经外周静脉置入的中心静脉导管与医用黏胶相关性皮肤损伤的研究进展

2019年2月第26卷第4期经外周静脉置入的中心静脉导管与医用黏胶相关性皮肤损伤的研究进展王慧勤经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）已广泛应用于肿瘤患者的静脉输液治疗中。

导管的留置需要使用医用胶带与透明敷料等医用黏胶产品进行导管的安全固定。

医用黏胶相关性皮肤损伤（MARSI）为医用黏胶剂移除后，皮肤出现持续30分钟甚至更长时间的红斑，伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常的症状[1]。

笔者对PICC相关MARSI的研究进展进行综述。

1 MARSI的流行病学一项前瞻性研究报道，一所长期照护机构老年人因黏胶引起的皮肤损伤发生率高达15.5%[2]，髋关节置换术后胶布水疱发生率达41%[3]。

而PICC的固定离不开黏胶产品，发生MARSI的概率高，增加了患者的医疗负担。

但目前关于PICC相关MARSI的研究还较少。

2 MARSI发病机制及类型当皮肤与黏胶剂附着比皮肤细胞间的附着更紧密时，去除黏胶剂时，皮肤表层出现了部分或完全的分离，反复的使用和去除黏胶剂将导致皮肤屏障功能受损，启动炎性反应和伤口愈合反应[1]。

导致MARSI的因素是多样的，胶布或敷料的流变学特性、密闭性、胶布的背衬特性（纸类、布类、塑料、丝绸等），黏胶的性能（丙烯酸、酯、硅胶、天然橡胶等）及去除黏胶剂时用力的大小等。

如果将密闭性很好的黏胶剂用于皮肤潮湿处，可能会导致皮肤发生浸渍，也更易发生机械性损伤[4]。

MARSI的类型[5]主要有：机械性损伤、皮炎、浸渍、毛囊炎。

机械性损伤包括表皮剥脱（损伤特征为移除胶布或黏性敷料时，皮肤角质层的一层或更多层也随着一同被移除，损伤一般是表浅的，形状不规则，皮肤可较光泽，可有红斑或水疱形成）、皮肤撕裂伤（损伤特征为因剪切力、摩擦力和/或钝力导致的皮肤层部分或全层分离）及张力性损伤或水疱（损伤特征为当使用的胶布或敷料质地较坚硬，粘贴不当，皮肤出现肿胀或关节活动时而形成剪切力，导致表皮与真皮的分离而出现张力作者单位：310022 杭州，浙江省肿瘤医院PICC置管室通信作者：王慧勤，Email:1336492590@ 性损伤或水疱）。

皮炎包括接触性皮炎（由于化学物质导致的非过敏性皮炎，发生在与胶布或敷料的接触区，界限分明，可能有红、肿、水疱等，持续时间短）和过敏性皮炎（由于胶布或胶布背衬中的某成分刺激而导致的细胞介导的免疫应答反应，典型表现为红斑、水疱、发痒，发生在与胶布或敷料的接触区，或范围更广，大约持续l周）。

浸渍是由于胶布或敷料等密闭性较好，而皮肤长期处于潮湿的密闭环境，皮肤出现起皱、发白或发灰，由于皮肤变软，皮肤的渗透性增加，因而更易受到剪切力和刺激物的损伤。

毛囊炎是由于剃毛或细菌滞留而导致毛囊的炎性反应，表现为围绕毛囊周围的红肿，可为非化脓性的丘疹或脓疱。

3 MARSI的高危因素3.1 年龄因素MARSI的高发人群为老年人和婴儿。

老年人皮肤生理功能特点为上皮层随着年龄增长变薄，胶原蛋白丢失，皮肤萎缩，血流量显著降低，汗腺分泌减少，皮肤干燥导致皮肤水合功能下降，经皮水分丢失增加，屏障功能减弱；角化细胞增殖缓慢导致上皮再生，和成纤维细胞复制延迟导致伤口难愈合，易并发MARSI，并导致伤口难愈继发感染[2]。

需置入PICC的患者大多为肿瘤患者及老年病患者。

婴幼儿的皮肤因其胶原蛋白及角质层较少，皮肤屏障功能不健全，因此也易发生MAR SI。

3.2基础疾病患有湿疹、皮炎、慢性渗出性溃疡、大疱性表皮松解症等导致皮肤结构改变。

3.3操作技术带张力粘贴，垂直及快速揭除黏胶产品是MARSI的独立危险因素[6-8]。

揭除黏结剂时动作粗暴直接造成真皮层和表皮层剥离[9]。

反复揭除黏结剂，尤其是在皮肤同一部位反复操作也是导致MARSI的重要原因[3]。

PICC携带患者需要至少每周1次更换固定敷料，如操作不当，极易发生MARSI。

3.4黏胶剂的性质含硅黏胶相比具有性质温和、无痛揭除、减少毛发粘连、经皮失水量低的优点，尤其适用于预防婴幼儿MARSI的发生[8]。

黏胶剂粘性过强易导致揭除时发生张力性水疱和皮肤撕裂伤，皮肤保护膜适用于预防·综述·87中国乡村医药此类损伤[6]。

胶布的密封性、背面材料的软硬程度、黏胶剂流变学共同决定了黏胶剂性质是否温和[8]。

有文献对比了同一家公司生产的5种黏胶剂，其MARSI发生率从高到低分别为：低刺激黏性无纺布黏胶剂57.1%，黏性无纺布弹性黏胶剂21.6%，聚氨酯薄膜黏胶剂14.5%，黏棉弹力带13.9%，普通无纺布黏胶剂2.8%[2]。

