急性脑卒中溶栓指南
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范
院前处理范围包括120等急救电话系统的启动与派遣、急救 医疗应答、现场分诊，安置以及转运。
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医 院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从 而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。 (一）院前脑卒中的识别
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：① 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪 斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或 双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、 呕吐；⑧意识障碍或抽搐。 (二）现场处理及运送
一、溶栓相关公众教育
为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别 脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍 然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry，CASPR）报告[5]，若所有患者能在发
病后早期就诊，则3h内溶栓治疗的总体比例可由4.3%上升至 28.6%，因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活 动是必要的。
应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中 起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史； ③既往病史；④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能在24h内行头 颅CT检查和具备溶栓条件）。
急性脑梗死溶栓的流程指导
急性脑梗死溶栓的流程指导
静脉溶栓流程
中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓。快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。急性缺血性脑卒中（脑梗死）占全部脑卒中的60%〜80%。最新的循证医学提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。
应急流程的组织和实施：
1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员，包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科（下称神内）医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名，所有成员都有5年以上工作验。
2、建立院内卒中应急流程应急流
3、设立通讯中心，由卒中病房护士长担任卒中小组协调员, 负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。选择性MRI或血管检查限于：患者有
快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误，120急救系统是其中重要环节。出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。尽早激活卒中团队，预定急诊 CT和实验室检查。做好组织化管理，使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础。
《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》解读PPT
指南的制定过程
专家团队
该指南由一支由神经内科、急诊科、 重症医学科等多学科专家组成的团队
制定。
实践调研
专家团队对国内多家医疗机构进行实 地调研，了解急性缺血性脑卒中静脉 溶栓护理的实际情况和存在的问题。
文献综述
专家团队对国内外相关文献进行综述 ，总结急性缺血性脑卒中静脉溶栓护 理的最新研究成果和实践经验。
目的
制定《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》，为护理 人员提供科学、规范的护理操作指导，提高溶栓治疗的 效果，降低并发症的发生率，改善患者的预后。
指南的适用范围
该指南适用于各级医疗机构中从事急性缺血性脑卒中静 脉溶栓护理工作的护理人员。
该指南适用于急性缺血性脑卒中患者接受静脉溶栓治疗 的全过程，包括溶栓前准备、溶栓过程中护理以及溶栓 后护理等环节。
护理人员需要与其他相关科室和部门 保持沟通与协作，确保患者能够得到 及时、有效的检查、治疗和护理服务 。
护理人员需要与患者及其家属保持良 好的沟通，解释病情和治疗方案，解 答疑问，提供心理支持，增强患者的 治疗信心和配合度。
04
静脉溶栓药物的管理与使用
