中国医疗保障制度的变革 PPT
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中国医疗 PPT课件
中国医疗卫生体制改革
内容 Contents
一、中国医疗改 革进程 二、新医改基本 内容 三、新医改五大 难点 四、新医改政府 角色解读
改革背景
改革内容
改革存在的主要问题 改革的价值选择
背景资料
中国医疗卫生体制改革的发展进程
中国医疗卫生体制改革的发展进程
1、1950年：第一次全国卫生工作会议确定“面向工农兵、预防为主、团 结 中西医”的工作方针，中国逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医 疗 组成的福利性医疗保障制度。但是卫生资源分配不平衡问题十分突 出。1979年，卫生部提出，“运用经济手段管理卫生事业”，拉开医改 大幕。 2、1985年：卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出：放宽 政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业，正式启动医改。并开 始进行试点改革。 3、2000年，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》全面启 动医改。主要措施是将医疗机构分为非营利性与盈利性进行管理。营利 性医疗机构医疗服务价格放开，政府转变职能，实施政事分开，医药分 家等。
2、制度构建 3、政府投入 4、政府监管
未来改革中需要认真讨论的几个问题
第一，一般医疗问题能否完全视为私人消费品？ 我们的观点：不能！政府应承担保障责任 －－普通疾病和传染性疾病的边界很难划分 －－即使个体性疾病，如果完全由个人承担责任，很 可能带来负面的社会后果 第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？ 我们的观点：基于中国国情，政府主导的医疗保障重点只 能是常见病和多发病 中国的经济现实决定了保大病的思路行不通！！
内容 Contents
一、中国医疗改 革进程 二、新医改基本 内容 三、新医改五大 难点 四、新医改政府 角色解读
改革背景
改革内容
改革存在的主要问题 改革的价值选择
背景资料
中国医疗卫生体制改革的发展进程
中国医疗卫生体制改革的发展进程
1、1950年：第一次全国卫生工作会议确定“面向工农兵、预防为主、团 结 中西医”的工作方针，中国逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医 疗 组成的福利性医疗保障制度。但是卫生资源分配不平衡问题十分突 出。1979年，卫生部提出，“运用经济手段管理卫生事业”，拉开医改 大幕。 2、1985年：卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出：放宽 政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业，正式启动医改。并开 始进行试点改革。 3、2000年，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》全面启 动医改。主要措施是将医疗机构分为非营利性与盈利性进行管理。营利 性医疗机构医疗服务价格放开，政府转变职能，实施政事分开，医药分 家等。
2、制度构建 3、政府投入 4、政府监管
未来改革中需要认真讨论的几个问题
第一，一般医疗问题能否完全视为私人消费品？ 我们的观点：不能！政府应承担保障责任 －－普通疾病和传染性疾病的边界很难划分 －－即使个体性疾病，如果完全由个人承担责任，很 可能带来负面的社会后果 第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？ 我们的观点：基于中国国情，政府主导的医疗保障重点只 能是常见病和多发病 中国的经济现实决定了保大病的思路行不通！！
我国的医疗保障制度课件
造成的疾病和伤害所提供的医疗服务或者医疗的
机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包
括某些药品属于非基本医疗。
特需医疗：由求医者根据自身的健康和经济条件，
建立城镇职工基本医疗保险制度,即适 应社会主义市场经济体制,根据财政、 企业和个人承受能力，建立保障职工 基本医疗需求的社会医疗保险制度。
14
（二）医疗保险制度改革基本内容
1、我国建立城镇职工基本医疗保险 制度的总体指导思想体现在以下 “十八个字”上。 低水平； 广覆盖； 双方负担； 统账结合； 多层保障。
16
基本医疗、非基本医疗和特需医疗
基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财力、 卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立
法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居
民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其特
点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是
动态的。 非基本医疗：由于单位、企业或个人非正常原因
提取。
食、金融、石油、 免费， 单位统一
一般为5.5%。水利、民航等部 其家属 使用
门的职工及其家 实行半
属。
免费
6
二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题
1. 医疗费用上涨过快。 2. 包得过多,个人的权利与义务脱节，对供需
