肾功能不全患者合理用药
2019年执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药答案
肾功能不全患者合理用药
单选题：每道题只有一个答案。
1-下列哪项不属于合理用药的要素(C)
A.安全性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是(B)
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为(C)
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要(A)
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变(ABC)
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有(ABC)
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低
执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药答案
肾功能不全患者合理用药
单项选择题：每道题只有一个答案。
1-以下哪项不属于合理用药的要素(C)
A.平安性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是(B)
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为(C)
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏去除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要(A)
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多项选择题：每道题有两个或两个以上的答案，多项选择漏选均不得分。1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变(ABC)
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-以下关于肾脏疾病患者，正确的有(ABC)
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低
2023年执业药师继续教育《肾功能不全患者抗感染药物的合理使用》试题及答案
2023年执业药师继续教育《肾功能不全患者抗感染药物的合
理使用》试题及答案
1、肌酐清除率CG公式中，不包含以下哪个参数( C )(单选)
A.年龄
B.性别
C.身高
D.体重
2、以下哪种药物在肾功能不全患者中，按原治疗剂量应用( D )(单选）
A.头孢哌酮/舒巴坦
B.哌拉西林/他唑巴坦
C.氟康唑
D.莫西沙星
3、以下哪种药物在肾功能不全患者中，轻、中和重度肾功能减退时，均需减量使用( B )(单选)
A.利奈唑胺
B.美罗培南
C.克拉霉素
D.莫西沙星
4、以下哪种药物主要经过肾排泄( B )(单选)
A.利福平
B.头孢唑林
C.伏立康唑
D.伊曲康唑
5、以下哪种药物可经过肝肾双通道排泄( D )(单选)
A.头孢唑林
B.头孢他啶
C.万古霉素
D.头孢哌酮
6、以下哪种药物主要经过肝脏清除( A )(单选)
A.伏立康唑
B.头孢他啶
C.万古霉素
D.头孢唑林
7、在肾功能不全患者中，万古霉素首次给药后( D )小时监测谷浓度(单选)
A.6
B.24
C.12
D.72
8、万古霉素的谷浓度治疗范围是( C )(单选)
A.<10ug/ml
B.5-10ug/ml
C.10-20ug/ml
D.20-30ug/ml
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析
肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调
整分析
摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选
用抗菌药物提供参考。方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科
接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占
比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。结论：在对肾功能不全患者
进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制
定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲
松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。
关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整
肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能
异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，
因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电
解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。主要分为慢性肾功能不全和急性肾功
能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体
