肾功能不全患者合理用药

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2019年执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药答案

肾功能不全患者合理用药
单选题：每道题只有一个答案。

1-下列哪项不属于合理用药的要素(C)
A.安全性
B.有效性
C.可及性
D.经济性
2-关于肾脏功能说法有误的是(B)
A.肾小球滤过功能
B.肾小球重吸收功能
C.肾小管分泌功能
D.肾脏内分泌功能
3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为(C)
A.1期
B.2期
C.3期
D.4期
4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要(A)
A.降低一半
B.增加一倍
C.降低三分之一
D.增加三分之一
多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。

1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变(ABC)
A.患者敏感性
B.药效学
C.药动学
D.药物稳定性
2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有(ABC)
A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
C.肾病患者游离药物浓度降低
D.肾病患者蛋白结合率降低。

文志勇-- 常用药物在肾功能不全患者中的使用

第四节
降压药物
降压药物
ACEI/ARB
Cr>265umol/L慎用，用药监测：治疗 2-4 周后应评价疗效并复查血钾、肌酐水平及 eGFR。若发现eGFR 降低＞30% 或肌酐水平升高＞30% ，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。
噻嗪类利尿剂
CrCl<30ml/min时，基本无利尿作用，建议换用袢利尿剂。
依诺肝素：CrCl<15-30ml/min预防剂量：每日 2000IU；治疗剂量：每日 100 IU/Kg。那曲肝素钙（速碧林）不推荐用于 <30ml/min的患者。
பைடு நூலகம்
磺达肝癸钠 2.5mg qd
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
CrCl 20~50ml／min的患者中，给药剂量应减少至1.5mg，每日一次， <20ml/min禁用
非布司他：痛风患者的一线用药，起始剂量20mg/d，2-4周可增加20mg/d，最大
剂量80mg/d，合并心脑血管疾病的老年人应谨慎使用；CKD4~5期降尿酸药物优先考虑非布司他，最大剂量40mg/d。
➢ 促进尿酸排泄苯溴马隆：高尿酸血症和痛风一线用药。应注意大量饮水及碱化尿液；起始剂
量25mg/d，2-4周可增加25mg/d，最大剂量100mg/d；禁用于肾结石患者， CrCl<20ml/min 患者禁用。
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(201 5)
抗凝药物
1.1 新型口服抗凝药物--VTE 治疗
相关临床试验排除了CrCl<30ml/min的患者，不推荐使用。严重肾功能衰竭(肌酐清除率 <30ml/min)、肾功能不稳定或出血风险高的患者，肝素(UFH)可能更合适。

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整分析摘要：目的：分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考。

方法：将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。

结果：本次实验共调查100例患者，其中共70例需要剂量调整，占比62.50%，已调整的占需调整的30.00%（21/70）。

结论：在对肾功能不全患者进行抗菌药物的应用时，应按照其个人情况以及病情发展变化进行合理用药，制定针对性用药方案，才能保证患者的用药安全，而莫西沙星、阿奇霉素和头孢曲松在应用时不需要调整剂量，所以可以作为首选药物。

关键词：肾功能不全；抗菌药物；剂量调整肾功能不全又被称为肾功能衰竭，由于各种因素导致的肾脏肾小球排泄功能异常，所以临床中主要以肌酐高于正常值上限和肾小球滤过率低于正常值下限，因为肾小球被严重损坏，所以机体在代谢废物的排泄能力降低，导致酸碱、水电解质平衡失调，是一种临床综合征后群[1]。

主要分为慢性肾功能不全和急性肾功能不全，因为此时患者各个器官已经有所损伤，所以在用药后，药物的吸收、体内的分布、代谢等都会发生变化，所以在选择药物时需要更加谨慎[2]。

现阶段，大部分抗菌药物进入人体后都需要通过肾脏排出，因此对于肾功能减弱的患者，需要按照其体内的肌酐清除率来合理选择药物剂量[3]。

本次研究2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，分析肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况，为临床选用抗菌药物提供参考，整理汇报如下。

