全科医疗临床诊疗思维模式
全科医疗的临床诊疗思维
检验3（-）
行病类比
绎 检验4（+）
归
学 、
检验5（-）
纳
症
状
评价：确认，或否定，或修改
假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning) 在临床上的应用图示
四、临床推理、诊治思维方法
（二）三种基本的诊断思维方法：
从症状入手的诊断思维方法：
刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、 部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、 伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法
度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路
全科医疗基本的诊断大纲
不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症， 必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病， 我们必须对此保持警惕；
在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发 生。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医疗基本的诊断大纲
当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发， 有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生 进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。
如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。 （概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）
五、流行病学判断方法
概率推断举例
常见问题
吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家
庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、
记忆力减退问题
避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、 计划免疫
二、以问题为导向的诊疗思维模式
常见问题
难对付的病人问题
全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊断与处理
全科医疗的临床思维和诊疗模式含临床诊断与处理全科医疗是一种综合性医疗模式，旨在提供全面的健康管理和疾病治疗服务。
它注重促进医生与患者之间的良好沟通与信任，通过临床思维和诊疗模式，为患者提供个性化的医疗服务。
全科医疗的临床诊断与处理是其中至关重要的一环，它包括了全面的临床诊断与处理，在保证诊疗准确性的同时也注重患者的整体健康。
一、临床思维在全科医疗中的应用全科医疗注重综合性医疗服务，而临床思维是医生处理疾病的关键思维方式。
在全科医疗中，医生需要具备跨学科的医学知识，能够全面地考虑患者的病情。
临床思维的应用包括以下几个方面：1. 症状分析：医生需要准确地收集患者的病史，并综合分析各种症状，以便作出正确的临床诊断。
2. 体格检查：全科医生需要进行全面的体格检查，包括观察、听诊、触诊等，以发现潜在的身体异常。
3. 实验室检查：在需要进一步明确诊断的情况下，全科医生可以根据病情，选择适当的实验室检查项目，以获得更准确的诊断结果。
4. 专科会诊：全科医生在需要进一步明确诊断或治疗方案时，可以寻求专科医生的帮助，并通过会诊来提高诊疗的准确性。
二、诊疗模式在全科医疗中的应用全科医疗的诊疗模式注重治疗的个体化与综合性。
在制定诊疗方案时，全科医生需要充分考虑患者的病情、个人差异以及患者对治疗的期望。
诊疗模式的应用包括以下几个方面：1. 患者教育：全科医生需要通过与患者建立良好的沟通关系，向患者解释疾病的原因、治疗方法以及预后等信息，帮助患者理解并积极配合治疗。
2. 综合治疗：全科医生需要综合运用各种治疗方法，包括药物治疗、物理治疗、心理治疗等，以满足患者的不同需求。
3. 随访管理：全科医生需要定期跟踪患者的病情变化，并根据需要进行调整治疗方案，以便及时改善病情。
4. 健康推动：全科医生不仅是疾病的治疗者，还应该是患者健康的推动者。
他们可以通过营养指导、生活方式干预等措施，帮助患者改善生活习惯，提升整体健康水平。
全科医疗的临床诊断与处理是全科医生职业的核心能力。
中医全科医学概论2-全科医疗的诊疗思维
以问题为导向的系统思维
• 系统思维即把系统的观点用于分析和综合事物，把思维对象当作多方面联系、 多要素构成的动态整体来研究，进而对思维对象之间及其与环境之间的作用与 联系进行综合研究，以揭示其规律的思维方式。
• 平衡，是动态的常阈平衡，指对立双方在相互作用中稳定在正常限度之内的动 态均势的状态，即协调和相对稳定状态。《素问·调经论》说：“阴阳匀平，以 充其形。九候若一，命曰平人。”平人标志着人体生命活动的稳定、有序、协 调。
• 如果人体的动态常阈平衡遭到了破坏，又不能自和，人体则会由生理状态转为 疾病状态，甚至死亡。因而在把握人体阴阳失调状况的基础上，用药物、针灸 等方法调整其偏盛偏衰和互损，恢复阴阳的协调平衡，是治疗疾病的基本原则 之一。故《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。