双方缺乏有效的制约机制。 3.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费
机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包
括某些药品属于非基本医疗。
特需医疗：由求医者根据自身的健康和经济条件，
建立城镇职工基本医疗保险制度,即适 应社会主义市场经济体制,根据财政、 企业和个人承受能力，建立保障职工 基本医疗需求的社会医疗保险制度。
14
（二）医疗保险制度改革基本内容
1、我国建立城镇职工基本医疗保险 制度的总体指导思想体现在以下 “十八个字”上。 低水平； 广覆盖； 双方负担； 统账结合； 多层保障。
16
基本医疗、非基本医疗和特需医疗
基本医疗：在一定历史时期内，政府根据国家财力、 卫生资源状况、集体和个人经济承受能力，通过立
法筹集资金建立相应的医疗制度，保障和向全体居
民提供一定水平的成本低效果好的医疗服务。其特
点是绝大多数人享有，随经济发展水平而变化，是
动态的。 非基本医疗：由于单位、企业或个人非正常原因
提取。
食、金融、石油、 免费， 单位统一
一般为5.5%。水利、民航等部 其家属 使用
门的职工及其家 实行半
属。
免费
6
二、公费、劳保医疗制度存在的主要问题
1. 医疗费用上涨过快。 2. 包得过多,个人的权利与义务脱节，对供需
双方缺乏有效的制约机制。 3.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的经费
中国医疗保险改革发展与现状课件
盖。
医疗保险类型
目前中国的医疗保险体系主要包括 城镇职工基本医疗保险、城乡居民 基本医疗保险和新型农村合作医疗 保险等。
异地就医
随着人口流动性的增加，异地就医 已经成为医疗保险面临的重要问题 ，中国正在逐步推进异地就医结算 制度的完善。
医疗保险基金收支情况
01
02
03
基金收入
医疗保险基金的主要来源 包括个人缴费、企业缴费 和国家财政补贴等。
基金支出
医疗保险基金支出主要包 括医疗费用报销、参保人 个人账户支出和医疗救助 支出等。
收支平衡
近年来，中国医疗保险基 金的收支平衡状况总体良 好，但地区间不平衡的问 题仍然存在。
医疗保险服务提供情况
医疗服务网络
中国的医疗保险服务网络已经覆 盖了各级医疗机构，包括公立医 院、社区卫生服务中心和乡镇卫
地区间服务利用不均衡
经济发达地区与欠发达地区之间医疗服务利用存在较大差异，导致 医疗资源浪费和不足并存。
医疗服务质量不高
部分地区和医疗机构存在医疗服务质量不高、医疗费用不合理等问 题，影响了参保人员的医疗服务利用。
医疗保险管理体制问题
管理体制不健全
01
目前，我国医疗保险管理体制尚不健全，存在多头管理和监管
02
CATALOGUE
中国医疗保险改革历程
早期医疗保险制度
起步阶段，覆盖范围有限
医疗保险类型
目前中国的医疗保险体系主要包括 城镇职工基本医疗保险、城乡居民 基本医疗保险和新型农村合作医疗 保险等。
异地就医
随着人口流动性的增加，异地就医 已经成为医疗保险面临的重要问题 ，中国正在逐步推进异地就医结算 制度的完善。
医疗保险基金收支情况
01
02
03
基金收入
医疗保险基金的主要来源 包括个人缴费、企业缴费 和国家财政补贴等。
基金支出
医疗保险基金支出主要包 括医疗费用报销、参保人 个人账户支出和医疗救助 支出等。
收支平衡
近年来，中国医疗保险基 金的收支平衡状况总体良 好，但地区间不平衡的问 题仍然存在。
医疗保险服务提供情况
医疗服务网络
中国的医疗保险服务网络已经覆 盖了各级医疗机构，包括公立医 院、社区卫生服务中心和乡镇卫
地区间服务利用不均衡
经济发达地区与欠发达地区之间医疗服务利用存在较大差异，导致 医疗资源浪费和不足并存。
医疗服务质量不高
部分地区和医疗机构存在医疗服务质量不高、医疗费用不合理等问 题，影响了参保人员的医疗服务利用。
医疗保险管理体制问题
管理体制不健全
01
目前，我国医疗保险管理体制尚不健全，存在多头管理和监管
02
CATALOGUE
中国医疗保险改革历程
早期医疗保险制度
起步阶段，覆盖范围有限
《医疗保险制度》PPT课件
1、风险
1) 风险是一种客观存在的、损失的发生具 有不确定性的状态。
2) 风险具有三个特性：
• 客观性； • 损失性； • 不确定性。
a
4
风险程度、风险因素、风险事故及 损失
• 风险程度
• 指损失发生的不确定性和严重性的大小。
• 风险因素
• 是指可促使和增加损失发生频率或严重程度 的任何事件。
• 风险事故及损失
• 互助共济 • 分担风险 • 保障生活 • 安全生活
a
12
社会保险与商业保险的不同点
• 非营利性：非营利性是区别于商业保险 的重要标志，即不以营利为目的而以实 施社会政策为目的。
• 强制性：社会保险属于强制性保险。所 谓强制性是指国家通过立法强制实施， 劳动者个人和所在单位都必须依照法律 的规定参加。
a
13
社会保险与商业保险的不同点
• 普遍保障性：社会保险对于社会所属成 员具有普遍的保障责任。
• 权力与义务的基本对等性：社会保险待 遇的给付一般不与个人劳动贡献直接相 关联。享受者要做出贡献，但其享受并 不是与其贡献完全一致。社会保险分配 制度是以需要为原则的。
a
14
社会保险的种类
• 养老保险 • 失业保险 • 疾病保险 • 工伤保险 • 失业保险
筹资渠道
– 政府、单位、个人
支付方式
中国的医疗保障体系幻灯片PPT
2009 8.33 7.59 944.4
支出 （亿元）
61.8 155.8 346.6 662.0 922.9
二、医疗保险药品管理政策
医疗保险用药管理政策
医疗保险用药范围实行药品目录管理 医疗保险用药必须是临床必需、平安有效、使用
方便、价格合理和市场能保证供给的药品 药品目录分为甲、乙两类 药品目录的制定和调整由人力资源社会保障部、
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县〔市、区〕 参保人数：8.33亿