内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。现阶段，
大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，
需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其
使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，
浅谈肾功能不全患者的用药
3.1对肾脏毒性大的抗菌药物必须大大减量
如氨基糖苷类、多粘菌素、万古霉素，这类抗生素大部分通过肾脏排泄，且有严重肾毒性，若长期使用，必须监测血药浓度。
3.2有的抗菌药物虽然通过肾脏排泄，但毒性不大可适当调整剂量
如青霉素类、头孢菌素类、林可霉素和异烟肼等，这类药物需要调整剂量，但不必过大，也不需要测定血药浓度。
【Key words】renal insufficiency; medication
肾功能不全患者，不但药物排泄减慢，而且药物代谢也会发生改变。临床药理学的研究已经证明：肾功能不全患者在药物分解代谢方面常表现有药物氧化过程正常或加快，还原过程减慢，乙酰化正常或降低，水解过程正常或减慢，并容易产生代谢物的蓄积，药物在体内的半衰期会相应延长[1]。另一方面，肾病患者常有低蛋白血症，药物与蛋白结合的量减少，游离部分增加，这样肾排泄药物的速度减慢[2]。因此必须慎重选择药物品种，酌减药物剂量与给药次数。对肾功能不全患者的用药应注意以下几项:
[2]朱依谆，殷明。药理学（第7版），北京：人民卫生出版社，2011.8
[3]叶咏年。药学综合知识与技能，北京：中国中医药出版社，2003.3
[4]李守龙。肾功能不全患者用药体会，临床合理用药杂志，2012（32）
[5]李大魁，张石革。药学综合知识与技能，中国医药科技出版社，2013.1
(医学课件)肾功能不全患者合理用药与监护PPT幻灯片
◆肾小管在酸化过程中pH的改变，可影响某些药物的溶解度，易 致药物在远端肾小管和集合管降解或沉积，造成小管腔阻塞，从而 损害肾小管；
◆肾小管的主动分泌和重吸收功能，使药物可能在肾组织蓄积； ◆肾脏的逆流倍增系统使肾髓质和乳头部的药物浓度大大增加， 故一些药源性肾病易出现肾乳头坏死。
已有碳青霉烯类药物亚胺培南西司他丁引起急性肾小管坏死 的报道。
熊锦华,范公忍,张成平.大剂量青霉素致急性肾衰竭[J].药物不良反应杂志,2007,9(2):134-135． 曹健,张恩娟,卢春来.青霉素类药物致泌尿系统不良反应分析[J].中国药房,2006,17(4):290-292．
35
磺胺类
易引起肾后性急性肾功能衰竭。 在酸性条件下，饮水量少时在尿中可形成结晶， 阻塞尿路，导致肾后性肾功能衰竭，少数可形成输 尿管及膀胱结石。 如复方新诺明可致血尿、结晶尿、腰痛，5%的 患者可发生急性肾功能衰竭，部分患者可发生溶血 性贫血，少数可出现非少尿性急性肾功能衰竭。
过程繁琐 操作不便
血清肌酐 (SCr)
17
血清肌酐(SCr)
血肌酐(SCr)正常值： 男 ：54～106umol/L 女 ：44～97umol/L 小儿：24.9 ～ 69.7umol/L
血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样， 我院血肌酐正常值标准为：44～140umol/L。
2020执业药师继续再教育-肾功能不全患者合理用药试题及标准答案-亲测100分
肾功能不全患者合理用药
单选题：每道题只有一个答案。
1.关于肾脏功能说法有误的是
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
2.下列哪项不属于合理用药的要素
A.安全性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
3.当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）≥（），肾脏疾病患者需要调整剂量。
A.0.5
B.1
C.1.5
D.2
4.GFR为55ml/min按照肾功能分期为
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
5.100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的不良反应有（）
A.持续性干咳
B.高血钾
C.低血钾
D.血管神经性水肿
2.CKD患者营养治疗的意义有（）
A.减少含氮代谢产物生成
B.改善营养状况
C.减少尿蛋白排泄
D.推迟进入透析
3.肾脏疾病患者哪些方面会发生改变
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
4.WHO合理用药的标准是（）
A.处方的药应为适宜的药物。
B.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。
C.正确地调剂处方。
D.以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。
E.确保药物质量安全有效。
5.下列关于肾脏疾病患者，正确的有
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低
肾功能不全患者可以使用药物盘点（一）
肾功能不全患者可以使用药物盘点（一）
附图说明：文图无关，上图为浙江大学附属第一医院马葵芬药师在移植肾友健康宣教会上做合理用药宣教。
写在前面