系
治疗方法与社区条件的关系
• 并根据健康问题的性质，以和谐为目病标，人正需确求制与定社治会疗现措状施，的如关以系时间作为治
疗手段、治愈性治疗、诊断性治疗、姑息性治疗、预防性治疗、对症治疗、支
持性疗法、康复性治疗、转诊、临终关怀照顾等临床治疗策略。
以问题为导向的系统思维 （二）以平和为目的
• 2.以平为期
划生育等方面的健康问题。
以问题为导向的系统思维 （一）以评价为手段
• ①常见的症状问题：咳嗽、咽痛、发热、头晕、头痛、耳鸣、心悸、胸闷、气 短、乏力、失眠、腹胀、食欲不振、腹泻、腹痛、便秘、体重减轻、肩部疼痛、 腰背痛、皮肤痛痒、月经异常、泌尿道症状等。
• ②常见的疾病问题：急性上呼吸道感染、慢性鼻炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、 高血压、缺血性冠心病、脑血管意外、糖尿病、甲状腺病、抑郁症、焦虑症、 胃肠炎、慢性肝炎、湿疹、座疮、结膜炎、退行性骨关节病、泌尿系感染、围 绝经期综合征、前列腺肥大等。
全科医疗中的临床诊疗思维模式
临床诊疗思维模式的重要性
提高医疗水平
系统性思维和规范化操作有利于提高医务工作者的 临床能力和治疗水平。
提高患者满意度
制定科学的治疗方案和规范化操作，可以提高患者 的治疗成功率和满意度。
临床诊疗思维模式的五个步骤
1
分析
2
根据患者的病情和症状，制定科学的治
疗方案，包括药物、手术、康复等方式。
3
观察
4
综合考虑患者者的特点和需求，制定科学的治疗方 案。
加强团队合作
全科医生应与公共卫生、营养、心理等多个领域的专业人员合作，配合完成临床治疗。
轻松实现转诊
全科医生可以根据患者的需要，将其转诊给相关专科以获得更好的治疗效果。
临床诊疗思维模式对患者医疗体验的影响
结论和总结
临床诊疗思维模式可以提高医疗水平和患 者治疗满意度。
全科医疗中应加强临床诊疗思维模式的培 训和应用。
全科医疗中的临床诊疗思 维模式
临床诊疗思维模式是一种系统性思维方式，对医务工作者来说非常重要。它 包含五个步骤，可以提高临床医疗水平和患者治疗满意度。
临床诊疗思维模式的定义
1 系统性思维
全面、综合考虑患者的生理、心理、社会因 素等，制定科学的治疗方案。
2 规范化操作
遵循严格的医疗规范和标准，减少医疗事故 和误诊率。
优点 缺点
提高治疗效果和患者满意度，避免医疗事故和误 诊率。
需要医务工作者扎实的专业知识和临床经验，以 及系统性的思维方式和规范化的操作流程。
临床诊疗思维模式的挑战与解决方法
提高专业技能
医务工作者可以通过自学、学术交流等方式提高专 业技能和临床经验，更好地运用临床诊疗思维模式。
引入新技术
2全科医疗的临床思维和诊疗模式
3. 提出该病的转诊指征
4. 综合性的长期的系统的疾病管理内容
5. 康复要点
6. 护理要求
7.中医中药及其其他替代医学服务
8.患者管理
第三节 全科医生的临床推理
全科医生与所有医生一样，
最基本的任务就是识别并处理病 人的疾患。首先要明确本次诊断 的目的与性质。
了解慢性病的病因、机制、病程特点、治疗要点、可能出现
的并发症及其预防、预后，提高病人的自我保健能力。 4.充分发挥病人及其家庭的主观能动性，让病人建立为自己 的健康负责的观念，改变不良行为方式和生活习惯。 5.让病人理解终身带病生活的含义，帮助病人适应环境。
6.评价病人与家庭、社区、社会之间的相互影响，为病人
5、缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。 6 、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状 、减轻痛
苦、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。
（二）临床处理的基本思维程序
一般分三个阶段： 1.处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑尽 可能全的各种备选方案； 2.不适合方案的排除阶段 ； 3.最佳处理方案的认定阶段。
6. 根据新的证据复习并提出新的诊断假设
7. 检验新的诊断假设 8. 作出临床处理决定
四、全科医生临床诊断程序 （一）临床资料收集 1、病史、查体和实验室检查在诊断中的作用
2、全科医生对心理、社会资料的采集：如病
人对于其疾患的期望、对疾患的感受以及与该疾 患相伴随的恐惧等。
（二）临床诊断思维的基本程序与判断过程
全科医生的临床诊疗思维
福建医科大学公共卫生学院 郑振佺 教授
第9章全科医生的临床诊疗思维(人卫第五版全科医学概论)
第二节 全科医学临床思维特征
全科医学临床思维的基本特征主要体现在以下几方面： 以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础的临床思维； 体现生物-心理-社会医学模式；遵循辩证思维、逻辑思维的 基本认识规律；坚持科学的批判性思维。 一、以病人为中心的系统思维模式 1.充分了解病人 2.关注病人的就医背景 3.以生物-心理-社会的医学模式确认现存问题 4.体现全人照顾的特点
临床思维具备两个基本条件：扎实的医学知识和丰富的 临床实践。
临床实践包括：直接实践和间接实践
二、临床思维的要素
临床思维一般可分为三个阶段： 1.临床收集资料过程； 2.分析资料做出诊断的过程； 3.通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程。 （一）病史采集技巧 （二）认真细致的体格检查 （三）正确判断实验室和辅助检查的意义