年度
参合人数 受益人次 （亿人） （亿）
收入 （亿元）
2005 1.79 1.22 75.4
2006 4.10 2.72 213.6
2007 7.26 4.53 428.0
2008 8.15 5.85 785.0
药品目录版本比较
2000版?国家根本医疗保险药品目录? 中成药品种415个 西药品种725个 2004版?国家根本医疗保险和工伤保险药品目录? 中成药品种823个，增加98% 西药品种1031个〔其中根本医疗保险基金准予支付费
用的为1027个〕，增幅达42% 2021版?国家根本医疗保险、工伤保险和生育保险药品
卫生部、财政部、开展改革委、药监局和中医药 局组织 具体药品由专家进展遴选
纳入目录药品根本备选条件
基准条件 ?中华人民共和国药典?〔现行版〕收载的药品 符合国家药品监视管理部门颁发标准的药品 国家药品监视管理部门批准正式进口的药品 排除条件 主要起营养滋补作用的药品 局部可以入药的动物及动物脏器，干〔水〕果类 用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂 各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂 血液制品、蛋白类制品〔特殊适应症与急救、抢
医保培训PPT课件
医疗资源分布不均
医保监管亟待加强
当前医疗资源分布不均的问题依然突出，优 质医疗资源相对匮乏，需要加强医疗资源的 合理配置和区域均衡发展。
医保监管体系尚不完善，存在骗保、套保等 违法行为，需要加强监管力度，保障医保基 金的安全和有效使用。
02
医保政策解读
医保政策的制定背景与原则
制定背景
随着医疗费用的不断上涨，医保政 策的制定旨在保障广大民众的基本 医疗需求，减轻医疗费用负担，促 进社会公平与和谐。
估。
医保基金风险控制措施
02
建立风险预警机制、完善内部控制体系、加强外部审计等。
医保基金违规行为处理
03
对违反医保规定的行为进行严肃处理，包括追回违规资金、取
消定点医疗机构资格等。
医保基金的绩效评估与优化
医保基金绩效评估指标
包括基金收支平衡情况、参保人员受益程度、医疗服务质量等。
医保基金优化措施
通过调整筹资标准、改进支付方式、加强监管等手段，提高医保基 金使用效率和管理水平。
改革探索阶段
随着经济体制改革和医疗保障需求的 增加，医保制度逐步向城乡居民扩展， 保障水平不断提高。
医保制度的现状及问题
保障水平不断提高
医保基金压力加大
随着医保制度的不断完善，保障水平不断提 高，参保人员医疗费用报销比例逐年提升。
随着人口老龄化加剧和医疗费用不断上涨， 医保基金支出压力不断增大，需要采取有效 措施确保医保基金的可持续发展。
医疗保障制度ppt课件ppt课件
日本实行全民保险制度，公民需加入医疗保险。政府设立的公立医院和私人医院并存，医疗服务网络完善。
03
CATALOGUE
我国医疗保障制度的现状与问题
我国医疗保障制度的现状
01
02
03
覆盖面广
我国医疗保障制度覆盖了 全体公民，包括城镇职工 、城乡居民和农村居民。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
多层次保障体系
建立了基本医疗保险、大 病保险、医疗救助等多层 次保障体系，以满足不同 人群的医疗需求。
英国实行国家医疗服务体系，提供全民免费医疗服务。医院由国家投资，医生收 入由政府支付。
德国的医疗保障制度
总结词
社会医疗保险为主、私人医疗保险为 辅
详细描述
德国实行社会医疗保险制度，公民需 加入法定医疗保险或私人医疗保险。 政府对医疗保险基金进行监管。
日本的医疗保障制度
总结词
全民保险、公私并存
详细描述
我国医疗保障制度的改革方向
提高保障水平
优化管理体制
逐步提高医疗保障水平，缩小地区和 人群之间的差距。
加强医疗保障管理体制的改革，提高 管理效率和服务质量。
控制医疗费用
通过多种手段控制医疗费用上涨，减 轻国家和个人的经济负担。
04
CATALOGUE
完善我国医疗保障制度的建议
提高医疗保障制度的覆盖面
03
CATALOGUE
我国医疗保障制度的现状与问题
我国医疗保障制度的现状
01
02
03
覆盖面广
我国医疗保障制度覆盖了 全体公民，包括城镇职工 、城乡居民和农村居民。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
多层次保障体系
建立了基本医疗保险、大 病保险、医疗救助等多层 次保障体系，以满足不同 人群的医疗需求。
英国实行国家医疗服务体系，提供全民免费医疗服务。医院由国家投资，医生收 入由政府支付。
德国的医疗保障制度
总结词
社会医疗保险为主、私人医疗保险为 辅
详细描述
德国实行社会医疗保险制度，公民需 加入法定医疗保险或私人医疗保险。 政府对医疗保险基金进行监管。
日本的医疗保障制度
总结词
全民保险、公私并存
详细描述
我国医疗保障制度的改革方向
提高保障水平
优化管理体制
逐步提高医疗保障水平，缩小地区和 人群之间的差距。
加强医疗保障管理体制的改革，提高 管理效率和服务质量。
控制医疗费用
通过多种手段控制医疗费用上涨，减 轻国家和个人的经济负担。
04
CATALOGUE
完善我国医疗保障制度的建议
提高医疗保障制度的覆盖面
汇总中国的医疗保障制度及改革.ppt
第四，通过综合性制度安排，规范相关利益主体行为，促进关系 和谐
A、对患者，重点是防范滥用服务。主要手段包括限定服务目 录、引入适度的个人自费、建立严格的转诊体系…… 享受福利，就必须接受条件约束
B、对医疗服务机构：重点是防止基于经济目标或技术偏好的 过度服务。 主要手段：
――限制营利性机构的发展，避免利益目标冲突； ――严格质量和标准管理（临床路径管理）以及价格控制； ――对医疗机构采取和企业完全不同的筹资与付费方式；通过公
精品文库
4
深化医改：进展、挑战与未来改革重点