众所周知，体内的原形药物或其代谢产物最终可通过排泄器官或分泌器官排出体外。排泄或分泌途径主要通过肾脏排泄和胆汁分泌。药物可通过肾小球滤过和肾小管分泌排泄。随着药物的排泄，药物作用相应减弱或消失。半衰期是表示药物排泄速度的参数，各种药物的排泄速度与排泄器官的功能状态有密切关系，因此应用主要经肾排泄的药物时应特别注意患者的肾功能。当肾功能不全时，有时需要减少药物剂量或延长给药间隔，部分肾毒性药物甚至不能使用。但有些药物对肾脏影响较小，轻至中度肾功能不全时可不调整剂量，不适宜的减量可导致药物疗效的下降。现就肾功能不全时部分药物的使用情况盘点如下。
抗菌药物
许多抗菌药物在人体内主要经肾排出。临床应根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌
药物；使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法：主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减；主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。
1青霉素类
青霉素本品约19%在肝内代谢，主要通过肾小管分泌排泄，但由于其治疗指数大，使用较安全。轻、中度肾功能损害者使用常规剂量不需减量，严重肾功能损害者应延长给药间隔或调整剂量。当内生肌酐清除率为10~50ml/min时，给药间隔自8小时延长至8~12小时或给药间隔不变、剂量减少25%；内生肌酐清除率小于10ml/min时，给药间隔延长至12~18小时或每次剂量减至正常剂量的25%~50%而给药间隔不变。
基于肾功能情况的左氧氟沙星合理用药分析
基于肾功能情况的左氧氟沙星合理用药分析
左氧氟沙星是一种广谱抗生素，通常用于治疗许多由感染引起的疾病，比如尿路感染、呼吸道感染和腹泻。对于使用左氧氟沙星的患者来说，尤其是那些存在肾功能不全的患者，药物的合理使用和剂量调整显得尤为重要。肾功能情况是影响左氧氟沙星用药的重要因素
之一，医生和患者在使用左氧氟沙星时应该特别注意肾功能情况，并根据肾功能情况来合
理用药。
对于肾功能正常的患者来说，一般情况下左氧氟沙星的标准剂量为每天一次400mg，
对于轻微至中度的肾功能不全患者，剂量可以降低至每天一次200-300mg，如果是严重的
肾功能不全患者，则需要一次性减至每天一次100-200mg。对于普通人来说，左氧氟沙星
的半衰期为3-4小时，通过肾脏排泄的药物约占总剂量的70%，因此即使是轻微的肾功能
不全也会对药物的排泄产生较大的影响，增加药物的滞留时间，增加药物的毒副作用发生
的概率，因此对于肾功能不全的患者来说需要减少用药频率，增加用药间隔时间。
1、肾功能的评估
在确定左氧氟沙星的用药方案之前，首先需要对患者的肾功能情况进行全面的评估。
通常情况下，肾功能的评估可以通过测定血清肌酐和尿素氮的浓度来进行。肌酐清除率的
测定也是一种常用的方法。通过这些指标的检测，可以初步了解患者的肾功能情况，从而
制定合理的用药方案。
2、合理用药的原则
在处理肾功能不全患者的左氧氟沙星用药时，需要遵循以下一些原则：
（1）根据患者的肾功能情况调整剂量。根据患者的肾功能情况，适当降低左氧氟沙星的剂量，避免药物在体内的堆积，减少毒副作用的发生。
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！
许多抗菌药物在人体内主要经肾脏排出，由于某些抗菌药物具有肾毒性，因此肾功能不全患者用药与肾功能正常者相比，需兼顾保证疗效和防止副作用两个方面。
在治疗感染导致的肾盂肾炎时，应用抗菌药更需要慎重。那么临床上肾功能不全患者到底该如何使用抗生素呢？我们一起来复习一下吧！
对于肾功能不全患者选用抗菌药物的原则是什么？
抗菌药物的选择原则
1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据肾功能轻、中、重度损害，每日剂量分别减为原正常剂量的1/3-1/2，1/2-1/5和1/5-1/10。
4.使用主要经肾排泄的药物，必须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径，调整给药剂量及方法[1]。
如何选用抗菌药物？
肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，须调整给药方案。根据感染的严重程度，病原菌种类及药敏试验结果等，选用肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度，及抗菌药物在人体内代谢途径调整给药剂量及强度。
1
青霉素类抗菌药物
绝大部分青霉素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，仅少量经胆汁排泄。
其中，肝功能正常者应用哌拉西林后，约10%~20%经胆汁排泄，而氯唑西林和苯唑西林约有10%经胆汁排泄，以上药物的胆汁排泄量均高于其他青霉素类抗菌药物。总之，绝大部分青霉素类抗菌药物应用于轻、中度肾功能不全患者时，无需调整剂量，重度肾功能不全者需减少剂量和（或）延长给药时间间隔，见表1。
肾功能不全患者的合理用药
肾功能不全患者的用药调整流程
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
6
Step1 确定药物 - 1
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调
<177
178-445
445-707 >707
2
判断肾功能损害程度的指标评价
肌 酐 :只 从肾 小 球滤过 ， 当肾小球 GFR下 降 时 ， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升
尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重 吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等
