中国医疗保障制度的变革 PPT
合集下载
医保政策培训ppt课件完整版
未来展望
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
随着医保政策改革的深入推进，未来医保制度将更加完善，医保基金将更加充裕，医保 服务将更加便捷高效。
创新举措
为推动医保政策的可持续发展，需要采取一系列创新举措，如推进医保支付方式改革、 加强医保基金监管、推动医疗机构加强内部管理、提高医疗服务质量等。同时，还需要 积极探索新的医保服务模式，如互联网+医保、智能化医保等，为参保人员提供更加便
目的
提高医务人员对医保政策的理解和掌握，规范医疗服务行为，保障医保基金安全 。
成果
医务人员对医保政策的认识明显提高，医疗服务行为更加规范，医保基金使用效 率得到提升。
医保政策培训的不足与建议
不足
培训内容不够全面，部分医务人员对 政策理解不够深入；培训形式单一， 缺乏互动和实践环节。
建议
加强培训内容的全面性和深度，针对 不同岗位和人员制定个性化的培训方 案；增加互动和实践环节，提高培训 的趣味性和实用性。
捷高效的医保服务。
CHAPTER 05
医保政策与医疗服务的关系
医保政策对医疗服务的影响
医保支付方式改革
推动医疗机构提高服务效 率和质量，降低患者负担 。
医保目录调整
引导医疗机构合理用药、 合理检查，促进医疗资源 合理配置。
医保价格谈判
降低药品和高值医用耗材 价格，减轻患者经济负担 。
医疗服务对医保政策的支撑
人员的权益。
医保基金的管理与使用
01
02
03
医保基金筹集
通过个人缴费、单位缴费 、政府补贴等多种渠道筹 集医保基金，确保基金的 可持续运行。
医保基金支付
按照医保政策规定，对参 保人员在定点医疗机构发 生的医疗费用进行支付。
医保基金监管
问题导向的中国医改PPT课件
和服务模式，完善补偿机制，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。 利用基层医疗卫生服务量明显增加。
促进基本公共卫生服务逐步均等化。 健全城乡服务体系，逐步扩大国家项目范围。实施国家专项。
逐步缩小城乡差距。
推进公立医院改革试点。 改革以药补医机制，加大政府投入，使药品、检查收入比重
明显下降。明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。 21
问题导向的中国医改
浦东卫生发展研究院
1
背景：国情
2
1、政治
共产党领导制：核心领导力量 强大的执政党 组织形式：同心圆 运行模式：宇宙式 谋求民众普遍利益的社会主义 正确：民主、法制、科学决策
3
发展中：后发优势与综合国力 快速经济增长与经济可持续性 区域发展不平衡
4
士大夫文化与市民文化 “三教合一” 中央集权与村民自治的管理 文化 民生主义、功利主义
牢固（基础薄弱），不健全，不规范，不完 善，投入不足，上涨过快。 挑战：5化1要求。工业化、城镇化、人口老 龄化、疾病谱变化和生态环境变化，更高的 要求。 基本策略：渐进探索，符合国情。
15
略
16
以人为本，人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点 和落脚点，公益性，着力解决群众反映强烈的突出问 题。
25
基本国情
基本需求 基本保障 基本满足 基本服务
26
新医改核心行动框架
4大体系 8大机制 5大重点
27 27
政府重视 措施有力 同利同行 政策配套 明晰目标 渐进探索
28
公立医院改革政策目标的疑惑
29
基本？
模糊、动态、发展 合理、必需、可承受
“三基界定”？ 行为选择与过程控制 保障水平与程度
32
安全、有效、经济、适宜？
促进基本公共卫生服务逐步均等化。 健全城乡服务体系，逐步扩大国家项目范围。实施国家专项。
逐步缩小城乡差距。
推进公立医院改革试点。 改革以药补医机制，加大政府投入，使药品、检查收入比重
明显下降。明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。 21
问题导向的中国医改
浦东卫生发展研究院
1
背景：国情
2
1、政治
共产党领导制：核心领导力量 强大的执政党 组织形式：同心圆 运行模式：宇宙式 谋求民众普遍利益的社会主义 正确：民主、法制、科学决策
3
发展中：后发优势与综合国力 快速经济增长与经济可持续性 区域发展不平衡
4
士大夫文化与市民文化 “三教合一” 中央集权与村民自治的管理 文化 民生主义、功利主义
牢固（基础薄弱），不健全，不规范，不完 善，投入不足，上涨过快。 挑战：5化1要求。工业化、城镇化、人口老 龄化、疾病谱变化和生态环境变化，更高的 要求。 基本策略：渐进探索，符合国情。
15
略
16
以人为本，人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点 和落脚点，公益性，着力解决群众反映强烈的突出问 题。
25
基本国情
基本需求 基本保障 基本满足 基本服务
26
新医改核心行动框架
4大体系 8大机制 5大重点
27 27
政府重视 措施有力 同利同行 政策配套 明晰目标 渐进探索
28
公立医院改革政策目标的疑惑
29
基本？
模糊、动态、发展 合理、必需、可承受
“三基界定”？ 行为选择与过程控制 保障水平与程度
32
安全、有效、经济、适宜？
医保课件PPT2022年
的标准进行报销的比例。不同地区、不同医疗机构、不同服务项目的医
保支付标准不同。
02
医保支付范围
医保支付范围是指参保人员在定点医疗机构接受医疗服务时，按照规定
可以报销的服务项目和药品费用。医保支付范围受到国家政策、地区差
异等多种因素的影响。
03
医保支付方式的改革
随着医疗保障制度的不断完善，医保支付方式也在不断改革。目前，我
05
医保案例分析
医保参保案例
详细描述
总结词：医保参保案例主要 展示如何参加医保、参保流
程和注意事项。
01
02
03
介绍医保参保的条件和流程 ，包括个人和单位参保方式
。
分析不同参保方式下的缴费 标准和待遇享受情况。
04
05
提醒参保人注意核实参保信 息和及时缴纳保费。
医保报销案例
总结词：医保报销案例主要 展示医保报销流程、报销比 例和注意事项。
医保基金的监管与审计
监管机制
建立健全医保基金监管机制，对医保基金的使用进行全程监管，防止基金被滥用 或挪用。
审计制度
建立独立的审计制度，对医保基金的收支情况进行审计，确保基金的合法合规使 用。
医保政策的评估与调整
评估指标
建立科学的医保政策评估指标体系，对医保政策的效果进行 客观评估。
政策调整
根据评估结果，对医保政策进行适时调整，提高医保政策的 针对性和有效性。
新型农村合作医疗制度建立， 覆盖农村居民。