1一般资料与方法1.1一般资料将本院2019年1月至2020年5月肾病风湿免疫科接治的肾功能不全患者的数据进行整理，回顾并分析其使用抗菌药物的具体情况，共100例。

其中包含53例女性患者，占比53.00%，其余47例均为男性患者占比47.00%，年龄最大的患者80岁，年龄最小的患者59岁，平均年龄（71.4±7.8）岁。

浙江省2019年执业药师继续教育答案肾功能不全患者合理用药

浙江省2019年报业药师继续教育答案《肾功能不全患者合理用药》肾功能不全患者合理用药1、糖尿病并发CKD 1-4期患者的饮食蛋白摄人量为（单项选择）A、0.5B、0.8C、1D、1.52、肾脏疾病患者哪方面不会发生改变（单项选择）A、患者敏感性B、药效学C、药动学D、药物稳定性3、当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）>=多少时，肾脏疾病患者需要调整剂量。

（单项选择）A、0.5B、1C、1.5D、24、生物利用度的单位是（单项选择）A、gB、mgC、%D、m5、100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要：（单项选择）A、降低一半B、增加一倍C、降低三分之一D、增加三分之一剩余5题请见下一页6、下列关于肾脏疾病患者，错误的有（单项选择）A、肾脏疾病患者需要考虑剂量调节B、肾脏疾病患者需要注意营养调节C、肾病患者游离药物浓度降低D、肾病患者蛋白结合率降低7、下列哪项不属于合理用药的要素：（单项选择）A、安全性B、有效性C、可及性D、经济性8、关于肾脏功能说法有误的是：（单项选择）A、肾小球滤过功能B、肾小球重吸收功能C、肾小管分泌功能D、肾脏内分泌功能9、GFR为55ml/min按照肾功能分期为：（单项选择）A、1期B、2期C、3期D、4期10、肾病患者首选降压药是（单项选择）A、RAAS阻断剂B、β受体阻滞剂C、α受体阻滞剂D、CCB。

肾功能不全患者的合理用药

2022/1/22
12
肾功能不全患者药物调整原则和方法 3
调整原则 ▪ 根据药代动力学的特点 ▪ 维持足够的疗效 ▪ 最大限度的减低副作用调整方法 ▪ 减少给药剂量 ▪ 延长药物使用间期 ▪ 减量加延长间期 ▪ 透析后补充维持量
2022/1/22
13
肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物确定肾功能损伤程度确定首剂确定维持剂量及给药间隔检查药物间的相互作用决定是否进行血药浓度检测
❖ Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下
式间接推算出：
Kr K'CCr
❖ CCr—肌酐清除率 ❖ α— 比例常数(查表获得) ❖ K’— 肾外途径清除速率常数(查表获得)
❖ 为计算方便可将公式转换为：
1K 0 r 1 0K 0 ' 1 00 C 0Cr
例：正常人卡那霉素常用量为500 mg，每12h给药一次，现得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38 ml/min。
• 肾功能不全时给药方案调整：
1. 改变给药间隔时间:
r
K Kr
2. 改变给药剂量:
Xr
X0
Kr K
❖ τ — 正常人给药间隔
❖ τr — 肾功能减退病人给药间隔 ❖ Xo — 正常人用药剂量 ❖ Xr — 肾功能减退病人用药剂量 ❖ K — 正常人消除速率常数（可由文献查到）
❖ Kr — 肾功能减退病人消除速率常数
Kr =
（1）
r
= K12 Kr
剂量不变时，用药间隔应延长到30h。
（2）若12h给药一次，
Xr =X5000KKr
给药间隔不变时，每次用药量应减少到200 mg。
药物剂量调整总结

肾功能不全患者的临床用药指导

药物与临床72肾功能不全患者的临床用药指导辛红伍小佳霍灿新津县人民医院四川成都 611430摘要：肾功能不全（renal insufficiency）是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。

