氏综合征、动脉硬化、动脉炎征、结缔组织遗传性疾病、严重外伤等等，老年人动脉内膜退行性变化也会导致主动脉结构异常。另一方面，血流动力学异常是主动脉夹层的另一个发病原因，主要是为高血压患者和妊娠妇女都是主动脉夹层的多发人群，尤其是高血压，是主动脉夹层的高危因素。
2019.6.1523：02
78
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158/69
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患者诉胸闷气喘，遵医嘱予以5%GS100ml+二羟丙茶碱0.25g静滴st。
2019.6.1617:17
70
18
142/68
98
患者胸闷气喘，遵医嘱给予吗啡0.5ml(V)st,托拉塞米10mg(V)st，密切观察病情变化
疾病相关知识
主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。高峰年龄是50～70岁，男 女比例约2～3 : 1。65%～70%在急性期死于心脏压塞、心律失常等，故早期诊断和治疗非常必要。
3：作为一名心内科护士该如何护理该患者？（柳海燕）
6)夹层累及相关系统的观察和护理 AD在发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉各大分支，可引起相应器官系统，如心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等受损的表现。因此应严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血；有无头痛、头晕、晕厥；有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、及时处理。
病例讨论之主动脉夹层ppt演示课件
. 24
上腹痛的鉴别诊断
消化系统 心脏 胸膜及肺
.
25
Biblioteka Baidu
心源性腹痛
由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹
痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊
或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性
胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性 胰腺炎等。 因此，老年人出现腹痛时，特别是 有心脏病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需 及时进行心电图检查，以免误诊。
.
13
诊断：
胰腺炎? or 其他？ 主动脉夹层
. 14
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
. 15
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
. 16
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
. 17
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
. 18
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
. 19
生化：钾 3.51 mmol/L ALT150 IU/L、AST156 IU/L 淀粉酶783
U/L ，脂肪酶 1258.0 U/L 肌钙蛋白 -T 11.5 ng/L ，肌
酸激酶同功酶MB质量 4.12 ng/ml
患者心率一度降低至 30+ 次 / 分，急诊以“病窦综合症？急 性胰腺炎”收入心脏科。
1117.0 U/L，肌红蛋白169.20 ng/ml，肌钙蛋白-T23.9 ng/L。
上腹痛的鉴别诊断
消化系统 心脏 胸膜及肺
.
25
Biblioteka Baidu
心源性腹痛
由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹
痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊
或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性
胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性 胰腺炎等。 因此，老年人出现腹痛时，特别是 有心脏病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需 及时进行心电图检查，以免误诊。
.
13
诊断：
胰腺炎? or 其他？ 主动脉夹层
. 14
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
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2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
