患者入院评估表

合集下载

入院患者病情评估表

XXXX医院入院患者病情评估表
科室：姓名入院诊断：入院诊断是否明确：□是入院方式：□步行意识状态：□清楚自主能力：□正常基本情况评估营养状况：□一般大小便： □正常 □轮椅 □嗜睡 □全瘫 □良好 □否 □平车 □烦躁 □截瘫 □不良 □背入 □昏迷 □偏瘫 □抱入 □其他： □其它性别年龄住院号
□严重不良 □小便未解
Leabharlann Baidu
□异常：□大便未解 □否 □否 □否 □否 □否 □否
是否需要院内会诊：□是是否需要院内转科：□是是否需要转院：是否需要手术：是否需要输血：是否有合并症： □是 □是 □是 □是
□进一步治疗后再定 □进一步治疗后再定 □进一步治疗后再定 □进一步治疗后再定 □进一步治疗后再定
心理情况患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑：□是体格检查：T：阳性体征：风险因素评估
心脑血管：□无呼吸系统：□无消化系统：□无神经系统：□无其他：□无 □有： □有： □有： □有：
□否 BP： mmHg
℃ HR ：
次∕分钟
R：
次∕分钟
□有：
评估等级： □ 一般 □ 病重 □ 病危护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理评估医师签名：评估时间：年月日时分

入院评估

入院评估表

科别姓名性别年龄床号住院号

职业民族文化程度婚姻状况：未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有

过敏史：无有发病节气

入院时间年月日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医证型西医

主诉

主要病情

既往史

一、生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP / Hg 体重kg

二、四诊内容

（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他

2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他

3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他

4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他

5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他

舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他

（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他

2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他

3. 咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他

4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他

（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他

2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他

3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他

4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他

5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他

6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他

7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他

患者入院评估单

患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解

患者的身体状况、病史、症状等信息，为医生制定治疗方案和提供个性化的护理服务提供依据。本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式和内容要求。

