全科医疗临床诊疗思维模式
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全科医疗的临床诊疗思维
8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断 进行修订以及考虑新的鉴别诊断。
临床推理
诊治思维方法
四、临床推理、诊治思维方法
（一）临床推理基本方法
流程图算法推理（algorithmic clinical reasoning），
利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各 个环节的分支点处一步一步进行临床决策
二、以问题为导向的诊疗思维模式
“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健 康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭 医学的基本思路。
因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱 因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。
二、以问题为导向的诊疗思维模式
常见症状（1）
■医患伙伴关系的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。
以问题为导向的诊疗思 维模式
二、以问题为导向的诊疗思维模式
以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健 服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage），绝大多数病人都是以症 状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由 于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做 出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会 因素引起的。
临床推理
诊治思维方法
四、临床推理、诊治思维方法
（一）临床推理基本方法
流程图算法推理（algorithmic clinical reasoning），
利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各 个环节的分支点处一步一步进行临床决策
二、以问题为导向的诊疗思维模式
“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健 康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭 医学的基本思路。
因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱 因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。
二、以问题为导向的诊疗思维模式
常见症状（1）
■医患伙伴关系的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。
以问题为导向的诊疗思 维模式
二、以问题为导向的诊疗思维模式
以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健 服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage），绝大多数病人都是以症 状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由 于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做 出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会 因素引起的。
全科医疗的临床诊疗思维
表3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）
疾病
累计百分率（%）
1
胃/十二指肠功能紊乱
2
体格检查
3
单纯性高血压
4
传染性疾病/寄生虫病
5
腹部疼痛
6
肺结核
7
肝硬化和其他肝部疾病
8
急性上呼吸道感染
9
预防性免疫接种
10
不适、疲劳、劳累
11
咳嗽
12
照料病情重的病人
13
传染性肝炎
14
■以预防为导向的临床思维方式，是防治结合的服务，一 般1/3的服务为预防服务（临床预防、人群预防）。
■医患伙伴关系的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。
以问题为导向的诊疗 思维模式
二、以问题为导向的诊疗思维模式
以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫 生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化 阶段（undifferentiated stage），绝大多数病人 都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大 多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性 的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断， 而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。
POMR(problem-oriented medical record) SOAP记录形式(subjective data, objective data, assessment, plan) ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类 个人健康档案（individual health record） 家庭健康档案 社区健康档案
全科医疗中的临床诊疗思维模式
综合考虑患者情况
全科医生面对的是各类疾病和人群，应综合考虑不同患者的特点和需求，制定科学的治疗方 案。
加强团队合作
全科医生应与公共卫生、营养、心理等多个领域的专业人员合作，配合完成临床治疗。