（三）要实现上述基本目标，需要什么样的制度安排？国际上有 什么基本经验
上述基本目标并非是可以靠市场自然可以形成的，市场在 医疗卫生领域存在严重“失灵”。因此，通过长期实践， 世界各国形成了一整套特殊的制度安排（不同国家有差 异，但共性特点也很清楚）：
第一，要实现服务地理上的可及，需要政府主导区域卫 生规划，通过规划实现医疗机构在区域之间以及层级之 间的合理布局；
――严格质量监管； ――重视药物经济学评价； ――实施集中采购或鼓励医疗机构联合采购，降低交易成本； ――基本药物采取特殊政策：政府采购或集中生产，以免费或
基本免费方式向全民提供；
精品文库
11
深化医改：进展、挑战与未来改革重点
（四）上述基本目标和国际经验值得认真总结：
●医药卫生有其特殊性，（信息不对称、风险不确定、公共品 属性和外部性等等），不能用一般市场理论简单推演； 特殊性举例：医疗服务：选择性与价格弹性、谈判能力？ 药品与食品：替代性、价格弹性与消费方式？
A、对患者，重点是防范滥用服务。主要手段包括限定服务目 录、引入适度的个人自费、建立严格的转诊体系…… 享受福利，就必须接受条件约束
B、对医疗服务机构：重点是防止基于经济目标或技术偏好的 过度服务。 主要手段：
――限制营利性机构的发展，避免利益目标冲突； ――严格质量和标准管理（临床路径管理）以及价格控制； ――对医疗机构采取和企业完全不同的筹资与付费方式；通过公
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4
深化医改：进展、挑战与未来改革重点
（三）要实现上述基本目标，需要什么样的制度安排？国际上有 什么基本经验
上述基本目标并非是可以靠市场自然可以形成的，市场在 医疗卫生领域存在严重“失灵”。因此，通过长期实践， 世界各国形成了一整套特殊的制度安排（不同国家有差 异，但共性特点也很清楚）：
第一，要实现服务地理上的可及，需要政府主导区域卫 生规划，通过规划实现医疗机构在区域之间以及层级之 间的合理布局；
――严格质量监管； ――重视药物经济学评价； ――实施集中采购或鼓励医疗机构联合采购，降低交易成本； ――基本药物采取特殊政策：政府采购或集中生产，以免费或
基本免费方式向全民提供；
精品文库
11
深化医改：进展、挑战与未来改革重点
（四）上述基本目标和国际经验值得认真总结：
●医药卫生有其特殊性，（信息不对称、风险不确定、公共品 属性和外部性等等），不能用一般市场理论简单推演； 特殊性举例：医疗服务：选择性与价格弹性、谈判能力？ 药品与食品：替代性、价格弹性与消费方式？
中国医疗保险制度改革0419ppt精品文档电子版本
在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。
建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。
让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。
一、中国医疗保障制度现状 二、中国医疗保障制度改革的目标 三、医疗保险药品目录 四、构建多元化医保付费方式 五、2019医疗保险工作重点
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第二步，2019-2019年，探索各项保障制度 之间衔接的有效途径。 缩小保障水平差距。 实现各项制度兼容和转换。 整合资源，实现医疗保障的集约化管理。 提高统筹层次。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第三步，2019-2020年，基本建成覆盖 城乡的医疗保障体系 提升新农合的管理能力和保障水平。 四大板块与多层次医疗保障协调发展。 把公共品的普及性、可及性和可选择性结合起来。
采用协议管理，对服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、结算办法、结算标准等明确双方的责任、权利和义务。
三、中国医疗保障制度改革的目标
人人享有基本医疗保障 形成保障层次分明，制度边界清晰，保障功能完善的医疗保障体系。
中国医疗保障制度改革的目标
“三步走”： 第一步，到2019年把“四大板块”保障制度的框架 建立起来，初步实现制度的平稳运行和持续发展。 建立各项保障制度，扩大覆盖面和受益面。 建立稳定合理的筹资机制。 建立健全管理体制 建立社区平台和网络系统 建立监控系统
建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。
让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。
一、中国医疗保障制度现状 二、中国医疗保障制度改革的目标 三、医疗保险药品目录 四、构建多元化医保付费方式 五、2019医疗保险工作重点
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第二步，2019-2019年，探索各项保障制度 之间衔接的有效途径。 缩小保障水平差距。 实现各项制度兼容和转换。 整合资源，实现医疗保障的集约化管理。 提高统筹层次。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第三步，2019-2020年，基本建成覆盖 城乡的医疗保障体系 提升新农合的管理能力和保障水平。 四大板块与多层次医疗保障协调发展。 把公共品的普及性、可及性和可选择性结合起来。
采用协议管理，对服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、结算办法、结算标准等明确双方的责任、权利和义务。
三、中国医疗保障制度改革的目标
人人享有基本医疗保障 形成保障层次分明，制度边界清晰，保障功能完善的医疗保障体系。
中国医疗保障制度改革的目标