2016年
城镇居民基本医疗保险与新型 农村合作医疗合并，建立统一 的城乡居民基本医疗保险制度
。
医保政策的基本原则和目标
基本原则
坚持公平与效率相结合，保障基 本、多元筹资、统筹协调、强化 管理。
中国的医疗保障体系幻灯片PPT
2021年底参保人数：1.8亿
年份
参保人数 收入 支出
(亿)
(亿元)
2007年
0.4
38 8.4
2008年
1.2
2009年
1.8
139 62 229 160
2021年中国城镇医疗保障待遇水平
城镇职工根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例78.7% 城镇居民根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例55.7%
目录 ? 中成药987个，其中甲类154个，乙类833个 西药1164个 其中甲类349个，乙类791个 20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药
线性 (参保人数（亿人）)
2.2 2
2
1.8
1.57
1.5 1.24
1.37
1
0.5
0 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
城镇职工根本医疗保险参保构造
•2021年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 •在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 •2021年参保构造与2021年相当
城镇职工根本医疗保险基金收支
2004年-2021年职工医保基金 收入年增长率为26.1%，2021年较2021年增长18.5% 支出年增长率为23.7%，2021年较2021年增长30.2%
4000
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500
1142 862
1405 1079
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县〔市、区〕 参保人数：8.33亿
年度
参合人数 受益人次 （亿人） （亿）
收入 （亿元）
年份
参保人数 收入 支出
(亿)
(亿元)
2007年
0.4
38 8.4
2008年
1.2
2009年
1.8
139 62 229 160
2021年中国城镇医疗保障待遇水平
城镇职工根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例78.7% 城镇居民根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例55.7%
目录 ? 中成药987个，其中甲类154个，乙类833个 西药1164个 其中甲类349个，乙类791个 20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药
线性 (参保人数（亿人）)
2.2 2
2
1.8
1.57
1.5 1.24
1.37
1
0.5
0 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
城镇职工根本医疗保险参保构造
•2021年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 •在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 •2021年参保构造与2021年相当
城镇职工根本医疗保险基金收支
2004年-2021年职工医保基金 收入年增长率为26.1%，2021年较2021年增长18.5% 支出年增长率为23.7%，2021年较2021年增长30.2%
4000
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500
1142 862
1405 1079
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县〔市、区〕 参保人数：8.33亿
年度
参合人数 受益人次 （亿人） （亿）
收入 （亿元）
中国医疗卫生改革-PPT
IMR 期望寿命（岁）
（/千）
4.8
78
4.3
79
8.0
76
6.1
78
19.4
73
34
72
58
66
62
64
内容概要
一、医疗卫生体制改革历史 二、新医改内容
一、医疗卫生体制改革历史
建国以来中国推行的“以预防为主”的卫生战略曾被 世界银行赞誉为“成功的卫生革命”。
解放以后，80年代之前，尽管中国经济的底子薄弱， 但中国是一个公共卫生领域非常成功的典范。到上世纪 70年代末，中国己成为拥有最全面医疗保障体系的国家 之一，80%-85%的人口享有基本医疗保健。按健康水平， 中国的排名要比人均GDP排名高得多。
①医疗保障制度：建立城镇职工基本医疗保障制度；20世纪末试
图重建农村合作医疗，2002年建立新型农村合作医疗制度；
②医疗服务体制：公立医疗体制改革等，各地探索，争论不断。
“抓大放小”； “抓小放大”；“国退民进”； 仅城市社区卫生服务亮点
9/8/2024
医改第二阶段：1997年-2006年 医疗卫生市场化改革的深化
机制薄弱，信息网络不健全，存在较大的安全隐患。
城乡之间、区域之间、贫富人群之间的医疗卫生服务差距扩大：
大多数农民和城市低收入居民缺乏基本医疗保障，医药费用负担沉重。
群众看病难、看病贵问题突出：看病难，主要不是医疗卫生服务供
给不足，而是看病费用太高，部分患大病的困难群众难以支付高额费用而 得不到及时救治。
• 第一，应当突出公共卫生服务（目标，成本效益最佳）； • 第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基
本临床服务；
• 第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常
《中国医疗保险制度》PPT课件
2、 1964年，国务院批转卫生部、财政部文件，明确了享受公费 医疗的国家工作人员，经批准到外地就医，路费可参照差旅费的规 定报销，未经批准，不准报销。
2
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 3、1966年，劳动部、全国总工会两部门分别发出了改进公费医
疗和改进劳保医疗制度管理问题的通知。 4、1979年6月23日和11月28日，卫生部和财政部先后颁发了《关