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2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
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2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
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2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
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生化：钾 3.51 mmol/L ALT150 IU/L、AST156 IU/L 淀粉酶783
U/L ，脂肪酶 1258.0 U/L 肌钙蛋白 -T 11.5 ng/L ，肌
酸激酶同功酶MB质量 4.12 ng/ml
患者心率一度降低至 30+ 次 / 分，急诊以“病窦综合症？急 性胰腺炎”收入心脏科。
1117.0 U/L，肌红蛋白169.20 ng/ml，肌钙蛋白-T23.9 ng/L。
主动脉夹层的病例讨论
一例主动脉夹层的 病例讨论
外二科 2018年3月26日
主动脉的解剖结构
升主动脉：宽约3cm，长约5cm， 其最近段为主动脉根部，有3个 Valsalva窦构成。 主动脉弓：在上纵膈中与上主动 脉相连，发出左颈总动脉，左锁 骨下动脉和头臂干。 降主动脉：直径约2.5cm，长约20 cm。 腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主 动脉，正常宽2.0沉默，长约15cm， 此后即分为两支髂总动脉。
• 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
颈部，咽喉部，下巴或头部的疼痛提示升主动脉受累而背 部，胸部或下肢的疼痛往往提示降主动脉受累。 疼痛可由起始部位移向其它部位，往往根据夹层剥离的路 径行走 。 疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗，恐惧，恶心，呕吐， 同时可伴有晕厥。
主动脉夹层的临床表现
2、休克及血压异常
分类的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远 远高于14天以上的夹层。
主动脉夹层的临床表现
1、疼痛
首发症状为突发性剧烈“撕裂 样”或“刀割样”胸痛、腹部 剧痛，与AMI时胸痛呈进行性 加重不同，疼痛有迁移的特征， 提示夹层进展的途径。
疼痛的位置反映了主动脉的受累 部位
• 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ
脑或脊髓急性供血不足
Ø头晕、神智模糊、定向力障碍 Ø失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对 侧偏瘫、腿反射减弱或消失 Ø病理反射（+）、同侧失明、 眼底检查呈现视网膜苍白等
外二科 2018年3月26日
主动脉的解剖结构
升主动脉：宽约3cm，长约5cm， 其最近段为主动脉根部，有3个 Valsalva窦构成。 主动脉弓：在上纵膈中与上主动 脉相连，发出左颈总动脉，左锁 骨下动脉和头臂干。 降主动脉：直径约2.5cm，长约20 cm。 腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主 动脉，正常宽2.0沉默，长约15cm， 此后即分为两支髂总动脉。
• 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
颈部，咽喉部，下巴或头部的疼痛提示升主动脉受累而背 部，胸部或下肢的疼痛往往提示降主动脉受累。 疼痛可由起始部位移向其它部位，往往根据夹层剥离的路 径行走 。 疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗，恐惧，恶心，呕吐， 同时可伴有晕厥。
主动脉夹层的临床表现
2、休克及血压异常
分类的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率远 远高于14天以上的夹层。
主动脉夹层的临床表现
1、疼痛
首发症状为突发性剧烈“撕裂 样”或“刀割样”胸痛、腹部 剧痛，与AMI时胸痛呈进行性 加重不同，疼痛有迁移的特征， 提示夹层进展的途径。
疼痛的位置反映了主动脉的受累 部位
• 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ
脑或脊髓急性供血不足
Ø头晕、神智模糊、定向力障碍 Ø失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对 侧偏瘫、腿反射减弱或消失 Ø病理反射（+）、同侧失明、 眼底检查呈现视网膜苍白等
病例讨论(主动脉夹层)
诊断要点
• 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂 不能缓解
• 疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 • 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭
不全的体征 ,可伴有心力衰竭 • 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性
心包填塞等 • 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 • 本病确诊有赖于影像学诊断技术
原发性脉动脉高压
肺动脉栓塞
气胸
胸膜炎
胸廓出口综合症
（锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓 上口受压迫而产生的一系列症状）
膈疝
肺炎
肺癌
纵膈及纵膈内脏病变
• 纵膈炎 • 纵膈气肿 • 食管炎 • 胃-食管反流 • 食管憩室 • 食管痉挛 • 贲门失弛缓
食管破裂
气管炎
胸主动脉瘤
主动脉夹层
鉴别诊断
• 急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤
注 意：
可能的不相符： 1. 症状与体征 2. 胸痛与心电图 3. 休克与血压
治疗
• 治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左 室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治 疗 目 标 是 使 收 缩 压 控 制 在 100 ～ 120mmHg，心率60～75次/min
• 治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段
致胸痛主要疾病
胸廓各部病变 胸腔及胸腔脏器病变 纵隔 及纵膈内脏病变
主动脉夹层病例报告
一例关于背部疼痛的 病例报告
病例特点
• 1.患者中年男性，48岁，急性起病。既往有高血压病史多年，未服药治疗，具体血压控制不 祥。
• 2.突发背部疼痛5小时。 • 3.患者5小时前无明显诱因突然出现背部疼痛，呈刀割样疼痛，疼痛难以忍受，无咯血，无畏
寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气促，无肛门停止排气排便，患者在当地行推拿后症状未缓解， 遂来我院就诊。 • 4.入院查体：T36.7℃，P70次/分，R20次/分，Bp162/92,神志清，精神差，正常面容，皮 肤粘膜未见瘀点瘀斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣 膜听诊区未闻及杂音，腹平软，脐周及上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音 （-），肌张力正常，双侧巴氏征（-）。 • 5.辅助检查:WBC：14.6*10E9/L,N92.8,D-二聚体：0.69
心电图
CT
初步诊断？
• 1.腹主动脉夹层 • 2.高血压病2级（极高危）
鉴别诊断
1.心肌梗死 2.肺栓塞 3.心绞痛
进一步辅助检查？
1.CTA 2.MRI
时间分类
01
2周以内
急性夹层
02 2周至2月 亚急性夹层
03 2月以后 慢性夹层
解剖分型：
Debakey分型 I型AD起源于升主动脉并累及腹主动脉 Ⅱ型AD局限于升主动脉 Ⅲ型AD起源于胸主动脉 ⅢA未累及腹主动脉 Ⅲ B累及腹主动脉
病例特点
• 1.患者中年男性，48岁，急性起病。既往有高血压病史多年，未服药治疗，具体血压控制不 祥。
• 2.突发背部疼痛5小时。 • 3.患者5小时前无明显诱因突然出现背部疼痛，呈刀割样疼痛，疼痛难以忍受，无咯血，无畏
寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气促，无肛门停止排气排便，患者在当地行推拿后症状未缓解， 遂来我院就诊。 • 4.入院查体：T36.7℃，P70次/分，R20次/分，Bp162/92,神志清，精神差，正常面容，皮 肤粘膜未见瘀点瘀斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣 膜听诊区未闻及杂音，腹平软，脐周及上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音 （-），肌张力正常，双侧巴氏征（-）。 • 5.辅助检查:WBC：14.6*10E9/L,N92.8,D-二聚体：0.69
心电图
CT
初步诊断？
• 1.腹主动脉夹层 • 2.高血压病2级（极高危）
鉴别诊断
1.心肌梗死 2.肺栓塞 3.心绞痛
进一步辅助检查？
1.CTA 2.MRI
时间分类
01
2周以内
急性夹层
02 2周至2月 亚急性夹层
03 2月以后 慢性夹层
解剖分型：
Debakey分型 I型AD起源于升主动脉并累及腹主动脉 Ⅱ型AD局限于升主动脉 Ⅲ型AD起源于胸主动脉 ⅢA未累及腹主动脉 Ⅲ B累及腹主动脉
病例分析主动脉夹层
3.纵膈肌食管疾病
心血管疾病所致的疼痛
wk.baidu.com
心绞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 主动脉夹层 主动脉窦瘤破裂 心脏瓣膜病
高血压
原发性高血压
继发性高血压
上级医师查房
1.中年男性，慢性病程急性加重。 2.主因“间断胸闷5年，突发胸痛1天”入院。 3.既往有高血压病史5年。 4.查体：脉搏92次/分，血压 190/114mmHg。 5.辅助检查：心电图、心梗三项、心脏彩 超未见明显异常。
1.
2.
3.
4.