分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。

预后严重，是威胁生命的主要病症之一。

通常情况下，病患服药后部分药物会经过肝脏部位的代谢，之后2/3的临床药物存在完全或部分经肾排泄的情况，因此如果肾功能有所变化，就会引起药代动力学、药效动力学角度的变化。

关键词：肾功能不全患者；临床用药；指导在开展透析治疗期间，病患会排出部分的药物，就会导致药物浓度有所下降，对最终的疗效产生一定影响。

多数肾功能衰竭病患会有合并其它类型疾病的可能性，就会在治疗期间联合服用不同的药物，致使不同药物之间产生相互作用的问题，这也是常见的情况之一。

对此，要想做到疗效增强的同时防止后续不良反应的发生，就需要肾功能衰竭病患经常调整药物治疗的服用，包括剂量、时间、注意事项等方面[1]。

鉴于此，本文中针对肾功能不全病患的临床用药方面进行书面指导，以期帮助该类型病患强化生活质量，明确疾病知识。

一、肾功能不全病患的临床用药方式在实际治疗期间，肾功能衰竭这一病症对药物的吸收会产生多方面的影响，并且服用之后也会存在复杂多变的问题。

如果此时任何一环节有所改变，就会对药物的排泄产生负面影响。

对于此，就需要肾脏病患在服用药物期间提起注意，重视具体药物代谢产物、毒性大小、性质、肾功能损害程度、服药目的等内容的明确与合理掌握，在调整正确用药方案的同时，做到慎重选药。

临床期间有以下两种常见的服药剂量调整方式：首先，减量法。

就是指初始期间药物的服用剂量不变，用药间隔时期也不变，但总计量有所减少。

其次，间隔延长。

就是指药物的服用剂量不变，在此基础之上将用药的间隔时期进行延长。

二、肾功能不全病患临床用药所遵循的原则内容首先，需要仔细明确病患的肾功能情况，对干酐清除率进行合理计算，以患者血肌酐水平为基础，通过MDRD公式可以合理计算出。

2020执业药师继续再教育-肾功能不全患者合理用药试题及标准答案-亲测100分

肾功能不全患者合理用药单选题：每道题只有一个答案。

1.关于肾脏功能说法有误的是A.肾小球滤过功能B.肾小球重吸收功能C.肾小管分泌功能D.肾脏内分泌功能2.下列哪项不属于合理用药的要素A.安全性B.有效性C.可及性D.经济性3.当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）≥（），肾脏疾病患者需要调整剂量。

A.0.5B.1C.1.5D.24.GFR为55ml/min按照肾功能分期为A.1期B.2期C.3期D.4期5.100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要A.降低一半B.增加一倍C.降低三分之一D.增加三分之一多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。

1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的不良反应有（）A.持续性干咳B.高血钾C.低血钾D.血管神经性水肿2.CKD患者营养治疗的意义有（）A.减少含氮代谢产物生成B.改善营养状况C.减少尿蛋白排泄D.推迟进入透析3.肾脏疾病患者哪些方面会发生改变A.患者敏感性B.药效学C.药动学D.药物稳定性4.WHO合理用药的标准是（）A.处方的药应为适宜的药物。

B.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。

C.正确地调剂处方。

D.以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。

E.确保药物质量安全有效。

5.下列关于肾脏疾病患者，正确的有A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节B.肾脏疾病患者需要注意营养调节C.肾病患者游离药物浓度降低D.肾病患者蛋白结合率降低。

执业药师继续教育《肾功能不全患者合理应用》

执业药师继续教育《肾功能不全患者合理应用》
1、GFR为55ml/min按照肾功能分期为（单项选择）
□A.1期□B.2期■C.3期□D.4期2、肾脏疾病患者哪方面不会发生改变（单项选择）
□A.患者敏感性■B.药物稳定性□C.药动学□D.药效学3、当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）>=多少时,胃脏疾病患者需要调整剂量。