3.5 其他因素皮肤干燥（可能由于烈性的皮肤清洁剂、过度淋浴和环境湿度较低所致），长期使用抗生素、抗凝剂、化疗药、激素和行放射治疗等导致皮肤的屏障功能减弱，从而使皮肤更易被损伤[10]。

4 MARSI的预防和护理措施4.1注意识别高危因素全面评估皮肤的完整性、有无皮炎、是否多汗潮湿、是否干燥等基线情况[2-3]；避免在同一部位反复粘贴和揭除黏胶剂[8]。

有文献发现女性较男性更易发生MARSI，这可能与男性平均皮肤厚度大于女性有关[9]。

对患有肿瘤行放化疗的老年人、合并糖尿病、长期使用抗凝剂、激素的患者及婴幼儿等PICC携带者，要注意加强皮肤的监测和保护。

4.2正确选择黏胶剂应尽可能选择温和和延展性较好的医用黏胶；避免在发红部位反复粘贴医用黏胶；培训医务人员正确使用医用黏胶。

PICC携带者可选用透气性好，且大小合适的敷料。

尽量避免使用黏附力过强的黏胶产品。

4.3 应用皮肤保护剂和去黏胶产品2016年美国静脉输液护理协会（INS）推荐应用皮肤保护剂预防MARSI。

皮肤保护剂应具有防水作用，并与葡萄糖氯己定相容[11]，且不含酒精[12]，可在完整皮肤表面形成一层透明透气的薄膜。

皮肤保护膜可降低张力性水疱和皮肤撕裂伤的发生率。

去除黏胶剂产品的使用可避免黏胶剂黏性过大难以移除[2]。

胶带难以揭开时，可用75%酒精湿润黏胶带后揭除。

4.4运用无张力粘贴、低角度揭除技术在很多的情况下，发生MARSI的原因是使用或揭除黏胶剂的方法技术错误。

因此，PICC粘贴薄膜时应无张力垂放，尽可能使敷料中央对准穿刺点，并进行导管塑形，避免有张力的粘贴。

胶带辅助固定PICC外露延长管时，采取蝶形交叉、Ω型固定，并尽量不要将胶带直接固定在皮肤上。

在固定肘上PICC时，应避免为使敷料平整而拉伸敷料，同时避免患者上肢过度外展，以预防张力性损伤或水疱的发生。

肘下PICC固定时，肘部要伸直。

在移除医用黏胶时应采取角度较低（0°/180°），速度缓慢，边移除边固定皮肤的方法，切勿过快、角度过大。

4.5 消毒剂的正确选择皮肤消毒剂可影响PICC携带者皮肤正常菌群并导致皮肤pH值升高[11]，从而引起角质层通透性增加。

酒精、葡萄糖氯己定（CHG）及聚维酮碘虽然是普遍认可的安全消毒剂，但仍出现过导致健康受试者接触性皮炎的病例[13]。

因此，应减少使用刺激性物质。

进行输液治疗或更换敷料时，应待消毒剂完全自然待干后再粘贴敷料。

5 MARSI的治疗措施有学者应用薄型水胶体敷料治疗1例MARSI的婴儿，伤口完全愈合[14]。

有研究显示，水胶体敷料可保持伤口床的适度湿度，促进表皮细胞的再生，缓解疼痛等，因此对于医用黏胶剂导致的表皮剥脱等，可采用水胶体敷料予以治疗[15]。

笔者应用超薄泡沫型敷料治疗MARSI严重皮炎10例，效果非常好。

如难以区别过敏性皮炎时，请皮肤科医生会诊。

如炎症及瘙痒无改善，考虑使用短效至中效局部糖皮质激素，如地塞米松针剂湿敷皮炎局部。

参考文献[1]McNichol L，Lund C，Rosen T，et a1. Medical adhesives andpatient safety：slate of the science：consensus statements for theassessment，prevention，and treatment of adhesive-related skininjuries[J]. Orthop Nurs，2013，32（5）：267.[2]Konya C，Sanada H，Sugama J，et a1. Skin injuries caused bymedical adhesive tape in older people and associated factors[J]. J Clin Nurs，2010，19（9）：1236.[3]Ter N，Yavuz M，Aydogˇ du S，et a1. The effect of 2 adhesiveproducts on skin integrity used for fixation of hip and knee surgical dressings：a randomized controlled trial[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2015，42（2）：145.[4]Grove GL，Zerweck CR，Houser TP，et a1. A randomized andcontrolled comparison of gentleness of 2 medical adhesive tapes in healthy human subjects[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2013，40（1）：51.[5]Christoffers WA，Coenraads PJ，Schuttelaar ML. Bullous allergicreaction caused by colophonium in medical adhesives[J]. Contact Dermatitis，2014，70（4）：256.[6]Shannon RJ，Chakravarthy D. Effect of a water-based no-sting，protective barrier formulation and a solvent-containing similar formulation on skin protection from medical adhesive trauma[J]. Int Wound J，2009，6（1）82.[7]Grove GL，Zerweck CR，Ekholm BP，et a1. Randomizedcomparison of a silicone tape and a paper tape for gentleness in healthy children[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2014，41（1）：40.（上转47页）882019年2月第26卷第4期中，不可避免地需要使用各种抗菌药物以控制患儿病情。