血压与临床表现不一致：夹层多为高血压，且 四肢血压往往不对称； 胸痛与心电图、心肌酶谱表现不一致：夹层心 电图、心肌酶谱多无动态演变； 症状与体征表现不一致：夹层动脉瘤在主动脉 瓣区可以闻及舒张期吹风 样杂音，疼痛部位 较MI不典型； 两者病程不一样：夹层起病多迅速，胸痛持久 且更剧烈；而心梗发病前 仔细询问病史多会 有阵发性胸痛（UA），然后才是转为持续性胸 痛（MI）。所 以往往遇到剧烈胸痛的病人， 常规测量双上肢血压。
停
入院后辅助检查
心脏彩色超声多普勒: 1.左室肥厚； 2.左室收缩功能正常。 肝胆胰脾肾超声： 脂肪肝 肝囊肿 脾、胰、双肾未见明显异常
结合患者发病特点及临床症状，应明确: 1.胸痛原因 2.高血压病因、排除继发性高血压。
胸痛
主动脉夹层内科病例讨论
给予制酸药品、抗凝、降温、抗炎、肠内营养等, 定时复 查血淀粉酶和脂肪酶。45d 患者好转出院
主动脉夹层内科病例讨论
15/27
低血糖？ 昏迷？
男，60 岁，因突发意识丧失3d 洗澡时突发意识丧失，无胸痛、呕吐及肢体抽搐。当地医 院查血糖17.1mmol/L，治疗3d，无显著好转。 既往有高血压病和2 型糖尿病史，口服药品治疗。 浅昏迷，左侧血压165/100mmHg，双瞳等大等圆，直径 3.5mm，疼痛刺激四肢可见活动，颈项软，双侧病理征(-) 。右侧肱动脉摸不到，血压测不到
胸部X线片示双下肺感染并胸腔积液, 降主动脉增宽
心脏彩超检验示升主动脉及主动脉弓内径在正常范围, 腔 内未见异常回声; 降主动脉近段扩张
最终诊疗: 主动脉夹层 ，肺部感染。
主动脉夹层内科病例讨论
12/27
急性肾功效衰竭？
男,54 岁,因左侧腰部疼痛3 天,加重1 天。 高血压病史8 年 入院查体:血压左上肢145/ 80 mmHg , 右上肢165/ 100
14d, 嗜睡, BP110－130/60－80mmHg R 100－120
尿 隐血3＋ 胆红素＋ 尿胆原＋WBC22.6×109 RBC 2.08×1012 HB 71g/L,PLT 224* N 85% 腹部超声 肝胆胰脾未见异常。BUN 11.7 CR 148 umol/L, 输 浓缩红细胞 2U。
主动脉夹层内科病例讨论
15/27
低血糖？ 昏迷？
男，60 岁，因突发意识丧失3d 洗澡时突发意识丧失，无胸痛、呕吐及肢体抽搐。当地医 院查血糖17.1mmol/L，治疗3d，无显著好转。 既往有高血压病和2 型糖尿病史，口服药品治疗。 浅昏迷，左侧血压165/100mmHg，双瞳等大等圆，直径 3.5mm，疼痛刺激四肢可见活动，颈项软，双侧病理征(-) 。右侧肱动脉摸不到，血压测不到
胸部X线片示双下肺感染并胸腔积液, 降主动脉增宽
心脏彩超检验示升主动脉及主动脉弓内径在正常范围, 腔 内未见异常回声; 降主动脉近段扩张
最终诊疗: 主动脉夹层 ，肺部感染。
主动脉夹层内科病例讨论
12/27
急性肾功效衰竭？
男,54 岁,因左侧腰部疼痛3 天,加重1 天。 高血压病史8 年 入院查体:血压左上肢145/ 80 mmHg , 右上肢165/ 100
14d, 嗜睡, BP110－130/60－80mmHg R 100－120
尿 隐血3＋ 胆红素＋ 尿胆原＋WBC22.6×109 RBC 2.08×1012 HB 71g/L,PLT 224* N 85% 腹部超声 肝胆胰脾未见异常。BUN 11.7 CR 148 umol/L, 输 浓缩红细胞 2U。
主动脉夹层案例汇报
DeBakey分 型
Stanford分 型
AD发生率
wenku.baidu.com
临床表现
特点：
多样性、复杂性、易漏诊、易误诊
• 疼痛 • 出血症状 • 缺血症状 • 压迫症状 • 心功能不全症状
主动脉夹层临床表现
突发剧烈胸痛（见于90%的患者） 疼痛强度比部位更具有特征性 疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位 疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大 疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示 夹层再次撕裂 少数病人呈无痛性夹层
头颅CT
入院诊断
主动脉夹层（ DeBakey Ⅰ型） 主动脉瓣关闭不全 高血压病3级（极高危组） 脑血管病变？
治疗经过
患者于2015-1-14凌晨1点入院，于当日3时出现心率增快，脑 血氧症状加重明显。
完善检查后急诊行主动脉成型+升主动脉人工血管置换+主动 脉全弓人工血管置换+象鼻支架植入术