（单项选择）
□A.0.5□B、1■C.1.5□D.2
4、100%肾脏清除的药物,如果肾功能降低一半,那么给药剂虽需要（单项选择）
□A.降低一半□B.增加一倍
■C.降低三分之一□D.增加三分之一5、下列关于肾脏疾病患者,错误的有（单项选择）
□A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节
□B.肾脏疾病患者需要注意营养调节
■C.肾病患者游离药物浓度降低
□D.肾病患者蛋白结合率降低
6、关于肾脏功能说法有误的是（单项选择）
□A.肾小球滤过功能■B.肾小球重吸收功能□C.肾小管分泌功能□D.肾脏内分泌功能7、下列哪项不属于合理用药的要素（单项选择）
□A.安全性□B.有效性■C.可及性□D.经济性8、糖尿病并发CKD1-4期患者的饮食蛋白摄人量为（单项选择）
□A.0.5■B.0.8□C.1□D.1.5 9、肾病患者首选降压药是（单项选择）
□A.RAAS阻断剂■B
□C.β受体阻滞剂□D.α受体阻滞剂10、生物利用度的单位是（单项选择）
□A.g□B.mg■C.%□D.m。

特殊人群用药指导：肝肾功能减退时用药指导

从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，增加肾脏毒性
二、肾功能减退时的合理用药（二）肾功能不全时给药方案的调整
1.根据肾功试验调整 ➢如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔。
二、肾功能减退时的合理用药
2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案。 ➢对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。 ➢例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等。
肝血流量↓
肝药酶活性和含量↓ 药物蛋白结合率↓ 首过效应↓ 药物的胆汁排泄↓ 肾功能↓
药物毒性变化某些药物的活性变化
肝脏疾病用药时应注意调整剂量
一、肝功能减退时的合理用药
（五）肝功能不全时的用药原则 1.尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝脏的进一步损害。 ➢例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。 2.精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。 ➢不宜使用疗效不确定的“保肝药”，而加重肝脏消除负担，应停止用药。
结论
特殊人群在体格和器官功能各方面都有其自身的特点，中枢神经系统、胃肠功能、肝肾功能和内分泌功能等等在其药动学和药效学特征与正常成人都存在显著差异。
特殊人群用药时要考虑药物的吸收、代谢、器官发育、心理和生理特点的特殊性，掌握不同的年龄段、不同体质患者的用药原则、注意事项、各阶段的用药特点；
物浓度↑
有效肝细胞数量↓;肝血流量↓;门脉药物的摄取及代谢能力↓；肝首过清除↓；与肝药酶
血液分流;肝药酶CYP450含量↓、活（CYP450）相关的药物代谢减慢，药物消除延迟；经胆汁
力↓；胆汁分泌与排泄障碍
排泄的药物消除延迟
排泄胆汁排泄↓

执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药

执业药师继续教育肾功能不全患者合理用药单选题：每道题只有一个答案。

1-下列哪项不属于合理用药的要素A.安全性B.有效性C.可及性D.经济性2-关于肾脏功能说法有误的是A.肾小球滤过功能B.肾小球重吸收功能C.肾小管分泌功能D.肾脏内分泌功能3-GFR为55ml/min按照肾功能分期为A.1期B.2期C.3期D.4期4-100%肾脏清除的药物，如果肾功能降低一半，那么给药剂量需要A.降低一半B.增加一倍C.降低三分之一D.增加三分之一5-当药物活性药物通过肾脏清除的比例（fe）≥（），肾脏疾病患者需要调整剂量。

A.0.5B.1C.1.5D.2多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。

1-肾脏疾病患者哪些方面会发生改变A.患者敏感性B.药效学C.药动学D.药物稳定性2-下列关于肾脏疾病患者，正确的有A.肾脏疾病患者需要考虑剂量调节B.肾脏疾病患者需要注意营养调节C.肾病患者游离药物浓度降低D.肾病患者蛋白结合率降低3-WHO合理用药的标准是（）A.处方的药应为适宜的药物。

B.在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。

C.正确地调剂处方。

D.以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。

E.确保药物质量安全有效。

4-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的不良反应有（）A.持续性干咳B.高血钾C.低血钾D.血管神经性水肿5-CKD患者营养治疗的意义有（）A.减少含氮代谢产物生成B.改善营养状况C.减少尿蛋白排泄D.推迟进入透析。