2.全科医学临床思维特征有哪些？
以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础的临床思维；体现生 物-心理-社会医学模式；遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律；坚 持科学的批判性思维。Fra bibliotek谢谢！
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（二）横向列举法 横向列举法--根据临床表现及实验室等检查结果考虑各种 疾病的可能，逐渐查找诊断依据或进一步选择其他检查， 逐步将思维引导到正确的方向，或逐步缩小诊断范围，直 到落实到某一疾病上去。 （三）模型识别法 模型识别—就是典型病人的识别，是对与已知疾病的图像 或模型相符合的病人问题的即刻辨认。
首先要判断病人的轻重缓急，对危重急病人立即进行相应处理。对危急 重病人可以利用危险问题标识法。 3.其他问题的相关要求
对于需要转诊的病人及时转诊，需要留下来观察和治疗的进一步观察和 治疗。
全科医生诊疗流程图
思考题
1.临床思维的要素有哪些？
全科医疗的思维诊疗模式
■全科医学的方法论：全人照顾和系统整体性思维
生态 社会 社区 家庭 个人 躯体 健康问题 生活问题 综合性系统性思维
心身疾患 疾病 分析性还原性思维 被感觉到、被检查出来 发展 静止 病理过程
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
三、以问题为导向的诊疗思维模式
■ 以 病 人 为 中 心 ， 问 题 为 导 向 （ problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层 卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期 未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数 病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊， 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起 （或一过性的），往往无需也不可能做出病理 和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理 社会因素引起的。故要区别，病患（illness）不 同于疾病（disease）。
预防中心 →………… ………… ………… ………… ← 医疗中心 ┗ … … … ← 社区卫生服务中心 → … … … ┛
加强慢性疾病防治工作五大核心能力的培养
WHO：21世纪，慢性非传染性疾病已成为威胁居民健康的主 要问题，构成了全球疾病负担的一半以上。防控慢性非传染 性疾病具有艰巨性、长期性、连续性，需要多学科多部门及 动员居民参与，由预防-筛检-诊治-康复-缓和医学照顾及临 终关怀为一体的连续性的全程照顾病人是WHO所要求的服务 模式。 ■以病人为中心的个体化服务能力（懂得如何根据病人的价 值和意愿作个体化的病人保健计划来满足病人的需求、学会 如何支撑病人自我保健的努力、学会组织和实施人群病人访 视与健康访视） ■寻找合作伙伴与协调构建慢性病服务团队的能力 ■质量改进能力■信息和交流技能■公共卫生人群服务与临 床预防服务能力。
全科医疗中的临床诊疗思维模式
治疗与随访管理
1 2 3
个体化治疗
根据患者的具体情况和诊断结果，制定个体化的 治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。
随访管理
对于需要长期治疗或管理的疾病，建立随访计划 ，定期对患者进行随访和评估，以确保治疗的有 效性和安全性。
健康教育
对患者进行健康教育，包括疾病的预防、治疗、 康复等方面的知识，提高患者的自我保健意识和 能力。
分类
根据思维模式的性质和特点，可 以将其分为逻辑思维模式、创新 思维模式、批判性思维模式等。
临床诊疗思维模式的重要性
提高诊疗效率
降低误诊率
通过运用科学的临床诊疗思维模式，医生 能够更快速、准确地诊断疾病，制定治疗 方案，从而提高诊疗效率。
临床诊疗思维模式有助于医生全面、系统 地分析患者的病情，减少漏诊、误诊的可 能性。
对策与建议
01
提高临床思维能力 02
通过不断学习和实践，提高医 生的临床思维能力，包括病史 采集、体格检查、辅助检查等 方面的能力。
加强多学科协作
建立多学科协作机制，促进不 同学科之间的交流与合作，为 患者提供更加全面、综合的诊 疗服务。
03
加强医患沟通
04
医生应主动与患者沟通，解释病 情和治疗方案，尊重患者的知情 权和选择权，建立良好的医患关 系。同时，医院也应加强对患者 的健康教育和宣传工作，提高患 者对疾病的认识和理解。
全科医疗注重为患者提 供连续性的医疗服务， 从健康状态的维护到疾 病的预防、诊断和治疗 ，形成完整的健康照护 链条。
全科医疗作为基层医疗 服务的枢纽，需要与其 他专科医生和医疗机构 进行良好的协调与合作 ，确保患者获得全面、 高效的医疗服务。
02
临床诊疗思维模式概 述
全科医疗临床诊疗思维模式
全科医疗临床诊疗思维模式全科医疗是指一种综合的医疗模式，医生在此模式下需要具备全科临床诊疗思维。
全科医生承担着提供初级卫生保健服务、对慢性病进行长期管理以及为急症患者提供急救的职责。
全科医生的诊疗思维模式对于提高医疗服务质量、提高患者满意度至关重要。
全科医生作为基层医疗服务的主要提供者，所面对的疾病种类繁多，需要具备全面的医学知识。