药物的储存与保管
01
02
03
储存条件
确保药物存放在干燥、阴 凉、通风良好的地方，避 免阳光直射和高温。
接受上级主管部门和行业协会的 监督和检查，确保护理质量符合
《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》解读PPT课件
THANKS
时机把握
静脉溶栓治疗的时机非常关键。一般 来说，对于符合溶栓治疗指征的患者 ，应尽早启动治疗，以提高治疗效果 和降低并发症风险。
并发症预防与处理措施
并发症预防
在静脉溶栓治疗过程中，应积极采取措施预防并发症的发生 。包括严密监测患者的生命体征、定期评估神经功能、及时 发现并处理可能的出血倾向等。
处理措施
并发症的预防和处理同样不容忽视
虽然静脉溶栓治疗能够显著改善患者的预后，但也可能出现一些并发症。因此，指南也提 到了并发症的预防和处理措施，以保障患者的安全。
未来发展趋势预测和挑战分析
个体化治疗方案的制定将成为研究热点
随着精准医疗理念的不断深入，未来急性缺血性脑卒中的治疗将更加注重个体化治疗方案的制定。如何根据患者的具 体情况制定最合适的静脉溶栓治疗方案将是未来研究的重点。
心理干预在并发症管理中作用
缓解焦虑情绪
急性缺血性脑卒中患者往往伴有焦虑、恐惧等心理问题，心理干预 有助于缓解这些不良情绪，提高患者的治疗依从性。
促进康复进程
心理干预可以调动患者的积极因素，增强患者的自我康复意识和能 力，有助于加速康复进程。
提高生活质量
通过心理干预，患者可以更好地应对疾病和治疗带来的身心压力，从 而提高生活质量。
07 总结与展望
本次指南解读主要观点回顾
静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中的有效手段
中国急性脑卒中诊治指南溶栓治疗的最佳实践与最新进展
中国急性脑卒中诊治指南溶栓治疗的最佳实
践与最新进展
急性脑卒中是一种危及患者生命和健康的疾病。溶栓治疗是目前被
广泛采用的一种治疗方法，其通过溶解血管内血栓，促进血流的恢复，从而挽救患者的脑功能。中国急性脑卒中诊治指南对溶栓治疗进行了
详细规范，并随着科技的不断进步，治疗模式也在不断更新。
一、指南的制定与修订
中国急性脑卒中诊治指南是由中国脑卒中学会组织专家共同制定的。其制定的目的是为了规范脑卒中的诊断和治疗，提高急性脑卒中的救
治水平。指南根据严谨的研究和临床实践，对溶栓治疗的适应症、禁
忌症、药物选择、治疗时机等方面进行了明确的规定。
指南的修订是一个持续的过程，随着医学技术的发展和临床研究的
不断深入，指南需要根据新的证据进行更新。每一次修订都经过专家
们的严格评审和讨论，确保指南的准确性和权威性。修订后的指南可
以根据实际情况在临床应用中指导医生进行溶栓治疗。
二、溶栓治疗的适应症
在中国急性脑卒中诊治指南中，明确了溶栓治疗的适应症。主要包
括急性缺血性卒中发作时间在4.5小时内、脑梗死范围较小、颅内出血
排除等条件。这些适应症的确定是基于大量的研究和临床经验，为医
生提供了明确的治疗指导。
值得一提的是，近年来的研究表明，对某些特定人群，如年龄较大
的患者、偏瘫程度较重的患者等，延长溶栓治疗时间窗可能是安全有
效的。这一发现为指南的修订提供了依据，同时也提醒医生要结合患
者的具体情况进行决策。
三、溶栓治疗的禁忌症
溶栓治疗的适应症固然重要，但同时也存在一些禁忌症。指南对这
些禁忌症进行了明确的规定，以避免不必要的风险。常见的禁忌症包
溶栓指南完整版本
诊断：《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》
的诊断标准源自文库
（1）急性起病； （2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体
无力或麻木，语言障碍等），少数为全面 神经功能缺损；
（3）症状或体征持续时间不限（当影像学 显示有责任缺血性 病灶时），或持续 24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）；
（4）排除非血管性病因； （5）脑 CT/MRI 排除脑出血。
背景
为使溶栓这一有效疗法能更好、 更广泛地 在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的 救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威 专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的 推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血 性脑卒中诊治指南 2014》的标准。
溶栓相关公众教育
根据加利福尼亚州急性卒中登记报告：若所有患者能在发 病后 早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活 动是必要的。
c. 用卒中量表评估病清严重程度。常用量表有: 中国 脑卒 中患者临床神经功能缺损程度评分量表 (1995)；美国国立 卫生院卒中量表 (NIHSS ) , 是目前国际上最常用量表；斯堪 的那维亚卒中量表 ( Scandinavian Stroke Scale, SSS )。
2022特殊急性缺血性卒中患者的溶栓治疗指南推荐要点总结(全文)
2022特殊急性缺血性卒中患者的溶栓治疗指南推荐要点总结(全文)