内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受损 (GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)
3
肌酐清除率的计算方法
估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.818*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者
由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
3肾功能不全诊疗指南
3肾功能不全诊疗指南
背景
肾功能不全是指肾脏在完成正常功能时出现的障碍。在肾功能
不全的情况下，肾脏无法有效地清除体内废物和水分，导致体内废
物积聚和体液潴留。肾功能不全可以分为急性和慢性两种类型，严
重程度由轻度到重度不等。
诊断
诊断肾功能不全的关键是通过肾功能指标的测量来确定肾脏功
能的异常。常用的肾功能指标包括肌酐、尿素氮和尿量。在诊断过
程中，还需要注意伴随的症状和体征，如血压升高、贫血、骨质疏
松等。
治疗
治疗肾功能不全的目标是减轻症状、延缓疾病进展和维持肾脏
功能。治疗方法可以根据肾功能不全的类型和严重程度而有所不同。
对于急性肾功能不全，主要的治疗措施包括对原发病的处理、
保持水电解负平衡、纠正代谢紊乱和支持性治疗。此外，如果有必要，可能需要进行血液透析或腹膜透析来替代肾脏的功能。
对于慢性肾功能不全，治疗的重点是控制病情进展和预防并发症。常用的治疗方法包括控制血压、控制血糖、限制蛋白质摄入和
补充适当的营养素。此外，可能还需要进行肾脏替代治疗，如肾移
植或血液透析。
预防与管理
预防是肾功能不全管理的重要组成部分。预防肾功能不全的关
键在于早期诊断和治疗潜在的原发病，如高血压、糖尿病等。此外，保持良好的生活惯和饮食惯也对肾功能的健康至关重要。
对于已经患有肾功能不全的患者，管理措施包括定期监测肾功
能指标、积极治疗并发症、合理用药、遵循医嘱和定期随访。
结论
肾功能不全是一种常见且严重的疾病，对患者的生活质量和健康状态造成了很大的影响。准确诊断和及时治疗是肾功能不全管理的关键。通过积极预防、合理治疗和恰当的管理，可以有效控制疾病进展，并提高患者的生活质量。
谈肾功能不全患者的合理用药
谈肾功能不全患者的合理用药
摘要】目的：研究临床肾功能不全患者的合理用药。方法：对我院2015年—2016年肾功能不全患者门诊处方和住院医嘱用药进行了初步分析，研究了肾功能不全患者的病理学特点，肾功能不全患者的药动学和药效学特点。结果：根据肾
功能实际状况选择适宜的药物，并进行给药剂量和给药频率的个性化调整，是临
床合理用药的重要的保证。结论：对我院慢性肾功能不全住院患者的医嘱用药情
况进行统计分析，以期为临床慢性肾功能不全患者合理用药提供一定参考。
【关键词】肾功能不全；合理用药；病理学；药动学；药效学
【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）24-0242-02
“肝肾功能不全者慎用”这段话在一些药品的说明书上常常见到。患者就诊时
医生常开出的肝、肾功能化验单，有的患者认为是多此一举罢了。其实，肝、肾
等器官在药物代谢过程中是个重要角色，易受到药物的损害，如果用药不当，可
能产生比较严重的后果。我们对我院2015年—2016年肾功能不全患者门诊处方
和住院医嘱用药进行了初步分析，研究了肾功能不全患者的病理学特点，肾功能
不全患者的药动学和药效学特点，提出了肾功能不全患者合理用药原则，供大家
参考。
1.肾功能不全患者的病理学特点、分期和评价方法
人体内的主要排泄器官是肾脏，肾脏的功能主要包括过滤、分泌和重吸收，
另外它还具有内分泌和代谢的功能。肾脏最主要功能是将水、内源性物质和毒物
以尿液的形式排出体外。通过肾小球滤过，肾小管分泌和肾小管重吸收，肾单位
维持机体液体平衡。慢性肾功能不全主要表现为肾小球滤过功能呈进行性不可逆
执业药师继续教育 肾功能不全患者合理用药
执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药单选题：每道题只有一个答案。
1-下列哪项不属于合理用药的要素
A.安全性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
5-当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）≥（），肾脏疾病患者需要调整剂量。
A.0.5
B.1
C.1.5
D.2
多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低
3-WHO合理用药的标准是（）
A.处方的药应为适宜的药物。
B.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。
C.正确地调剂处方。
D.以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。
E.确保药物质量安全有效。
4-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的不良反应有（）
A.持续性干咳
B.高血钾
C.低血钾
D.血管神经性水肿
5-CKD患者营养治疗的意义有（）
A.减少含氮代谢产物生成
B.改善营养状况
C.减少尿蛋白排泄
D.推迟进入透析
肾功不全与合理用药ppt课件
F(Kf-1)+1
1
*
维持剂量的给法