轻松实现转诊
全科医生可以根据患者的需要，将其转诊给相关专科以获得更好的治疗效果。
临床诊疗思维模式对患者医疗体验的影响
优点 缺点
提高治疗效果和患者满意度，避免医疗事故和误 诊率。
需要医务工作者扎实的专业知识和临床经验，以 及系统性的思维方式和规范化的操作流程。
临床诊疗思维模式的挑战与解决方法
提高专业技能
医务工作者可以通过自学、学术交流等方式提高专 业技能和临床经验，更好地运用临床诊疗思维模式。
引入新技术
各种技术的引进和应用，如人工智能、大数据等， 可以更好地指导和辅助医务工作者进行临床操作。
全科医疗中的临床诊疗思 维模式
临床诊疗思维模式是一种系统性思维方式，对医务工作者来说非常重要。它 包含五个步骤，可以提高临床医疗水平和患者治疗满意度。
临床诊疗思维模式的定义
1 系统性思维
全面、综合考虑患者的生理、心理、社会因 素等，制定科学的治疗方案。
2 规范化操作
遵循严格的医疗规范和标准，减少医疗事故 和误诊率。
临床诊疗思维模式的重要性
提高医疗水平
系统性思维和规范化操作有利于提高医务工作者的 临床能力和治疗水平。
全科医生面对的是各类疾病和人群，应综合考虑不同患者的特点和需求，制定科学的治疗方 案。
加强团队合作
全科医生应与公共卫生、营养、心理等多个领域的专业人员合作，配合完成临床治疗。
轻松实现转诊
全科医生可以根据患者的需要，将其转诊给相关专科以获得更好的治疗效果。
临床诊疗思维模式对患者医疗体验的影响
优点 缺点
提高治疗效果和患者满意度，避免医疗事故和误 诊率。
需要医务工作者扎实的专业知识和临床经验，以 及系统性的思维方式和规范化的操作流程。
临床诊疗思维模式的挑战与解决方法
提高专业技能
医务工作者可以通过自学、学术交流等方式提高专 业技能和临床经验，更好地运用临床诊疗思维模式。
引入新技术
各种技术的引进和应用，如人工智能、大数据等， 可以更好地指导和辅助医务工作者进行临床操作。
全科医疗中的临床诊疗思 维模式
临床诊疗思维模式是一种系统性思维方式，对医务工作者来说非常重要。它 包含五个步骤，可以提高临床医疗水平和患者治疗满意度。
临床诊疗思维模式的定义
1 系统性思维
全面、综合考虑患者的生理、心理、社会因 素等，制定科学的治疗方案。
2 规范化操作
遵循严格的医疗规范和标准，减少医疗事故 和误诊率。
临床诊疗思维模式的重要性
提高医疗水平
系统性思维和规范化操作有利于提高医务工作者的 临床能力和治疗水平。
培训资料-第2章全科医师的临床诊疗思维
他们与病人安排复诊，并在需要 时与专科医生协调治疗计划。
病人关怀
全科医师在转诊和复诊过程中持 续关注病人的病情和治疗效果。
全科医师的持续专业发展
全科医师需要不断学习和提升自己的专业水平，以适应不断变化的医疗环境和科技发展。
1 终身学习
全科医师持续学习和研究 最新的医疗知识，不断提 高自己的专业水平。
协调转诊
在需要进一步专业医疗服务的情况下，全科医师协助病人进行转诊并与专科医生合作。
健康教育
他们开展健康教育活动百度文库提供疾病预防和健康管理的相关指导。
全科医师在团队合作中的参与与协作
全科医师是医疗团队的重要成员，与其他医生、护士和医疗人员密切合作，提供协作和综合医疗服务。
1
会诊与协作
他们与其他医生进行会诊，参与制定综合诊疗方案。
长期关注
他们与病人建立长期的医患关系，并为他们提供持续的管理和关怀。
健康促进
全科医师也负责开展健康教育和预防措施，提供病人健康管理的相关指导。
全科医师的临床思维模式
全科医师面临各种病情和病人情况，需要运用临床思维模式来解决问题。他们同时要考虑身体、心理和社会因素。
1
综合分析
全科医师综合病史、体格检查和实验室检查结果，进行综合分析。
2
团队讨论
全科医师与团队成员定期进行讨论，分享知识和经验，提高医疗质量。
[医学]全科医疗的临床思维和诊疗模式(含临床诊断与处理)
![[医学]全科医疗的临床思维和诊疗模式(含临床诊断与处理)](https://img.taocdn.com/s3/m/65842f0f4b35eefdc8d3337a.png)
最佳处理方案必须是； （１）医生认为是目前效果最好、代价最小、 最适合病人的方案； （２）病人及其家庭能接受处理方案所涉及的 程序、条件和结果； （３）病人及其家庭有资源执行这一方案；
（４）医生、病人及其家庭有信心和能力执 行这一方案；
（５）处理方案已考虑到病人及其家庭的意 愿、价值观，拥有的资源和主观能动性；
2、临床诊断思维的基本程序与判断过程 （1） 病史的收集与分析 （2） 进行模型辨认并形成诊断 （3）将这些假设按照疾病的发生率、严重
程度和可治疗性排列优先顺序
（4） 继续向病人提问来检验假设
（5）根据病史与问诊所获得的信息有针对 性地查体或实验室检查
（6）进行诊断性处理来验证
三、临床处理目标与思维程序 （一）要明确临床处理目标
（二）临床推理与判断
1、临床推理的类型
（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或 模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人 便可得出。
（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主 诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完 整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细 致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有的阳性发现， 进行归纳推理，得出可能的诊断。
治疗的最终目标可包括以下六个方面：
1、治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。
2、预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复 发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。
全科医疗的思维诊疗模式
重症、疑难病 症的诊治、住 院病人的服务、 高新医疗技术 服务、复杂的 费用高的医疗 辅助检查…
主要承 担者
大医院 专科医生
公共卫生→……… … …准公共卫生（社区卫生）… ←←全科医疗→……←专科医疗 服务 领域 界定 ←………………社区卫生服务…………→ ←………初级卫生保健（限定于基本的保护与服务层面上）……………→
一、全科骨干医师培养目标
医学目的转变：
对抗疾病/死亡