针对高龄急性缺血性卒中患者，溶栓治疗是一项重要的治疗手段。研究表明，年龄是影响卒中结局的重要因素之一，随着年龄的增加，死亡率也随之增加。在过去的指南中，高龄常常被视为溶栓治疗的相对禁忌证，但是随着研究的深入，对于高龄患者的溶栓治疗限制已经逐渐减少。目前的指南推荐，在发病3小时内，无论患者年龄是否超过80岁，都可以进行rt-PA静脉溶栓治疗。在发病3-4.5小时内，对于80岁以上的患者，溶栓治疗的获益尚不明确。
对于发病时间不明或醒后卒中的患者，溶栓治疗也是一项值得考虑的治疗手段。在过去的指南中，这类患者常常被认为不适合进行溶栓治疗，但是随着技术的进步，现在可以通过磁共振DWI阳性且FLAIR阴性的特点来筛选可能获益的患者。在发病时间不明或醒后卒中的患者中，如果最后被见到正常的时间超过4.5小时，XXX-FLAIR不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议使用阿替普酶静脉溶栓治疗。
除此之外，对于不同类型的卒中患者，溶栓治疗的适应证也有所不同。对于轻型致残性卒中患者，应积极进行溶栓治疗，而对于轻型非致残性卒中患者，只有在存在高危风险且预后不良时，如大血管闭塞，才应积极进行溶栓治疗。对于脑微出血的患者，需要权衡溶栓治疗的风险和收益，对于少量微出血灶的患者，静脉溶栓是合理的，而对于大量微出血灶的患者，静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，需要慎重考虑。
1.对于符合条件的脑微出血患者，在进行静脉溶栓前不需
要进行磁共振检查以排除颅内微出血（弱推荐，低质量证据）；
《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》解读PPT课件
疾病定义与发病机制
疾病定义
急性缺血性脑卒中是由于脑部血管突然阻塞，导致脑部血液供应不足，引起脑 细胞死亡的疾病。
发病机制
急性缺血性脑卒中的发病机制包括血栓形成、栓塞、血流动力学改变等。其中 ，血栓形成是最常见的发病机制，通常由动脉粥样硬化、高血压、高血脂等危 险因素引起。
临床表现与分型
临床表现
急性缺血性脑卒中的临床表现包 括突然出现的头痛、头晕、恶心 、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语 等症状。
针对再灌注损伤，可给予抗炎、抗氧化应 激等药物治疗，减轻脑水肿，降低颅内压 。
溶栓后血管再闭塞处理
效果评价
对于溶栓后血管再闭塞的患者，可考虑桥 接机械取栓或动脉内溶栓等治疗措施，以 恢复血流灌注。
通过对并发症的预防与处理，可以降低静 脉溶栓治疗的风险，提高患者的预后和生 活质量。
06 康复期管理与随访安排
凝血功能异常等。
再灌注损伤
溶栓后血管再通可能导致再灌注 损伤，表现为脑水肿、颅内压升 高等，危险因素包括溶栓时间窗
、溶栓药物剂量等。
溶栓后血管再闭塞
溶栓成功后，部分患者可能出现 血管再闭塞，导致症状恶化，危 险因素包括血脂异常、血管狭窄
等。
预防措施建议
严格控制溶栓适应症和禁忌症
01
百度文库
在选择患者进行静脉溶栓治疗前，应充分评估患者的临床状况
《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》院内组织管理、病情观察及并发症观察与处理要点总结
《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》院内组织管理、病情观察及并发症观察与处理
要点总结
《急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理指南》是根据最佳证据、临床实际情况以及专业人员的判断形成的循证指南，可作为参与急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke,AIS）患者静脉溶栓治疗的临床护理人员进行科学决策的实践依据。将从院内组织管理、病情观察、并发症的观察和处理、体位与离床活动进行分享。
推荐要点——院内组织管理
目标时间：AIS溶栓患者进入医院到溶栓给药在60min以内（A，强推荐）
预通知与准备：
（1）设置卒中绿色通道专线或激活系统，一次呼叫可通知团队所有成员有疑似卒中患者可能接受静脉溶栓治疗（ A，弱推荐）。
（2）（2）在患者到达前保证溶栓床、溶栓药品、监护仪及微量泵等溶栓设备处于备用状态（B,强推荐）。
（3）（3）院前急救人员预先将患者信息传递给接诊医院的情况下, 接诊护士可指导其尽量将患者直接运送至影像检查室（A,强推荐）。
卒中识别及启动绿色通道：
（1）最先接触到患者的护士或有经验的其他医护人员进行快速识别并询问发病时间；当判定为疑似卒中时,可由护士自主启动溶栓绿色通道,溶栓团队成员尽快到场接诊（A,强推荐）。
（2）施筛查的人员对疑似卒中患者进行准确快速的识别和评估
（A,强推荐）。在国内推荐使急诊脑卒中识别评分量表面-臂-语言测试。
（3）患者佩戴“绿色通道/抢救”字样标识, 或在处方和检查申请单上标注“绿色通道/抢救”字样标识（B,弱推荐）。
专科评估和支持：
（1）应遵循急救原则,优先评估疑似卒中患者的气道、呼吸、循环功能（A,强推荐）。
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2021版)
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021版）