一、患者基本信息

1. 姓名：李华

2. 性别：男

3. 年龄：55岁

4. 职业：会计师

5. 联系方式：137****1234

6. 住址：**省**市**区**街道**号

二、主诉

患者入院时的主要症状和不适，包括但不限于：胸痛、呼吸难点、头痛、发热、乏力等。

三、病史

1. 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病等。

2. 家族病史：父亲患有高血压、母亲患有糖尿病等。

3. 过敏史：无。

四、体格检查

1. 普通情况：患者意识清醒，精神状态良好，面色苍白。

2. 体温：36.8℃

3. 血压：120/80 mmHg

4. 心率：80次/分钟

5. 呼吸频率：16次/分钟

6. 皮肤：无黄染、苍白、湿冷等异常表现。

7. 神经系统检查：生理反射、病理反射正常，无明显肌力减退。

五、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。

2. 尿常规：尿液正常。

3. 心电图：窦性心律，无明显异常波形。

4. 胸部X光片：双肺纹理清晰，无明显异常。

六、诊断

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为冠心病。

七、入院目的和治疗计划

1. 入院目的：进一步明确诊断、评估病情严重程度、制定治疗方案。

2. 治疗计划：赋予抗心绞痛治疗、控制血压和血糖、改善血脂水平、心电监测等。

3. 护理计划：定期监测生命体征、观察病情变化、提供心理支持等。

住院患者健康评估表

住院患者健康评估表姓名：

性别：

年龄：

住院号：

入院日期：

评估日期：

患者信息：

住院原因：

主要症状：

既往病史：

家族病史：

生命体征评估：

1. 血压：（mmHg）

2. 心率：（次/分钟）

3. 呼吸频率：（次/分钟）

4. 体温：（℃）

5. 体重：（kg）

6. 身高：（cm）

7. 脉搏血氧饱和度：（%）身体状况评估：

1. 一般状况评估：

- 精神状态：

- 水肿：

- 体力活动能力：

- 自理能力：

2. 皮肤和黏膜评估：

- 颜色：

- 弹性：

- 湿疹或疮痕：

- 水肿：

- 接触性皮炎：

3. 呼吸系统评估：

- 呼吸音：

- 咳痰情况：

- 呼吸困难程度：4. 心血管系统评估： - 心音：

- 心律：

- 心杂音：

- 脉搏触及：

- 肿胀：

5. 消化系统评估： - 食欲情况：

- 饮食偏好：

- 饮食摄入量：

- 腹痛或不适：6. 泌尿系统评估： - 排尿频率：

- 排尿困难：

- 尿潴留：

- 尿色：

7. 神经系统评估：

- 意识状态：

- 记忆力：

- 运动协调能力： - 感觉异常：

- 痉挛或抽搐：

8. 骨骼和肌肉评估： - 关节活动度：

- 骨折或畸形：

- 肌肉萎缩：

- 行走能力：

9. 精神和情绪评估： - 焦虑或抑郁情况： - 睡眠质量：

- 活动兴趣：

医疗护理评估：

1. 住院期间的医疗护理计划： - 疾病诊断：

- 出院目标：

- 需要的治疗和护理：

- 定期评估的指标：

2. 疼痛管理评估：

- 疼痛程度：

- 疼痛特征：

- 疼痛持续时间：

- 疼痛缓解措施效果：

3. 药物评估：

- 药物名称：

- 用药途径：

- 用药频率：

- 药物剂量调整情况：

4. 导管评估：

住院患者病情评估表

XX医院

住院患者病情评估表

姓名：年龄：科别：住院号：床号：

入院（入科）诊断：

出院（出科）诊断：

病情评估：

（1）简明扼要、突出反映病情变化的关键症状、体征、检查指标，填写内容应与病案记录相一致。

（2）评估范围：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

（3）患者入、出院评估必需填写，阶段评估据病情决定。

患者入院评估单

患者入院评估单是医疗机构对每位入院患者进行全面评估的重要工具。通过患

者入院评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、家族史以及生活习惯等信息，为患者提供个性化的医疗护理服务。下面是一份标准格式的患者入院评估单的示例，以供参考：

基本信息：

姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁民族：汉族职业：XXX

住址：XXX 联系电话：XXX 紧急联系人：XXX 与患者关系：XXX

主诉：

患者主诉XXX，描述XXX。

现病史：

患者XXX，症状XXX，持续时间XXX，病情进展XXX。

既往史：

1. 个人既往史：

- 高血压病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 糖尿病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 心脏病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