做法： ①1989年3月4日，国务院发文批转了《国家体改委1989
年经济体制改革要点》，正式确定丹东、四平、黄石、株洲 四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保 障制度综合改革试点；
②1992年5月4日，国务院办公厅发出《关于进一步做好 职工医疗制度改革工作的通知》，决定成立由8个部门组成 的医疗制度改革小组。
2、1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作 社示范章程》中规定，合作社对于因工负伤或因公致病的社员要负 责医疗，并且要酌量给予劳动日作为补助。
3、1959年11月，卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会 议，正是肯定了农村合作医疗制度。
12
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
①公费医疗、劳保医 疗的医疗服务机构分 属于卫生部门和企业 两个系统，各自为政
②公费医疗和劳保医 疗都没有建立分级转 诊制度。
17
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 5、医疗社会保险管理体系不健全、不合理
6、基本医疗需求不能满足以及医疗资源浪 费现象并存
9
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度
2
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 3、1966年，劳动部、全国总工会两部门分别发出了改进公费医
疗和改进劳保医疗制度管理问题的通知。 4、1979年6月23日和11月28日，卫生部和财政部先后颁发了《关
做法： ①1989年3月4日，国务院发文批转了《国家体改委1989
年经济体制改革要点》，正式确定丹东、四平、黄石、株洲 四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保 障制度综合改革试点；
②1992年5月4日，国务院办公厅发出《关于进一步做好 职工医疗制度改革工作的通知》，决定成立由8个部门组成 的医疗制度改革小组。
2、1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作 社示范章程》中规定，合作社对于因工负伤或因公致病的社员要负 责医疗，并且要酌量给予劳动日作为补助。
3、1959年11月，卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会 议，正是肯定了农村合作医疗制度。
12
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
①公费医疗、劳保医 疗的医疗服务机构分 属于卫生部门和企业 两个系统，各自为政
②公费医疗和劳保医 疗都没有建立分级转 诊制度。
17
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 5、医疗社会保险管理体系不健全、不合理
6、基本医疗需求不能满足以及医疗资源浪 费现象并存
9
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度
医疗保险制度PPT课件
LOGO
三、改进意见
3.加强协调，形成合力
推进“新农合”工作应在政府统一领导下，健 全组织，明确职责，由卫生、 财政、农业、食品药 监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程 中，各部 门要协调共进，互相配合，如卫生部门做 好新农合的医疗服务；财政部门负责中 央、省、县 三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、 五保户农民的参合 资金交纳等，从而在各部门之间 形成一个高效、精干、统一的工作机构
LOGO
三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。 熟悉“新农合”的政策、作用和意义是广大农
民参加“新农合”前提和基础，开展“新农合”， 宣传要到位。具体做法： （1）宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合” 的领导、工作人员和医务人员。
（2）宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相 结合，走村进 户把道理讲清；把政策宣传与服务指 导相结合，从而增强农民自觉参 合的主动性。
LOGO
三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。
（3）要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民 的健康意识、 自我保健意识和互助共济意识。各定 点医疗机构要积极配合政府开展宣传 活动，特别是 对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、 不报销的诊疗 项目、不报销的药品要进行公示，给 群众一个明白交代，接受群众监督；还要通 过发生 在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典 型事例， 有针对性地进 行宣传。 这样才可以使 “新农合” 制度深入人心， 不断为农民群众所理 解和接受； 在实际工作中，积极引导群众，转变思 想观念。
LOGO
二、利弊分析——以新型农村合作医疗保险制度为例
弊端：
✓3.农民缴费少难以保障日常医疗费支出 新型农村合作医疗制度的个人缴费根据各地区的经济状
医疗保障制度ppt课件ppt课件
医疗资源分布不均
医疗资源在城乡之间、地 区之间分布不均，导致部 分地区医疗资源紧张。
我国医疗保障制度存在的问题
保障水平不高
部分地区和人群的医疗保 障水平较低，难以满足日 益增长的医疗需求。
费用上涨过快
医疗费用上涨过快，给国 家和个人带来较大的经济 负担。
管理体制不顺
医疗保障管理体制存在多 头管理、信息不共享等问 题，导致管理效率不高。
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保体系，特别 是农民工、灵活就业人员和城乡
困难家庭。
提高医保报销比例
根据不同地区和不同医疗机构，适 当提高医保报销比例，减轻患者经 济负担。
优化医保报销流程
简化报销流程，提高报销效率，方 便参保人员及时享受医保待遇。