“三步走”： 第一步，到2019年把“四大板块”保障制度的框架 建立起来，初步实现制度的平稳运行和持续发展。 建立各项保障制度，扩大覆盖面和受益面。 建立稳定合理的筹资机制。 建立健全管理体制 建立社区平台和网络系统 建立监控系统
2022中国医疗保障PPT课件
程规范、数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险 关系和享受待遇 • 充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等 提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员
CHINA’S
MEDICAL SECURITY
谢谢您的聆听
汇报人：XXX 日期：XXXX年XX月
中国医疗保障
CHINA’S
MEDICAL SECURITY
异地就医问题突出
特别是部分异地安置退休人员反映就医报 销不便，需要垫付医药费用，一些退休人 员要求享受居住地医疗保险待遇。
医疗保障体系的发展历程及现状
保证可持续性方面不足
统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强， 基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医 。
医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医 疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。
城镇居民基本医疗保险
统账结合：个人账户主要支 付门诊费用以及在定点药店 购药费用。统筹基金用于支 付符合规定的住院和部分门 诊、大病医疗费用。
基金主要用于支付住院和 部分门诊大病医疗费用， 并设有起付线和封顶线。
新型农村合作医疗保险
主要补助参合农民的住院 费用和部分门诊医疗费用， 并设有起付线和封顶线。
补充保障 主体 托底
PA R T 0 2
基本医疗保障体系
基本医疗保障体系
概况
CHINA’S
MEDICAL SECURITY
谢谢您的聆听
汇报人：XXX 日期：XXXX年XX月
中国医疗保障
CHINA’S
MEDICAL SECURITY
异地就医问题突出
特别是部分异地安置退休人员反映就医报 销不便，需要垫付医药费用，一些退休人 员要求享受居住地医疗保险待遇。
医疗保障体系的发展历程及现状
保证可持续性方面不足
统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强， 基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医 。
医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医 疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。
城镇居民基本医疗保险
统账结合：个人账户主要支 付门诊费用以及在定点药店 购药费用。统筹基金用于支 付符合规定的住院和部分门 诊、大病医疗费用。
基金主要用于支付住院和 部分门诊大病医疗费用， 并设有起付线和封顶线。
新型农村合作医疗保险
主要补助参合农民的住院 费用和部分门诊医疗费用， 并设有起付线和封顶线。
补充保障 主体 托底
PA R T 0 2
基本医疗保障体系
基本医疗保障体系
概况
医疗保障制度ppt课件ppt课件
社会化管理
原则上以地市以上行政区划为统筹单位，成立 政府主管的
新型农村合作医疗制度
是由政府组织、引导、支持，农民自愿参 加，个体、集体和政府多方筹资，以大病 统筹为主的农民医疗互助共济制度。
其主要目的是减少农村居民因病致贫、因 病返贫情况的发生，提高农村居民的健康 水平，促进城乡协调、健康发展。
缴费责任）
地市级
新型农村合作 医疗制度
城镇居民基本 医疗保险制度
2003年开始试点
2007开始试点
农村居民
城镇居民
8．36亿
1．95亿
自愿性
自愿性
定额缴费
定额缴费
个人和政府共同 筹资（其中，政 府补助没有人群 差异，可能存在
地区差异）
家庭缴费为主，政府 给予适当补助（其中， 政府的补助有人群的
差异）
实行第三方付费，导致医疗服务过度利用， 医疗费用过快增长；
对预防保健服务不重视； 存在显著的缴费和补偿水平的差异。
商业保险模式
Baidu Nhomakorabea
通过商业性自愿医疗保险方式来筹集
卫生服务费用。
个人自愿投保；
医疗保险机构按市场规则自主经营；
医疗保险机构与被保险人是商业契约关系；
政府干预少，主要靠市场调节。
城镇所有用人单位，包括企业（国有
企业、集
体企业、外商投资企业、私营企业等）、 机关、事
我国医疗保险制度的现状及改革研究 ppt课件
ppt课件
4
“三纵三横”医疗保障体系
公务员 企业补 特殊 补助 充保险 人群
商业 保险
补充 保障
职工
基本
医疗 保险
城镇 居民 基本 医疗 保险
新型
农村
主
合作
体
医疗
城乡社会医疗救助体系
ppt课件
托 底
5
ppt课件
6
现行制度的确立
ppt课件
7
覆盖范围
城镇所有用人单位 包括企业（国有企业、集体企业、 外商投资企业、私营企业等）、机 关、事业单位、社会团体、民办非 企业单位及其职工，都要参加基本 医疗保险。乡镇企业及其职工、城 镇个体经济组织业主及其从业人员 是否参加基本医疗保险，由各省 、 自治区、直辖市人民政府 决定。
1
筹资
由用人单位和职工共同缴纳。 用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，
在职职工缴费率为本人工资的2%。
2
支付待遇
统账结合
个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。