- 其他慢性病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。

2. 家族史：

- 高血压家族史：父亲XXX，患病时间XXX。

- 糖尿病家族史：母亲XXX，患病时间XXX。

过敏史：

患者对XXX过敏，出现XXX症状。

体格检查：

1. 一般情况：

- 意识状态：清醒，合作。

- 体温：XXX℃。

- 脉搏：XXX次/分钟。

- 呼吸：XXX次/分钟。

- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。

- 体重：XXX kg，身高：XXX cm，体重指数（BMI）：XXX。

2. 皮肤：

- 肤色：正常/苍白/发绀等。

- 皮疹/瘀斑：无/有，描述XXX。

3. 头颈部：

- 头颈部异常：无/有，描述XXX。

4. 呼吸系统：

- 呼吸音：清晰/异常，描述XXX。

- 咳嗽：无/有，描述XXX。

病人入院评估表样本

病人入院评估表样本病人入院评估表

病人信息

姓名：

性别：

年龄：

住院号：

入院日期：

病人主诉：

陪同者：

与患者关系：

体检结果

体温：

脉搏：

呼吸：

血压：

身高：

体重：

入院评估

1. 病史

a. 现病史：

b. 既往病史：

c. 家族病史：

d. 过敏史：

2. 体格检查

a. 皮肤：（颜色、湿润程度、有无异常）

b. 头部：（头痛、眩晕、头晕等）

c. 眼睛：（视力、结膜炎、白内障等）

d. 耳鼻喉：（听力、耳鸣、流鼻涕等）

e. 口腔：（口臭、口腔溃疡等）

f. 心脏：（心悸、心绞痛等）

g. 肺部：（咳嗽、咳痰等）

h. 腹部：（胃痛、腹泻、便秘等）

i. 生殖系统：（月经不调、阳痿等）

j. 泌尿系统：（尿频、尿液异常等）

k. 神经系统：（头昏、手脚麻木等）

3. 专科检查

a. 实验室检查：（血常规、肝肾功能等）

b. 影像学检查：（X光、CT等）

c. 其他检查：（心电图、超声波等）

4. 诊断

a. 主要诊断：

b. 次要诊断：

入院评估总结：

根据患者的病史、体格检查和专科检查结果，患者主要症状为（主要症状），伴有（次要症状）。实验室检查显示（实验室检查结果），影像学检查显示（影像学检查结果）。综合上述结果，患者的主要诊断为（主要诊断），次要诊断为（次要诊断）。

备注：

1. 患者入院后应按照医嘱进行治疗，密切关注患者病情变化；

2. 建议患者注意饮食营养，多休息，避免过度劳累；

3. 患者入院期间请负责人及时向医生汇报病情变化；

4. 医生在患者住院期间会持续关注患者病情，做出调整治疗计划。

患者入院评估单

入院评估单是医疗机构中对患者进行入院评估的重要工具，它能够提供患者的详细信息和病情描述，为医护人员制定个性化的治疗方案和护理计划提供依据。本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式，包括患者基本信息、主诉、既往病史、家族病史、体格检查、辅助检查、诊断等内容。

一、患者基本信息

1. 姓名：XXX

2. 性别：男/女

3. 年龄：XX岁

4. 职业：XXX

5. 住址：XXX

6. 联系电话：XXX

二、主诉

患者入院时的主要症状和不适感，如胸痛、呼吸难点、发热、头痛等。

三、既往病史

1. 过去是否有重大疾病史，如心脏病、高血压、糖尿病、肿瘤等。

2. 既往手术史，包括手术名称、手术日期、手术方式等。

3. 既往药物过敏史，包括对哪些药物过敏以及过敏反应的表现。

四、家族病史

1. 家族中是否有类似疾病的患者，如高血压、糖尿病、心脏病等。

2. 家族中是否有遗传性疾病。

五、体格检查

对患者进行全面的体格检查，包括但不限于以下内容：

1. 生命体征：血压、心率、呼吸频率、体温等。

2. 皮肤：皮肤颜色、湿度、有无疮疖、疱疹等。

3. 头颅：头颅外形、头发、眼睛、耳朵、鼻子等。

4. 颈部：颈部肿块、颈动脉搏动、淋巴结等。

5. 胸部：胸廓、乳房、心脏听诊、肺部听诊等。

6. 腹部：腹部形态、压痛、包块、肝脾大小等。

7. 四肢：上肢、下肢活动度、水肿、关节活动度等。

8. 神经系统：神经反射、感觉、肌力等。

六、辅助检查

1. 实验室检查：血常规、尿常规、血生化、心电图等。

2. 影像学检查：X光、CT、MRI等。

七、诊断

根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的初步诊断。

住院患者病情评估表最新文档

住院患者病情评估表最新文

档

(可以直接使用，可编辑最新文档，欢迎下载）

住院患者病情评估表

阳谷县人民医院

住院患者入院护理评估表科室床号住院号

各类危险因素评估表Braden压疮危险因素评分（总分）

跌倒/坠床评分（总分）

导管滑脱风险评估表（总分）

患者入院评估单

入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的健康状况、病史、症状等信息，为后续的治疗和护理提供依据。以下是一份标准格式的患者入院评估单，详细描述了评估的内容和数据。