在实践中，全科医生需要能够熟悉常见疾病的临床表现、诊断方法和治疗方案，同时对于罕见病和复杂病例也需要具备一定的了解。
全科医生需要具备广泛的知识，以便能够在不同的临床情况下做出准确的诊断。
在全科医疗临床诊疗思维模式下，医生需要注重全科医学的整体性。
患者常常出现多种症状和疾病，全科医生需要能够对患者进行全面的评估，寻找不同症状之间的联系，做到系统诊断和全面治疗。
全科医生需要从多个方面进行考虑，包括病史、体格检查、实验室检查等，以便对患者的病情进行全面评估。
全科医生还需要注重医患沟通，了解患者对于自身疾病的理解和诉求。
通过与患者的交流，全科医生可以更好地了解患者对于治疗的期望和疑虑，从而更好地制定合理的治疗方案。
此外，医患之间的信任和理解也是患者治疗成功的重要保障。
全科医疗临床诊疗思维模式下，医生需要注重持续学习和更新知识。
随着医学的不断发展，新的诊疗方法和治疗药物不断涌现，全科医生需要与时俱进，不断更新自己的知识。
通过学习最新的医学进展和参加学术会议，全科医生可以提升自己的医学水平，更好地服务于患者。
全科医疗临床诊疗思维模式对于提高医疗服务质量和患者满意度具有重要意义。
全科医生具备全面的医学知识，能够进行全面的评估和治疗。
他们注重医患沟通，了解患者对于治疗的期望和疑虑。
同时，全科医生持续学习，更新知识，以适应医学的发展进步。
全科医疗临床诊疗思维模式的推广和应用，可以提高基层医疗服务的质量，有效解决患者的医疗需求。
在推行全科医疗临床诊疗思维模式的过程中，我们还需关注一些问题。
全科医疗中的临床诊疗思维模式
全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗是一种综合性医疗模式，旨在提供基本的医疗服务，适用于各种不同的疾病和病情。
在全科医疗中，临床诊疗思维模式被广泛采用，以确保医生能够准确地诊断和治疗患者的各种病症。
一、综合性考虑在临床诊疗过程中，全科医生会综合考虑患者的症状、体征、病史以及实验室检查等资料，以尽可能全面地评估患者的疾病情况。
通过综合性考虑，医生可以更准确地判断疾病的类型和严重程度，从而采取适当的治疗方案。
二、病因分析临床诊疗思维模式要求医生对患者的病因进行分析，以确定患者的疾病原因。
医生会综合病史、症状、体征等信息，排除不同的病因可能性，并逐步缩小诊断范围。
通过对病因的分析，医生可以更好地理解患者的病情，并制定相应的治疗方案。
三、个体化治疗全科医疗的特点之一是个体化治疗。
在临床诊疗中，医生会根据患者的具体情况，选择适当的治疗方法和药物。
个体化治疗考虑了患者的年龄、性别、身体状况以及对不同治疗方法的反应等因素，以确保患者能够获得最佳的治疗效果。
四、持续性管理临床诊疗思维模式还强调了持续性管理。
在全科医疗中，医生不仅仅关注患者目前的病情，还会与患者建立良好的医患关系，进行长期的随访和管理。
通过持续性管理，医生可以及时调整治疗方案，确保患者的疾病得到控制和缓解。
五、团队合作全科医疗的另一个重要特点是团队合作。
在临床诊疗中，医生会与其他医疗专家、护士和其他医疗人员合作，共同制定治疗方案并实施治疗。
通过团队合作，医生可以充分利用各个专业的知识和技能，提高诊疗的质量和效率。
全科医疗中的临床诊疗思维模式帮助医生分析患者的病情，制定合适的治疗方案，并与患者建立持续性的管理关系。
通过采用这种模式，医生能够提供全面、个体化的医疗服务，以满足患者的需求，并提高治疗的效果和质量。
全科医疗的发展离不开临床诊疗思维模式的应用，这种模式的不断完善将有助于改善医疗服务的质量和效率。
全科医疗临床思维和诊疗模式
第三节 全科医疗的诊疗流程和管理要求
全科医疗临床思维和诊疗模式
一、首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
（一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1.诊断鉴别分类 2.危险问题标识法 3.鉴别诊断方法
全科医疗临床思维和诊疗模式
全科医疗的临床思维和诊疗模式
（含临床诊断与处理）
全科医疗临床思维和诊疗模式
第一节 全科医疗临床思维概述
全科医疗临床思维和诊疗模式
全科医学的临床思维应体现的基本特征 是：以病人为中心、以问题为导向的临床思 维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方 式全面、综合、整体地认识问题及问题之间 的相互关系；运用流行病学和询证医学的科 学思维方法评价与决策临床问题。
症状类型及其相关症状
功能性
危险症状或 病情是否紧急
全科医疗临床思维和诊疗模式
治疗的最终目标可包括以下六个方面：
1.治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。 2 . 预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复 发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。 3.限制结构或功能创伤的继续发展。 4 . 预防并发症的发生：如无症状的高血压病人服用利尿 剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。 5 . 缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。 6 . 让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦 、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。