统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊、 大病医疗费用。
3ppt课件
8
• 城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导， 以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费 标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度
中国医疗卫生改革PPT演示课件
33
医疗卫生改革的思路
政府主导医疗卫生服务体系的建设和发展：
1. 要规划医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市 及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性
2. 要规划医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗 卫生服务体系的发展
3. 要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性 4. 要监管医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能得到优质服务
新一轮医疗卫生体制改革的酝酿
新医改背景： 取得成绩的同时，中国卫生事业发
展仍面临着严峻的挑战。
22
医改新阶段：2006年 新一轮医疗卫生体制改革的酝酿
重大疾病预防控制任务艰巨：中国处于急性传染病和慢性严重疾病并存的
双重负担时期。
公共卫生体系仍相当薄弱：基层公共卫生机构专业人员，应急处置
机制薄弱，信息网络不健全，存在较大的安全隐患。
19
商业化、市场化的走向 违背了医疗卫生事业发展的基本规律
矛盾之三：
医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方 式之间的矛盾。对于中国这样的发展中国家，合理目标只有
选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线， 才能实现卫生目标。商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服 务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行 为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只 要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、 多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。
医疗卫生改革的思路
政府主导医疗卫生服务体系的建设和发展：
1. 要规划医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市 及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性
2. 要规划医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗 卫生服务体系的发展
3. 要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性 4. 要监管医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能得到优质服务
新一轮医疗卫生体制改革的酝酿
新医改背景： 取得成绩的同时，中国卫生事业发
展仍面临着严峻的挑战。
22
医改新阶段：2006年 新一轮医疗卫生体制改革的酝酿
重大疾病预防控制任务艰巨：中国处于急性传染病和慢性严重疾病并存的
双重负担时期。
公共卫生体系仍相当薄弱：基层公共卫生机构专业人员，应急处置
机制薄弱，信息网络不健全，存在较大的安全隐患。
19
商业化、市场化的走向 违背了医疗卫生事业发展的基本规律
矛盾之三：
医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方 式之间的矛盾。对于中国这样的发展中国家，合理目标只有
选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线， 才能实现卫生目标。商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服 务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行 为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只 要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、 多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。
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需要两类资源： （二）资金供给
服务提供方
个
组
政
社
人
织
府
会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
违规成本低
面临的主要问题
• 医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。 • 管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当
第三方付费者的角色，没有充分发挥第三方监管 的责任 • 医疗保险作为最大购买方，但没有参与医疗服务 及药品价格的形成过程