完善医疗保障资金的管理与使用
加强医保基金预算管理
制定科学合理的预算方案，确保医保基金的合理使用和有效管理 。
医疗保障制度 ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 医疗保障制度概述 • 医疗保障制度的国际比较 • 我国医疗保障制度的现状与问题 • 完善我国医疗保障制度的建议 • 结论
01
CATALOGUE
医疗保障制度概述
定义与特点
定义
医疗保障制度是指通过国家立法 和制度安排，为公民提供必要的 医疗卫生服务，以保障其健康权 益的制度安排。
THANKS
感谢观看
日本实行全民保险制度，公民需加入医疗保险。政府设立的公立医院和私人GUE
我国医疗保障制度的现状与问题
我国医疗保障制度的现状
01
02
03
覆盖面广
我国医疗保障制度覆盖了 全体公民，包括城镇职工 、城乡居民和农村居民。
2024年医保政策培训ppt课件
2024年医保政策培训ppt课 件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
《医疗保障制度》课件
国际经验的借鉴
借鉴国际上成功的医疗保障制度改 革经验，结合我国实际情况进行创 新和完善。
05
CATALOGUE
医疗保障制度与健康中国建设
医疗保障制度在健康中国建设中的作用
保障人民健康
医疗保障制度通过提供医疗费用保障，减轻了患者经济负担，使更多人能够获得及时、有 效的医疗服务，从而保障人民的健康。
鼓励药品研发创新，推动了药品产业的健康发展。
THANKS
感谢观看
3
新农合医疗保障制度
覆盖农村居民，由政府组织、引导、支持，个人 自愿参加。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的加剧，医疗保障支出压力加大，需要探索可持续的筹资机制 和支付方式。
医疗费用上涨
医疗技术的不断进步和医疗需求的增加导致医疗费用上涨，需要加强费用控制 和监管。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
务。
服务质量监管
建立完善的服务质量监管体系 ，确保服务质量和安全。
费用支付机制
支付方式
采用按人头付费、按病种付费 、按服务项目付费等多种方式
。
支付标准
根据医疗服务的质量、难度、 风险等因素制定合理的支付标 准。
支付周期
根据实际情况设定合理的支付 周期，确保资金流转的顺畅。
支付透明度
提高费用支付的透明度，让患 者明明白白消费。
信息化管理
医疗保障制度将加强信息 化建设，提高管理效率和 医疗服务质量。
04
CATALOGUE
医疗保障制度的改革与创新
国外医疗保障制度的改革与创新
建立全民医保制度
例如，英国的国家医疗服务体系和德 国的社会医疗保险制度，旨在确保所 有居民都能获得基本医疗服务。
借鉴国际上成功的医疗保障制度改 革经验，结合我国实际情况进行创 新和完善。
05
CATALOGUE
医疗保障制度与健康中国建设
医疗保障制度在健康中国建设中的作用
保障人民健康
医疗保障制度通过提供医疗费用保障，减轻了患者经济负担，使更多人能够获得及时、有 效的医疗服务，从而保障人民的健康。
鼓励药品研发创新，推动了药品产业的健康发展。
THANKS
感谢观看
3
新农合医疗保障制度
覆盖农村居民，由政府组织、引导、支持，个人 自愿参加。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的加剧，医疗保障支出压力加大，需要探索可持续的筹资机制 和支付方式。
医疗费用上涨
医疗技术的不断进步和医疗需求的增加导致医疗费用上涨，需要加强费用控制 和监管。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
务。
服务质量监管
建立完善的服务质量监管体系 ，确保服务质量和安全。
费用支付机制
支付方式
采用按人头付费、按病种付费 、按服务项目付费等多种方式
。
支付标准
根据医疗服务的质量、难度、 风险等因素制定合理的支付标 准。
支付周期
根据实际情况设定合理的支付 周期，确保资金流转的顺畅。
支付透明度
提高费用支付的透明度，让患 者明明白白消费。
信息化管理
医疗保障制度将加强信息 化建设，提高管理效率和 医疗服务质量。
04
CATALOGUE
医疗保障制度的改革与创新
国外医疗保障制度的改革与创新
建立全民医保制度
例如，英国的国家医疗服务体系和德 国的社会医疗保险制度，旨在确保所 有居民都能获得基本医疗服务。
2024年医保PPT模板
医保制度运行面临较大压力。
2024/2/29
24
医保改革的主要措施与内容
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保保障范围，提高医保制度的 公平性和可持续性。
推进医保支付方式改革
推行按病种付费、按人头付费等多元化支付方式 ，控制医疗费用不合理增长。
ABCD
2024/2/29
提高医保报销比例
通过增加政府投入、调整医保筹资结构等方式， 提高医保报销比例，减轻患者医疗负担。
医疗费用快速增长
随着医疗技术的不断进步和人口 老龄化加剧，医疗费用持续上涨 ，给个人和社会带来沉重负担。
医保制度不完善
现行医保制度存在诸多弊端，如 报销范围有限、报销比例不高、 异地就医不便等，难以满足群众
日益增长的医收入增长速度不及支出 增长速度，基金结余逐年减少，
医保发展的趋势与挑战
• 医保信息化程度将不断提高：随着互联网技术的发展 ，医保信息化程度将不断提高，方便群众就医和报销 。
2024/2/29
27
医保发展的趋势与挑战
2024/2/29
人口老龄化加剧
随着人口老龄化加剧，医疗费用将持续上涨，对医保制度构成较 大压力。
新技术、新药品不断涌现
新技术、新药品的不断涌现将增加医疗费用支出，对医保制度提出 更高要求。
推动医保制度改革
借助信息技术，推动医保制度 的改革和完善，实现医保制度
的可持续发展。
2024/2/29
20
医保信息化建设的现状与问题
建设进展不平衡
各地医保信息化建设进展不平衡 ，部分地区信息化水平较低，制
约了整体发展。
2024/2/29
数据共享不足
医保部门与其他相关部门之间的数 据共享不足，导致信息孤岛现象严 重，影响了医保服务的便捷性和效 率。
2024/2/29
24
医保改革的主要措施与内容
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保保障范围，提高医保制度的 公平性和可持续性。
推进医保支付方式改革
推行按病种付费、按人头付费等多元化支付方式 ，控制医疗费用不合理增长。
ABCD
2024/2/29
提高医保报销比例