肾功能不全患者合理用药

patients with renal disease may be more vulnerable to a given drug effect
2.药效学改变
- drug effect may be exaggerated or attenuated in patients with renal disease
维持性血液透析（MHD) 维持性腹膜透析（CAPD)
0.6
0.4 (如病人可耐受)
0.8 0.6
1.2
1.2-1.3
0.12
0.2
/ 0.12
30-35
30-35 (2型DM肥胖者热量适当减少)
维生素叶酸，磷 <800mg/d
0.12
30-35
维生素叶酸铁
高生物价蛋白质
高生物价蛋白质又称优质蛋白
Older patients
Sources: nephron information center Website: /cgi-bin/CGSI.cgi
Abbreviated MDRD formula
GFR = 186 x (sCr)^-1.154 x (age)^-0.203
肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾，如果血钾水平大于5.5mmol/L，应减少 ACEI/ARB剂量或停药。
常用RAAS阻断剂
肾内常用
用法用量
卡托普利（开博通） 12.5-50mg， bid-tid 宜餐前1h服药
福辛普利（蒙诺） 10-40mg， qd
氯沙坦（科素亚） 25-100mg， qd
血液透析过程中多数β-内酰胺类药物被部分清除。为维持抗菌药物效果，可在透析结束后给药；若透析前6h内给药，则可在透析结束后补充维持剂量。

肾功能不全患者不合理用药医嘱分析

肾功能不全患者不合理用药医嘱分析!许伟，彭婕南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京210008摘要目的：通过对本院肾功能不全患者不合理用药医嘱情况进行分析，为该类患者合理用药提供参考$方法：筛取2019年1〜12月前置审方因肾功能不全不合理用药问题被药师打回的医嘱，对不合理医嘱的科室分布、药物种类及药师建议的接受率进行统计分析$结果：在药师打回医嘱496条中，老年科不合理用药问题最多,占医嘱30.04%；在不合理用药种类中，抗感染药物比例最大,占46.77%；在药师建议接受率中，由63.64%上升至88.89%,且外科比内科高，有禁忌症使用较用法用量不合理高。

结论：肾功能不全患者用药存在一定问题，建议加强事前审方干预、医师培训以及药学服务等多项措施共同干预，促进肾功能不全患者合理用药。

关键词肾功能不全；用药分析；前置审方中图分类号R692；R969.3文献标志码A文章编号1673-7806（2021）01-050-03肾功能不全是由各种肾脏疾病和（或"肾外疾病引起的肾小球严重破坏，使机体在排泄有毒代谢物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征候群；当肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄及机体对药物的敏感性均可发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性叫因此该类患者合理用药尤为重要。

为提高临床肾功能不全患者的合理用药水平，保障该类患者的用药安全，现调取事前审方中因肾功能不全由于不合理用药问题被药师复审打回的医嘱，对其统计分析&1资料与方法1.1资料2019年南京大学医学院附属鼓楼医院因肾功能不全用药问题被打回的医嘱计496条。

1.2方法通过前置审方系统调取2019年药师打回的所有医嘱,筛选因肾功能不全用药问题被Excel软件统计出的不合理医嘱,包括科室分布、不合理用药种类及药师建议的接受情况。

采用内生肌酐清除率（Ccr）来反映肾小球滤过率（GFR）,其公式为:Ccr （男）（mL-min"1）=[（140-年龄）#体重（kg）x88.4]/[72x 血清肌酐浓度（!mol-L"1）]；Ccr（女）=Ccr（男）x0.85[2]。