面临的机遇和挑战
• “以人为本”科学发展观要求 • 城镇基本医疗保险参保人数已达2.6亿 • 深化医药卫生体制改革
对 贫
对所有参合 农民提供财
40元
40元
困 家 庭
政补助
医
疗
央财对中 地方财政
救
西部
补助
助
2.新型农村合作医疗
带有政府提供的最低保障的性质
优点：解决农民看不起病问题
迅速实现全覆盖
不足：保障水平很低，个人负担率高
3.城镇居民基本医疗保险
2007年启动试点 3年基本覆盖
覆盖：城镇非从业居民－学生儿童、老人、残疾人
中国医疗保障制度的目标
■通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统
筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村 合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城乡居 民人人都有基本医疗保障制度安排的目标； ■通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗 救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中 的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、 管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满 足人民群众多元化的医疗保障需求。
• 医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理 把医疗服务管理权交给医生（内在激励） 让医疗机构真正获得合理的净收入
医疗保险管理政策的完善
• 加强就医管理，促进医疗服务有序竞争 — 建立动态的定点准入和退出机制 — 完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定， 实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争 — 引导参保人员充分利用社区卫生服务资源 — 完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处 罚
医疗保险管理的定位
• 是医疗保险基金的管理者 • 是参保人员利益的代表者 • 是医疗服务的“第三方监管者”
医疗保险管理的责任
• 责任 — 保障参保人员的基本医疗需求 — 保障医疗保险基金的收支平衡 — 调控医疗服务资源
实现管理理念的转变
• 管理对象:参保人员
医疗服务提供者
— 需方控制难以遏制医疗费用的过快增长
全面管理
总体健康水平 全方位
组织、投入 管理、代表、调控
全部 多种付费方式
双方 待遇支付、成本控制
全程监管 成本控制
重视
传统的管理方式
• 主要管理手段：“3、2、1”： — 三个目录：范围管理 — 两个定点：协议管理 — 一个结算办法：指导性意见，地方探索
• 需方控制为主 • 对供方多为事后控制（按项目付费） • 缺乏制约手段：只限于拒付发现的不合理费用，
— 利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪
• 管理手段:范围控制
费用控制
— 改“三二一”的管理方式为“一二三”，把费用结算作为管理的 核心
医疗保险管理政策的完善
• 完善费用结算方式 — 医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加 大，形成“团购”效应 — 协商确定收付费方式及标准 — 探索实行按病种付费、按人头付费、总额预 付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗 服务成本的结算方式
中国“三纵三横”的医疗保障体系
补充层
个人、组织、
社会
补充保险
商业健康保险 社会慈善捐助
主干层 城镇职工 城镇居民 新型农村
个人、组织、 基本医疗 基本医疗 合作医疗
政府
保险
保险
托底层
政府
城镇医疗救助
农村医 疗救助
1.城镇职工基本医疗保险
典型的社会保险模式
遵循大数法则，分散参保者风险
优点：保障程度较高
30元 5元
不少于30元 不少于5元
所有参保居民
40元
不少于40元
央财对中西部 地方财政补助
3.城镇居民基本医疗保险
政府组织和资金引导的社会保险模式
优点：弥补决制度缺失，基本实现全覆盖
最终覆盖2亿多人
风险：同城同户保障水平差异
逆向选择
现行医疗保障体系存在的主要问题
■覆盖面还较小 ■制度建设缺乏统筹协调 ■“三改并举”的协同机制有待完善 ■政府对医疗保障的投入不足 ■经办管理能力薄弱
关于医疗保障的典型模式
◇英国 ◇美国 ◇德国
中国“三纵三横”的医疗保障体系
补充层
个人、组织、
社会
补充保险
商业健康保险 社会慈善捐助
主干层 城镇职工 城镇居民 新型农村
个人、组织、 基本医疗 基本医疗 合作医疗
政府
保险
保险
托底层
政府
城镇医疗救助
农村医 疗救助
医疗保险管理
不同阶段的管理理念
基金平衡
医疗保障
贵而不难
医疗保障模式
德国——团结互助原则下的社会保险 △法定医疗保险——覆盖88％的人群
雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇 员无收入家属
453家法定自治组织经办，购买医疗服务
△私人计划——覆盖10％的人群
（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%）
好处：全社会共济，分担责任，分散风险 不足：保费持续上涨，经办过于分散
医疗保险管理
不同阶段的管理理念
基金平衡
背景 目标 政府责任 经办责任 保障人群 支付方式 供需控制 管理内容 管理环节 管理手段 社区作用