患者入院评估单

一、基本信息

1. 患者姓名：XXX

2. 性别：男/女

3. 年龄：XX岁

4. 入院日期：XXXX年XX月XX日

5. 入院科室：XXX科室

6. 主治医生：XXX医生

二、主诉

患者主诉XXX，详细描述患者的症状、持续时间、诱因等。

三、既往病史

1. 既往疾病：列举患者曾经患有的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

2. 手术史：列举患者曾经进行过的手术，包括手术名称、时间和手术原因。

3. 过敏史：问询患者是否有过敏史，包括对药物、食物或者环境过敏等。

四、家族史

问询患者的家族成员是否有遗传性疾病或者重大疾病，包括父母、兄弟姐妹等。

五、生活方式

1. 饮食习惯：问询患者的饮食习惯，包括主要食物种类、饮食偏好等。

2. 运动情况：问询患者的体育锻炼情况，包括运动种类、频率、强度等。

3. 吸烟和饮酒：问询患者是否吸烟和饮酒，包括吸烟和饮酒的数量、频率等。

六、体格检查

1. 生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征数据。

2. 普通状况：观察患者的意识状态、精神状态、面色、体型等。

3. 皮肤检查：检查患者的皮肤颜色、湿度、有无皮疹、瘀斑等。

4. 头颈部检查：检查患者的头颅外形、头发、眼睛、耳朵、口腔等。

5. 胸部检查：检查患者的胸廓、呼吸音、心脏听诊等。

6. 腹部检查：检查患者的腹部形态、压痛、肝脾大小等。

入院患者病情评估表

科室:

姓名姓名性别年龄住院号入院诊断: 收治医师病情评估

病情严重程度: 病危病重疑难一般

入院诊断是否明确 1、是 2、否

是否有合并症: 1、是 2、否

营养状况: 良好一般不良严重不良

心理情况:患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑: 1、是 2、否是否需要输血: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要全科讨论: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要院内会诊: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要转科: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要外院会诊: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要转院: 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定社会保障情况 :

城镇职工医保城镇居民新农合公费医药

低保离休工伤自费其它医患沟通

是否需要签署授权委托书: 1、是 2、否

患者或家属对病情了解和理解程度: 1、了解 2、部分了解、理解 3、不了解、理解患者是否存在沟通障碍: 1、是 2、否

是否属于15天内再入院: 1、是 2、否

是否属于再次手术: 1、是 2、否

若属于，原因: 1、周期或序贯治疗 2、出院新发疾病 3、原有病情反复或加重

4、出现并发症

5、其他

注:1、普通患者病情综合评估应在入院48小时内完成，危急病重患者在12小时内完成。

特殊情况除外。

2、此表于患者出院时存于病历。

评估人签名: 日期:

患者入院评估单

患者入院评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体状况、病史、症状等信息，为后续的诊疗和护理提供依据。本文将详细介绍患者入院评估单的标准格式及其内容要求。

一、患者入院评估单的标准格式

患者入院评估单通常由医疗机构制定，其标准格式如下：

1. 患者基本信息

- 姓名：XXX

- 性别：XXX

- 年龄：XXX

- 职业：XXX

- 住址：XXX

- 联系方式：XXX

2. 主诉

患者入院时主诉的症状或者问题，如呼吸难点、胸痛等。

3. 现病史

患者当前就诊的病史，包括病程、症状、就诊情况等。

4. 既往史

患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

患者个人生活习惯、饮食情况、吸烟酗酒等情况。

6. 家族史

患者家族中是否有与当前病情相关的疾病史。

7. 体格检查

医生对患者进行的全面体格检查，包括测量身高、体重、血压等指标，观察皮肤、眼底、心肺听诊等。

8. 实验室检查

患者入院前完成的实验室检查结果，如血常规、生化指标、尿液检查等。

9. 影像学检查

患者入院前完成的影像学检查结果，如X光片、CT扫描、超声等。

10. 诊断结果

医生对患者的初步诊断结果。

11. 入院治疗计划

根据患者的病情和诊断结果，制定的入院治疗计划，包括用药方案、手术安排等。

二、患者入院评估单的内容要求

1. 完整准确

患者入院评估单应准确记录患者的基本信息、主诉、病史等内容，确保信息完整无遗漏。

医生应详细问询患者的病史、个人史、家族史等，并进行全面的体格检查，确保获取尽可能多的相关信息。

3. 专业规范

患者入院评估单应按照医学专业标准编写，使用专业术语，避免使用含糊、不许确的表达方式。