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整许敏;吴巧稚【摘要】目的:了解不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况,为临床合理选用抗菌药物提供依据.方法:参考药品说明书、枟中华人民共和国药典?临床用药须知枠(2010年版)以及枟中国医师药师临床用药指南枠,统计不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整要求.结果:临床药师积极发挥作用,对临床医师的用药方案进行用药干预,协助其调整抗菌药物剂量,保证了肾功能不全患者的用药安全.结论:肾功能不全患者应用抗菌药物时,应根据病情制订个体化用药方案,以保证用药安全;应用头孢曲松、阿奇霉素、莫西沙星时无需调整剂量,建议优先选择使用.%OBJECTIVE:To investigate the dose adjustment of antibiotics in renal insufficiency patients , so as to provide reference for the rational application of antibiotics in clinic .METHODS:In referring to dispensatory , Clinical Medicine Guidelines of Pharmacopoeia of the People 's Republic of China ( 2010 Edition ) and China Pharmaceutical Reference .RESULTS: The clinical pharmacists played an active role in the medication intervention of clinicians ' therapeutic regimen , assisted the clinicians to adjust the dose adjustment of antibiotics and ensured the medication safety in renal insufficiency patients .CONCLUSONS: It is necessary to formulate individualized medication for renal insufficiency patients with the application of antibiotics , and the medication safety can be ensured .Due to ceftriaxone , azithromycin , and moxifloxacin are drugs of no dose adjustment , it is preferable to use these drugs .【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2017(017)002【总页数】3页(P257-258,262)【关键词】肾功能不全;抗菌药物;剂量调整【作者】许敏;吴巧稚【作者单位】江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000;江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000【正文语种】中文【中图分类】R978.1肾脏是药物代谢、排泄的主要器官，肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物的敏感性均可能发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性。

肾功能不全患者合理用药PPT课件

预防性措施和注意事项
预防性措施
为了降低药物对肾脏的损害，肾功能不全患者在用药前应向医生说明病情，尽量避免使用肾毒性较大的药物。
注意事项
在使用药物时，应严格按照医生的指示用药，不要自行增减剂量或改变用药方式。同时，应定期监测肾功能，以便及时发现并处理肾脏问题。
06 案例分析和实际应用
案例一
总结词
综合治疗，控制血压和血脂水平
详细描述
除了控制血糖水平外，综合治疗还包括控制血压和血脂水平。降压药物和降脂药物的选择也应考虑对肾脏的影响，同时需密切监测肾功能变化，及时调整治疗方案。
总结词
关注并发症，提高患者生活质量
详细描述
糖尿病合并肾功能不全患者易出现多种并发症，如心血管疾病、贫血等。在药物治疗过程中，应关注患者的并发症情况，采取综合治疗措施，提高患者的生活质量。
配伍禁忌
某些药物在混合使用时会产生化学反应，导致药物失效或产生有害物质，肾功能不全患者应避免同时使用这些药物。
药物不良反应和应对措施
不良反应
肾功能不全患者在使用药物时可能会出现不良反应，如恶心、呕吐、头痛、皮疹等。
应对措施
一旦出现不良反应，应及时停药并就医，根据医生的建议采取相应的治疗措施。
，可以有效控制感染。
对于中度或重度肾功能不全患者，需要谨慎使用抗生素，并密切监测肾功能和感染控制情况。
抗生素的选择应根据患者的具体情况而定，如青霉素类、头孢菌素类等。
05 肾功能不全患者用药的注意事项和风险
药物相互作用和配伍禁忌
药物相互作用
肾功能不全患者在使用药物时，可能会与其他药物发生相互作用，影响药物的疗效或增加不良反应的风险。
分类