通过增加政府投入、调整医保筹资结构等方式， 提高医保报销比例，减轻患者医疗负担。
医疗费用快速增长
随着医疗技术的不断进步和人口 老龄化加剧，医疗费用持续上涨 ，给个人和社会带来沉重负担。
医保制度不完善
现行医保制度存在诸多弊端，如 报销范围有限、报销比例不高、 异地就医不便等，难以满足群众
日益增长的医收入增长速度不及支出 增长速度，基金结余逐年减少，
医保发展的趋势与挑战
• 医保信息化程度将不断提高：随着互联网技术的发展 ，医保信息化程度将不断提高，方便群众就医和报销 。
2024/2/29
27
医保发展的趋势与挑战
2024/2/29
人口老龄化加剧
随着人口老龄化加剧，医疗费用将持续上涨，对医保制度构成较 大压力。
新技术、新药品不断涌现
新技术、新药品的不断涌现将增加医疗费用支出，对医保制度提出 更高要求。
推动医保制度改革
借助信息技术，推动医保制度 的改革和完善，实现医保制度
的可持续发展。
2024/2/29
20
医保信息化建设的现状与问题
建设进展不平衡
各地医保信息化建设进展不平衡 ，部分地区信息化水平较低，制
约了整体发展。
2024/2/29
数据共享不足
医保部门与其他相关部门之间的数 据共享不足，导致信息孤岛现象严 重，影响了医保服务的便捷性和效 率。
2022中国医疗保障PPT课件
• 提高封顶线 • 提高住院医疗费报销比例 • 进一步降低大病、重病患者个人负担 • 拓宽保障范围 • 加大医疗救助力度
医疗保障体系的发展历程及现状
加强医疗保险管理，提高基金使用效率
• 编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理 更加科学、规范
• 提高医疗保险统筹层次，基本实现市级统筹，增强基 金共济能力。
目 录 CONTENTS
1 医疗保障体系的发展历程及现状 2 基本医疗保障体系 3 医疗保障体系面临的问题 4 我国医疗保障制度的发展望
PA R T 0 1
医疗保障体系的发展历程及现状
医疗保障体系的发展历程及现状
医疗保障体系的发展历程及现状 初步探索阶段 改革框架构建阶段 全面建设阶段
医疗保障体系的发展历程及现状
• 实行个人缴费和政府补 助相结合的筹资机制。
• 2011年各级财政对居民 医保参保补助标准为不 低于人均200元。
新型农村合作医疗保险
• 实行家庭缴费、集体扶 持和政府资助相结合的 筹资机制。
• 2011年各级财政对新农 合参保补助标准为不低 于人均200元。
基本医疗保障体系
支付待遇 城镇职工基本医疗保险
基本医疗保障体系
01 城镇职工基本医疗保险（1998年） 02 城镇居民基本医疗保险（2007年） 03 新型农村合作医疗（2003年） 04 基本医疗保险医疗服务管理主要政策
基本医疗保障体系
基本医保人群
• 基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民 （包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、 丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农 村合作医疗享受基本医疗保险保障。
医疗保障体系的发展历程及现状
01
02
服务项目管理
医疗保障体系的发展历程及现状
加强医疗保险管理，提高基金使用效率
• 编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理 更加科学、规范
• 提高医疗保险统筹层次，基本实现市级统筹，增强基 金共济能力。
目 录 CONTENTS
1 医疗保障体系的发展历程及现状 2 基本医疗保障体系 3 医疗保障体系面临的问题 4 我国医疗保障制度的发展望
PA R T 0 1
医疗保障体系的发展历程及现状
医疗保障体系的发展历程及现状
医疗保障体系的发展历程及现状 初步探索阶段 改革框架构建阶段 全面建设阶段
医疗保障体系的发展历程及现状
• 实行个人缴费和政府补 助相结合的筹资机制。
• 2011年各级财政对居民 医保参保补助标准为不 低于人均200元。
新型农村合作医疗保险
• 实行家庭缴费、集体扶 持和政府资助相结合的 筹资机制。
• 2011年各级财政对新农 合参保补助标准为不低 于人均200元。
基本医疗保障体系
支付待遇 城镇职工基本医疗保险
基本医疗保障体系
01 城镇职工基本医疗保险（1998年） 02 城镇居民基本医疗保险（2007年） 03 新型农村合作医疗（2003年） 04 基本医疗保险医疗服务管理主要政策
基本医疗保障体系
基本医保人群
• 基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民 （包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、 丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农 村合作医疗享受基本医疗保险保障。
医疗保障体系的发展历程及现状
01
02
服务项目管理
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
[课件]中国的医疗福利政策PPT
![[课件]中国的医疗福利政策PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/f98b5f79be23482fb4da4c73.png)
Company Logo
新型农村合作医疗改革
❖ 具体措施 ❖ 2002年10月19日，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决
定》，要求“到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和 农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”，明确指出要“逐 步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年3月1日，新修订的 《中华人民共和国农业法》正式施行，规定：“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合 作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平”，农村合作医疗制度的发展和完善 从此有法可依。
宣传不全面