静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施之一，目前国际上通常使用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶，而我国目前常用的药物为rt-PA和尿激酶，替奈普酶目前正在进行脑梗死溶栓的临床验证试验。目前公认的静脉溶栓的时间窗为发病4.5 h内或 6.0 h内。
>>> 推荐意见 1. 发病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者，应按照适应证和禁忌证（表12-2、表12-3）筛选患者，尽快给予静脉rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药24 h内应严密监护患者。2. 发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者，若不适合rt-PA治疗，应按照适应证和禁忌证（表12-4）筛选可给予静脉尿激酶治疗的患者。用药期间及用药24 h 内应严密监护患者。3. 发病4.5 h内，对出血风险较高的急性缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予低剂量rt-PA静脉溶栓（0.6 mg/kg），但需要结合患者病情严重程度、出血风险等个体化因素确定。4. 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果多模影像学评估符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗。
5. 轻型脑卒中静脉团注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗与阿替普酶静脉治疗的安全性相似，但有效性尚未得到证实。对于轻度神经功能缺损
且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑应用替奈普酶。6. 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。7. 静脉溶栓应该尽快进行，避免所有可能的延误，力争在入院至静脉溶栓用药时间（DNT）60 min内尽可能缩短时间。8. 溶栓患者在抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，一般应推迟到溶栓24 h后复查头CT或MRI后再开始。如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗凝可显著获益，而未给予抗凝治疗将增加出现严重不良结局的风险时，24 h内提前抗凝治疗是可以考虑的。9. 距最后正常时间超过4.5 h的醒后脑卒中患者，如磁共振DWI显示缺血病灶，而FLAIR上未见异常信号，静脉溶栓治疗可能获益。10. 发病4.5～9.0 h内，符合EXTEND研究筛选标准的患者，静脉溶栓治疗可能获益。11. 原则上无绝对禁忌证的患者均可进行溶栓治疗，但需要在考虑患者的伤残程度（NIHSS）、出血风险、溶栓后的可能获益、患者及家属意愿等个体化因素评估风险获益后进行。>>> rt-PA的使用方法
急性脑卒中溶栓指南
急性脑卒中溶栓指南
1.溶栓治疗适应证：急性脑卒中的溶栓治疗适应证包括年龄在18至80岁之间的患者，首次出现中度至重度症状的急性缺血性脑卒中，并在发病之后4.5小时内就医。
2. 溶栓药物：当前应用最广泛的溶栓药物是组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator, tPA），常用的剂量是0.9mg/kg（最大剂量不超过90mg），其中10%作为静脉推注，其余的在1小时内以持续性静脉滴注的方式给予。
3.紧急影像学检查：在给予溶栓治疗之前，应优先进行紧急脑血管影像学检查，包括头颅CT或MR以及血管成像（CTA或DSA），以排除出血性脑卒中和其他禁忌症。
4. 禁忌症：急性脑卒中溶栓治疗的禁忌症包括：出血性脑卒中、疑似动脉瘤破裂、近期颅脑外伤、动脉内涂层性病变、未控制的高血压（舒张压大于185mmHg或收缩压大于110mmHg）等。
5.治疗窗口：溶栓治疗的治疗窗口是指患者发病到开始溶栓治疗之间的时间范围。当前最广泛接受的治疗窗口是4.5小时，即患者发病后的4.5小时内接受治疗。
6.溶栓后监测：患者进行溶栓治疗后，应密切监测生命体征，包括血压、心率和血氧饱和度等。还应注意检查血常规、凝血功能和脑电图等指标，以及密切观察出血变化。
7.并发症处理：溶栓治疗可能引发出血并发症，如颅内出血。对于出现严重的出血并发症，应立即停止溶栓治疗，并采取相应的抢救措施。
8.个体化治疗：对于一些特殊情况患者，如早期起病时间未知的患者、超过4.5小时窗口，甚至是12小时的窗口的患者，还可以考虑个体化治疗，如机械溶栓等。
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范(2021版本)
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021版本）
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范目录
一、溶栓相关公众教育
二、院前急救体系建立
三、院前处理
四、急诊室诊断及处理
（一）诊断
（二）溶栓相关处理
五、静脉溶栓
（一）现有证据
（二）推荐意见