救死扶伤
cure ? cure medicine
促进健康 对抗早死 提高生命质量
care ? care medicine
现代医学
Biblioteka Baidu
现代医学+全人照顾
从“治疗医学”发展为“照顾医学”
（围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量）
新的医学目标：
（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康； （2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦； （3）照顾并治愈病人，对不能治愈病人的照护； （4）防止过早死亡，遵循临终关怀。 发展社区卫生服务要求服务模式向“预防- 医疗保健- 康复”模式的转变。新的医学目标体现了 这种一体化模式。全科医生，除了应具有很强的 临床疾病诊治能力外，还必须有良好的健康教育 能力、预防干预能力、社区卫生保健等能力。
全科骨干医师培养目标 （首诊医师的能力要求）
■为执业医师、具有主治医师及以上职称 ■能提供综合性服务的合格的医生，能医治80%-90%各 科常见病（问题）、多发病 ■能识别或排除少见但可能会威胁病人生命的疾病（问 题） ■及时正确的转诊能力 ■与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医） ■能在社区独立地开展临床工作 ■是防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防） ■五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、 管理协调者）
全科医疗中临床诊疗思维模式
全科医疗中临床诊疗思维模式
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊； 26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
全科医疗中临床诊疗思维模式
全科医疗中临床常见的问题有： 吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、
全科医疗中临床诊疗思维模式
（七）健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的
问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、 人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医 生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又 存在错综复杂的相互作用。
全科医疗中临床诊疗思维模式
（八）社区中健康问题发生后主动就医者是 少数
全科医学的诊疗思维模式
全科医疗中临床诊疗思维模式
思维是指在表象（感知过的客观事物在人 脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、 综合、判断、推理等认识活动的过程。
一个正确诊断或治疗方案的确立除了要 求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技 能和临床经验外，还必须具备正确的临床 思维方法。
全科医疗中临床诊疗思维模式
全科医疗中临床诊疗思维模式
“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病； 健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就 是家庭医学的基本思路。 因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种 疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现 方面的知识。
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊； 26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
全科医疗中临床诊疗思维模式
全科医疗中临床常见的问题有： 吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、
全科医疗中临床诊疗思维模式
（七）健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的
问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、 人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医 生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又 存在错综复杂的相互作用。
全科医疗中临床诊疗思维模式
（八）社区中健康问题发生后主动就医者是 少数
全科医学的诊疗思维模式
全科医疗中临床诊疗思维模式
思维是指在表象（感知过的客观事物在人 脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、 综合、判断、推理等认识活动的过程。
一个正确诊断或治疗方案的确立除了要 求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技 能和临床经验外，还必须具备正确的临床 思维方法。
全科医疗中临床诊疗思维模式
全科医疗中临床诊疗思维模式
“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病； 健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就 是家庭医学的基本思路。 因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种 疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现 方面的知识。
全科医疗的临床思维和诊疗模式(含临床诊断与处理)
一、以病人为中心的全人照顾的思维定式 （第二章介绍了）
二、全科医生的临床推理与判断 全科医生与所有医生一样，最基本的任