肝肾功能不全患者的合理用药

• fe ：药物经正常肾脏排泄分数
– 可在有关药物文献中查询 – 如 fe无法查询则可根据正常的药物半衰期(T1/2nl)和肾
功能终末期的药物半衰期 (T1/2an)求算：
»fe=1- T1/2nl ／ T1/2an • Kf 肾功能不全患者的Ccr与正常Ccr之比值
剂量调整方法
• 明确药物的fe值： • 确定患者的Kf：检测患者的Ccr，求出Kf • 计算剂量调整因子θ： • 制定给药方案：以θ值调整肾功能不全患
（四）对药物排泄的影响
• 肾功能减退时，药物的排泄减慢，血药浓度升高。
• 因此，对以肾脏为主要排泄途径的药物，应根据肾功能减退的程度调整药物剂量。
二、肾功能障碍对药效学的影响
• 肾功能障碍患者对中枢抑制药、胆碱酯酶抑制剂更敏感。
• 患者使用抗凝药后出血发生率较高。
• 易致高钾血症：保钾利尿药、补钾、ACEI药物
• 肝功能不全→胆汁的形成或排泄障碍→脂肪不能形成微粒→脂肪泻。
• 脂肪泻:无机盐及维生素及一些脂溶性高的药物吸收障碍。
（二）对药物分布的影响
• 慢性肝功能不全：肝脏蛋白合成减少药物与血浆蛋白结合率降低
→血浆中游离型药物明显增加→药物的组织分布范围扩大，半衰期延长。
• 肝硬化：甲磺丁脲－－↑115%、苯妥英钠－－↑40%
（四）对药物排泄的影响
• 肝脏疾病可影响一些药物经胆汁的排泄。
• 如地高辛在健康者 7d 内的胆汁排出量为给药量的 30%，而在肝病患者可减至 8%。
• 肝功能衰竭：肝外器官对丙泊酚的清除呈显著的代偿性增强→使丙泊酚的清除率增加 →可能不会出现药物蓄积和作用时间延长。
二、肝功能障碍对药物反应性的影响
肝、肾功能障碍患者的合理用药

肾功不全与合理用药

肾功不全患者的药物代谢动力学特点
• D.影响药物排泄： a主要以原型排泄的药物减量或延长给药间隔 b活性或毒性代谢产物主要经排泄的药物减量给药 c主要通过肝脏代谢从体内清除、仅15％以下以原型由肾排泄的药物常用剂量
肾功不全患者的药物代谢动力学特点
• 小结
口服、肌注药物可能吸收下降更改给药方式例：强的松po 甲基强的松龙ivgtt 游离药物可能增加静脉药物代谢可能减慢排泄可能减慢
根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案
• 对于毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等药物调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过测定血药浓度设计个体化的给药方案。 • 个体化给药方案的拟订可按峰—谷浓度法调整，此法简便易行，但非定量，仅作粗略估算； • 也可按药动学方法计算其给药剂量和给药间隔，该法较为准确；最好将两种方法结合起来进行个体化给药方案的设计。
(六)肾功能衰竭致药物半衰期延长

(七) 低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度增加
药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会

(八)肾血流量不足的影响
一些药物极容易引起肾血流动力学异常，如ACEI、NSAIDs、甘露醇、显影剂等。过度利尿脱水。
肾脏易发生药物损伤的原因

(九) 老年人肾储备力减退
肾功不全患者的药物代谢动力学特点
B.影响药物分布：肾衰白蛋白丢失、摄入减少血浆白蛋白下降活性的游离药物浓度增高
肾功不全患者的药物代谢动力学特点
C.影响药物代谢：肾衰代谢产物排泄受阻毒素潴留生物酶活性受影响（特别是肝微粒体酶系）影响药物代谢肾衰肾性贫血组织供氧减少影响药物氧化反应、代谢

肾功能不全患者的合理用药

3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h
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维持剂量的给法
3
每次剂量不变，改变给药间期适用于治疗窗较宽的药物适用于半衰期较短的药物给药间期不变，改变每次剂量适用于治疗窗较窄的药物适用于半衰期较长的药物同时改变给药间隔和每次剂量
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肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物确定肾功能损伤程度确定首剂确定维持剂量及给药间隔检查药物间的相互作用决定是否进行血药浓度检测
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Step1 确定药物 - 1
3
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物
药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量
问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？（2）若仍按12h给药一次，应给多大剂量？
解：已知 X0 = 500 mg，τ = 12h，CCr = 38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K＝0.25/h; 100α = 0.24，100 K’= 1.0 /h，
代入公式 1K 0 r 1 0K 0 ' 1 00 C 0Cr
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Step1 确定药物 - 2
3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的
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Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值肾功能不全代偿期
Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下

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