A
B
C
D
髂 动 脉 受 累
双侧髂总动脉近段可见内膜片 右髂动脉可见真假双腔
AD体征
血压与脉搏：面色苍白，血压增高，右上肢血压低于对侧， 下肢血压下降（足背动脉触及不清）
心脏体征：心率快，主动脉瓣听诊区杂音，叩诊心界扩大 胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音 腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊
基层医院21例主动脉夹层早期诊治体会
１６ 方 法 ．
突 发 性 胸 骨 疼 痛 ７例 ， 痛 ２例 ， 背 痛 ９例 ， 痛 伴 腹 腹 胸 胸 痛 ３例 ； 中 ， 面 色 苍 白 、 肢 大 汗 淋 漓 休 克 样 表 现 ５例 ， 其 伴 四
胸 腔 积液 ２例 。胸 背 部 血 管 杂音 ｌ ３例 ，右 颈 部 血管 杂 音 ４ 例 ， 肾 区血 管 杂 音 ２例 ， 右 查体 血 压异 常升 高 １ ６例 ， 颈 部 左 血 管杂 音 １ ０例 ， 压偏 低 （ 血 收缩 压 ８ ～ ０ｍｌ Ｈ ） １ｍ Ｈ ＝ ０ ９ Ｙ ｇ （ ｍ ｇ Ｉ Ｏ１ ３ Ｐ ） 例 ， ３ ａ３ 双侧血压不对称或上肢血 压高于下肢血 压 ４ ， ｋ 例 双 侧 肺 内 哮 呜 音 及 湿 哕 音 ４例 。
致 医 患 纠 纷 。现 将 我 院 ２ ０ ０ ６年 ２月 ～ ０ ９年 ｌ ２０ ０月 收 治 并 确 诊的 ２ １例 ＡＤ病 例 进 行 临 床 分 析 ， 报 道 如 下 ： 现
１资 料 与 方 法 １１一 般 资 料 ．
依 据 Ａ 的临 床 特点 具 有 “ Ｄ 三个 不 相 称 ” 胸 痛 与 心 电 图 ：
征 等 确诊 ［ ２ １ 。
１ 临 床 分 型 ． ５
Ｄｅ ａ ｅ Ｂ ｋ ｙ分 型 ， Ｉ型 ： 层 起 始 于 升 主 动 脉 并 延 伸 至 ① 夹
降主动脉。 Ⅱ型 ： ② 夹层起始并局限于升主动脉。 Ⅲ型： ③ 夹
突 发 性 胸 骨 疼 痛 ７例 ， 痛 ２例 ， 背 痛 ９例 ， 痛 伴 腹 腹 胸 胸 痛 ３例 ； 中 ， 面 色 苍 白 、 肢 大 汗 淋 漓 休 克 样 表 现 ５例 ， 其 伴 四
胸 腔 积液 ２例 。胸 背 部 血 管 杂音 ｌ ３例 ，右 颈 部 血管 杂 音 ４ 例 ， 肾 区血 管 杂 音 ２例 ， 右 查体 血 压异 常升 高 １ ６例 ， 颈 部 左 血 管杂 音 １ ０例 ， 压偏 低 （ 血 收缩 压 ８ ～ ０ｍｌ Ｈ ） １ｍ Ｈ ＝ ０ ９ Ｙ ｇ （ ｍ ｇ Ｉ Ｏ１ ３ Ｐ ） 例 ， ３ ａ３ 双侧血压不对称或上肢血 压高于下肢血 压 ４ ， ｋ 例 双 侧 肺 内 哮 呜 音 及 湿 哕 音 ４例 。
致 医 患 纠 纷 。现 将 我 院 ２ ０ ０ ６年 ２月 ～ ０ ９年 ｌ ２０ ０月 收 治 并 确 诊的 ２ １例 ＡＤ病 例 进 行 临 床 分 析 ， 报 道 如 下 ： 现
１资 料 与 方 法 １１一 般 资 料 ．
依 据 Ａ 的临 床 特点 具 有 “ Ｄ 三个 不 相 称 ” 胸 痛 与 心 电 图 ：
征 等 确诊 ［ ２ １ 。
１ 临 床 分 型 ． ５
Ｄｅ ａ ｅ Ｂ ｋ ｙ分 型 ， Ｉ型 ： 层 起 始 于 升 主 动 脉 并 延 伸 至 ① 夹
降主动脉。 Ⅱ型 ： ② 夹层起始并局限于升主动脉。 Ⅲ型： ③ 夹
主动脉夹层病例讨论
临床表现
致命威胁：
✓ 主动脉破裂——大出血
✓ 严重的主动脉瓣返流
✓ 心、脑、肾等重要脏器缺血
✓ 心包积液/填塞
预警信号：
✓ 难以控制的心率、血压
✓ 主动脉直径过大
✓ 冠脉损伤（合并冠心病）
✓ 累及主动脉瓣
✓ 脏器灌注不良（脑）
✓ 心包积液（填塞）
评估
表2：用于评估预测概率的临床决策辅助工具和针对低风险、中等风险和高风
胸痛不只是胸痛
--识别主动脉夹层
规培医师： XXX
带教老师：XXX
轮转时间：XXXX
目
录
A
病 例分享
B
主 动脉夹 层
A
病例分享
病例分享
一 般 资 料
➢ 陈某，男，38岁
➢ 主诉：腰Baidu Nhomakorabea伴左下肢无力1小时余
➢ 入院1小时余前体力工作时出现腰痛，无明显放电样疼痛，
无明显放射性疼痛，具体性质不能描述，伴左下肢无力，
2、组织学特征：左冠状动脉近段周围富含
平滑肌细胞和Ⅰ型胶原纤维，而右冠状动
脉则中膜结构薄弱，缺乏肌纤维。
临床表现
1、疼痛
➢ “撕裂样”或“刀割样”持续性难以