每次给药剂量不变，改变给药间期 1.适用于治疗窗较宽的药物 2.适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变给药剂量 1.适用于治疗窗较窄的药物 2.适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间期和每次剂量
*
肾功能减退时抗菌药物选用 肾功能减退时抗菌药物给药方案的调整
*
*
肾功能减退抗菌药物的应用
抗菌药物
肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类 利福平 克林霉素 多西环素
氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林
头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒巴坦
氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦
氯霉素 两性霉素B 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液
*
肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整
某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整。 氨基糖苷类、多数β—内酰胺类可通过透析清除，需补给剂量。 氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。
*
肾功不全患者的药物代谢动力学特点
小结 口服、肌注药物可能吸收下降 更改给药方式 例：强的松po 甲基强的松龙ivgtt 游离药物可能增加 静脉药物 代谢可能减慢 减量或延长间隔 排泄可能减慢 具体方式可以通过公式计算Ccr或GFR再进行调整！
肾功能不全患者的合理用药
2019/3/26
19
Step 4 确定维持剂量
根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐
3
2019/3/26
20
肾功能不全患者维持剂量调整举例 药物：头孢他啶
1. 计算CCr：假设计算得出患者CCr = 26.5ml/min 2. 查找头孢他啶的药品说明书：
解：已知 X0 = 500 mg，τ = 12h，CCr = 38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K＝0.25/h; 100α = 0.24，100 K’= 1.0 /h， 代入公式 100 Kr 100 K '100 CCr
Kr = 0.101/h
K （ 1） r = 120.25/0.101 = 29.64h Kr
2. 改变给药剂量:
Xr X0
Kr K
τ — 正常人给药间隔
τr — 肾功能减退病人给药间隔 Xo — 正常人用药剂量 Xr — 肾功能减退病人用药剂量 K — 正常人消除速率常数（可由文献查到） Kr — 肾功能减退病人消除速率常数
Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下 式间接推算出：
Kr K ' CCr
CCr—肌酐清除率 α— 比例常数(查表获得) K’— 肾外途径清除速率常数(查表获得)
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肾功能不全患者合理用药
概述
1 肾脏对药物体内过程的影响 2 肾功能不全的概念和原因 3 肾功能不全患者用药调整 4 肾功能不全患者的用药原则
肾功能不全患者合理用药
药物的体内过程
1
静脉用药
口服用药
其它途径用药 (直肠、吸入)
吸收
脂肪、细胞内外液
血液循环
分布
有/无药理活性的代谢物
生物转化
肾脏
胆汁
皮肤和肺
透析
消除
主要途径：经肾脏排泄 其他途径：经胆汁排泄，呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄
肾功能不全患者合理用药
肾脏排泄药物的方式
1
1. 肾小球滤过 2. 肾小管主动分泌
肾功能不全患者合理用药
引起肾功能不全的原因
2
1.肾脏疾病：如急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾 结核，化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、 坏死，肾脏肿瘤和先天性肾脏疾病等。
肾功能不全患者合理用药
Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值 肾功能不全代偿期
肾功能不全失代偿期 肾衰ຫໍສະໝຸດ Baidu期 尿毒症期
CCr（ml/min) 80-120
80-51 50-20 19-10 <10
肾功能不全患者合理用药
3
Step3 确定负荷剂量
应选择肾毒性小或无肾毒性的药物,由于药物容 易损伤肾脏 相关的药物在200种以上 包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物
（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒 药，抗肿瘤药、中药等
肾功能不全患者合理用药
3
Step1 确定药物 - 3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
<177
178-445
445-707 >707
肾功能不全患者合理用药
肾脏疾病时药物排泄的变化
2
1. GFR ↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖 苷类、利尿药、某些降压药排泄↓；