（三）rt-PA的使用方法
（四）尿激酶的使用方法
（五）静脉溶栓的监护及处理推荐意见
（六）一些特殊状况下溶栓治疗的参考建议
急性缺血性脑卒中（acute ischemia stroke，AIS）的发病率、致残率、复发率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段之一，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。近期研究显示，仅约20.0%的患者于发病3小时之内到达急诊室，12.6%的患者适合溶栓治疗，只有2.4%的患者进行了溶栓治疗，其中使用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗为1.6%。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或存在各种原因的院内延迟。为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内脑卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道“脑卒中是急症”，脑卒中发生后应尽快送达有能力进行脑卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。为进一步规范国内AIS静脉溶栓，提高急性缺血性脑卒中的救治率，国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会特组织全国脑血管病权威专家制定了本静脉溶栓指导规范。
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021版）
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021版）
静脉溶栓是目前最重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施之一，目前国际上通常使用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶，而我国目前常用的药物为rt-PA和尿激酶，替奈普酶目前正在进行脑梗死溶栓的临床验证试验。目前公认的静脉溶栓的时间窗为发病4.5 h内或 6.0 h内。
>>> 推荐意见 1. 发病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者，应按照适应证和禁忌证（表12-2、表12-3）筛选患者，尽快给予静脉rt-PA 溶栓治疗。用药期间及用药24 h内应严密监护患者。2. 发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者，若不适合rt-PA治疗，应按照适应证和禁忌证（表12-4）筛选可给予静脉尿激酶治疗的患者。用药期间及用药24 h 内应严密监护患者。3. 发病4.5 h内，对出血风险较高的急性缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予低剂量rt-PA静脉溶栓（0.6 mg/kg），但需要结合患者病情严重程度、出血风险等个体化因素确定。4. 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果多模影像学评估符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗。
5. 轻型脑卒中静脉团注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗与阿替普酶静脉治疗的安全性相似，但有效性尚未得到证实。对于轻度神经功能缺损
且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑应用替奈普酶。6. 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。7. 静脉溶栓应该尽快进行，避免所有可能的延误，力争在入院至静脉溶栓用药时间（DNT）60 min内尽可能缩短时间。8. 溶栓患者在抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，一般应推迟到溶栓24 h后复查头CT或MRI后再开始。如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗凝可显著获益，而未给予抗凝治疗将增加出现严重不良结局的风险时，24 h内提前抗凝治疗是可以考虑的。9. 距最后正常时间超过4.5 h的醒后脑卒中患者，如磁共振DWI显示缺血病灶，而FLAIR上未见异常信号，静脉溶栓治疗可能获益。10. 发病4.5～9.0 h内，符合EXTEND研究筛选标准的患者，静脉溶栓治疗可能获益。11. 原则上无绝对禁忌证的患者均可进行溶栓治疗，但需要在考虑患者的伤残程度（NIHSS）、出血风险、溶栓后的可能获益、患者及家属意愿等个体化因素评估风险获益后进行。>>> rt-PA的使用方法
中国急性脑卒中诊治指南溶栓治疗的最新进展
中国急性脑卒中诊治指南溶栓治疗的最新进
展
脑卒中是指由于脑血供中断导致脑组织损伤的疾病，由于其高发率
和致残率，严重威胁人们的生命安全和健康。针对急性脑卒中，溶栓
治疗是一项重要的治疗方式，经过多年的研究和临床实践，中国急性