❖现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民 带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识， 也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行 调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不 真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从 自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病 住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些 农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被 政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人 了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得 他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民 有被欺骗上当的感觉。
Company Logo
新型农村合作医疗改革
❖改革成果 ❖建立新型农村合作医疗制度，是从我国基本
国情出发，解决农民看病难问题的一项重大 举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因 病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全 面建设小康社会目标具有重要作用。
Company Logo
❖ 2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型 农村合作医疗制度的意见》，要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选 择2~3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基 本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担， 提高农民健康水平。”“新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统 筹”。“新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机 制。农民个人每年的缴费标准不应低于10元，有条件的乡村集体经济组织应对本地 新型农村合作医疗制度给予适当扶持，具体出资标准由县级人民政府确定，但集体出 资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度”。“地方 财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。从2003年起，中 央财政每年对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。
新型农村合作医疗改革
❖ 具体措施 ❖ 2002年10月19日，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决
定》，要求“到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和 农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”，明确指出要“逐 步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年3月1日，新修订的 《中华人民共和国农业法》正式施行，规定：“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合 作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平”，农村合作医疗制度的发展和完善 从此有法可依。
宣传不全面
❖现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民 带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识， 也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行 调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不 真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从 自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病 住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些 农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被 政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人 了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得 他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民 有被欺骗上当的感觉。
Company Logo
新型农村合作医疗改革
❖改革成果 ❖建立新型农村合作医疗制度，是从我国基本
国情出发，解决农民看病难问题的一项重大 举措，对于提高农民健康水平、缓解农民因 病致贫、因病返贫、统筹城乡发展、实现全 面建设小康社会目标具有重要作用。
Company Logo