2. 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增 加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌↓。
包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺 胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；
肾功能： SCr BUN K+
透析前 795 34.69 5.49
透析后 297 9.7 3.9
肾功能不全患者合理用药
病例分析
入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精 神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。
由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天， 患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵 妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科 检查无局限性神经系统定位体征。
肾功能不全患者合理用药
肾功能不全分期
2
分期
正常值 肾功能不 全代偿期 肾功能不全 失代偿期
肾衰竭期
CCr （ml/min)
80-120 80-51
50-20
19-10
尿毒症期
<10
BUN (mmol/L) 3.2-7.1
正常
>9
20-28.6 >28.6
SCr (umol/L) 88.4-176.8
肾功能不全患者合理用药
GFR：肾小球滤过率(glomeruar filtration rate)是指单位时间内两肾生 成滤液的量 正常成人为125ml/min左右。 衡量肾功能的指标。
肾功能不全患者合理用药
判断肾功能损害程度的指标评价
2
肌酐（ SCr ）:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升
尿素氮（ BUN ）：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才开始上升,不作为早 期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、 高分解代谢如发热等
内生肌酐清除率（CCr）：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于 50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)
2.肾外疾病：如全身性血液循环障碍（休克、心力衰竭、 高血压病），全身代谢障碍（如糖尿病）以及尿路疾患 （尿路结石、肿瘤压迫）等。
肾功能不全患者合理用药
肾功能不全概念
2
肾功能不全(renal insufficiency)是由多种原因引 起的，肾小球严重破坏，使身体 在排泄代谢废物和调节水电解质、 酸碱平衡等方面出现紊乱的临床 综合症后群。
停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时给予 冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。
肾功能不全患者合理用药
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
肾功能不全患者合理用药
给药时间
肾功能不全导致药物蓄积
血药浓度
最低中毒浓度 最低治疗浓度
肾功能不全患者合理用药
给药时间
肾功能不全患者药物调整原则和方法
3
调整原则
根据药代动力学的特点
维持足够的疗效
最大限度的减低副作用
调整方法
减少给药剂量
延长药物使用间期
减量加延长间期
透析后补充维持量
肾功能不全患者合理用药
3
肾功能不全患者的用药调整流程
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和 正常人相同。
由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想 体重估计其负荷剂量
负 荷 剂 量 =vd (L/Kg) × 理 想 体 重
(Kg)×Css
Vd - 药物分布容积可从参考书查得
Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得 理想体重肾功=能身不全高患者-合1理0用0药
肾功能不全患者合理用药
3
Step1 确定药物 - 1
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调
整剂量 *一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物， 肾功能障碍时将导致药物蓄积
肾功能不全患者合理用药
3
Step1 确定药物 - 2
肾功能不全患者合理用药
2
病例分析
刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1 年半，间断意识障碍3天” 入院。
1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予 维持血液透析， 3次/周，4小时/次。
1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3 天，咳嗽、发热好转。
3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡 漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。