全科医疗临床思维和诊疗模式
（二）临床处理的基本思维程序 一般分三个阶段：
1 . 处理（治疗）方案的扩展阶段，要考虑尽 可能全的各种备选方案； 2.不适合方案的排除阶段 ； 3.最佳处理方案的认定阶段。
全科医疗的临床思维和诊疗模式(含临床诊断与处理)
转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了
1）化验、辅助检查； 4）专科复诊、随访； 2）确诊； 3）治疗；
5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病
等）；
6）病人的要求等。
应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
一、临床辩证思维
必须处理好以下辩证的临床关系：
全科医生在社区全科医疗中 的临床诊断与处理策略
全科医生在处理社区健康问题中的优势
1、有明显的地域优势
2、有丰富的时间资源 3、面对相对固定的人群和背景 4、具朋友式的医患关系 5、具备综合性的服务能力
6、能提供连续性的服务方式
7、有广泛的社会资源
社区常见健康问题的诊断策略 1、以确定病人健康问题的分类为诊断的开始 2、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断 3、利用时间
提供多方面的支持和帮助。 7、建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的
综合性服务。
全科医生在药物应用上也应突出自己的特点， 一般应遵循如下原则： 1、可用可不用的尽量不用
2、用药种类和数量应力求“少而精”。
3、选择用药应以经济、有效、安全为目标， 切忌赶时髦。 4、对新药要加强学习，了解药物发展的动向， 掌握新药的相关知识。
4)可靠性 是指重复试验能够得出相同结果的能力，这是一项 评价同测试者或受测者之间，也可产生于 同一测试者或受测者。
3、临床疗效判断
有效 试验组 对照组 合计 a c a+c 无效 b d b+d 合计 a+b c+d N
a/a+b > c/c+d
5、缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。 6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状 、减轻痛
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吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、
（一）获取问题
1、症状：你那里不舒服？ 2、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么
问题？ 风马牛不及的事情！甲减-牙痛，慢阻肺---右 侧肌体无力，糖尿病的病人----夜尿增多（血 糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶） 3、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。
急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、 大便的颜色？
全科医疗临床诊疗思维模式
一、全科医疗临床思维
全科医疗临床思维：
以病人为中心、以问题为导向、以证据为基 础的临床思维。
• 以病人为中心的全人照顾的思维
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
举例：全人照顾
• 70岁，男性，既往有糖尿病病史 • 血压、血脂、重要脏器的保护（眼底、心
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
举例
• 主诉：腹痛 • 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予
抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转 完全性肠梗阻，需手术治疗。 • 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。
P-J综合症（黑斑息肉病）
问题的发现：
是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。
脑：血管检查、肾脏的保护）、感染。 • 前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨质疏
松、防跌倒。全身皮肤的检查。 • 健康教育：日记（血糖、运动、饮食、血
压、体重）胰岛素注射的方法。
全科医生：
跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解 决问题的能力。
举例：手掌及脚掌干燥蜕皮开裂增厚
可能的诊断
• 角化病 • 真菌感染 • 营养缺乏 • 接触性皮炎 • 干燥病 • 湿疹 • 自体湿疹化
应完成从“症”到“病”的认识飞 跃。
可据之对80%的问题做出诊断。
在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而 不是疾病就诊。 全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮 他解决什么问题。 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状 (问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除 严重的疾病。