务就是识别并处理病人的疾患。首先要明 确本次诊断的目的与性质。
（一）临床资料收集 1、病史、查体和实验室检查在诊断中
的作用 2、全科医生对心理、社会资料的采集：
如病人对于其疾患的期望、对疾患的感受 以及与该疾患相伴随的恐惧等。
（3）假设——演绎法：这种方法有两个步骤：第一步， 从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能的诊断假设 或行动计划；第二步，在这些假设中推出应该进行的临床 和实验室检查项目并实施，根据检查结果对系列假设逐一 进行排除，最后得出可能的诊断结果。
（4）流程图临床推理法：是根据国家的或行业学术组织 开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南所推荐的流程图， 一步一步在流程图路线的各个环节的分支点处利用尽可能 客观的、准确的数据进行临床推理的方法。
（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求
1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。 2、对留下继续观察和治疗的病人： （1）让同事与病人均知道问题； （2）告知病人可能的结果；
（3）确认病人已明白你要连续观察他的病情； （4）注意观察病情变化。
症状类型及其相关症状
二、社区常见健康问题的临床特点 1、大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2、大部分健康问题都处于未经组织的原始状态
全科医疗中的临床诊疗思维模式
治疗与随访管理
1 2 3
个体化治疗
根据患者的具体情况和诊断结果，制定个体化的 治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。
随访管理
对于需要长期治疗或管理的疾病，建立随访计划 ，定期对患者进行随访和评估，以确保治疗的有 效性和安全性。
健康教育
对患者进行健康教育，包括疾病的预防、治疗、 康复等方面的知识，提高患者的自我保健意识和 能力。
。
评估证据
全科医生应对收集到的证据进行评 估，判断其真实性、可靠性和适用 性，以便为患者提供准确的诊疗依 据。
应用证据
全科医生在评估证据后，应根据证 据的结果为患者制定相应的诊疗方 案，同时不断跟进和调整治疗方案 ，以确保治疗效果。
04
临床诊疗思维模式在 全科医疗中的应用
病史采集与评估
01
02
03
推动全科医疗与专科医疗的协作
全科医疗和专科医疗各有优势，未来应加强两者之间的协作，实现优 势互补，为患者提供更加全面、高效的医疗服务。
加强全科医疗的科研和学术交流
通过加强全科医疗的科研和学术交流，推动全科医疗的理论创新和实 践发展，提高全科医疗的学术水平和影响力。
探索全科医疗与新兴技术的融合
随着人工智能、大数据等技术的不断发展，未来应探索全科医疗与这 些新兴技术的融合，提高全科医疗的智能化、精准化水平。
05
全科医疗中的临床诊疗思维模式
全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗是一种综合性医疗模式，旨在提供基本的医疗服务，适用于各种不同的疾病和病情。在全科医疗中，临床诊疗思维模式被广泛采用，以确保医生能够准确地诊断和治疗患者的各种病症。
一、综合性考虑
在临床诊疗过程中，全科医生会综合考虑患者的症状、体征、病史以及实验室检查等资料，以尽可能全面地评估患者的疾病情况。通过综合性考虑，医生可以更准确地判断疾病的类型和严重程度，从而采取适当的治疗方案。
二、病因分析
临床诊疗思维模式要求医生对患者的病因进行分析，以确定患者的疾病原因。医生会综合病史、症状、体征等信息，排除不同的病因可能性，并逐步缩小诊断范围。通过对病因的分析，医生可以更好地理解患者的病情，并制定相应的治疗方案。
三、个体化治疗
全科医疗的特点之一是个体化治疗。在临床诊疗中，医生会根据患者的具体情况，选择适当的治疗方法和药物。个体化治疗考虑了患者的年龄、性别、身体状况以及对不同治疗方法的反应等因素，以确保患者能够获得最佳的治疗效果。
四、持续性管理
临床诊疗思维模式还强调了持续性管理。在全科医疗中，医生不仅
仅关注患者目前的病情，还会与患者建立良好的医患关系，进行长期
的随访和管理。通过持续性管理，医生可以及时调整治疗方案，确保
患者的疾病得到控制和缓解。
五、团队合作
全科医疗的另一个重要特点是团队合作。在临床诊疗中，医生会与
其他医疗专家、护士和其他医疗人员合作，共同制定治疗方案并实施
治疗。通过团队合作，医生可以充分利用各个专业的知识和技能，提
高诊疗的质量和效率。
全科医疗中的临床诊疗思维模式帮助医生分析患者的病情，制定合
全科医疗的临床思维和诊疗模式
一、以病人为中心的全人照顾的思维定式 （第二章介绍了）
二、全科医生的临床推理与判断
全科医生与所有医生一样，最基本的任 务就是识别并处理病人的疾患。首先要明 确本次诊断的目的与性质。
（一）临床资料收集
1 . 病史、查体和实验室检查在诊断中的 作用
2 . 全科医生对心理、社会资料的采集： 如病人对于其疾患的期望、对疾患的感受 以及与该疾患相伴随的恐惧等。
的疾病
二、全科医疗的基本诊疗流程图
病人临床表现
评价或诊断性检查
是
是急重病人吗？
否
开始治疗
是
需要进一步检查吗？
否
进一步处理
再评价
恢复了吗？
是
已康复
否
转诊给专科医生
一般转诊目的有： 1）化验、辅助检查； 2）确诊； 3）治疗； 4）专科复诊、随访； 5）规定的转诊项目（某些传染病、地方病等）； 6）病人的要求等。
临床治疗
康复与临终关怀
健康教育与健康促进
慢性病发生发展进程
慢性病发展的不同阶段示意图
二、社区常见健康问题的临床特点 1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2.大部分健康问题都处于未经组织的原始状态 3.常伴随大量的心理、社会问题 4.急性，一过性或自限性疾病的比例较高 5.慢性病患多、持续时间长，对健康影响大 6.社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样 7.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 8.问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的 9.社区健康问题与大医院的处理策略不同
全科医疗临床思维和诊疗模式
全科医疗临床思维和诊疗模式
