河南省重性精神疾病患者基本数据信息采集表

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重性精神疾病患者信息登记表

住精神医院
精神分裂症精神病医院精神病
南白精神病医院精神分裂症遵义市精神病医精神分裂症院
史一琴杨照全周帮材史天珍余仁芬骆建维倪能元祝兴华方兴贵刘成志李玉先杨启珍陈应德
母亲父亲父亲母亲女儿妻子丈夫丈夫母子夫妻母女母子夫妻母女
1999年 2005年 2002年 2003年 1999年 2006年 1980年 2008年 2001.02 2000.03 2000.07 1980.05 2002 艾叮唑仑片 2004 1995 五氟利多片 200 2006 2000 1991 2000 1968 1993 1976 2002 1997 氯氮平片舒必利片氯丙秦氯丙秦氯氮平片博思胃、奋乃静等
精神疾病患者信息登记表
家庭住址民政村沙湾组民政村半坡组民政村虾子河组民政社区新东门组民政村沙湾组民政村赖壳山组民政村沙湾组民政村沙湾组民政村洗花井组民政村半坡组民政村坝上组民政村八0组民政村汤家湾组民政村沙湾组民政村坝上组凉水村工农组凉水村涌泉组凉水村涌泉组凉水村果园组凉水村前进组凉水村干田组 13595291668 15121282633 15120196283 8319037 15870120794 15185256405 13379602075 15120263623 8405508 15870141697 联系电话 8827428 15085495662 13985664257 监护人姓与患者初发病日治疗用药名关系期名刘际富彭志国梅琴芳曾宪碧李帮芬陈桂强曾琴程其芬甘显清罗天平蔡祥燕李春丽赵芝强何开华颜昌志王帮德严云富严云富蒲高志胡恩国何泽林父亲丈夫妻子母亲母亲丈夫姐姐妻子丈夫父亲母亲母亲哥哥丈夫父亲父亲父亲丈夫妻子父亲儿子 2003年 1978年 2008年 2002年 1999年 2000年 1991年 2006年 1950年 1994年 2004年 2002年 1964年 2001年 1997年 1995年 1995年 1978年 1978年 1998年 1974年

[VIP专享]重性精神病个人基本信息表及其他表

□
药物不良
1 无 2 有
□
反应
治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
□
是否转诊
用药情况
康复措施此次随访
分类
1否 2是
□
原因：
转诊至机构及科室：
药物 1：药物 2：
用法：每日(月) 次每次剂量 mg 用法：每日(月) 次每次剂量 mg
药物 3：
用法：每日(月) 次每次剂量 mg
43m1m“-”J520Gm01m24“492k-Z(1)g2L3-”3060@k%3-g“/1”7mD2%BJ/Tg0d1-ZP318¬-A_2"o70)Xc0?y258z6n”217 NE)
3 连续门诊治疗
年
月
曾住精神专科医院/综合医院精神专科
次
□ 日
目前诊断情况诊断
确诊医院
确诊日期
43m1m“-”J520Gm01m24“492k-Z(1)g2L3-”3060@k%3-g“/1”7mD2%BJ/Tg0d1-ZP318¬-A_2"o70)Xc0?y258z6n”217 NE)
7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他
疾病
既
□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间
最近一次治疗效果
1 痊愈
2 好转
3 无变化 4 加重
患病对家庭 1 轻度滋事
次 2 肇事
次 3 肇祸
社会的影响 4 自伤
次 5 自杀未遂
次 6无
□ 次
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除
□
经济状况
1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详

重性精神疾病建档必须有的5个表格

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□重性精神疾病患者个人信息补充表填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范 (1)

名称计算机配置软件环境
内容
CPU：P4以上内存：512M以上分辨率在1024×800或以上操作系统：Windows 2000、Windows XP或Windows 2003 浏览器：IE 7.0 或 8.0版本支持软件：Office 2000或以上版
2、个人信息网络录入注意事项
（1）患者编号
2、死亡患者：注明死亡原因、死亡日期等
由直报户在最后一次随访中，将死亡时间/原
因录入系统。不可删除患者信息。纸质信息
保存3年。
3、危险性：根据评估表判定结果填写。
4、目前症状
自知力社会功能状况
判定病情分类
药物不良反应
5、患病对家庭社会的影响：从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事、肇事、肇祸，必须有公安部门出警记录轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者行为触犯了我国《刑法》，属于犯罪行为的。以当地公安机关的资料为准。
以上三者之一的复印件。
5、危险性评估表
6、随访服务记录表
（二）表格的规范填写
疾病诊断名称
一、个人信息表
有数字代码的信息，需将相应的数字填写至右边 “□”中，不能再数字上打“√”。 1、编号：要求与居民健康档案号码一致，可在表格“□”中写后8位，也可在方框上方写17位数字。 2、身份证号码：采集不到的，暂时用18位0代替。但二期系统中，无身份证患者占总录入患者资料的百分比，会作为一项考核指标。 3、联系人姓名和电话：留存与患者长期居住的家属或监护人的电话，及时更新。 4、常住类型：非户籍：非本地户籍人口，在本地居住超过6个月。 5、文化程度、职业：如果此表中没有合适的选项，在补充表中填写。 6、家族史：是否有精神类家族遗传病，或其他疾病。 7、残疾情况：是否残疾，以残疾证为准。