脑卒中诊治指南对溶栓治疗的应用做出了一系列的指导和规范，并取
得了一些新的进展。
一、指南概述
中国急性脑卒中诊治指南是根据国内外脑卒中领域最新研究成果和
专家共识制订的一项权威指南。其涵盖了脑卒中的全过程，包括预防、急性期治疗、恢复期管理等方面。在指南中，溶栓治疗被明确列为急
性期治疗的重要手段。
二、溶栓治疗的基本原理
溶栓治疗是利用纤维蛋白溶解系统中的溶酶原激活剂（t-PA）通过
静脉注射进入梗死脑区，溶解形成的血栓，恢复脑血流供应。这一治
疗方法具有简便、有效的优势，但也存在一定的风险。
三、指南对溶栓治疗的应用范围和适应症的界定
根据最新研究和国内外的共识，中国急性脑卒中诊治指南对溶栓治
疗的应用范围和适应症作出了详细的界定。指南明确将溶栓治疗适用
于符合以下条件的患者：
1.脑卒中症状发生时间在4.5小时内；
2.明确诊断为缺血性脑卒中；
3.患者年龄在18岁以上。
四、溶栓治疗的安全性和有效性研究进展
长期以来，溶栓治疗的安全性和有效性一直是研究的重点。近年来，中国的研究者在这一领域取得了一些新的进展。
1.多中心临床研究
中国急性脑卒中诊治指南在溶栓治疗方面推荐进行多中心临床研究，以收集更多的数据和证据，从而更加准确地评估溶栓治疗的安全性和
有效性。这些研究已经取得了一些积极的结果。
2.临床实践总结
中国急性缺血性脑卒中溶栓指南解读 (2)
第12页，共27页。
血糖控制
高血糖：血糖超过10mmol/L时给予胰岛素治
疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在 7.8-10.0mmol/L。
低血糖：血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-
20%葡萄糖静脉注射或口服，目标是达到正常
血糖值。
第13页，共27页。
静脉溶栓
第15页，共27页。
• 2.如没有条件使用rtPA，且发病在6 h 内，可参照适应证和禁忌证严格选择 患者考虑静脉给予尿激酶。
• 使用方法：尿激酶100万～150万IU， 溶于生理盐水100～200m1，持续静脉 滴注30 min，用药期间应监护。
第16页，共27页。
• 3.不推荐在临床试验以外使用其他 溶栓药物(I级推荐，C级证据)
第27页，共27页。
• 禁忌证
• 1．近3个月有重大头颅外伤史或卒中史 • 2．可疑蛛网膜下腔出血
• 3．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
• 4．既往有颅内出血
第18页，共27页。
• 5．颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 • 6．近期有颅内或椎管内手术 • 7．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张压≥100 mm Hg
第5页，共27页。
应避免 1.非低血糖患者输含糖液体；2.过度降低血 压；3.大量静脉输液
急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径(14页)
丽水市中医医院
急性缺血性脑卒中急诊绿色通道溶栓诊疗路径
急诊内科医生工作要求
1.听到分诊台护士预告知怀疑有急性缺血性脑卒中（溶栓期内）时，需立即告知急诊护士，做好接待准备，同时预通知EICU及神经内科脑血管专科医师（注：如急诊内科医师在抢救病人，在接到预通知电话时需提前通知急诊二线医师）
2.急诊内科医师接诊患者（要求3分钟内）
是□否□时间（分钟）__________ 原因___________
3.再次病情评估（要求5分钟内）
(1) 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木是□否□
(2) 一侧面部麻木或口角歪斜是□否□
(3) 说话不清或理解语言困难是□否□
(4) 双眼向一侧凝视是□否□
(5) 一侧或双眼视力丧失或模糊是□否□
(6) 眩晕伴呕吐是□否□
(7) 既往少见的严重头痛、呕吐是□否□
(8) 意识障碍或抽搐是□否□
(9) 房颤是□否□
4. 如患者有上述1项或多项症状，评估是否符合溶栓治疗初筛标准：
入选标准
(1) 年龄≥18 岁是□否□
(2) 卒中症状持续至少30min 是□否□
(3) 发病时间窗（＜4.5h）是□否□
发病时间：______年______月______日______时______分（24小时制）
排除标准
(1) 症状提示蛛网膜下腔出血是□否□
(2) 近3月内有明显的颅脑外伤或卒中是□否□
(3) 近3月内有明显的卒中（mRS≥2分， CT或MRI有明显病灶）是□否□
(4) 近7天内有不可压部位的动脉穿刺是□否□
(5) 急性出血素质是□否□
(6) 有颅内出血病史是□否□
(7) 具有增加出血危险性的全身恶性肿瘤是□否□
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
2016年5月
中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范
组长：刘鸣
成员：崔丽英贺茂林徐运
增进胜刘峻峰畅雪丽
急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。
近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。