一、全科医疗常见临床问题 （一）常见症状 （二）常见疾病 （三）以问题为导向的健康档案记录
全科医疗临床思维和诊疗模式
二、社区常见健康问题的临床特点 1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2.大部分健康问题都处于未经组织的原始状态 3.常伴随大量的心理、社会问题 4.急性，一过性或自限性疾病的比例较高 5.慢性病患多、持续时间长，对健康影响大 6.社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样 7.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 8.问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的 9.社区健康问题与大医院的处理策略不同
全科医疗临床思维和诊疗模式
４.医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方 案；
５ . 处理方案已考虑到病人及其家庭的意愿、价值 观，拥有的资源和主观能动性；
６.处理方案维护了病人的最佳利益。
全科医疗临床思维和诊疗模式
第二节 以问题为导向的诊疗模式
全科医疗所指的临床问题不仅仅指疾病， 而更加强调的是病人的主诉、常见症状、体征、 诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健 康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方 面的问题。
全科医疗临床思维和诊疗模式
1.临床推理的类型
（3）假设——演绎法：这种方法有两个步骤：第一 步，从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能 的诊断假设或行动计划；第二步，在这些假设中推 出应该进行的临床和实验室检查项目并实施，根据 检查结果对系列假设逐一进行排除，最后得出可能 的诊断结果。
一、全科医疗常见临床问题 （一）常见症状 （二）常见疾病 （三）以问题为导向的健康档案记录
全科医疗临床思维和诊疗模式
二、社区常见健康问题的临床特点 1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2.大部分健康问题都处于未经组织的原始状态 3.常伴随大量的心理、社会问题 4.急性，一过性或自限性疾病的比例较高 5.慢性病患多、持续时间长，对健康影响大 6.社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样 7.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 8.问题的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的 9.社区健康问题与大医院的处理策略不同
全科医疗临床思维和诊疗模式
４.医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方 案；
５ . 处理方案已考虑到病人及其家庭的意愿、价值 观，拥有的资源和主观能动性；
６.处理方案维护了病人的最佳利益。
全科医疗临床思维和诊疗模式
第二节 以问题为导向的诊疗模式
全科医疗所指的临床问题不仅仅指疾病， 而更加强调的是病人的主诉、常见症状、体征、 诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健 康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方 面的问题。
全科医疗临床思维和诊疗模式
1.临床推理的类型
（3）假设——演绎法：这种方法有两个步骤：第一 步，从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能 的诊断假设或行动计划；第二步，在这些假设中推 出应该进行的临床和实验室检查项目并实施，根据 检查结果对系列假设逐一进行排除，最后得出可能 的诊断结果。
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干燥病
• 维生素B12缺乏（血液病科） • 甲状腺功能（内分泌科）
一、全科医疗常见临床问题
（一）获取问题
全科医生的应诊任务 ——新模式的体现
确认处理 现患问题
Байду номын сангаас
管理连续性
问
题
应诊
预防性 照顾
改善求医 遵医行为
以生物—心理—社会医学模式 确认现患问题
现存 问题
生物层面
心理层面
解剖
分析
就诊
原因
（一）获取问题
1、症状：你那里不舒服？ 2、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么
问题？ 风马牛不及的事情！甲减-牙痛，慢阻肺---右 侧肌体无力，糖尿病的病人----夜尿增多（血 糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶） 3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。
急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、 大便的颜色？
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
举例
• 主诉：腹痛 • 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予
抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转 完全性肠梗阻，需手术治疗。 • 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。
P-J综合症（黑斑息肉病）
问题的发现：
是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。
应完成从“症”到“病”的认识飞 跃。
可据之对80%的问题做出诊断。
在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而 不是疾病就诊。 全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮 他解决什么问题。 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状 (问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除 严重的疾病。