❖ 2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部的《关于建立新型 农村合作医疗制度的意见》，要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选 择2~3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基 本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担， 提高农民健康水平。”“新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统 筹”。“新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机 制。农民个人每年的缴费标准不应低于10元，有条件的乡村集体经济组织应对本地 新型农村合作医疗制度给予适当扶持，具体出资标准由县级人民政府确定，但集体出 资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度”。“地方 财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元。从2003年起，中 央财政每年对中西部地区参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。
《中国医疗保障制度》PPT课件ppt课件
事例：
如果你是女性,每个月工资为2000元,2012年1月1 日开始交生育保险,缴费基数为2000,而你2012年3 月怀孕,预产期在2012年12月,那么你需要在2012 年8月之前办理生育登记卡，然后生完小孩四个月 之内将住院资料、围报资料等交给公司专管员。 特别说明：如果为二胎，是报不了的！还有未婚 生育也是报不了的！一般员工的生育报销都在1万 以上，具体要看你的缴费基数了，交得越高领的 生育津贴也就越多。
服务提供方
个 人
组 织
政 府
社 会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
医疗保障制度虽然能够引导医疗服务 资源的配置，但不能期待它解决所有问题
医疗保险
累计交满25年， 退休后才能享受 医保！
2%
个人缴纳
+
8%
公司缴纳
医疗保险
每月只需要交2%元， 却有3%元划入卡内， 真是太划算了！
医保 手册
XXXXX
医保卡
XXXXXX XXXXX
某市的具体规定
某地区现在实行的是另外加公司给你缴纳 的其中1%, 也就是说每个月你的医保账户上 有你缴费基数的3%。如果你每个月按照 2000元的基数交社保,那么2000×3%=60 元，就是每个月打给你个人的钱,这个钱可 以积累起来直接刷卡买药或者看门诊,剩下 的7%国家就拿去算到医疗统筹基金里了， 即医保大库里。
医疗保障
一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
医疗保险制度ppt
医疗资源分配不均
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国医疗保障制度的目标
■通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统
筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村 合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城乡居 民人人都有基本医疗保障制度安排的目标； ■通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗 救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中 的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、 管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满 足人民群众多元化的医疗保障需求。
好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉 不足：效率低下，手术排队时间长
难而不贵
医疗保障模式
美国——自由主义理念下的制度安排 △政府计划——覆盖25％的人群
Medicare：老年人 Medicaid: 贫穷者 儿童健康计划：
△私人计划——覆盖60％的人群 好处：政府承担有限责任，节约公共资源 不足：医疗费用昂贵，4500万人没有任何
关于医疗保障的典型模式
◇英国 ◇美国 ◇德国
中国“三纵三横”的医疗保障体系
补充层
个人、组织、
社会
补充保险
商业健康保险 社会慈善捐助
主干层 城镇职工 城镇居民 新型农村
个人、组织、 基本医疗 基本医疗 合作医疗
政府
保险
保险
托底层
政府
城镇医疗救助
农村医 疗救助
医疗保险管理
不同阶段的管理理念
基金平衡
— 供方控制是国际管理的趋势
— 是“以人为本”科学发展观的要求
• 管理内容:医疗保险待遇支付
医疗服务成本控制
— 供需双方的协商谈判确定服务收费是市场经济的一般规律
— 参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素的价格 决定过程
• 管理环节:事后监管
医疗服务提供的全程监管
— 充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗规范、用药指南等进 行质量监督
一个患者的就医过程
服难
务 供 给
？ 易
挂询检用住手护 …
？
号诊查药院术理 …
资贵
金 供 给
？ 廉
？
需要两类资源： （一） 服务供给
劳动力市场
科研
教育培训
规划布局
采购储运配送
门住零 诊院售 站病药 点房店
服务机构
检手耗… 测术材…
诊疗器具设 施
生流 产通
药品
管服 医 护理 务 生 士人 人
员员
人力资源
医疗保险管理
不同阶段的管理理念
基金平衡
背景 目标 政府责任 经办责任 保障人群 支付方式 供需控制 管理内容 管理环节 管理手段 社区作用
经济建设 单一 组织
管理、代表 单一 项目 需方
待遇支付 事后监管 范围控制
不重视
待遇保障
以人为本 双重
组织、投入 管理、代表
大部分 项目为主、 多种方式
需方 待遇支付 事后监管 范围控制 开始重视
不难但有点贵
小结
1.各有利弊，依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方
我国医疗保障制度改革的主要历程
计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗 1994年：两江试点 1996年：扩大试点 1998年：城镇职工基本医疗保险制度 2002年：新型农村合作医疗试点 2003年：农村医疗救助试点 2005年：城市医疗救助制度试点 2007年：城镇居民基本医疗保险试点
医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资 源的配置，但不能期待它解决所有问题