国家重性精神病患者信息收集表

病人现居地：
住院情况：（）1未住院2目前正在住院3既往住院，现未住院
末次出院时间：----------年------------月-------------日
住院患者有否获得经费补助：（）1有2无
失访原因：（）1未失访2死亡3外出打工4迁居他处5其他
开始随访的日期：---------年------------月-------------日
国家重性精神病患者信息收集表
报告单位：报告地区：
姓名：性别：身份证号：
监护人：监护人关系：监护人电话：
职业：民族：文化程度：
三系两代家族史：（）1有2无
目前诊断：（）1癫痫Байду номын сангаас致精神障碍2精神分裂症
3偏执型精神分裂症4紧张性精神分裂症5青春型精神分裂症
6未分化型精神分裂症7精神分裂症后抑郁
初次发病时间：----------年------------月-------------日
是否进行抗精神病药物治疗：是否
首次治疗时间：----------年------------月-------------日
婚姻状况：（）1未婚2已婚3离婚4丧偶5不祥
经济状况：1贫困在当地低保水平2非贫困3不祥
病人户籍所在地：----------区（县）-----------乡（镇）---------村

重性精神病项目所用到的表格(乡镇

表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字2重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□睡眠情况1良好 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差□家务劳动1良好 2一般 3较差□生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□学习能力1良好 2一般 3较差□社会人际交往1良好 2一般 3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无 2有□服药依从性1规律 2间断 3不服药□药物不良反应1无 2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

河南省重性精神疾病患者基本数据信息采集表

7专业技术人员 8其他 9不详 □
文化程度
1文盲 2 半文盲 3小学 4初中 5高中或中专 6大专 7大学 8大学以上
9不详 □
两系三代重性
精神疾病
家族史
0无 1有 9不详 □
是否686管理患者
0否 1是 □
进入686项
时间
年月日 □
注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹
河南省重性精神疾病患者基本数据信息采集表
填报单位：报告人：填报时间：年月日
患者姓名：编号：
性别
0未知的性别 1男 2女9未说明的性别 □
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
民族
1汉族2少数民族□
家庭住址
婚姻状况
1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □
监护人姓名
监护人电话
与患者关系
知情同意书
1同意参加管理 0 不同意参加管理 □
签字：
签字时间：年月日
初次发病时间
年断门诊治疗 3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年月日
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □
职业
1在岗工人 2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休

重性精神疾病患者管理在管患者随访信息录入明细表Book1

处置缘由_轻度滋事（次）处置缘由_肇事肇祸（次）处置缘由_其他危险行为（次）处置缘由_自伤自杀行为（次）处置缘由_急性或严重药物不良反应（次）处置缘由_其他（次）处置措施_现场临时性处置（次）处置措施_精神科门诊/急诊留观（次）处置措施_精神科紧急住院（次）处置措施_会诊（次）
填表说明：在“数值”和“备注”栏用“√"号表示选择，或者填写相关数值和内容。淡绿色（阴第 3 页，共 4 页影）底格为可填格。
01 02 01
十九
填表说明：在“数值”和“备注”栏用“√"号表示选择，或者填写相关数值和内容。淡绿色（阴第 2 页，共 4 页影）底格为可填格。
重性精神疾病患者管理——在管患者随访信息录入明细表
患者姓名：监护人姓名：性别：出生日期：住址：联系电话：，。与患者关系：
序号
十九
项目
否明显好转部分好转稍好转无变化稍恶化明显恶化严重恶化好中差是否
二十二
个案管理病情总体评估
04 05 06 07 01
二十三
个案管理社会功能总评
02 03 01 02
二十四
应急处置
选择此明细，请继续“序号二十五”及以下有关内容。选择此明细，以下内容不填。
二十五二十六二十七二十八二十九三十三十一三十二三十三三十四
十
危险性评估
04
05
4级
06
5级
十一
轻度滋事（次）
十二
肇事（次）
十三十四十五
肇祸（次）自伤（次）自杀未遂（次） 01 规律间断不服药痊愈好转无变化加重是否无
十六