忍受的锐痛
➢ Stanford A：前胸痛或背痛
➢ Stanford B：背痛或腹痛
主动脉夹层病例讨论
主动脉夹层病例讨论
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入院诊疗
1.主动脉夹层 2.高血压病
主动脉夹层病例讨论
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主动脉夹层病例讨论
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主动脉夹层病例讨论
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心源性腹痛
由心脏疾病所引发腹痛称为心源性腹 痛。老年人心源性腹痛较轻易发生误诊 或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性 胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性
胰腺炎等。 所以，老年人出现腹痛时，尤其是有 心脏病史人，应考虑心脏疾患可能性，需及时进 行心电图检验，以免误诊。
主动脉夹层病例讨论
病史
患者男，62岁，因“突发胸前区剧痛12小时” 入院。 现病史：12小时前无显著诱因出现连续性胸 前区剧痛，无显著放射痛，休息后未见好转。 当地医院就诊胸部CT示：主动脉夹层。
主动脉夹层病例讨论
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病史
现症见：胸部疼痛，精神状态差，食欲差， 夜寐欠佳，大便未解，小便正常，体重无 显著改变。
主动脉夹层病例讨论
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TOE 优缺点
Merit 2 variants of acute aortic syndromes such as IMH and atherosclerotic penetrating ulcers can be separated with high sensitivity and specificity
病例讨论 主动脉夹层PPT课件
患病以来精神欠佳，未进食，大便未解， 小便无特殊，体重无明显变化。 既往高血压病史20年，自服药物控制，监 测情况不详。吸烟30年，已戒15年，无嗜 酒史。
体格检查
T：37.8oC，P：82次/分，R：25次/分，BP：
101/57mmHg。
神志清楚，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染，全
身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心肺无 殊。腹平坦，柔软，剑突下有压痛无反跳痛，未 触及包块，可闻及2次/分肠鸣。肝脾未触及。双 下肢无水肿。
诊断：
胰腺炎? or 其他？ 主动脉夹层
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建
87.3 % 生化：钾 3.51 mmol/L ALT150 IU/L、AST156 IU/L 淀粉酶783
U/L ，脂肪酶 1258.0 U/L 肌钙蛋白-T 11.5 ng/L，肌 酸激酶同功酶MB质量 4.12 ng/ml 患者心率一度降低至30+次/分，急诊以“病窦综合症？急 性胰腺炎”收入心脏科。
心源性腹痛
心包积液：积液压迫下腔静脉，出现肝淤血，累 及肝被膜引起腹痛，易被误诊为肝炎、胃炎等
主动脉夹层病历分析
【病例讨论】男，55岁，发热、胸痛、气短1个月？
患者男，55岁。因“发热伴胸痛气短1个月”入院。患者1个月前无明显诱因发热，最高体温39℃，盗汗，无畏寒、寒战，伴剑突附近针刺样疼痛，疼痛缓解后气短渐加重。既往高血压病史12年，控制不理想。冠心病病史8年。
我院门诊查血WBC 6.85×10/L，中性0.70，Hb 110g/L，PLT269×10^9/L，血沉95 mm／1h，PPD（++），肝肾功正常，甲状腺功能正常。
X线胸片如图1。
心脏彩超“升主动脉增宽，轻度主动脉瓣关闭不全，大量心包积液”。
入院体检：体温39℃，脉搏115次/min，呼吸28次/min，血压右上肢125/75 mm Hg，左上肢105/65 mm Hg。无颈静脉怒张，心界向双侧扩大，心音遥远，双肺呼吸音清，奇脉（+），肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肘静脉压20 cm H2O（1 cm H2O =0.098 kPa）。