为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊“绿色通道”，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。
为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的标准。
一、溶栓相关公众教育
为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记（California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。
有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗
服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。
推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。
二、院前处理
院前处理范围包括120 等急救电话系统的启动与派遣、急救医疗应答、现场分诊，安置以及转运。
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是避免脑卒中患者在到达医院前不必要的时间延误，从而尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗。
（一）院前脑卒中的识别
若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。
（二）现场处理及运送
现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖；⑥有条件时可进行院前卒中评分，比如辛辛那提院前卒中评分或洛杉矶院前卒中评估。
应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在24 h 内行头颅CT 检
三、急诊室诊断及处理
由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。表1 是美国指南关于急诊室处理时间期望达到的目标国内可作为今后努力方向的参考。
（一）诊断
急性缺血性脑卒中的诊断可根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI 排除脑出血。溶栓患者的选择应参考后面（静脉溶栓部分）适应证和禁忌证。
1、尽快进行病史采集和体格检查
（1）病史采集：询问症状出现的时间最为重要。特别注意睡眠中起病的患者，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他病史包括神经症状发生及进展特征，血管及心脏病危险因素，用药史、药物滥用、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
（2）一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。
（3）用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有: 中国脑卒中患者临床
Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) , 是目前国际上最常用量表（见附表）；斯堪的那维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale, SSS)。
2、诊断和评估步骤
（1）是否为脑卒中？
根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查：①平扫头颅CT(尽可能在到达急诊室后30～60 min 内完成）或MRI；②血糖、血脂、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数；⑤凝血酶原时间（PT)、国际标准化比率（INR) 和活化部分凝血活酶时间（APTT)；⑥动脉血气分析。
部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部X 线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。
（2）是缺血性还是出血性脑卒中？
所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学（CT /MRI) 检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。
（3）是否适合溶栓治疗？
发病时间是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。
（二）溶栓相关处理
应密切监护基本生命功能（包括T、P、R、BP 和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。
1、呼吸与吸氧
（1）必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。
（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。
2、心电监测与心脏病变处理