国家严重精神障碍信息管理系统介绍河南

常见问题解答
页面信息不显示、点击患者信息不出现或者显示不全？
系统IP
支持联通和电信双链路访问：电信 1.202.129.170 124.127.202.205 联通 111.207.225.135 支持域名访问： :90/mh2
例如：http://111.207.225.135:90/mh2 http://124.127.202.205:90/uaamsmh2
1、发病报告迁转给各地州我们不知道他是属于哪个卫生服务中心管理？如果我们迁转到给地州疾控中心，就是本级用户他们可以迁转到给下面的直报用户吗？解答：至少转到区县级，由区县级转给直报用户。 2、系统界面或图片显示错位，混乱？解答：请确定自己是否使用的是IE7、IE8版本的浏览器。 3、患者从一家机构迁移到另一家机构，编号怎么办？解答：不变。 4、这边一建档，提示“此身份证已存在” 解答：走重复患者迁移流程。 5、系统运行和响应较慢？解答：可能是以下原因造成的：当前计算机联网的网速较慢，电脑感染病毒，电脑性能较差，国家服务器或程序在调整或升级；当前是上网高峰期，使用系统的用户过多。
发病报告录入
P11
患者信息完整性选择为“患者信息完整”时，所有数据项均为必填项，且身份证号不能是“000000000000000000”；患者信息完整性选择为“患者信息不完整”时，患者姓名、身份证号、出生日期、职业、联系人姓名、联系人电话、现住址、户籍地住址、初次发病时间均为非必填，无法填写出院信息
P7
删除的出院信息、
发病报告

P10
对发病报告患者进行管理同一机构下，同一个患者的发病报告信息只能有一条发病报告患者信息删除时，需要县级数据质控员进行审核发病报告患者出院时，必须强制进行社区管理

重性精神病项目所用到的表格(乡镇 2)

表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□睡眠情况1良好 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差□家务劳动1良好 2一般 3较差□生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□学习能力1良好 2一般 3较差□社会人际交往1良好 2一般 3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无 2有□服药依从性1规律 2间断 3不服药□药物不良反应1无 2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格

国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格信息采集原始表格共包括11个表格，表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格。

灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。

表格6为患者个人信息和随访信息补充表，是无原始来源表格数据项条目的汇总，以便责任报告人完整收集相关信息。

表格7到表格11为汇总表格。

灰色标记且画横线的条目不需录入。

表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病史13其他□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月□ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月手术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间□ 输血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家族史父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史 1无 2有：疾病名称 □残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏1单设2室内3室外□表格2 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表格3 《国家基本公共卫生服务规范》重性精神疾病患者管理服务规范附表2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□ 睡眠情况1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况1良好 2一般 3较差 □ 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 □家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭社会的1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月 □实验室检查 1无 2有□ 服药依从性1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名表格4 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1 表1-5重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自年月日至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因2注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。

严重精神障碍患者登记表

严重精神障碍患者登记表
附件1严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名
性别
曾用名
身份证号码
服务处所
现实状态
病人类别
□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址
现住地派出所
户籍地详址
户籍地派出所
诊断医院
诊断医师
基层医疗卫生机构
是否录入系统
□已录入□未录入
法定监护人姓名
法定监护人身份证号码
法定监护人性别
2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和危险性评估情况。
3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准采集。
法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级
评估医师
评估证明编号
评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭
□是□否
低保情况
□有□无
医保情况
□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他
□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸ห้องสมุดไป่ตู้专项行动使用。

严重精神病报表

居民个人健康档案-个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附录(一)精神障碍线索调查清单1.曾经住精神科或心理科，目前在家。

有没有2.因精神异常而被关锁。

有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

有没有9.对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。

有没有10.自杀或者自残。

有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

有没有注释：1. 本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3. 每个问题答为“有”或“没有”。

4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《严重精神障碍线索调查登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月严重精神障碍患者个人信息补充表危险性评估表姓名网络编号评估者签名评估时间年月日表1-7 参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意接受居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

严重精神障碍患者登记表格模板

精心整理
附件 1 严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名性别
曾用名身份证号码
服务处所现实状态
病人类别□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址现住地派出所
户籍地详址户籍地派出所
诊断医院诊断医师
基层医疗卫生机构是否录入系统□已录入□未录入
法定监护人姓名法定监护人身份证号码
法定监护人性别法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级评估医师
评估证明编号评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭□是□否低保情况□有□无
医保情况□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。

2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和
危险性评估情况。

3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准
采集。

4、。

精神卫生表格

附件1郑州市重性精神疾病病人管理治疗一览表填报人：填报日期：年月日注：重性精神疾病包括六种，分别是：精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍以及癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞。

- 1 -附件2自愿参加重性精神疾病社区管理治疗知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号诊断结果：诊断单位：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 /监护人/ 亲属同意书签字人现住址：联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

以上《自愿参加重性精神疾病管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加（）不同意参加签字人（签名）：签字时间：年月日- 2 -附件3患者个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：－性别：出生年月：居住地址：邮编：联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：电话：基层医疗卫生服务机构名称个案管理责任医护人员（签名）建档日期- 3 -一、个案管理基本信息部分（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）填表人填表日期年月日- 4 -二、个案管理随访部分重性精神疾病患者随访服务记录表- 5 -填表说明1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。