入院诊断：发热，心包积液待查；高血压病；冠心病
入院后第3天行心包穿刺，共引流血性心包积液约450 ml。心包积液细胞总数4.93×10^11/L，WBC
3.8×10^8/L，单核0.76，腺苷脱氨酶（ADA）27.9 u/L；抗酸染色（-），结核杆菌快速培养（-）。
病理：可见淋巴细胞、中性粒细胞及大量红细胞，未见瘤细胞。
入院后第8天增强CT如图2-4。
问题：
1.本例诊断为？
2.患者发热原因是什么？
答案公布：
影像学结果
图1 患者胸片可见纵隔增宽、心影增大
图2 患者胸部增强CT可见降主动脉夹层形成、心包积液
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病例分享--主动脉夹层
邯钢医院心内二科
许永顺
定义
由于主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动 脉壁，分开其中层形成夹层血肿 （dissecting hematoma），既往称为主 动脉夹层动脉瘤（ dissecting aneurysm ）。
病因
(一) 高血压 (二) 遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征 (三) 主动脉狭窄与主动脉缩窄 (四) 医源性损伤与夹层分离 (五) 妊娠 (六) 其他少见的合并因素
分型
DeBakey Ⅰ型
DeBakey Ⅱ型
DeBakey Ⅲ型
临床表现
疼痛：见于９０％的夹层患者。特点有 １）突发，一开始即达高峰； ２）剧烈，病人辗转不安，常规剂量的吗 啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛； ３）持续：可持续数天； ４）移动：常从前胸近胸骨处开始，随着 夹层的扩展疼痛部位发生移动； ５）伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。
累及冠脉（常为右冠）引起AMI；破入心 包引起心包填塞；夹层破入右房引起连续 性杂音；上腔静脉受压出现上纵隔综合征； 一过性或持久性的脉搏缺失。
２）神经系统： 晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻 塞或心包填塞所致；脑部或脊髓动脉受累 或血肿压迫血管神经可引起各种神经系统 局部症状，如脑血管意外、失明、声音嘶 哑、Horner综合征、缺血性周围神经病、 缺血性下肢轻瘫等。
３）呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出 现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克。
４Biblioteka Baidu消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引 起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食 管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血。 ５）泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、 严重高血压和急性肾功能衰竭等。
病历资料
患者女性，47岁，无业市民。主因突发胸 痛2小时急诊入院。患者于2小时前乘公交 车下车过程中突感胸骨后疼痛，伴出汗、 面色苍白、胸闷，持续不缓解。无放散， 无恶心、呕吐、晕厥、反酸、烧心。查体： 痛苦面容，BP110/70mmHg，双肺呼吸音 清。心界不大，心率80次/分，律齐，无杂 音。腹软，无压痛。既往高血压病史10余 年，平素血压最高达180/110mmHg，间断 服药治疗，血压未经常测量。
入院心电图
化验回报
查房发现：患者仍有胸痛、不适，以胸骨 后疼痛尤著，向后背部放散。查体：痛苦 貌，满面细湿汗，BP110/70mmHg，双肺 呼吸音清。心界不大，心率92次/分，律齐， 心前区区可闻及叹气样舒张期杂音。腹 ， 无压痛。
胸部CT平扫
如何想到 接诊病人时应系统仔细查体，及时发现体 征改变 在我院目前情况下如何快速诊断 多思考，多推理