关于医疗保障的典型模式
◇英国 ◇美国 ◇德国
医疗保障模式
英国——《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗
△1948年《国民医疗服务法》，建立NHS △三级医疗机构：社区诊所 社区医院 教学医院 △医药分开 △医疗服务与资金管理一体化
背景 目标 政府责任 经办责任 保障人群 支付方式 供需控制 管理内容 管理环节 管理手段 社区作用
经济建设 单一 组织
管理、代表 单一 项目 需方
待遇支付 事后监管 范围控制
不重视
待遇保障
以人为本 双重
组织、投入 管理、代表
大部分 项目为主、 多种方式
需方 待遇支付 事后监管 范围控制 开始重视
全面管理
总体健康水平 全方位
组织、投入 管理、代表、调控
全部 多种付费方式
双方 待遇支付、成本控制
全程监管 成本控制
重视
— 利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪
• 管理手段:范围控制
费用控制
— 改“三二一”的管理方式为“一二三”，把费用结算作为管理的 核心
医疗保险管理政策的完善
• 完善费用结算方式 — 医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加 大，形成“团购”效应 — 协商确定收付费方式及标准 — 探索实行按病种付费、按人头付费、总额预 付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗 服务成本的结算方式
• 医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理 把医疗服务管理权交给医生（内在激励） 让医疗机构真正获得合理的净收入
医疗保险管理政策的完善
• 加强就医管理，促进医疗服务有序竞争 — 建立动态的定点准入和退出机制 — 完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定， 实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争 — 引导参保人员充分利用社区卫生服务资源 — 完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处 罚
全面管理
总体健康水平 全方位
组织、投入 管理、代表、调控
全部 多种付费方式
双方 待遇支付、成本控制
全程监管 成本控制
重视
传统的管理方式
• 主要管理手段：“3、2、1”： — 三个目录：范围管理 — 两个定点：协议管理 — 一个结算办法：指导性意见，地方探索
• 需方控制为主 • 对供方多为事后控制（按项目付费） • 缺乏制约手段：只限于拒付发现的不合理费用，
医疗保障
贵而不难
医疗保障模式
德国——团结互助原则下的社会保险 △法定医疗保险——覆盖88％的人群
雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇 员无收入家属
453家法定自治组织经办，购买医疗服务
△私人计划——覆盖10％的人群
（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%）
好处：全社会共济，分担责任，分散风险 不足：保费持续上涨，经办过于分散
医疗保险管理的定位
• 是医疗保险基金的管理者 • 是参保人员利益的代表者 • 是医疗服务的“第三方监管者”
医疗保险管理的责任
• 责任 — 保障参保人员的基本医疗需求 — 保障医疗保险基金的收支平衡 — 调控医疗服务资源
实现管理理念的转变
• 管理对象:参保人员
医疗服务提供者
— 需方控制难以遏制医疗费用的过快增长
不属于职工医保覆盖范围的城镇居民
筹资：个人/家庭为主，政府给予补助
自愿参保
支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹
主要分散个人和家庭难以承受的风险
管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理
对医药服务机构实施定点协议管理
3.城镇居民基本医疗保险财政补助
低保家庭人员 重度残疾人 低收入老年人
低保家庭少儿
违规成本低
面临的主要问题
• 医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。 • 管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当
第三方付费者的角色，没有充分发挥第三方监管 的责任 • 医疗保险作为最大购买方，但没有参与医疗服务 及药品价格的形成过程
面临的机遇和挑战
• “以人为本”科学发展观要求 • 城镇基本医疗保险参保人数已达2.6亿 • 深化医药卫生体制改革
需要两类资源： （二）资金供给
服务提供方
个
组
政
社
人
织
府
会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
统筹部分平均支付率70％
不足：覆盖率较低
2.新型农村合作医疗
覆盖：所有农村居民
已有8亿农民参合
筹资：政府补助为主，农民少量缴费
以家庭为单位自愿参合缴费
支付：政府补助资金重点保障住院和大病，
管理：“农合办”经办
鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务
2.新型农村合作医疗筹资结构
∑100元
人/年缴费
20元
中国医疗保障制度的变革
人力资源和社会保障部医疗保险司 李 忠 副司长
2008年10月30日
引言 一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
“人类的历史就是其疾病的历史。”
——瑞典病理学家 福尔克·汉森
“我们在身体上治疗病人，却往往在经济 上杀死他们。”
——南非医生 巴纳德
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第一步(“十一五”期间)：重点解决“从无到有”
◆对所有国民的医疗保障做出制度安排 ◆同时着力解决历史遗留问题 ◆覆盖率90%以上 第二步（“十二五”期间） ◆做好各项制度的统筹协调 ◆扩大基本医疗保障覆盖面 ◆实现城乡居民基本全覆盖 第三步（“十三五”期间） ◆完善制度体系 ◆夯实运行基础 ◆逐步提高保障水平
中国“三纵三横”的医疗保障体系
补充层
个人、组织、
社会
补充保险
商业健康保险 社会慈善捐助
主干层 城镇职工 城镇居民 新型农村
个人、组织、 基本医疗 基本医疗 合作医疗
政府
保险
保险
托底层