在心包积பைடு நூலகம்或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；
全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及 罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞， 这就是全科医学的基本思路。
不管怎样，任何问题均可能指示着一种严重的病 症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中， 还要警惕新的问题—合并症的发生。 鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并发症
以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗 保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成 为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需 要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官 系统入手的诊断思维方法。
记忆力减退问题、 避孕问题、
青少年怀孕问题、
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、
难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
（三）常见疾病
下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中 诊断的前80%的疾病。
症状三联诊断法
• 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 =
主动脉瓣狭窄
• 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 =
多囊卵巢综合征
• 腹痛 + 腹泻 + 发热 =
克隆病（Crohn病，）
• 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 =
低钾血症
• 夏科氏三联征 (Charcot ):腹痛、寒战高热、黄疸 （三个症状需此顺序出现）。
不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸 多疾病中出现。
发热：几乎全部器官，全系统疾病 上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎 （外
科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼吸内 科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮肤科）， 糖尿病（内分泌科） 一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛 + 呼吸 困难 + 一时性黑矇 =
干燥病
• 维生素B12缺乏（血液病科） • 甲状腺功能（内分泌科）
一、全科医疗常见临床问题
（一）获取问题
全科医生的应诊任务 ——新模式的体现
确认处理 现患问题
管理连续性
问
题
应诊
预防性 照顾
改善求医 遵医行为
以生物—心理—社会医学模式 确认现患问题
现存 问题
生物层面
心理层面
解剖
分析
就诊
原因
6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘(直肠指 检）；10.肩部疼痛；
11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛； 14.皮疹；15.皮肤瘙痒；
16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常； 18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠；
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
社会层面
问题的 特性
产生问题 的可能性 心理背景
产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望
确认现患问题
医生了解两类同等重要的事项
医生： 病史 查体
实验室检查
鉴别诊断
病人： 期望
情感 恐惧、担忧
了解病患体验
诊断+治疗 整体评价与干预计划
与病人协商
为旧 模式固 有的 为 新模式 补充的
肝外胆管结石 继发胆管炎
• Whipple三联征 ①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神 神经症状，每天空腹或劳动后发作者；
②发作时血糖低于2.78mmol/L； ③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。
胰岛素瘤
• 贝克三联征（beck'third）： • 1、心音遥远，心搏动减弱； • 2、静脉压升高，>15cmH2O,颈静脉扩张； • 3、动脉压降低，脉压减小。