经济建设 单一 组织
管理、代表 单一 项目 需方
待遇支付 事后监管 范围控制
不重视
待遇保障
以人为本 双重
组织、投入 管理、代表
大部分 项目为主、 多种方式
需方 待遇支付 事后监管 范围控制 开始重视
当前医疗保障的实施重点
◆完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面 ◆加大财政对医疗保障的投入，提高保障水平 ◆统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展 ◆强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制
医疗保险管理
• 医疗保险“三分政策、七分管理” • 世界性难题 • 有效的管理是制度可持续发展的重要保证
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第一步(“十一五”期间)：重点解决“从无到有”
◆对所有国民的医疗保障做出制度安排 ◆同时着力解决历史遗留问题 ◆覆盖率90%以上 第二步（“十二五”期间） ◆做好各项制度的统筹协调 ◆扩大基本医疗保障覆盖面 ◆实现城乡居民基本全覆盖 第三步（“十三五”期间） ◆完善制度体系 ◆夯实运行基础 ◆逐步提高保障水平
中国医疗保障制度的变革
人力资源和社会保障部医疗保险司 李 忠 副司长
2008年10月30日
引言 一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
“人类的历史就是其疾病的历史。”
——瑞典病理学家 福尔克·汉森
“我们在身体上治疗病人，却往往在经济 上杀死他们。”
——南非医生 巴纳德
一个患者的就医过程
服难
务 供 给
？ 易
挂询检用住手护 …
？
号诊查药院术理 …
资贵
金 供 给
？ 廉
？
需要两类资源： （一） 服务供给
劳动力市场
科研
教育培训
规划布局
采购储运配送
门住零 诊院售 站病药 点房店
服务机构
检手耗… 测术材…
诊疗器具设 施
生流 产通
药品
管服 医 护理 务 生 士人 人
员员
人力资源
背景 目标 政府责任 经办责任 保障人群 支付方式 供需控制 管理内容 管理环节 管理手段 社区作用
经济建设 单一 组织
管理、代表 单一 项目 需方
待遇支付 事后监管 范围控制
不重视
待遇保障
以人为本 双重
组织、投入 管理、代表
大部分 项目为主、 多种方式
需方 待遇支付 事后监管 范围控制 开始重视
全面管理
医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资 源的配置，但不能期待它解决所有问题
关于医疗保障的典型模式
◇英国 ◇美国 ◇德国
医疗保障模式
英国——《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗
△1948年《国民医疗服务法》，建立NHS △三级医疗机构：社区诊所 社区医院 教学医院 △医药分开 △医疗服务与资金管理一体化
— 供方控制是国际管理的趋势
— 是“以人为本”科学发展观的要求
Βιβλιοθήκη Baidu
• 管理内容:医疗保险待遇支付
医疗服务成本控制
— 供需双方的协商谈判确定服务收费是市场经济的一般规律
— 参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素的价格 决定过程
• 管理环节:事后监管
医疗服务提供的全程监管
— 充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗规范、用药指南等进 行质量监督
不属于职工医保覆盖范围的城镇居民
筹资：个人/家庭为主，政府给予补助
自愿参保
支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹
主要分散个人和家庭难以承受的风险
管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理
对医药服务机构实施定点协议管理
3.城镇居民基本医疗保险财政补助
低保家庭人员 重度残疾人 低收入老年人
低保家庭少儿
总体健康水平 全方位
组织、投入 管理、代表、调控
全部 多种付费方式
双方 待遇支付、成本控制
全程监管 成本控制
重视
不难但有点贵
小结
1.各有利弊，依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方
我国医疗保障制度改革的主要历程
计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗 1994年：两江试点 1996年：扩大试点 1998年：城镇职工基本医疗保险制度 2002年：新型农村合作医疗试点 2003年：农村医疗救助试点 2005年：城市医疗救助制度试点 2007年：城镇居民基本医疗保险试点
好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉 不足：效率低下，手术排队时间长
难而不贵
医疗保障模式
美国——自由主义理念下的制度安排 △政府计划——覆盖25％的人群
Medicare：老年人 Medicaid: 贫穷者 儿童健康计划：
△私人计划——覆盖60％的人群 好处：政府承担有限责任，节约公共资源 不足：医疗费用昂贵，4500万人没有任何
统筹部分平均支付率70％
不足：覆盖率较低
2.新型农村合作医疗
覆盖：所有农村居民
已有8亿农民参合
筹资：政府补助为主，农民少量缴费
以家庭为单位自愿参合缴费
支付：政府补助资金重点保障住院和大病，
管理：“农合办”经办
鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务
2.新型农村合作医疗筹资结构
∑100元
人/年缴费
20元