全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及 罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞， 这就是全科医学的基本思路。
不管怎样，任何问题均可能指示着一种严重的病 症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中， 还要警惕新的问题—合并症的发生。 鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并发症
以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗 保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成 为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需 要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官 系统入手的诊断思维方法。
肝外胆管结石 继发胆管炎
• Whipple三联征 ①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神 神经症状，每天空腹或劳动后发作者；
②发作时血糖低于2.78mmol/L； ③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。
胰岛素瘤
• 贝克三联征（beck'third）： • 1、心音遥远，心搏动减弱； • 2、静脉压升高，>15cmH2O,颈静脉扩张； • 3、动脉压降低，脉压减小。
不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸 多疾病中出现。
发热：几乎全部器官，全系统疾病 上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎 （外
科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼吸内 科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮肤科）， 糖尿病（内分泌科） 一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛 + 呼吸 困难 + 一时性黑矇 =
6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘(直肠指 检）；10.肩部疼痛；
11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛； 14.皮疹；15.皮肤瘙痒；
16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常； 18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠；
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。 美国家庭医生（高血压、糖尿病、血 脂异常、冠心病、甲亢、甲减、席汉 氏综合症、各种皮肤病）
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、
全科医疗临床诊疗思维模式
一、全科医疗临床思维
全科医疗临床思维：
以病人为中心、以问题为导向、以证据为基 础的临床思维。
• 以病人为中心的全人照顾的思维
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
举例：全人照顾
• 70岁，男性，既往有糖尿病病史 • 血压、血脂、重要脏器的保护（眼底、心
社会层面
问题的 特性
产生问题 的可能性 心理背景
产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望
确认现患问题
医生了解两类同等重要的事项
医生： 病史 查体
实验室检查
鉴别诊断
病人： 期望
情感 恐惧、担忧
了解病患体验
诊断+治疗 整体评价与干预计划
与病人协商
为旧 模式固 有的 为 新模式 补充的
在心包积液或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；
脑：血管检查、肾脏的保护）、感染。 • 前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨质疏
松、防跌倒。全身皮肤的检查。 • 健康教育：日记（血糖、运动、饮食、血
压、体重）胰岛素注射的方法。
全科医生：
跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解 决问题的能力。
举例：手掌及脚掌干燥蜕皮开裂增厚
可能的诊断
• 角化病 • 真菌感染 • 营养缺乏 • 接触性皮炎 • 干燥病 • 湿疹 • 自体湿疹化
症状三联诊断法
• 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 =
主动脉瓣狭窄
• 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 =
多囊卵巢综合征
• 腹痛 + 腹泻 + 发热 =
克隆病（Crohn病，）
• 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 =
低钾血症
• 夏科氏三联征 (Charcot ):腹痛、寒战高热、黄疸 （三个症状需此顺序出现）。
记忆力减退问题、 避孕问题、
青少年怀孕问题、
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、
难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
（三）常见疾病
下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中 诊断的前80%的疾病。