休克及血压变化： １）约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细 速等休克的临床表现，但血压并无明显降 低； ２）约1/5近端夹层患者可出现低血压，可 能与心包填塞有关； ３）夹层累及头臂动脉可引起假性低血压； ４）夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高 （可达130mmHg以上。
其他系统症状：
１）心血管系统：主动脉关闭不全的杂音；
邯钢医院心内二科
许永顺
定义
由于主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动 脉壁，分开其中层形成夹层血肿 （dissecting hematoma），既往称为主 动脉夹层动脉瘤（ dissecting aneurysm ）。
病因
(一) 高血压 (二) 遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征 (三) 主动脉狭窄与主动脉缩窄 (四) 医源性损伤与夹层分离 (五) 妊娠 (六) 其他少见的合并因素
分型
DeBakey Ⅰ型
DeBakey Ⅱ型
DeBakey Ⅲ型
临床表现
疼痛：见于９０％的夹层患者。特点有 １）突发，一开始即达高峰； ２）剧烈，病人辗转不安，常规剂量的吗 啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛； ３）持续：可持续数天； ４）移动：常从前胸近胸骨处开始，随着 夹层的扩展疼痛部位发生移动； ５）伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。
累及冠脉（常为右冠）引起AMI；破入心 包引起心包填塞；夹层破入右房引起连续 性杂音；上腔静脉受压出现上纵隔综合征； 一过性或持久性的脉搏缺失。
２）神经系统： 晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻 塞或心包填塞所致；脑部或脊髓动脉受累 或血肿压迫血管神经可引起各种神经系统 局部症状，如脑血管意外、失明、声音嘶 哑、Horner综合征、缺血性周围神经病、 缺血性下肢轻瘫等。
３）呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出 现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克。
４Biblioteka Baidu消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引 起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食 管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血。 ５）泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、 严重高血压和急性肾功能衰竭等。
病历资料
患者女性，47岁，无业市民。主因突发胸 痛2小时急诊入院。患者于2小时前乘公交 车下车过程中突感胸骨后疼痛，伴出汗、 面色苍白、胸闷，持续不缓解。无放散， 无恶心、呕吐、晕厥、反酸、烧心。查体： 痛苦面容，BP110/70mmHg，双肺呼吸音 清。心界不大，心率80次/分，律齐，无杂 音。腹软，无压痛。既往高血压病史10余 年，平素血压最高达180/110mmHg，间断 服药治疗，血压未经常测量。
入院心电图
化验回报
查房发现：患者仍有胸痛、不适，以胸骨 后疼痛尤著，向后背部放散。查体：痛苦 貌，满面细湿汗，BP110/70mmHg，双肺 呼吸音清。心界不大，心率92次/分，律齐， 心前区区可闻及叹气样舒张期杂音。腹 ， 无压痛。
胸部CT平扫
如何想到 接诊病人时应系统仔细查体，及时发现体 征改变 在我院目前情况下如何快速诊断 多思考，多推理
休克及血压变化： １）约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细 速等休克的临床表现，但血压并无明显降 低； ２）约1/5近端夹层患者可出现低血压，可 能与心包填塞有关； ３）夹层累及头臂动脉可引起假性低血压； ４）夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高 （可达130mmHg以上。
其他系统症状：
１）心血管系统：主动脉关闭不全的杂音；